6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

Эта форма возникает чаще в III триместре беременности на фоне плацентарной недостаточности, вызванной различными экстрагенитальными заболеваниями и осложнениямибеременности.

С использованием современных методов диагностики стало возможным антенатально выявлять форму и степень тяжести синдрома в результате сопоставления фетометрических показателей с таковыми для данного срока беременности.

При I степени тяжести наблюдается отставание до 2 недель, при II степени

– впределах2-4 недель, приIII степени– более4 недель.

Этиологияипатогенез

Задержкаразвитияплодаобусловленавлияниемразличныхфакторов. Средиматеринскихпричинвыделяютследующиеосновныегруппы:

I группа – социально-бытовые факторы: возраст женщины, особенно до

15-17 лет, в меньшей степени после 30 лет; семейное положение (беременность внебрака); профессиональныевредности, курение, алкоголизм, тяжелыйфизическийтруд, эмоциональноеперенапряжение;

IIгруппа – особенности соматического анамнеза: хронические инфек-

ции (тонзиллогенная, цитомегаловирусная, герпетическая, хламидийная); экстрагенитальные заболевания: хронические заболевания почек, сердечно-сосудистые

иэндокринныезаболевания– хроническаягипертензия, сахарныйдиабет, некоторые заболевания соединительной ткани (коллагенозы), такие как системная красная волчанка, могут приводить к нарушению маточно-плацентарного кровотока; заболеваниясаутоиммуннымкомпонентом(антифосфолипидныйсиндром, наличиефетальныхихориальныхаутоантител);

IIIгруппа – особенности акушерско-гинекологического анамнеза: нару-

шенияменструальнойфункции, бесплодие, гинекологическиезаболеванияиоперации; самопроизвольное прерывание беременности, привычное невынашивание; рождение детей с малой массой, с врожденными пороками развития, мертворождения; осложненноетечениепредшествующихродов;

IV группа – особенности течения данной беременности: угроза преры-

вания беременности в I и II триместрах; артериальная гипо- и гипертония; анемия; многоплодная беременность; обострение хронических и острых инфекционныхзаболеванийвовремябеременности, преэклампсияиэклампсия, особенно сочетанные, длительные и вяло текущие формы. Ряд исследователей показали, чтопациенткисхроническойгипертензиейвсочетаниистяжелойформойпреэклампсии имеют самую высокую частоту ЗВУРП: 42% многорожавших и 24% первородящих, у которых имелосьсочетаниехроническойгипертонииитяжелой формыпреэклампсии, рожалидетейсЗВУРП.

Независимо от этиологии непосредственной причиной синдрома ЗВУРП является плацентарная недостаточность, которая возникает на фоне нару- шенияматочно-плацентарногокровотока.

Важную роль в генезе данного синдрома играют нарушения периферической и органной гемодинамики. При выраженном синдроме на фоне преэклампсии выявлены снижение объема циркулирующей плазмы, изменения

150

системы гемостаза и реологии крови. При длительном течении заболевания и недостаточности маточно-плацентарного кровообращения выявляются дистрофические изменения в плаценте, которые сопровождаются нарушением ее ферментативнойи гормональной функции.

При плацентарной недостаточности наблюдается нарушение транспорта питательных веществ (углеводов, липидов и др.), а впоследствии и газообмена плода, что приводит к отставанию роста плода и развитию внутриутробной гипоксии.

6.2. Формы синдрома ЗРП

Признаки ЗВУПР. Первые признаки ЗВУРП могут появиться уже в 1819 или 24-26 недель. К 28-29 неделям беременности задержка развития плода, как правило, симметрична. Эта форма ЗВУРП может быть диагностирована при первичном обращении только в тех случаях, когда точно известен срок гестации. Окончательный диагноз должен ставиться при повторном исследованиинеменеечемчерез2 недели.

