Практическая+иммунодиагностика+2020

сопутствующей патологии. При лучевом обследовании методом выбора является компьютерная томография органов грудной клетки для исключения туберкулезного поражения внутригрудных лимфатических узлов.

В развитии гиперергии у детей значительную роль играют имеющиеся у ребенка очаги хронической инфекции, а также аллергические состояния и болезни [25, 37]. Для уточнения роли факторов, способствующих усилению кожной ГЗТ, ребенку проводят санацию очагов хронической инфекции, а детям с аллергическими проявлениями – десенсибилизирующую терапию (5 дней до постановки кожной пробы с 2 ТЕ и/ или с АТР и 3 дня после ее постановки до прочтения результатов).

Клиническая ситуация № 14

ДЕВОЧКА Н.,3 года. ВАКЦИНИРОВАНА БЦЖ В РОДДОМЕ. РУБЧИК 7 ММ.

1 год – пап. 5 мм

2 года – пап. 4 мм

3 года – пап. 17 мм Оцените динамику туберкулиновой чувствительности. Заключение:

Вираж туберкулиновых проб по гиперергическому типу. Требуется консультация фтизиатра для проведения пробы с АТР.

Клиническая ситуация №15:

РЕБЕНОК А., 4 года. ВАКЦИНИРОВАН БЦЖ В РОДДОМЕ. РУБЧИК 5 ММ.

1 год – пап. 5 мм

2 года – пап. 6 мм

3 года – пап. 7 мм 4 года – пап. 2 мм, вдоль оси предплечья тянется «крас-

ная линия» на протяжении 5 см.

Оцените динамику туберкулиновой чувствительности.

61

Заключение:

Гиперергическая реакция на туберкулин. Требуется обследование для исключения глистной или паразитарной инвазий, активного туберкулезного процесса.

НАРАСТАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ТУБЕРКУЛИНУ (VI А)

Нарастание туберкулиновой чувствительности (увеличение инфильтрата на пробу Манту с 2 ТЕ на 6 мм и более в течение 1 года, и/или достижение цифры 12 мм, или сохранении показателя 10 мм в течение 3 лет) может быть как за счет инфицирования МБТ, так и проявления поствакцинальной аллергии. Правда, последнее встречается достаточно редко.

Клиническая ситуация № 16

МАЛЬЧИК И., 5 лет. ВАКЦИНИРОВАН БЦЖ В РОДДОМЕ. РУБЧИК 5 ММ.

1 год – пап. 5 мм

2 года – пап. 6 мм

3 года – пап. 4 мм

4 года – пап. 8 мм

5 лет – пап. 12 мм Оцените динамику туберкулиновой чувствительности. Заключение:

Нарастание туберкулиновой чувствительности. Требуется консультация фтизиатра для проведения пробы с АТР.

Клиническая ситуация №17

ДЕВОЧКА Н., 5 лет. ВАКЦИНИРОВАНА БЦЖ В РОДДОМЕ. РУБЧИК 7 ММ.

1 год – пап. 5 мм

2 года – пап. 7 мм

3 года – пап. 10 мм

4 года – пап. 10 мм

5 лет – пап. 10 мм

62

Оцените динамику туберкулиновой чувствительности. Заключение:

Нарастание туберкулиновой чувствительности. Требуется консультация фтизиатра для проведения пробы с АТР.

VI Б ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Формирование VI Б группы обусловлено впервые выявленными остаточными посттуберкулезными изменениями в легких и /или лимфатических узлах при лучевых методах исследования, проведенных по результатам кожных тестов (пробы Манту с 2 ТЕ и/или с АТР). К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (в том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения. К малым туберкулезным изменениям в легких и лимфатических узлах относят единичные (до 3 см) мелкие (до 1 см) плотные и обызвествленные очаги (малых форм) в легких и ВГЛУ. Все другие остаточные изменения считают большими [26].

Клиническая ситуация № 18

ДЕВОЧКА Н., 5 лет. ВАКЦИНИРОВАНА БЦЖ В РОДДОМЕ. РУБЧИК 7 ММ.

1 год – пап. 5 мм

2 года – пап. 7 мм

3 года – пап. 10 мм

4 года – пап. 10 мм

5 лет – пап. 10 мм Направлена на консультацию к фтизиатру. При прове-

дении рентгенограммы органов грудной клетки описан очаг с четкими границами высокой интенсивности (кальциниро-

63

ванной плотности) в проекции бронхопульмональных лимфоузлов диаметром до 8 мм.

