Практическая+иммунодиагностика+2020

Клиническая ситуация № 19

МАЛЬЧИК И., 1 год. Вакцинирован БЦЖ в роддоме. Рубчик 5 мм. Рос и развивался по возрасту. В течение последнего месяца при расширении диеты появились высыпания на ногах. Ребенка высыпания не беспокоили. Мама за медицинской помощью не обращалась. Лечения малыш не получал. В 12 мес. ему проводилось профилактическое обследование. Педиатр рекомендовал проведение пробы Манту с 2 ТЕ. Результат: пап. 15 мм. Консультирован фтизиатром – пап. 15

мм. T-SPOT.TB – отр.

Ваша тактика? Заключение:

Консультация аллерголога и дерматолога для оценки кожной сыпи, затем консультация фтизиатра для интерпретации результатов пробы с 2 ТЕ и T-SPOT.TB.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Серологические реакции для диагностики туберкулеза в настоящее время не используют. Проведение тестов in vitro по методу ИФА позволяет косвенно судить о наличии МБТ в организме человека. Их использование рекомендуется в качестве дополнения к стандартным диагностическим исследованиям. Современный тест QuantiFERON-TB определяет уровень INF-γ, выделяемый ИКК в присутствии белков

(ESAT-6, CFP-10, TB 7.7), а T-SPOT.TB – только Т-лимфоци-

ты, продуцирующие этот цитокин (INF-γ).

Тест T-SPOT.TB используется при обследовании пациентов, относящихся к группам риска по развитию туберкулеза (например, ВИЧ-инфицированных) и для скрининга туберкулеза по желанию пациента.

T-SPOT.TB может использоваться в качестве дополнительного диагностического метода при обследовании пациентов с подозрением на ТВ, при отрицательных результатах

81

других диагностических тестов (при аутоиммунных заболеваниях или иммуносупрессивной терапии). Тест указан во всех рекомендательных документах Американской торакальной ассоциации (ATS), Центра контроля за заболеваниями

(CDC) [52].

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ИМЕЮЩИХ ОТКЛОНЕНИЯ

В РЕЗУЛЬТАТАХ ИММУНОДИАГНОСТИКИ

Информация о состоянии здоровья, полученная по результатам профилактического осмотра (в т.ч. проведения иммунодиагностики), предоставляется гражданину или его законным представителям в доступной для него форме. При выявлении в результате профилактического осмотра (в т.ч., иммунодиагностики) отклонений, подозрительных на туберкулез, медицинский работник, проводящий профилактический осмотр, должен в течение 2 календарных дней со дня получения результатов профилактического осмотра (иммунодиагностики) организовать обследование гражданина [31−33] и окружения ребенка для направления к фтизиатру, которое должно быть осуществлено в течение 6 дней [40].

Схема интерпретации результатов туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ в условиях МО ОЛС представлена на рис. 16.

82

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ ФТИЗИАТРА

Показания для направления пациента на консультацию к фтизиатру регламентированы нормативной базой [32, 40].

По результатам массовой иммунодиагностики в течение 2 дней после завершения профилактического осмотра [32, 33] необходимо направить на консультацию к фтизиатру детей:

–с впервые положительной реакцией на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л («вираж») (впервые выявленной положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза);

–с усиливающейся чувствительностью к туберкулину у туберкулиноположительныхдетейна≥6ммзапрошедшийгод;

–с усиливающейся чувствительностью к туберкулину

утуберкулиноположительных детей менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером ≥12 мм;

–с длительно сохраняющимся (4 года) результатом

≥12 мм;

–с выраженной и гиперергической чувствительностью к туберкулину (инфильтрат 17 мм и более или при везикулонекротической реакции и лимфангите);

–с сомнительной или положительной реакцией на пробу с АТР в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг).

Направленные к фтизиатру дети и подростки должны быть взяты на контроль медицинского работника, выдавшего направление.

После оценки результатов пробы Манту с 2 ТЕ и проведенного отбора детей (подростков) для консультации фтизиопедиатра­ (фтизиатра) врач (фельдшер, медицинская сестра) детской поликлиники (консультации), ОВП, ФАП, ДДОУ, школы выдает на руки ребенку (подростку) направление. В направлении должны быть указаны сведения, без которых фтизиопедиатр не сможет дать квалифицированного заключения и решить вопрос о необходимости проведения

84

противотуберкулезных мероприятий в отношении ребенка (подростка).