Симметричная форма ЗВУРП часто сочетается с врожденными пороками сердца, аномалиями мочевой системы, желудочно-кишечного тракта, поэтому очень важно проводить ультразвуковой скрининг в начале II триместра, что дает возможность рано выявить врожденные пороки развития и правильно решить вопрос о целесообразности дальнейшего развития беременностии методеее прерывания.

Возникновение синдрома в 32 недели беременности и более, как правило, типичнодля асимметричной формы.

Асимметричная форма ЗВУРП является результатом нарушения маточ- но-плацентарного кровообращения и возникает в конце II – начале III триместра беременности. Для нее характерно отставание размеров внутренних органов плода и особенно печени, и поэтому происходит уменьшение размеров живота плода. В эти сроки беременности могут присоединиться симптомы хроническойгипоксии плода.

Задержка развития плода III степени, как правило, носит необратимый характериможетпривестикегоантенатальнойгибели.

6.3. Клиническая картина, диагностика, лечение

Диагностика

Оценка показателей высоты стояния дна матки является основным методомантенатальнойдиагностикиЗВУРП.

При физиологической беременности прирост высоты стояния дна матки составляет:

–до28 недель–1,2 смзанеделю,

–после28 недель– 0,5-1,5 смзанеделю,

–после36 недель– 0,2-0,5 смзанеделю.

151

Отставаниевысотыстоянияднаматкина2 смиболеепосравнениюснор- мойилиотсутствиеееприроставтечение2-3 недельпридинамическомнаблюдениизабеременнойуказываетнагипотрофиюплода.

Снижение величины прибавки массы тела женщины в среднем к мо-

ментуродовменеечемна6-7 кгтакжеможетслужитьраннимпризнакомформированияЗВУРП.

Ультразвуковоеисследованиепозволяет:

–проводитьдинамическуюфетометрию,

–оцениватьсостояниеплаценты,

–измерять скорость кровотока в артериях пуповины, пупочной вене, аорте исоннойартерииплода.

При фетометрии следует измерять бипариетальный размер головки плода (БПР), среднийдиаметрживота(ДЖ) иихокружность, длинубедра. Именнодинамическое использование и определение темпов роста этих параметров фетометрии позволяет диагностировать синдром ЗВУРП с уточнением его формы и степенитяжести.

Достовернымпризнакомзадержкиростаплодаявляетсянесоответствие(на 2 недели и более) величины БПР головки плода гестационному сроку, а такженарушениевзаимоотношениймеждуразмерамиголовкииживота.

Диагностическая ценность различных параметров неодинакова в разные сроки беременности. При раннем нарушении роста плода ведущим диагностическим признаком является уменьшение всех его размеров (симметричная задержка). При поздней ЗРП нарушается рост окружности живота, а не головки плода (асимметричная форма). Комплексная оценка темпов роста плода позволяет проводить раннюю диагностику и объективную оценку эффективностипроводимойтерапии.

При проведении УЗИ необходимо детально исследовать плаценту с определением ее толщины и стадии «зрелости» по классификации, предложенной P. Grannum и др. (1979), рассматривающей последовательные изменения, происходящие в ткани плаценты, базальном слое и хориальной мембране на протяженииII иIII триместровбеременности.

Различаютчетырестадии«зрелости» плаценты:

–Для стадии 0 характерна плацента с однородной структурой и ровной хориальной мембраной. Базальный слой не идентифицируется. Такая плацента наблюдается преимущественно во II триместрефизиологически протекающей беременности.

–СтадияI выявляетсясIII триместрабеременностиихарактеризуетсяналичием в ткани плаценты отдельных эхогенных зон, хориальная пластина становится слегкаволнистой, базальныйслойостаетсянеизмененным.

–С 32-33 недели беременности диагностируется II стадия «зрелости», для которой характерна шероховатость хориальной мембраны, не достигающей базального слоя: в последнем появляются множественные мелкие эхоположительные включения, в плацентарной ткани выявляются равномерно распространенныеэхогенныезоны.

152

–Стадия III характерна для доношенной беременности, при ней выявляется наличие шероховатой хориальной мембраны, достигающей базального слоя, плацентарная ткань разделена на эхосвободные множественные зоны и приобретает дольчатое строение, в базальном слое отмечается большое количество сливающихсяэхогенныхзон.

