Практическая+иммунодиагностика+2020

–фаза овариального цикла у девушек;

–индивидуальный характер чувствительности к туберкулину;

–сбалансированность питания и пр.

Выраженное воздействие на результаты могут оказывать неблагоприятные экологические факторы по месту постоянного проживания ребенка или подростка, к которым относятся:

–повышенный радиационный фон;

–наличие, состав и объемы вредных выбросов химических производств.

На результаты могут влиять нарушения методики применения туберкулина или АТР:

–нарушение режима транспортирования;

–нарушение режима хранения;

–применение диагностикумов с истекшим сроком год-

ности;

–ошибочный выбор места введения при постановке

проб;

–погрешности в технике постановки проб (введение большей или меньшей дозы туберкулина, введение туберкулина в глубокие слои собственно кожи или под кожу);

–погрешности оценки результата проб при измерении папулы.

Интенсивность реакций у инфицированных МБТ зависит от массивности и вирулентности туберкулезной инфекции, чувствительности и реактивности организма. Выраженность реакций не зависит от дозы введенных диагностикумов и частоты повторений.

Интенсивность кожной реакции тесно связана с глубиной инъекции. К. Haase (1957) отмечает, что 0,05 мл раствора, введенного в верхний слой кожи, дает тот же размер уплотнения и вызывает реакцию такой же интенсивности, как и 0,2 мл такого же раствора, введенного в кожу глубоко. Необходимо обращать внимание на строение кожи:

51

чем тоньше ее слой, тем больше вероятности попадания раствора диагностикума при инъекции в глубоколежащие слои дермы. У детей по этой причине кожная реакция может быть слабее, чем у взрослых. J.-Grid обращает внимание не только на количество вводимого внутрикожно раствора туберкулина, но и на его распределение в коже после внутрикожного введения. На месте инъекции должно появиться возвышающееся анемизированное уплотнение кожи с точечно-выпуклой поверхностью – «лимонная корочка». Размер уплотнения, его высота и степень анемизации участка кожи на месте введения показывают, насколько точно внутрь кожи введен раствор туберкулина или АТР. Введение туберкулина или АТР в глубокие слои кожи является дефектным и не подлежит оценке.

При необходимости вакцинации различными видами вакцин ребенка по Национальному календарю и/или по эпидпоказаниям туберкулиновую пробу и/или пробу с АТР следует проводить до планируемой прививки или через 4–6 недель после нее.

В процессе клинической практики туберкулинодиагностики выделены факторы как уменьшающие, так и усиливающие интенсивность туберкулиновой аллергии (рис. 10).

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ УМЕНЬШЕНИЮ ИНТЕНСИВНОСТИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГИИ, ОПРЕДЕЛЯЕМОЙ ПО КОЖНЫМ ТЕСТАМ

Интенсивность кожных проб у детей (подростков) может уменьшаться при различных болезнях вирусной этиологии − ОРВИ, кори, краснухе, мононуклеозе, вирусном гепатите, а также при скарлатине, коклюше, малярии. Уменьшается результат кожной ГЗТ, если у обследуемого пациента имеются саркоидоз, микседема, лимфогранулематоз, злокачественные опухоли. Снижают интенсивность проб с туберкулином и/или АТР белковое голодание,

52

беременность­ , все виды облучения. Интенсивность реакции на них уменьшается, если дети (подростки) в период постановки проб получают лечение с использованием кортикостероидных гормонов. Интенсивность специфической аллергии у детей уменьшается, если проба поставлена с нарушением сроков после профилактической прививки против кори или полиомиелита.

Факторы, влияющие на степень выраженности туберкулиновой аллергии по пробе Манту с 2 ТЕ

Отсутствие или наличие сделанной вакцинации против туберкулеза и число сделанных повторных прививок

вакциной БЦЖ/БЦЖ-М

Отсутствие или наличие послевакцинного знакарубчика на введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М), их число и размер

Время, которое прошло после последней прививки против туберкулеза вакциной БЦЖ или БЦЖ-М

Отсутствие или наличие контакта с больным туберкулезом, его характер и продолжительность

Наличие у пациента болезней, состояний, которые оказывают влияние на выраженность туберкулиновой аллергии после постановки пробы Манту с 2ТЕ

Рис. 10. Факторы, определяющие размеры кожной ГЗТ с туберкулином

53

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ УСИЛЕНИЮ ИНТЕНСИВНОСТИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГИИ, ОПРЕДЕЛЯЕМОЙ ПО КОЖНЫМ ТЕСТАМ

Кожные реакции при введении туберкулина или АТР усиливаются при следующих болезнях и состояниях:

–гипертиреоз (базедова болезнь),

–аллергопатология (бронхиальная астма, ревматизм),

–бруцеллез,

–нейроэндокринные болезни,

–наличие у детей (подростков) хронических очагов инфекции стрептококковой или стафилококковой природы (тонзиллит, аденоидит, гепатохолецистит и др.).

