Практическая+иммунодиагностика+2020

при решении вопроса о необходимости наблюдения в противотуберкулезном диспансере позволит объективная оценка состояния ребенка, эпидемиологического анамнеза, а также проведение пробы с АТР.

Абсолютным критерием, свидетельствующим об инфицировании вирулентными МБТ, является положительная реакция на введение туберкулина (проба Манту с 2 ТЕ) у детей, не привитых вакциной БЦЖ (БЦЖ-М). Высока вероятность инфицированияМБТудетей,привитыхнеэффективно,когда ПВЗ-рубчик на введенную вакцину БЦЖ (БЦЖ-М) не сформировался или его размер составляет 1–2 мм. В практической работе наиболее сложно провести дифференциальную диагностику вирулентного инфицирования и поствакцинной аллергии у детей младшего возраста (до 3 лет жизни), так как в раннем возрасте наиболее часто на результат проведенной туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ оказывают влияние различные неспецифические внешние и внутренние факторы.

Поствакцинная аллергия оценивается при динамическом наблюдении, характеризуется, как правило, меньшей интенсивностью и имеет тенденцию к постепенному угасанию в сравнении с инфекционной аллергией. В этих случаях проба с АТР отрицательная. Постинфекционная туберкулиновая аллергия при динамическом наблюдении может колебаться в интенсивности, но она более стабильна и обычно не имеет тенденции к угасанию. В таких ситуациях проба с АТР имеет положительный или сомнительный результат.

Для поствакцинной аллергии характерны сомнительные и нерезко выраженные положительные реакции на 2 ТЕ с размером инфильтрата 2–11 мм. Положительные туберкулиновые реакции с инфильтратом 12–16 мм, которые могут имитировать инфекционную аллергию, чаще отмечаются у повторно привитых против туберкулеза (БЦЖ или БЦЖ-М) детей и подростков при наличии выраженных ПВЗ-рубчи- ков (6–9 мм и более). В этом случае постановка пробы с АТР разрешит большую часть сомнений, если ее результат будет

71

отрицательным. Отрицательный результат с АТР при положительной пробе Манту с 2 ТЕ является ПВА.

Проведение дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии – задача фтизиатрической службы. Вопрос о дифференциальной диагностике ПВА и ПИА возникает, как правило, на втором-третьем году жизни ребенка и сохраняется после ревакцинации в 7-летнем возрасте.

Сомнение в интерпретации результатов туберкулиновой чувствительности возникает при появлении положительной реакции у ребенка на втором году после наличия у него отрицательной реакции в 12-месячном возрасте. В другом случае необходимость в дифференциальной диагностике между ПВАиПИАнеобходимаприсохраняющейсяположительной реакции на 2 ТЕ у ребенка старше 5 лет на цифрах 10−12 мм. Во всех случаях ребенок нуждается в углубленном обследовании для правильной интерпретации результатов туберкулиновых проб.

Первая положительная реакция на туберкулин у детей

ввозрасте до 3 лет может быть проявлением ПВА, но в этом же возрасте выявление первой положительной реакции на туберкулин по пробе Манту с 2 ТЕ при наличии у него контакта с больным туберкулезом является поводом для направления в ПТД. При первом положительном результате пробы с 2 ТЕ степень выраженности туберкулиновой аллергии и эффективность вакцинации против туберкулеза не имеют существенного значения, причем с увеличением возраста эта значимость уменьшается. Избежать случаев как гиподиагностики, так и гипердиагностики (инфицирование МБТ, поствакцинной аллергии) поствакцинной туберкулиновой аллергии позволяют объективная оценка состояния ребенка, анализ имеющегося эпидемиологического анамнеза, постановка ДИАСКИНТЕСТА, а также динамическое наблюдение

в«0» группе диспансерного наблюдения.

72

Т а б л и ц а 2

Дифференциальная диагностика поствакцинной и инфекционной аллергии

Примечания: * − жалобы на увеличение частоты простудных заболеваний, исчезновение интересов к обучению или хобби, снижение работоспособности, потливость в момент засыпания и т.д. в течение последних 3−12 мес.;

** − при одинаковом размере папулы на введение туберкулина и размере ПВЗ 10 мм больше вероятность, что выявленная повышенная чувствительность на туберкулин является следствием ПВА, а при размере ПВЗ менее 4 мм – ПИА.

73

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При проведении дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии помимо перечисленных в таблице признаков нужно помнить, что интенсивность чувствительности к туберкулину зависит не только и не столько от степени специфической сенсибилизации организма, сколько от состояния макроорганизма. В дифференцировании ПВА и ПИА помогают тесты, проводимые in vitro.