Биофизический профиль плода (БПП) включает в себя тесты, отражаю-

щиеповеденческиереакцииплода.

В настоящее время большое распространение получила шкала A.M. Vintzeleos и соавт., согласно которой каждый из признаков БПП оценивают в 2 балла как нормальный, в 1 балл – как сомнительный, в 0 баллов – как патологический:

–Суммабаллов10-12 ‒нормальноесостояниеплода.

–Сумма баллов 9-8 ‒ удовлетворительное состояние плода и возможность развитияосложнений.

–Сумма баллов 7-6 ‒ сомнительное состояние плода и возможность развития осложнений.

–Сумма баллов 5-4 и менее ‒ наличие выраженной внутриутробной гипоксии плодаивысокийрискперинатальныхосложнений.

ОпределениеБППдляполучениядостовернойинформациивозможнопроводить, начинаясIII триместрабеременности.

ОцениваяБПП, необходимособлюдатьрядусловий:

–Для правильной оценки нестрессового теста (НТС), дыхательных движений плода (ДПП), двигательной активности цлода (ДАП) и тонуса плода (ТП) следуетиметьввидучередованиепериодовактивностииснаплода.

–В этой связи наиболее удобным временем для проведения исследования счита-

етсяпромежутокот10 до23 час.

При оценке БПП плода различают показатели «острого страдания плода», к которым относятся НТС, ДДП, ДАП, ТП, и «хронического страдания плода», к которым относят объем околоплодных вод (ООВ) и степень зрелости плаценты(СЗП).

Гипоксемия оказывает угнетающее влияние на центральную нервную систему в целом и, следовательно, на центры, контролирующие соответствующие функцииплода. ЦентрреактивностиЧСС, которыйсозреваеткконцуII илиначалуIII триместрабеременности, наиболеечувствителенкгипоксии.

Созревание центра ДПП происходит к 20-21 неделе беременности, и он поражается во вторую очередь. Центр ДАП созревает к 9-й неделе беременности именеечувствителенкгипоксии. ФункцияцентраТПпроявляетсянаиболеерано

– с7-8 недельиподавляетсявпоследнююочередьпринарастаниигипоксии. По даннымA.M. Vinzeleos и соавт., при оценке БПП наличиенереактивно-

гоНТСиснижениеДПП, какправило, невлечетзасобойперинатальныхпотерь. ПриснижєнииилиотсутствииДАПчастотаперинатальныхпотерьсоставляетот 20 до75%, априотсутствииТП– 100%.

Концепция последовательного угнетения отдельных биофизических параметров по мере развития гипоксии позволяет не только избежать ложноположи-

153

тельных результатов, но и обосновать необходимость и неотложность проводимыхлечебныхмероприятий, прогнозироватьисходбеременностиисвоевременно решатьвопросородоразрешении.

Кардиотокографию используют для оценки состояния плода и фетоплацентарной системы. При этом прогностически важным является использование нестрессового теста, так как контрактильный окситоциновый тест в условиях плацентарнойнедостаточностиможетоказатьсянебезразличнымдляплода.

Характерными признаками нарушения состояния плода при синдроме ЗВУРПявляются:

–снижениеамплитудыинизкаячастотамгновенныхосцилляций,

–появлениевыраженныхспонтанныхдецелераций,

–уменьшениеамплитудыидлительностиакцелераций.

Ценнымметодомоценкисостоянияплодаспомощьюультразвуковогосканирования в реальном масштабе времени является изучение двигательной ак-

тивности и характера дыхательных движений. При этом используются сле-

дующиепоказатели:

–частотаииндексдыхательныхдвижений,

–средняядлительностьэпизодовдыхательныхдвижений,

–среднеечислодыхательныхдвиженийзаэпизод.

Признаками хронической внутриутробной гипоксии плода являются изменения характера дыхательной активности ввиде резкого сниженияиндекса ичастотыдыхательныхдвижений.