В направлении указываются сведения:

–о вакцинации (ревакцинации) БЦЖ-М, БЦЖ;

–результатах предыдущих кожных проб и иммунологических тестов;

–контакте с больным туберкулезом;

–флюорографическом обследовании лиц из окружения ребенка, старше 15-летнего возраста;

–перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;

–предыдущих обследованиях у фтизиатра (при наличии таковых);

–наличии сопутствующей патологии (по заключению специалистов).

К направлению прикладываются результаты клинического минимума обследования на туберкулез: ОАК, ОАМ, рентгенограмма органов грудной клетки ребенка [40].

При направлении ребенка на консультацию фтизиатра из детского дошкольного, школьного или иного образовательного учреждения, детской поликлиники, ОВП специалист МО ОЛС должен сделать следующее: выдать ребенку (подростку) на руки направление, в котором указать ФИО, дату его рождения, домашний адрес, место учебы, для «организованных» детей дошкольного возраста − ДДОУ. Направить пациента с родителями, попросить взять на ребенка медицинский полис.

Специалист МО ОЛС, выдавая направление, должен сообщить адрес ПТУ (кабинета), номер телефона регистратуры, расписание приема фтизиопедиатра (фтизиатра), объяснить необходимость посещения ПТД и попросить принести от фтизиатра справку о результатах обследования.

Дети с подозрением на первичное инфицирование МБТ («вираж» туберкулиновой чувствительности) консультируются фтизиатром в условиях ПТУ, где анализируется предостав-

85

ленная информация, а также пересматриваются (проводится второе прочтение) рентгенологические снимки ребенка для исключения клинических форм локального туберкулеза.

При необходимости фтизиатр рекомендует проведение или повтор пробы с АТР, IGRA – тесты, компьютерную томографию ОГК, УЗИ органов брюшной полости, МГМ мокроты.

Одновременно фтизиопедиатр (фтизиатр) проводит эпидемиологический поиск источника заражения. С этой целью врач учреждения регистрирует результаты обследования во флюорографическом кабинете всех ближайших родственниковстарше15лет,которыепроживаютвместеспациентомили с которыми он общался. Врач выясняет у родителей или родственников другие возможные источники туберкулезной инфекции по месту жительства (соседи по квартире, лестничной площадке, подъезду), а также при выезде в другие населенные пункты и т.д. Осуществляется поиск возможного источника туберкулезной инфекции среди лиц, состоящих на учете в туберкулезном диспансере по адресу, где проживает ребенок.

Дети и подростки с измененной кожной чувствительности при проведении пробы с туберкулином или АТР и отсутствии функциональных нарушений и локальных проявлений туберкулеза (после дообследования) наблюдаютсяфтизиопедиатром (фтизиатром) в VI группе диспансерного наблюдения в течение 1–2 лет. В это время обследование проводят 2 раза в год с целью раннего обнаружения перехода ЛТИ в активную форму.

Врач-фтизиатр определяет целесообразность и объем проведения превентивного лечения или химиопрофилактики, объем и длительность, которой должны варьироваться в зависимости от наличия и числа дополнительных факторов риска (эпидемиологических, медицинских и др.).

Дети, у которых изменение туберкулиновой чувствительности произошло вследствие ПВА, учету и наблюдению у фтизиатра не подлежат.

86

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дети (подростки), впервые инфицированные МБТ, имеют высокий риск заболеть активными формами туберкулеза

втечениепервыхдвух-трехлет.ПриналичииВИЧ-инфекции 10% лиц, впервые инфицированных МБТ, рискуют заболеть

втечение первого года. Лица, давно инфицированные МБТ, имеют риск заболеть туберкулезом в 10% случаев в течение всей своей жизни. У 70% ранее инфицированных МБТ детей (подростков) усиление туберкулиновой аллергии наблюдается перед развитием заболевания. Своевременное выявление туберкулеза у этих детей и подростков обеспечивается тремя основными путями:

–активное выявление больных туберкулезом детей и подростков из сформированных по результатам проведенной массовой иммунодиагностики «групп риска» по развитию туберкулеза;

–обследование на туберкулез детей и подростков, контактирующих с больными активными формами туберкулеза (взрослыми, подростками, детьми);

–выявление больных туберкулезом детей и подростков при обращении в медицинское учреждение в связи с ухудшением здоровья и наличием жалоб, подозрительных на туберкулез.

