6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / akusherstvo_uchebnoe_posobie

–гипертоническаяболезнь;

–артериальнаягипотония;

–оперированноесердце;

–варикознаяболезнь.

Диагностика. Наиболее важные гемодинамические показатели во время беременности: сердечный выброс; объем циркулирующей крови (ОЦК); потреблениеорганизмомкислорода; синдромсдавлениянижнейполойвены.

Сердечный выброс – нарастание этого показателя происходит на 4-8-й неделе беременности на 15 %, достигая максимума на 20-34-й неделе, и составляет 30-45 % отвеличинысердечноговыбросадобеременности.

На величину сердечного выброса значительное влияние оказывают измененияположениятелабеременной.

По мере нарастания сердечного выброса, увеличивается работа левого желудочка, достигает максимума на 26-32-й неделе беременности. Резкое нарастание работы левого и правого желудочков отмечается во время родов (3040 %). В раннем послеродовом периоде работа левого желудочка приближаетсяквеличине, определяемойвконцесрокабеременности. Вновьработасердца увеличивается на 3-4-й день после родов, благодаря возрастающему притоку крови к сердцу, уменьшению размеров матки, повышению вязкости крови. Все это может угрожать развитием декомпенсации кровообращения перед родами, вродахипослених.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) увеличивается уже в I триместре и достигаетмаксимумак29-36-йнеделе. ВродахизмененияОЦКобычнонеотмечается, но заметно снижается в раннем послеродовом периоде. У женщин, страдающихССЗ, ОЦКможетувеличиватьсязасчетпоступлениявкровеносноерусло большого количества внесосудистой жидкости, что может привести к развитиюсердечнойнедостаточности, вплотьдоотекалегких.

У женщин с сердечно-сосудистой патологией увеличение ОЦК может привестикразвитиюсердечнойнедостаточности.

Из-за резкого выключения маточно-плацентарного кровообращения, устранения сдавления нижней полой вены сразу после рождения плода происходит быстрое увеличение ОЦК, которое больное сердце не всегда может компенсироватьувеличениемсердечноговыброса.

Потреблениеорганизмомкислородавовремябеременностинарастает, и

перед родами превышает исходный уровень на 15-30 %. Это связано с ростом метаболическихпотребностейплодаиматери, атакжесувеличениемнагрузки на материнское сердце. Во время схваток потребление кислорода увеличивается на 65-100 %, на высоте потуг – на 125-155 %. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода все еще остается повышенным на 25 % по сравнениюсдородовымуровнем.

Резкое повышение потребления кислорода во время родов является значительным фактором риска для рожениц с заболеваниями сердечнососудистойсистемы.

260

Синдром сдавления нижней полой вены у беременных женщин – это проявление недостаточной адаптации сердечно-сосудистой системы к увеличению давления матки на нижнюю полую вену и уменьшение венозного возврата кровиксердцу, вследствиечегопроисходитснижениеАД.

Синдром сдавления нижней полой вены может проявляться беспокойством, чувством нехватки воздуха, учащением дыхания, головокружением, потемнениемвглазах, побледнениемкожныхпокровов, потоотделением, тахикардией.

Чаще всего синдром возникает при многоводии, беременности крупным плодом, при артериальной и венозной гипотонии, при многоплодии, у беременныхмаленькогороста.

Первые признаки расстройства обычно появляются у женщин, лежащих в положении на спине. Необходимо знать, что при выраженном длительном сдавлении нижней полой вены снижается маточный и почечный кровоток, ухудшаетсясостояниеплода. Возможнытакиеосложнения, какпреждевременнаяотслойка плаценты, тромбофлебиты и варикозное расширение вен нижних конечностей, остраяихроническаягипоксияплода. Особоголеченияобычнонетребуется. При возникновении синдрома сдавления нижней полой вены достаточно немедленно повернутьженщинуналевыйбок.