Скрининговымтестомоценкисостоянияплодаможетбытьнаблюдениесамой беременной в положении лежа на боку за движениями плода в течение 30 минут 4 раза в день. Увеличение или уменьшение числа движений более чем на 50%, внезапное их исчезновение указывают нанарушенноесостояниеплода. Использование эхографии позволяет выявить снижение часовой продукции мочи у плода (норма 20-25 мл/ч), что является признаком нарушения функционального состояния почек и мочевого пузыря. Нарушение состояния плода и фетоплацентарной системы выявляется путем определения уровня эстриола в крови и экскреции его с мочой, а также путем изучения активности ряда ферментов (термостабильнойщелочнойфосфатазы, урокиназыигистидазы).

При синдроме ЗВУРП страдает, прежде всего, маточно-плацентарно- плодовое кровообращение. Данные, полученные при исследовании маточноплацентарного кровотока с помощью радиоизотопной сцинтиграфии, свидетельствуют о его снижении. Использование современной ультразвуковой аппаратуры, основанной на принципе Допплера, позволяет оценивать скорость кровотока в магистральных сосудах плода и пуповины. Изучение кровотока в артерии пуповины показало, что при синдроме ЗВУРП увеличивается систолодиастолический коэффициент (отношение максимальной скорости кровотока в систолу к минимальной в диастолу) за счет снижения его диастолического компонента и составляет более 3-х. При физиологически протекающей беременности в сроки от 26 до 40 недели постепенно снижается систолодиастолическийкоэффициентвсреднемс2,84 до2,18.

154

Степень увеличения систолодиастолического коэффициента находится в прямойзависимостиотстепенитяжестисиндрома.

Прогностическикрайненеблагоприятнымявляетсяотсутствиедиастолического компонента кровотока, которое наблюдается еще за 1,5-2 недели до антенатальнойгибелиплодассимметричнойформойсиндромаIII степени.

Изменения кровотока в магистральных сосудах пуповины являются ран- нимипризнакаминарушенийплодово-плацентарнойгемодинамики.

А.Н. Стрижаковым с соавт. разработана классификация нарушений ма-

точно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока по качественной оценкекривыхскоростикровотокавматочныхартерияхиартерияхпуповины:

–При I степени отмечаются нарушения только маточного (А), или только плодового(Б) кровотока.

–Вторая (II) степень характеризуется нарушениями как маточного, так и плодовогокровотока, недостигшихкритическихзначений.

–При III степени нарушения кровотока в артериях пуповины достигают критическихзначений, выражающихсяналичиемнулевыхиотрицательныхзначений

диастолическогокомпонентакровотока.

Отмечена четкая зависимость между степенью гемодинамических нарушенийвсистемемать– плацента– плодичастотойЗВУРП. ПриІАстадиичасто-

таЗВУРПсоставляет33,3%, IB – 50%, II-III стадии– 100%.

Лечение. Патогенетическая терапия синдрома ЗВУРП проводится в стационаре и преследует лечение основной патологии беременности или со-

путствующих заболеваний, а также лечение плацентарной недостаточно-

сти, направленное на расширение сосудов маточно-плацентарного комплекса, расслабление матки, улучшение газообмена и метаболизма плаценты и мио-

метрия, а также нормализация показателей гемостаза (антиагреганты, низ-

комолекулярныеантикоагулянты).

Лекарственныесредстваприменяютиндивидуальновзависимостиотэтиологического фактора, патогенетического варианта, степени тяжести и длительноститечениясиндрома.

Принципы и методология применения эфферентных методов в сочетаниисфотомодификациейаутокровидлялеченияданнойпатологиинаходятсяв стадииразработки.