К факторам специфического генеза, усиливающим только туберкулиновую чувствительность, относится осложненное течение вакцинного процесса БЦЖ.

У детей в ряде случаев развитие гиперчувствительности

ктуберкулину может быть связано с влиянием­ на организм различных параспецифических факторов, к которым можно отнести глистные инвазии.

Эти факторы при решении вопроса о причине положительного результата на пробу с туберкулином или АТР (положительный результат связан с инфицированием МБТ или отражает послевакцинную аллергию) должны быть учтены врачом индивидуально у каждого ребенка (табл. 3).

Т а б л и ц а 3

Внешние и внутренние факторы, влияющие на характер кожной чувствительности

при проведении пробы с туберкулином, АТР [22]

54

Лица, у которых при оказании медицинской помощи или проведении медицинского осмотра, диспансеризации выявлены признаки возможного заболевания туберкулезом, требующие дополнительного обследования, подлежат постановке на учет у фтизиопедиатра (фтизиатра) в «0» группе диспансерного наблюдения [40]. В течение 1 мес. при выявлении признаков возможного заболевания у детей (подростков) устанавливается ГДН, в случае исключения заболевания туберкулезом наблюдение прекращается. Если при повторном обследовании отмечается уменьшение чувствительности к туберкулину после проведенного неспецифического лечения, то это свидетельствует о неспецифическом ха­рактере туберкулиновой аллергии. Такие дети снимаются с диспансерного наблюдения и в дальнейшем не нуждаются в наблюдении фтизиатра. Они подлежат наблюдению педиатра, а постановка пробы Манту с 2 ТЕ осуществляется 1 или 2 раза в год в зависимости от наличия или отсутствия принадлежности их к «группе риска».

55

ГРУППЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Основная цель для обследования детей (подростков) с использованием туберкулиновых проб – определение групп риска (рис.11). Разделение на «терапевтические» и «фтизиатрические» группы риска обусловлено местом наблюдения пациента (в ОЛС или в ПТУ), а также специалистом, осуществляющим наблюдение (терапевт, педиатр или фтизиатр).

Фтизиатрическая группа риска формируется по данным туберкулиновой чувствительности с 2 ТЕ и пробы с АТР и обследования (VI, III группа диспансерного наблюдения), данных о наличии контакта с больным туберкулезом (IV ГДН). Терапевтическая (фтизиатрическая) группа риска формируется по данным анамнеза пациента.

Рис. 11. Группы риска развития туберкулезной инфекции

56

ФТИЗИАТРИЧЕСКАЯГРУППА

Туберкулиновые пробы совместно с результатами теста с АТР позволяют сформироватьVI группу диспансерного наблюдения, а в некоторых случаях – III группу. В VI группе наблюдаются пациенты с виражом туберкулиновых проб (VI А), гиперергической реакцией на туберкулин (VI А) и усиливающейся туберкулиновой чувствительностью (VI А).

ПЕРВИЧНОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ ДЕТЕЙ (ПОДРОСТКОВ) – ВИРАЖ ТУБЕРКУЛИНОВЫХ ПРОБ (VI А ГДН)

Первичное инфицирование детей (подростков) МБТ («вираж» туберкулиновой аллергии) − это ранний период первичной туберкулезной инфекции без признаков туберкулезной интоксикации и изменений на рентгенограмме органов грудной клетки. Первичное инфицирование сопровождается иммунологической перестройкой организма, которая проявляется в изменении чувствительности к туберкулину [24]. В этот период происходит первичное знакомство человеческого организма с МБТ, что диагностируется при оценке результатов ежегодной массовой туберкулинодиагностики. Это сопровождается резким «скачком» результатов пробы с 2 ТЕ. Например, переход из отрицательного результата туберкулиновой пробы, проведенной ребенку в прошлом году, в положительную папулу, если это не связано с вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ/БЦЖ-М.

У детей с поствакцинной аллергией о наступлении первичного инфицирования свидетельствует усиление чувствительности к туберкулину (вместо ее угасания), и «виражом» туберкулиновых реакций может быть признано также увеличение на 6 мм и более за прошедший год на фоне имевшей место ПВА. То есть выявляется первичное инфицирование МБТ («вираж» туберкулиновых проб) при наблюдении за ди-

57

намикой чувствительности к туберкулину с помощью ежегодной постановки про­бы Манту с 2 ТЕ [32, 33].

Подтверждается первичное инфицирование постановкой пробы с АТР. При положительном или сомнительном результате подтверждает вирулентное инфицирование.