Полное клиническое обследование, проводимое беременным в стацио-

наре, включает:

Анамнез(жизниизаболевания) – можетсодержатьважныесведенияовремени возникновения заболевания ревматизмом, длительности существования порока сердца, количестве перенесенных ревматических атак, нарушениях кровообращенияит.д.

Электрокардиография (ЭКГ) – регистрация электрических явлений, возникающихвсердечноймышцеприеевозбуждении.

Векторкардиография– выявлениепризнаковгипертрофииотделовсердца. Фонокардиография – метод регистрации звуков (тоны и шумы), возникающихврезультатедеятельностисердца, иприменяютдляоценкиегоработыи

распознаваниянарушений, втомчислепороковклапана.

Эхокардиографию применяют для изучения гемодинамики и кардиодинамики, определенияразмеровиобъемовполостейсердца, оценкифункциональногосостояниямиокарда. Методбезвредендляматерииплода.

Реография – для определения состояния тонуса сосудов, их эластичности, кровенаполненияприбеременности.

Пробы с нагрузкой – для оценки функционального состояния миокарда. Пробы с нагрузкой на велоэргометре до частоты сердечных сокращений 150 в минутуприменяютиубеременных.

Исследованиефункциивнешнегодыханияикислотно-щелочногосостояния.

Кардио-акушерская тактика играет важную роль в благополучном исходе беременности и родов при тяжелой кардиальной патологии. Кардиоакушерская тактика предполагает точную клиническую и функциональную диагностикупорокасердцасиспользованием:

–ЭКГ, фонокардиографии и эхокардиографии, определение активности ревматическогопроцесса;

261

–установление выраженности легочной гипертензии на основании рентгенологическихданныхиисследованияфункциивнешнегодыхания;

–выяснениевыраженностигипоксическогосиндрома;

–изучениетолерантностикфизическойнагрузке;

–развернутый акушерский диагноз с УЗИ фетоплацентарнойсистемы;

–определение риска беременности и родов при различных формах пороков сердца;

–обеспечение догестационной консультации и проведение превентивного лечениясучетоминтересовматерииплода;

–установление показаний к хирургической коррекции порока сердца, обеспечение защиты плода и предупреждение досрочного прерывания беременности при этом;

–выбор способа родоразрешения в зависимости от формы порока, тяжести сердечной недостаточности, активности ревматического процесса, нарушений ритмасердцаиакушерскихданных;

–специфика анестезиологического пособия при родоразрешении через естественныеродовыепути;

–управление родовым процессом с учетом своеобразного течения третьего и раннегопослеродовогопериодауэтихбольных;

–контрольнадразвитиемплодавантенатальномпериоде,

–компетентная помощь в раннем неонатальном периоде при экстремальных состояниях(асфиксия, родоваятравмаидр.);

–выхаживаниеослабленныхдетейвотделенииноворожденных;

–проведение медикаментозной терапии родильницам с приобретенными пороками, сискусственнымиклапанамисердца.

Естественно, что подобная акушерская и кардиологическая тактика со столь большим числом разносторонних клинических вопросов возможна лишь в специализированном лечебном учреждении, где при проведении медикаментозной и другой терапии можно лучше учесть интересы матери и плода. Как правило, специализированныеродильныедомадлябеременныхспатологиейсердечнососудистой системы являются базами кафедр акушерства и гинекологии медицинскихуниверситетов.

Особенности течения беременности, сроки и показания к госпитали-

зации. Беременность и обусловленные ею изменения гемодинамики, метаболизма, массы тела, водно-солевого обмена требуют от сердца усиленной работы и нередкоотягощаюттечениесердечно-сосудистогозаболевания.

Развивающаяся беременность ухудшает течение ССЗ и может привести к развитию экстремальных состояний, требующих проведения неотложных мероприятий не только от акушера, но и от терапевта, кардиолога, хирурга. Достаточно высока летальность беременных, рожениц, родильниц, страдающих приобретенными пороками сердца, легочной гипертензией, сложными врожденными пороками, остройихроническойсердечно-сосудистойнедостаточностью.