Заключение:

Требуется обследование и наблюдение фтизиатра по «0» ГДН. После дообследования, если отсутствует активность туберкулезных изменений, устанавливается диагноз: впервые выявленные остаточные посттуберкулезные изменения в виде петрификата бронхопульмональных лимфоузлов. Далее в VIБ ГДН с проведением курса химиотерапии.

КОНТАКТ С БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ (IV ГДН)

Пациенты, страдающие туберкулезом, имеют разную степень эпидемической опасности. Но это всегда лица, имеющие риск передачи инфекции окружающим. Нет открытых или закрытых форм туберкулеза, но имеется факт обнаружения или отсутствия КУМ в данный момент времени при использовании данных методов (скопия, ПЦР, посев мокроты). В зависимости от наличия/отсутствия обнаружения КУМ, возможности выделить отдельную комнату для больного, наличия детей и беременных в окружении сформированы очаги туберкулезной инфекции. Их существует 5 типов, определяющихся по степени эпидемической опасности и проводимых в них противоэпидемических мероприятиях.

Классификация очагов [26]:

I группа − очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими МБТ. В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия.

II группа − очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим.

64

III группа − очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками.

IV группа формируется из очагов, в которых у больных активным туберкулезом органов дыхания прекращено выделения МБТ в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов.

К этой же группе относят очаги, где больной, выделяющий МБТ, выбыл (умер). Это контрольная группа очагов.

V группу составляют очаги зоонозного происхождения. Принадлежность очага туберкулеза к той или иной группе определяет участковый фтизиатр при обязательном участии врача-эпидемиолога. Этот порядок сохраняется при переводе очага из одной эпидемиологической группы в другую в случае изменения в очаге условий, повышающих или понижающих риск заражения или за-

болевания.

Среди контактов с больными туберкулезом людьми выделяют виды: тесный семейный; тесный квартирный; производственный (на работе, в школе); случайный; с больными туберкулезом животными.

Дети, имеющие контакт с больным, наблюдаются у фтизиатров с проведением кожных тестов (пробы с АТР) и лучевых методов исследования 2 раза в год.

Лица, находящиеся в периодическом контакте с больным, выделяющим МБТ, обследуются не реже 1 раза в 6 мес. При кратковременных и случайных контактах родственники больного и другие лица обследуются после установления контакта с выявленным больным, затем через 6 мес. и 1 год после прекращения контакта. Внеочередные обследования проводят по показаниям (ухудшение состояния здоровья после ОРВИ, гриппа или в связи с другими заболеваниями).

65

Детей в возрасте до 3 лет, контактирующих с больными активным туберкулезом, наблюдают до снятия с учета. Детей старшего возраста и подростков - до перевода больного в III группу диспансерного наблюдения. Наблюдаются также дети из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах.

Если у детей окончание наблюдения приходится на препубертатный возраст (12−13 лет), то срок наблюдения продлевается до 15-летнего возраста. Контактные лица с больными животными наблюдаются в течение года после полного оздоровления хозяйства от туберкулеза.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕГРУППЫРИСКА ПОРАЗВИТИЮТУБЕРКУЛЕЗА

Медико-биологическая группа риска сформирована по данным анамнеза заболевания и жизни. Лиц, отнесенных к этой группе, наблюдают терапевты (педиатры) в ОЛС. Профилактические осмотры для выявления туберкулеза проводят врачи ОЛС.

К медицинской группе риска относят лиц, имеющих

– сопутствующие хронические заболевания (инфекции мочевыводящих путей; хронический бронхит; сахарный диабет и др.);

– иммунокомпрометированную патологию, требующую длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе ГИБП) терапии (более одного месяца);

– иммунодефициты первичные и вторичные, ВИЧ-ин- фекция;

– часто болеющие дети.

К физиологической (биологической) группе риска относят лиц, имеющих

специфические факторы:

– отсутствие вакцинации против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М);

66

неспецифические факторы:

–ранний возраст (от 0 до 6 мес) в периоде формирования ПВЗ;

–препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет) в периоде нейроэндокринно-иммунной перестройки;

–беременность и период лактации.

К социальной группе риска относят лиц,

–страдающих алкоголизмом, наркоманией (в том числе

уродителей);

–пребывавших в местах лишения свободы, безработица (родителей);

–пребывавших в социальных закрытых учреждениях (том числе детских приютах, детских домах, социальных центрах и т.д., лишение родителей родительских прав), беспризорность детей и подростков; лица БОМЖ [5];

–мигрантов.