Профилактика. Важными мерами профилактики синдрома являются выявление и раннее диспансерное наблюдение за беременными группы высокогорискаразвитиягипотрофииплода:

–вженскойконсультациинеобходимопроводитьсанациюочаговинфекции,

–устранять вредные факторы (курение, прием алкоголя, медикаментов без назначенийврачаидр.),

–проводить динамическое наблюдение за ростом и развитием плода с использованиемУЗИ, особенновсрокис18 до24 недель,

–соблюдатьобщийрежимисбалансированноепитание,

–проводитьмероприятия, направленныенаулучшениефункцииплаценты.

Профилактическое лечение проводят в женской консультации в течение 12-14 дней, оно включает применение вазоактивных средств (курантил,

155

трентал, актовегин и др.), препаратов железа, витаминов (Е, С) и аминокислот (фолиеваякислота, метионинидр.).

Тактика ведения беременности и родов. Выбор оптимального метода родоразрешения должен основываться на оценке степени и формы синдрома ЗВУРП, атакжевыраженностифетоплацентарнойнедостаточностиигипоксии плодаиегоадаптационныхрезервныхвозможностей.

Эффективность терапии подтверждается улучшением темпов роста плода по данным объективного исследования и ультразвуковой фетометрии, показателей кардиотокографии и кровотока в магистральных сосудах плода и пуповины. В этих случаях целесообразно родоразрешение через естественные родовыепути.

Факторы, определяющиетактикуведениябеременныхсЗВУРП:

–суммарнаяоценкаБПП,

–значениеотдельныхегопараметров,

–особенностиакушерскойситуации,

–наличиесопутствующейпатологии.

ПринормальныхпоказателяхБППинтервалтестированияустанавливается черезнеделю.

Показанием для родоразрешения, независимо от срока гестации, является оценка 5 баллов и ниже. При доношенной беременности оценка 7 баллов и уменьшениеобъемаоколоплодныхводслужатпоказаниемкродоразрешению.

При отсутствии эффекта от комплексного патогенетического лечения, нарастаниипризнаковгипоксииплода, чтосвидетельствуетобистощениирезервовфетоплацентарной системы, необходимо произвестиабдоминальное родоразрешение.

Наиболее труден выбор акушерской тактики при недоношенной беременности, так как сочетание синдрома ЗВУРП с недоношенностью прогностически неблагоприятно. В этих случаях требуется наиболее тщательное и комплексное обследование фетоплацентарной системы для прогнозирования жизнеспособностиплода.

ПрисиндромеЗВУРПнеобходимоинтенсивноеведениеродов:

–мониторныйконтрольсостоянияплода,

–проведение активной терапии, направленной на поддержание достаточного уровня маточно-плацентарного кровотока и метаболических процессов в фетоплацентарнойсистеме,

–использованиеспазмолитическихиобезболивающихсредств.

Кесаревосечение:

–принарастаниипризнаковФПНигипоксииплодавконцебеременностиивродах(поданныммониторинговогонаблюдения),

–привозникновенииразличныхакушерскихосложнений.

Новорожденныеспризнакамизадержкиразвитияприрожденииивпервые днижизнинуждаютсявинтенсивномнаблюденииилечениивперинатальныхцентрахIII уровняаккредитации.

156

ГЛАВА VII. АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

7.1. Определение. Этиология и патогенез

Аномалии родовой деятельности (шифр МКБ 10 – В 47, В 62.0 – В 63.9)

– состояние, когда частота, продолжительность, ритм и сила схваток и потуг не обеспечивают динамического, в пределах физиологических параметров времени, продвиженияплодаиизгнанияегобезнарушениябиомеханизмародов.

Возможны расстройства каждого из показателей сократительной деятельности матки – тонуса матки, ритма, частоты и координации сокращений, интерваловмеждусхватками, потугами, продолжительностиродов.

Сократительная деятельность матки и ее регуляция являются одной из самыхсложныхиактуальныхпроблемакушерства.

Это объясняется, во-первых, тем, что аномалии родовых сил являются довольночастымосложнениемродовогоакта: наихдолюприходитсяот10 до20% осложнений. Во-вторых, не смотря на большую практическую значимость вопроса, до сих пор нет достаточно эффективных способов профилактики и леченияразнообразныхформданнойпатологии. В-третьих, аномалиисократительной деятельности матки в родах нередко являются причиной неблагоприятных исходов, как для матери, так и для плода. Среди ведущих показаний к кесареву сечениюаномалииродовыхсилзанимаютIII место.