ВыделеныкритическиепериодыбеременностидляобостренияССЗ:

–началобеременности– 16 недель(обострениеревматизма);

–26-32 недели (максимальные гемодинамические нагрузки: увеличение ОЦК, минутногообъемасердца, снижениегемоглобина);

–35 недель– началородов(увеличениемассытела, затруднениелегочногокрово- обращенияиз-завысокогостоянияднаматки, снижениефункциидиафрагмы);

262

–начало родов – рождение плода (увеличение АД, систолического и минутного объемасердца);

–ранний послеродовый период ‒ возможны послеродовые коллапсы из-за резкого изменениявнутрибрюшногоивнутриматочногодавления.

Всвязи с этим беременные с ССЗ должны быть в плановом порядке госпитализированывстационарнеменеетрехраз.

Срокиплановойгоспитализации:

I-ая госпитализация – на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагнозаирешениявопросаовозможностисохранениябеременности.

II-ая госпитализация– на26-28-йнеделебеременностидлянаблюденияза состоянием сердечно-сосудистой системы и плодом, при необходимости поддержаниефункциисердцавпериодмаксимальныхфизиологическихнагрузокипроведенияпрофилактикиСДРплода.

III-я госпитализация – на 37-38-й неделе для подготовки к родам и выбора методародоразрешения.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении нарушения сердечного ритма, преэклампсии или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности.

При назначении лечения беременным с ССЗ необходимо учитывать, что любойпрепаратможетпроникнутьчерезплацентукплоду, организмкоторогоне всостоянииинактивироватьлекарства.

Лекарственные препараты беременным нужно назначать «так мало, как возможно, нотакмного, какнеобходимо».

ОсновныепринципылечениябеременныхсССЗ:

1.Исключить неблагоприятное влияние терапии на течение беременности

иразвитиеплода.

2.Положительное действие лекарственных средств и режимов их приме- нениянасистемумать-плацента-плод.

3.Необходимо учитывать изменения физиологических функций в системе гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников к стресс-факторам, которые вырабатываютночьюменьшеадаптационныхвеществ, чемднем.

4.Проведениесеансовгипербарическойоксигенации(ГБО).

5.Охранительныйрежим.

6.Психотерапия.

7.Диета№10.

8.Лечебная физкультура, улучшающая функции вспомогательных механизмовкровообращения.

Своевременно начатое комплексное лечение беременных с сердечнососудистыми заболеваниями позволяет добиться значительного улучшения состояния, чтоимеетбольшоезначениедляподготовкикродоразрешению.

У беременных с ревматическими пороками сердца обострение очаговой инфекции, острыереспираторныезаболеваниямогутспособствоватьобострению ревматизма. Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический

263

процесспротекаетволнообразно. Профилактическоепротиворецидивноелечение целесообразнопроводитьвкритическиесроки.

Приобретенныепорокисердца

При митральном стенозе (стеноз двухстворчатого клапана) у 85 % бере-

менных отмечаются признаки сердечной недостаточности различной степени. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать к 20-й неделе беременности в связи с физиологической гиперволемией, которая усиливает легочную гипертензию, возрастает опасность отека легких. Восстановление гемодинамики начинаетсяуродильницлишьчерездвенеделипослеродов.

При митральной недостаточности медикаментозная терапия сердечной недостаточностималоэффективна, поэтомупоказанопрерываниебеременностив ранние сроки или досрочное родоразрешение в плановом порядке абдоминальным путем. В последующем больной рекомендуется хирургическое лечение порокасердца.

Беременность при митральной недостаточности протекает значительно легчеиобычнозаканчиваетсяспонтаннымиродами. Прирезковыраженноймитральной недостаточности со значительной регургитацией и резким увеличением левого желудочка беременностьпротекает тяжело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточности. У таких женщин с ранних сроков беременностипоявляютсяилинарастаютпризнакисердечнойнедостаточности, к которым, какправило, присоединяетсяпреэклампсия.