Обследование на туберкулез (рентгенограмма ОГК) проводят сразу после родоразрешения и далее не реже 1 раза в год, независимо от периода лактации.

Согласно Приказу МЗ РФ №124-н от 21.03.2017 года пациенты, относящиеся к педиатрическим группам риска, обследуются 2 раза в год. В возрасте 1−7 лет (включительно) проводятся кожные пробы с 2 ТЕ. В возрасте 8−14 лет (включительно) – пробы с АТР. В возрасте 15−17 лет (включительно) – пробы с АТР и флюорографическое исследование органов грудной клетки.

2 раза в год при помощи туберкулинодиагностики (проба Манту с 2 ТЕ) обследуются дети, не получившие вакцину БЦЖ (БЦЖ − М) с 6-месячного возраста до момента вакцинации. Пробу Манту проводят на внутренней поверхности предплечья: правое и левое предплечье чередуют [26].

Взрослые лица из терапевтических групп риска осматриваются на туберкулез 1 раз в год независимо от эпидемиологических показателей по нему. Лица, находящиеся на «Д»

67

Рис. 12. Характер жалоб у человека с подозрением на заболевание туберкулезом. В скобки заключены жалобы, наиболее подозрительные на туберкулез органов дыхания

учете в наркологических и психиатрических специализированных МО, обследуются 2 раза в год.

Взрослым людям старше 18 лет, не имеющим отклонений в состоянии здоровья проводят профилактические осмотры в зависимости от показателя общей заболеваемости туберкулезом всубъекте РФ. При этом показателе ≥40 на 100 000 населения профилактические осмотры осуществляются 1 раз в год. При показателе <40 на 100 000 населения профилактические осмотры проводятся не реже 1 раза в 2 года. Лица, снятые с диспансерного наблюдения в специализированных ПТУ в связи с выздоровлением от туберкулеза профилактически осматриваются 2 раза в год в течение первых 3 лет после их снятия с «Д» учета [32]. Согласно этому же нормативному документу пациенты, относящиеся к социальной терапевтической (педиатрической) группе риска наблюдаются терапевтами (педиатрами) 2 раза в год в течение времени нахождения в этой группе.Лица,освобожденныеизУФСИН,обследуютсядляисключения туберкулеза 2 раза в год дополнительно еще 2 года.

При первом обращении пациента, независимо от принадлежности его к группе (-ам) риска, следует заподозрить туберкулез, если он предъявляет специфичные жалобы с закономерной длительностью (рис. 12).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Группы риска по развитию туберкулеза формируются терапевтами (педиатрами) при сборе жалоб, анализе анамнеза заболевания и жизни, интерпретации данных осмотра и обследования. При подозрении на туберкулез проводится обязательный диагностический минимум на туберкулез (ОАК, ОАМ, рентгенограмма ОГК, ДСТ, мокрота на КУМ и/ или ДНК МБТ). Профилактические осмотры проводятся в ОЛС [32]. Фтизиатрические группы риска наблюдаются фтизиатром с проведением мероприятий, описанных в Приказе МЗ РФ №109 от 21.03.2003 г.

69

Скрининговое обследование детей и подростков из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащих диспансерному наблюдению у фтизиатра:

–больные сахарным диабетом, язвенной болезнью;

–больные с хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы и почек;

–больные ВИЧ-инфекцией;

–больные, длительно получающие иммуносупрессивную терапию (цитостатики, кортикостероиды, генно-инже- нерные биологические препараты (ГИБП) и др.).

Вышеуказанная категория детей нуждается в проведении иммунодиагностики 2 раза в год в условиях медицинских организаций общей лечебной сети.

Скрининг на туберкулезную инфекцию:

–детям до 7-летнего возраста включительно проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и по показаниям (положительные туберкулиновые пробы) − пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок

CFP10-ESAT6 0,2 мкг);

–детям с 8 до 17 лет включительно проводят пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг).

При необходимости допускается одновременная постановка проб на разных руках (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОСТВАКЦИННОЙ И ПОСТИНФЕКЦИОННОЙ АЛЛЕРГИИ НА ТУБЕРКУЛИН

Перваяположительнаяреакциянатуберкулину2−3-лет- него ребенка может быть проявлением поствакцинальной аллергии. Избежать случаев гипоили гипердиагностики

70