Этиологияипатогенез. Характер итечениеродовопределяютсясовокупностьюмногихфакторов: биологическойготовностьюорганизманаканунеродов, гормональным гомеостазом, состоянием плода, концентрацией эндогенных простагландиновиутеротоников.

Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворенияиразвитияплодногояйцадонаступленияродов.

Доминанта родов есть не что иное, как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья: церебральные структуры – гипофизарная зонагипоталамуса– передняядолягипофиза– яичники– маткассистемойплодплацента. Нарушения на отдельных уровнях этой системы, как со стороны систем матери, так и плода-плаценты, приводят к отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением сократительной деятельностиматки.

Важная роль, как в индукции, так и в течение родов принадлежит плоду. Масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетентных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в частностипролактина, атакжехориальногогонадотропина.

157

Клиническиефакторы, обусловливающиевозникновениеаномалийродовыхсил, можноразделитьнапятьгрупп:

1)акушерские (преждевременное излитие околоплодных вод, диспропорция между размерами головки плода и размерами родового канала, дистрофическиеиструктурныеизменениявматке, ригидностьшейкиматки, перерастяжение матки в связи с многоводием, многоплодием и крупным плодом, аномалии рас положенияплаценты, тазовыепредлежанияплода, гестоз, анемиябеременных);

2)факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфанти-

лизм, аномалии развития половых органов, возраст женщины старше 30 лет и моложе18 лет, нарушенияменструальногоцикла, нейроэндокринныенарушения, искусственные аборты, невынашивание беременности, операции на матке, миома, воспалительныезаболеванияженскойполовойсферы);

3)общесоматическиезаболевания, инфекции, интоксикации, органические заболеванияЦНС, ожирениеразличногогенеза, диэнцефальнаяпатология;

4)факторы, исходящие от плода (гипотрофия плода, внутриутробные инфекции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод, иммуноконфликтнаябеременность, плацентарнаянедостаточность);

5)ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств, неумелое обезболивание родов, несвоевременное вскрытиеплодногопузыря, грубыеисследованияиманипуляции).

Диагноз аномалий родовой деятельности устанавливается после динамического наблюдения за роженицей течение 8 часов в латентной фазе и 4 часов в активной фазе по сравнению с графиком раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части по родовым путям нормальнойпартограммы.

158

7.2. Классификацияаномалийродовойдеятельности

Всовременномакушерствеприразработкеклассификациианомалийродовойдеятельностисохранилсявзгляднабазальныйтонусматкикакнаважныйпараметроценкиеефункциональногосостояния.

ВМеждународной классификации болезней 10-го пересмотра фигури-

руют понятия «гипотоническая дисфункция матки», «гипертоническая дисфункция матки» (табл.). С клинической точки зрения, рационально выделять патологиюсокращенийматкипередродамиивовремяродовогоакта.

Перед родами аномальные схватки определяют клиническую картину патологическогопрелиминарногопериода.

Таблица. КлассификацияаномалийродовойдеятельностиМКБ-10

Клиническая классификация аномалий родовой деятельности

(ВОЗ, 1995).

Первичнаяслабостьродовойдеятельности:

–Отсутствиепрогрессирующегораскрытияшейкиматки;

–Первичнаягипотоническаядисфункцияматки.

Вторичнаяслабостьродовойдеятельности:

–Прекращениесхватоквактивнойфазеродов;

–Вторичнаягипотоническаядисфункцияматки.

Другиевидыаномалийродовойдеятельности:

–Атонияматки;

–Хаотическиесхватки;

–Слабыесхватки.

Стремительныероды.

Гипертонические, некоординированыеизатяжныесокращенияматки:

–Дистоцияшейкиматки;

–Дискоординированнаяродоваядеятельность;

159