При пролапсе митрального клапана в сочетании с беременностью нерезко выраженное прогибание задней стенки митрального клапана, а, следовательно, и нерезко выраженная регургитация уменьшаются с увеличением срока беременности и возвращаются к исходному состоянию через 4 недели после родов. Это можно объяснить физиологическим увеличением полости левого желудочка при беременности, чтоизменяетразмер, длинуистепеньнатяженияхорд.

При аортальном стенозе беременность и роды можно допустить лишь при отсутствии выраженных признаков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровообращения, поскольку компенсация порока происходит за счет концентрической гипертрофии мышцы левого желудочка, утолщения его стенки.

В случаях тяжелого течения аортального стеноза, когда необходима хирургическаякоррекцияпорока– заменапораженногоклапанапротезом, возможностьвынашиваниябеременностирешаетсяпослеоперации.

Аортальная недостаточность по сравнению с аортальнымстенозомявляетсяменеетяжелымпороком, таккакпринемдлительноевремясохраняетсякомпенсация кровообращения. Однако в связи с изменением гемодинамики вследствиебеременностиичастымприсоединениемпозднеготоксикозатечениеаортальной недостаточности может быть более тяжелым. У больных с аортальными пороками сердца беременность и естественные роды допустимы только в стадии компенсациикровообращения. Вовторомпериодеродоввцеляхснижениястимулирующегодействияродовнаразвитиепорокапоказановыключениепотуг.

При симптомах сердечной недостаточности беременность следует счи-

тать недопустимой. Возникшая беременность подлежит прерыванию. Если же

264

беременность достигла большого срока, наиболее рациональным является досрочноеродоразрешениеабдоминальнымпутемсостерилизацией.

Недостаточность трехстворчатого клапана, обычно, имеет ревматиче-

скуюприроду. Чащевсегоданныйпороквстречаетсяприлегочнойгипертонии. Стеноз трехстворчатого клапана встречается редко, имеет ревматическую природу, обычно сочетается с поражением митрального (а нередко и аор-

тального) клапанаиоченьредкооказывается«изолированным» пороком.

Многоклапанныеревматическиепорокисердцавстречаютсядовольночас-

то. Диагностика их затруднена, т.к. гемодинамические сдвиги характерные для отдельных видов пороков, препятствуют проявлению характерных для каждого пороков гемодинамических сдвигов и клинических признаков. Тем не менее, выявлениеубеременныхсочетанныхпороковможетиметьрешающеезначениедля принятия решения о возможности сохранения беременности и о целесообразностихирургическойкоррекциипорокаилипороков.

Врожденныепорокисердца

Дефект межпредсердной перегородки встречается у 9-17 % беременных с врожденными пороками сердца. Течение и исход беременности при этом пороке сердца обычно благополучны. В редких случаях при нарастании сердечной недостаточностиприходитсяприбегатькпрерываниюбеременности.

Дефект межжелудочковой перегородки встречается реже, чем дефект межпредсердной перегородки. Часто сочетается с недостаточностью аортального клапана. Беременные женщины с незначительным дефектом межжелудочковой перегородки могут перенести беременность хорошо, но, по мере увеличения дефекта нарастает опасность развития сердечной недостаточности, иногда с летальнымисходом.

Открытый артериальный проток. При незаращении протока происходит сброс крови из аорты в легочную артерию. При значительном сбросе крови происходит дилатация легочной артерии, левого предсердия и левого желудочка. В плане тактики ведения беременной с данным пороком главное значение имеет диагностика диаметра протока. Данное заболевание, при неблагоприятномтечении, можетосложнитьразвитиелегочнойгипертонии, подострого бактериального эндокардита, а также сердечной недостаточности. Во время беременности, при начальной стадии легочной гипертонии может произойти значительное повышение давления в легочной артерии с развитием затем правожелудочковойнедостаточности.