При наличии отклонений в результатах иммунодиагностики (регистрация впервые положительной кожной ГЗТ, увеличении размеров папулы за год на туберкулин на 6 мм или менее, но при достижении размеров в 12 мм, гиперергической реакции на туберкулин, положительных результатов с АТР) необходимо направление на консультацию фтизиатра с указанием данных о вакцинации, контакте, перенесенных заболеваниях и сопутствующей хронической патологии, данных параклинического исследования (ОАК, ОАМ, рентгенограмма ОГК). Необходимость диспансерного наблюдения и профилактического приема ПТП определяет фтизиатр.

87

1.Проведение ежегодной кожной пробы с туберкулином или АТР: впервые положительный результат – «да» (к фтизиатру) или «нет» (переходим к п. 2).

2.Измерение результата папулы отрицательный – «да». Анализируем анамнез для исключения иммунокомпрометации (ВИЧ и др.) – «да» (консультация фтизиатра) или «нет» (наблюдению не подлежит).

Результат измерения папулы положительный – «да», следовательно, сопоставление с размерами ПВЗ. Если соот-

88

носятся с размерами ПВЗ, то ПВА. Если не соотносятся, то см. показания для направления к фтизиатру.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ И АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ

ПРИ ИХ ОТКАЗЕ ОТ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ И ОТ ИММУНОДИАГНОСТИКИ

Действиямедицинскогоперсоналаприотказепациентов и их законных представителей от проведения обследования ребенка на туберкулезную инфекцию описаны в клинических рекомендациях «Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях». При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа [39]. При отказе от профилактического обследования должно быть оформлено письменное заявление, подписанное законным представителем ребенка, которое подшивается к медицинской документации ребенка ф. №№ 112/у, 026/у-2000 [39]. При отказе законного представителя оформлять письменный отказ делается соответствующая запись в медицинской документации ребенка и скрепляется подписями двух медицинских работников с расшифровкой.

Каждый законный представитель, отказавшийся от проведения внутрикожных проб на туберкулезную инфекцию, в обязательном порядке приглашается на заседание врачебной комиссии медицинской организации [28]. При этом проводится дополнительное информирование о рекомендуемом проведении обследования и о последствиях отказа от него. Выясняются его причины [19].

Согласно клиническим рекомендациям, утвержденным профессиональной организацией и имеющим юридическую

89

силу [39], при отказе родителей (законных представителей) ребенка от внутрикожных проб возможно назначение альтернативных методов обследования с целью исключения туберкулеза у ребенка.

К альтернативным методам обследования на туберкулезную инфекцию относятся диагностические тесты in vitro, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами INF-γ. В настоящее время существует два коммерческих диагностических теста, основанных на данной технологии (см. с. 50).

Положительные результаты тестов in vitro указывают на наличие INF-γ или Т-лимфоцитов, выделяющих этот цитокин в ответ на присутствие белков МБТ, и предполагают назначение КТ органов грудной клетки для исключения локального туберкулеза.

Отрицательные результаты тестов in vitro при отсутствии клинических симптомов заболевания (респираторного и интоксикационного характера, других локальных патологических проявлений) позволяют врачу-фтизиатру выдать справку об отсутствии у ребенка в настоящий момент активного туберкулеза.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОТКАЗЕ ОТ ИММУНОДИАГНОСТИКИ

1.Осмотр педиатра, но родители отказываются от обследования ребенка на туберкулез (оформление письменного отказа в медицинской документации (ф.112/у, 026/у-2000 (п.7 ст.20 ФЗ №323 от 21.11.2011) или подписи 2 медицинских работников с расшифровкой.

2.Беседа с родителями о последствиях (п.4, ст.20 ФЗ №323 от 21.11.2011), но родители настаивают на отказе.

3.Приглашение родителей на врачебную комиссию (Приказ МЗСР РФ №502 от 5.05.12) для выяснения причин отказа.

90