Практическая+иммунодиагностика+2020

когда границы образовавшегося инфильтрата размыты и четко не определяются. Если на введение туберкулина при пробе с туберкулином или с АТР в коже образовался инфильтрат, то в этом случае гиперемия, независимо от ее величины, не измеряется и не регистрируется.

Если инфильтрат (папула) на месте введения туберкулина при пробе с туберкулином или с АТР отсутствует, то измеряется и регистрируется гиперемия (в мм). При этом в медицинских документах кроме указания размера гиперемии должна быть сделана запись «гиперемия – г».

Правильная интерпретация реакции на пробу с туберкулином или АТР для своевременного­ выявления групп повышенного риска заболевания туберкулезом и определения ин­ фицированности населения МБТ обеспечивается соблюдением точной техники постановки пробы с туберкулином или АТР, точной методики ее измерения и оценки результатов.

Интерпретация результатов пробы с аллергеном туберкулезным очищенным (2 ТЕ) и аллергеном туберкулезным рекомбинантным имеют некоторые отличия.

Результат пробы Манту с 2 ТЕ после его измерения и оценки может быть признан отрицательным, сомнительным или положительным.

Отрицательный результат – на коже в месте введения туберкулина отсутствуют инфильтрат или гиперемия­ . В месте введения туберкулина может быть уколочная реакция (не более 1 мм) на повреждение кожи иглой шприца.

Сомнительный результат − на коже в месте введения туберкулина имеются инфильтрат размером 2–4 мм или только гиперемии любого размера (при отсутствии инфильтрата);

Положительный результат – на коже в месте введения туберкулина образовался инфильтрат, размер которого составляет 5 мм и более. Положительный результат на пробу с туберкулином, в зависимости от размера образовавшегося инфильтрата, принято подразделять по степени выраженности на следующие градации:

41

–слабоположительный;

–средней интенсивности;

–выраженный;

–гиперергический.

При слабоположительном результате на коже предплечья в месте введения туберкулина образовался инфильтрат, размер которого составляет 5−9 мм. При результате средней интенсивности на коже предплечья в месте введения туберкулина образовался инфильтрат размером 10−14 мм. При выраженном результате на коже предплечья в месте введения туберкулина образовался инфильтрат размером 15− 16 мм.

Гиперергический результат на введение 2 ТЕ регистрируется в зависимости от возраста:

–у детей и подростков на коже предплечья в месте введения туберкулина образовался инфильтрат, размер которого составляет 17 мм и более;

–у взрослых размер инфильтрата достигает 21 мм и более;

–вне зависимости от возраста при любом размере инфильтрата образовались дополнительные элементы (везикулонекротическая реакция с лимфангоитом или без него и т.д.).

В клинической практике представляют интерес характеристика­ ивыраженностькожнойреакциинавведение туберкулина, четкость отграничения инфильтрата от окружающих тканей, быстрота угасания гиперемии и рассасывания­ инфильтрата, время сохранности «следовой реакции» (пигментация) на проведенную пробу Манту с 2 ТЕ.

На рис. 7 представлена в виде схемы оценка результата пробы Манту с 2 ТЕ. Результат пробы Манту с 2 ТЕ после измерения регистрируется в журнале для записи результатов туберкулиновых проб в следующих учетных формах:

–карта профилактических прививок (форма № 063/у);

–медицинская карта ребенка (форма № 026/у);

–история раз­вития ребенка (форма № 112/у).

42

Рис. 7. Оценка результата пробы Манту с 2ТЕ (* − дополнительные элементы: везикулы, некроз, лимфангоит)

43

РезультатпробысАТРоценивают врач, фельдшер или обученная медсестра через 72 ч с момента ее проведения путем измерения прозрачной линейкой поперечного (по отношению к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата. Ответная реакция на пробу считается:

Отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или «уколочной реакции», «синяка» до 3 мм;

Сомнительной − при наличии гиперемии без инфильтрата;

Положительной − при наличии инфильтрата (папулы) любого размера. Отличие от пробы Манту заключается в том, что любой инфильтрат любого размера расценивается как положительный! Положительные реакции на введение АТР условно различаются по степени выраженности:

Слабовыраженнаяреакция− при наличии инфильтра-

та размером до 5 мм;

Умеренно выраженная реакция − при размере ин-

фильтрата 5−9 мм; Выраженная реакция − при размере инфильтрата

10−14 мм;

Гиперергическая реакция − при размере инфильтра-

та 15 мм и более, при везикулонекротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените − независимо от размера инфильтрата (рис. 8).