Изолированный стеноз легочной артерии относят к числу наиболее рас-

пространенных врожденных пороков (8-10 %). Заболевание может осложнять развитие правожелудочковой недостаточности, т.к. при беременности увеличиваетсяобъемциркулирующейкровиисердечныйвыброс. Прилегкомиумеренном стенозелегочнойартериибеременностьиродымогутпротекатьблагополучно.

Тетрада Фалло относят к классическим «синим» порокам сердца. Состоит из стеноза выводного тракта правого желудочка, большого дефекта межжелудочковой перегородки, смещения корня аорты вправо и гипертрофии правого желудочка. У женщин с тетрадой Фалло беременность представляет риск и для матери и для плода. Особенно опасен ранний послеродовой период,

265

когда могут возникать тяжелые синкопальные приступы. При тетраде Фалло высок процент таких осложнений, как развитие сердечной недостаточности, достаточновысоклетальныйисходдляматерииплода. Женщины, перенесшие радикальную операцию по поводу этого порока, имеют больше шансов на благоприятное течение беременности и родов. Вынашивание беременности возможнотолькопослекоррекциипорока.

Врожденный стеноз аорты может быть подклапанный (врожденный и приобретенный), клапанный (врожденный и приобретенный) и надклапанный (врожденный). Беременные с незначительным или умеренным врожденным стенозом аорты беременность переносят хорошо, но риск развития в послеродовом периоде подострого бактериального эндокардита не зависит от выраженности стенозирования.

Коарктация аорты (стеноз перешейка аорты) обусловлена сужением аортывобластиееперешейка(границадугиинисходящейчастиаорты). Коарктация аортынередкосочетаетсясдвухстворчатостьюклапанааорты. Коарктациюаорты может осложнять кровоизлияние в мозг, расслоение или разрыв аорты, подострый бактериальный эндокардит. Наиболее частой причиной смерти является разрываорты. Родоразрешениепутемоперациикесаревосечение.

Болезни миокарда (миокардиты и кардиомиопатии) у беременных наблю-

даются относительно редко и при отсутствии клапанных пороков сердца редко приводяткразвитиюсердечнойнедостаточности. Постинфекционныемиокардиты в ряде случаев поддаются лечению и беременность может закончиться родами. Если же миокардит осложняется мерцательной аритмией, то возникает опасность возникновения тромбоэмболических осложнений. При тяжелом течении миокардита в ранние сроки беременности производят искусственный аборт (до 12 недель) впоздниесроки– кесаревосечение.

Особую опасность при беременности представляют кардиомиопатии. В последние годы у беременных чаще стал выявляться идиопатический субаортальный гипертрофический стеноз. Этиология этого заболевания неизвестна, нередконаблюдаютсясемейныеслучаи. Прибеременностиможетнаступитьрезкое ухудшение состояния, возможна даже смерть после родов. Но, несмотря на это, при незначительной и умеренной обструкции, при правильном ведении больных вынашивание беременности возможно. Отдаленный прогноз у больных с кардиомиопатией неблагоприятный, поэтому повторную беременность допускать не следует. Вслучаяхтяжелоготечениякардиомиопатиирекомендуетсяпрерывание беременностинезависимоотеесроков.

Нарушенияритмаипроводимости

Экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия у беременных могут на-

блюдатьсябезкаких-либоорганическихизменениймиокарда. Онивстречаютсяу 18 % беременных. Присоединениепреэклампсиивещебольшейстепениспособствуетпоявлениюилиусилениюаритмий. Наисходбеременностисущественного влияниянеоказывают.

Мерцательная аритмия в сочетании с органической патологией сердца, в частности с митральным стенозом, является противопоказанием к вынашиванию беременности.

266

Нарушения атриовентрикулярной проводимости (неполная и полная бло-

када сердца) сами по себе не представляют опасности для беременной. Более того, у этих больных беременность, как правило, вызывает учащение желудочкового ритма предупреждая тем самым опасность возникновения приступов Адамса- Стокса-Морганьи.