Частота первичного инфицирования детей (подростков) МБТ («вираж» туберкулиновой аллергии) определяется следующими факторами:

–сложившейся эпидемиологической ситуацией по туберкулезу в районе обслуживания;

–долей детей, привитых против туберкулеза вакциной БЦЖ/БЦЖ-М;

–эффективностью проводимых детям прививок против туберкулеза вакциной БЦЖ/БЦЖ-М;

–правильностью и регулярностью проведения детям и подросткам массовой туберкулинодиагностики.

Первичное инфицирование детей зависит от эпидситуации по туберкулезу на данной территории, но и по этому показателю можно судить об эпидблагополучии обслуживаемой территории. В практической деятельности встречаются случаи выявления больных туберкулезом (в том числе бактериовыделителей) после обследования окружения ребенка, имеющего вираж туберкулиновых проб.

Средние показатели уровня первичного инфицирования детей («вираж» туберкулиновой аллергии) соответствуют сложившейся эпидемиологической ситуации по туберкулезу [46].

Клиническая ситуация №12

МАЛЬЧИК И., 5 лет. ВАКЦИНИРОВАН БЦЖ В РОДДОМЕ. РУБЧИК 5 ММ.

1 год – пап. 5 мм

2 года – пап. 6 мм

3 года – пап. 4 мм

4 года – отр.

5 лет – пап. 5 мм

58

Заключение:

Вираж туберкулиновых проб, так как после отрицательного результата в 4 года регистрируется положительный результат (пап. 5мм) в 5 лет. Требуется консультация фтизиатра для проведения пробы с АТР.

Клиническая ситуация №13

ДЕВОЧКА Н.,3 года. ВАКЦИНИРОВАНА БЦЖ В РОДДОМЕ. РУБЧИК 7 ММ.

1 год – пап. 5 мм

2 года – пап. 4 мм

3 года – пап. 7 мм Заключение:

Вираж туберкулиновых проб, так как в 2 года отмечается угасание ПВА (сомнительный результат = пап. 4 мм) с последующим переходом в положительную (пап. 7 мм), несмотря на отсутствие прироста в 6 мм за год. При отсутствии провоцирующих развитие туберкулеза факторов, возможен повтор пробы с 2 ТЕ через 3 мес. Требуется консультация фтизиатра для проведения пробы с АТР.

ГИПЕРЕРГИЧЕСКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ТУБЕРКУЛИНУ

УДЕТЕЙ (ПОДРОСТКОВ) (VI А ГДН)

Кгиперергическим реакциям относят размер инфильтрата 17 мм и более или папулу любого размера при наличии дополнительных элементов (везикулы, везикулонекротические образования, лимфангоит).

В основном гиперергическая чувствительность к туберкулину у детей обусловлена инфекционной реакцией и связана с вирулентным инфицированием МБТ. Гиперергические реакции на туберкулин не характерны для поствакциннойаллергииввозрастедо3лети/илиразмерахпоствакцинного знака до 10 мм. Чаще гиперергические реакции на туберкулин регистрируются у детей с сопутствующей пато-

59

логией (хроническая инфекция ВДП, МВС, ЛОР-органов, аллергических болезнях глистной или паразитарной инвазии), что требует особого подхода к диагностике туберкулезной инфекции.

Все дети и подростки с гиперергической чувствительностью к туберкулину подлежат обязательному клиническому и рентгенологическому обследованию в условиях ПТД для исключения клинических форм локального туберкулеза.

В литературе описано, что лица с высокой чувствительностью к туберкулину заболевают туберкулезом в несколько раз чаще, чем лица с умеренными и слабыми реакциями на туберкулин; у них также чаще выявляются остаточные изменения после перенесенного первичного туберкулеза [1].

Дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин по пробе Манту с 2 ТЕ в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции («вираж» туберкулиновой аллергии) наблюдаются в VI «А» группе диспансерного наблюдения, тактика наблюдения и лечение их такие же, что и у детей с «виражом» туберкулиновых проб с нормергическими реакциями.

Дети и подростки, ранее инфицированные МБТ, у которых выявлена гиперергическая чувствительность к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ, наблюдаются в ПТУ по VI «А» группе диспансерного наблюдения. Срок их наблюдения составляет не менее 1 года.

Проведениепрофилактическогокурсаприемапротивотуберкулезных препаратов при выявленной у ребенка (подростка) гиперергической реакции на туберкулин по пробе Манту с 2 ТЕ осуществляется фтизиатром (фтизиопедиатром) после проведения пробы с АТР с учетом факта установленного контакта, возраста, массы тела и других обстоятельств.

При продолжительном сохранении (более 12 месяцев) гиперергической чувствительности к туберкулину возможна консультация аллерголога-иммунолога для исключения

60