ТЕСТЫ, ПРОВОДИМЫЕ IN VITRO

Иммуноферментный анализ (ИФА) в диагностике туберкулезной инфекции играет вспомогательную роль. Этот метод позволяет определить наличие и уровень концентрации различных биологических молекул. Он относится к иммунологическим методам, позволяющим косвенно предположить о наличии в организме МБТ. Серологические реакции (реакция пассивной гемагглютинации, преципитации), определяющие антитела к антигенам МБТ, «ушли» в историю. Серологические методы имеют определенные ограничения из-за использования в тест-системах антигенов, имеющихся не только у МБТ [8]. В сравнении с другими методами наиболее перспективным считают твердофазный ИФА для определения ПТАТ, отражающий повышенную чувствительность и специфичность. Этот метод пригоден к автоматизации и стандартизированным исследованиям, что делает возможным проведение массовых анализов [7, 21]. Ряд авторов считают, что данный метод может служить дополнительным критерием диагностики туберкулеза [7, 15, 21, 43, 47]. В то же время имеются сообщения о наличии ПТАТ у здоровых и больных другими заболеваниями [3, 4].

За рубежом используют тест для определения антител к липоарабиноманану – белку, имеющемуся только у живых

74

МБТ [45]. Тест используют у ВИЧ-инфицированных пациентов из-за угнетения у них клеточного звена и преобладания гуморального иммунного ответа [9].

При проведении твердофазного ИФА определяемый антиген заранее вносится в лунку планшета (рис.13), изучаемая сыворотка закапывается в лунку. При наличии антител в сыворотке происходит реакция антиген-антитело, которая обнаруживается при добавлении в ячейки антитела против иммуноглобулинов (антител) человека, меченных ферментом (флюорохромом) (рис.13). Если в исследуемой сыворотке присутствуют определяемые антитела, то они на этом этапе выступят в роли антигенов, с которыми прореагируют меченые антитела. Добавление хромогенного вещества (красителя) позволит учесть реакцию по окрашиванию в ячейках (рис.13). Интенсивность окраски при этом пропорциональна количеству фермента, а следовательно, количеству антител. При измерении оптической плотности жидкости в ячейке сравнивают ее с контрольным образцом и подсчитывают концентрацию антител. То есть в сыворотке обнаруживают антитела определенного класса IgG или IgE к определенному антигену.

Рис. 13. Схема проведения ИФА

75

QuantiFERON-TB (квантифероновый) тест проводится

втрех пробирках. Первую пробирку используют для определения фонового уровня INF-γ, влияния гетерофильных антител или неспецифического INF-γ в образцах крови. Во вторую добавляют митоген, способный активировать Т-лим- фоциты, в третью – туберкулезный антиген. Ее используют как контрольную. Концентрацию INF-γ в первой пробирке вычитают из концентрации INF-γ в пробирке с туберкулезным антигеном (третья пробирка) и в пробирке с митогеном (вторая пробирка). Если во второй пробирке с митогеном низкий ответ на «контакт» (<0,5МЕ/мл), значит, отсутствует INF-γ, т.е. результат расценивается как отрицательный. Следует подчеркнуть, что это может быть при недостаточном количестве лимфоцитов (например, при глубоком иммунодефиците), снижении их активности при нарушении техники подготовки к пробе, или неспособности лимфоцитов пациента продуцировать INF-γ.

QuantiFERON-TB тест является непрямым методом выявленияМБТ(включаязаболевание),ипредназначендляиспользования в сочетании с оценкой риска наличия инфекции, кли- нико-рентгенологическимиилабораторнымиисследованиями.

Другой тест, подобный иммуноферментному анализу, называется T-SPOT.TB (Т-лимфоциты образуют точки

впланшете при наличии МБТ). Замечено, что результат не оценивает степень активности МБТ.

Результаты теста T – SPOT.ТВ должны оцениваться только в совокупности со всей доступной клинической информацией, включающей результаты анализа бактериологических методов, культивирования клеток, рентгеноскопию грудной клетки и клинические симптомы (лихорадка, недомогание, потеря веса, кашель и т.д.).

76

ФГБУ Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии

Минздрава России

Биолог А.В. Ершова:

Зав. клинико-диагностической лаборатории – О.В. Фадина:

Внимание! Данный результат не является диагнозом. Требуется консультация врача фтизиатра и аллерголога-иммунолога.

Фото 2. Внешний вид бланка с положительным результатом обследования

ФГБУ Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии

Минздрава России

Биолог А.В. Ершова:

Зав. клинико-диагностической лаборатории – О.В. Фадина:

Внимание! Данный результат не является диагнозом. Требуется консультация врача фтизиатра и аллерголога-иммунолога.

Фото 3. Внешний вид бланка с сомнительным результатом

80