Беременность в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ) встречается в 30 % случаев. Только при I стадии гипертонической болезни, при отсутствии органических изменений в сердце, беременность и роды могут протекать нормально. При стойкой гипертензии и значительном повышении АД (IIА стадия) беременность ухудшает клиническое течение гипертонической болезни. У больных с III стадией заболевания способность к зачатию резко снижается, а если беременность все же наступает, то, как правило, заканчивается самопроизвольным абортом или гибелью плода.

Течение ГБ во время беременности имеет свои особенности. Так, у многих больных I-IIА стадией заболевания на 15-16-й неделе беременности АД снижается, что объясняется депрессорным влиянием сформировавшейся плаценты. У больных же IIБ стадией такого снижения давления не наблюдается. После 24 недель давление повышается у всех беременных, на этом фоне в 50 % случаев присоединяется поздний токсикоз. В связи со спазмом маточно-плацентарных сосудов ухудшается доставка к плоду необходимых питательных веществ и кислорода, что создает задержку развития плода, у 15 % беременных наблюдается гипотрофия плода, внутриутробная гибель плода достигает 4 %. Преждевременное прерываниебеременностисоставляет23 %.

При ГБ IIБ и III стадии производят прерывание беременности в ранние сроки, при обращении в поздние сроки беременности и настойчивом желаниииметьребенкапоказанагоспитализация.

Терапия ГБ включает в себя создание для больной психоэмоционального покоя, строго выполнения режима дня, диеты, медикаментозной терапии ифизиотерапии.

Медикаментозное лечение проводят с использованием комплекса препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Применяют препараты, действующие на различные уровни симпатической системы, включая и β-адреномиметики, вазодилататоры и антагонисты кальция, спазмолитики, диуретики, физиотерапевтическиепроцедуры, ГБО.

Для коррекции плацентарной недостаточности применяют препараты, нормализующие сосудистый тонус, воздействующие на метаболизм, микроциркуляцию и биоэнергетику плаценты. Во время родов необходимо проводитьгипотензивнуютерапиюиобезболивание.

Профилактические меры осложнений беременности и родов при ГБ – регулярный мониторинг состояния беременной женщины в условиях женской консультации врачом акушером-гинекологом и терапевтом, обязательная госпитализациявстационарвкритическиепериодыбеременности.

Артериальная гипотензия – заболевание, характеризующееся снижением АД ниже 100/60 мм рт. ст., обусловленное нарушением сосудистого тонуса. Подобное состояние встречается у молодых женщин достаточно часто, однако не все лица со сниженнымдавлением считаются больными. Многие вообще не реа-

267

гируют на снижение АД, сохраняют хорошее самочувствие и трудоспособность. Этотакназываемаяфизиологическаяиликонституциональнаягипотензия.

Первичную артериальную гипотензию можно рассматривать как сосудистый невроз или нейроциркуляторную дистонию, сопровождающуюся пониженнымдавлением.

Если артериальная гипотензия проявляется лишь снижением АД, то ее относят к устойчивой (компенсированной) стадии заболевания. В неустойчивой (декомпенсированной) стадии появляются легко возникающие обмороки, как результат гипотонических кризов, которые могут развиться на фоне хорошего самочувствия, без каких-либо предшественников. Появляются резкая слабость, головокружение, ощущениеоглушенности, сопровождающиеся бледностью кожных покровов и видимых слизистых, холодным потом, может присоединиться рвота. АД снижается до 80-70/50-40 мм рт. ст. и ниже. Продолжается гипотонический криз от несколькихсекунддонесколькихминут.

Заболеванию подвержены женщины астенического телосложения с бледными кожными покровами, холодными на ощупь руками. У этих женщин нередко находят варикозное расширение вен ног. При обследовании сердца врачи редко выявляют какие-либо отклонения, нет и характерных изменений на ЭКГ. Единственное, на что может быть обращено внимание– брадикардия.

Артериальная гипотензия во время беременности может способствовать возникновению раннего токсикоза, угрозе прерывания беременности и анемии. При артериальной гипотензии внутриутробная гипоксия плода и асфиксияноворожденного составляет32 %, число недоношенныхдетей ‒ до17 % идетейсгипотрофией– до26 %.

При физиологической гипотензии, не сопровождающейся патологическими симптомами, нет необходимости проводить лечение. Однако в любомслучаеженщинадолжнанаблюдатьсяуврача-терапевта.

Относительно этих беременных необходимо позаботиться о достаточном отдыхе и продолжительном 10-12-часовом сне. Эффективными средствами лечения являются лечебная физкультура, утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе. Питание должно быть максимально разнообразным, полноценным с повышенным содержанием белков. Необходим крепкий чай и кофе утром или днем, но не вечером. Обязателен прием витаминов группы B и поливитаминов. Полезны ГБО, общее ультрафиолетовое облучение, электрофорез лекарственных препаратов повышающих сосудистый тонус на область шеи или интраназально. Хорошее общеукрепляющее, тонизирующее действие оказывают настойки аралии, китайского лимонника, элеутерококка. Все эти средства следует приниматькурсамивтечение10-15 дней.

Показания к прерыванию беременности и досрочному родоразре-

шению. Женщины с крайним риском, когда нельзя допускать сохранения беременности, составляют 25 %. Несмотря на разъяснения опасности родов и отчетливое понимание возможного неблагоприятного исхода, лишь 2-3 % дают согласие на прерывание беременности. Свою настойчивость беременные объ-

268

ясняют надеждами на современную медицину, проявляя при этом осведомленностьобуспехахлеченияпороковсердцавовремябеременности, вродах.

Вопрос о возможности вынашивания беременности у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, должен решаться совместно семейным врачом, кардиологом и акушером-гинекологом, а при необходимости‒спривлечениемврачейдругихспециальностей.

Вопрос прерывания беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Нередко возникает проблема, что менее опасно для больной: прерватьбеременностьилиразвиватьсяейдальше. Влюбыхслучаяхприпоявлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо интеркуррентныхзаболеванийбольнаядолжнабытьгоспитализирована, подвергнутатщательномуобследованию, адекватномулечению. Принеэффективностилечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о прерывании беременности. Беременность сроком свыше 22 недель следуетпрерыватьспомощьюабдоминальногокесаревасечения.

Оперативное лечение сердца во время беременности. При митральном стенозе (стеноз двухстворчатого клапана) наиболее надежным выходом для обеспечения благоприятного исхода является митральная комиссуротомия. Эту операцию в зависимости от ситуации можно проводить после прерывания беременности, атакжевовремябеременностивкардиохирургическойклинике.

Показания для проведения кесарева сечения у женщин с сердечно-

сосудистымизаболеваниямиследующие:

–недостаточностькровообращенияIIБ-III стадии;

–ревмокардитII иIII степениактивности;

–резковыраженныймитральныйстеноз;

–септическийэндокардит;

–коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертонииилипризнаковначинающегосярасслоенияаорты;

–тяжелаястойкаямерцательнаяаритмия;

–обширныйинфарктмиокардаипризнакиухудшениягемодинамики;

–сочетаниезаболеваниясердцаиакушерскойпатологии.

Особенностиродоразрешения

Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути у беременных с ССЗ допускают при компенсации кровообращения, при обязательном тщательном обезболивании родов, которое проводится врачоманестезиологом.

Наложение акушерских щипцов производят у женщин с митральным стенозоминедостаточностьюкровообращенияIIАстадии, сэндокардитом.

В остальных случаях второй период родов укорачивают за счет выполне-

нияперинеотомии.

С целью предупреждения ухудшения состояния родильницы необходимо сразупослерожденияребенкавводитькардиотоническиесредства.

Выписку производить в удовлетворительном состоянии на 7-10 сутки послеродовподнаблюдениекардиологапоместужительства.

269