Лица с сомнительной и положительной реакцией на тест с АТР обследуются на туберкулез. В отличие от реакции гиперчувствительности замедленного типа кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу после постановки пробы и через 48−72 ч обычно исчезают. Препарат АТР не вызывает реакции гиперчувствительности замедленного типа, связанной с вакцинацией БЦЖ. Реакция на АТР, как правило, отсутствует:

44

45

–у лиц, не инфицированных Mycobacteriumtuberculosis;

–у лиц, ранее инфицированных Mycobacterium tubercu­ losis с неактивной туберкулезной инфекцией;

–у больных туберкулезом в период завершения инволюции туберкулезных изменений при отсутствии клинических, рентгенотомографических, инструментальных и лабораторных признаков активности процесса;

–у лиц, излечившихся от туберкулеза.

Одновременно проба с АТР может быть отрицательной у больных туберкулезом с выраженными иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течением туберкулезного процесса; у лиц на ранних стадиях инфицирования МБТ; на ранних стадиях туберкулезного процесса, до формирования гранулем; у лиц, имеющих сопутствующие заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитным состоянием (рис. 9).

туберкулезом

при

завершении

лечения

Рис. 9. Случаи отрицательной реакции на кожные тесты в клинической практике (* − при проведении пробы Манту

должен быть положительный результат)

46

В связи с этим при наличии жалоб, подозрительных на туберкулез, характерных клинико-рентгенологических признаков туберкулеза отрицательная реакция на препарат не должна препятствовать проведению дальнейших мероприятий по диагностике туберкулезной инфекции.

Результат пробы Манту с 2 ТЕ или с АТР регистрируется в медицинской документации в следующем виде:

–Отрицательный результат фиксируется словом «отрицательный».

–Сомнительный результат пробы Манту с 2 ТЕ после измерения образовавшегося инфильтрата и его оценки фиксируется в виде размера инфильтрата в миллиметрах (2–4 мм), после пробы с АТР – гиперемия. При отсутствии инфильтрата фиксируется размер гиперемии (слово «гиперемия» и размер в мм).

–Положительный результат после измерения образовавшегося инфильтрата и его оценки фиксируется в виде размера инфильтрата в миллиметрах. При наличии везикулонекротической реакции отмечается ее характер («везикулез», «некроз», лимфангоит и др.);

Фото 1. Пример нарушений в записи проведенных исследований

47

ПРИМЕРЫ ЗАПИСЕЙ В МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ТУБЕРКУЛИНОВОЙ

ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ

Отрицательный результат С. Иван, 7 лет, «Проба Манту 2 ТЕ – 24.01.2006 г. «ук.

реакция» С-Петербург ИВС, серия 5В, № 124, годность до 01. 03. 2007, правая».

Сомнительный результат П. Вася, 3 года «Проба Манту 2 ТЕ – 24.01.2006 г. Г- 8

мм, С-Петербург ИВС, серия 5В, № 124, годность до 01. 03. 2007, правая».

С. Анна, 4 года, «Проба Манту 2 ТЕ – 24.01.2011 г. П - 3 мм, С-Петербург ИВС, серия 5В, № 124, годность до 01. 03. 2011, левая».

Положительный результат

И. Петя, 5 лет «Проба Манту 2 ТЕ – 24 01 2011 г. П-8 мм, С-Петербург ИВС, серия 5В, № 124, годность до 01. 03. 2011, левая»;

Положительный (гиперергический)

Д. Иван, 6 лет, «Проба Манту 2 ТЕ – 24 01 2011 г. П-18 мм, С-Петербург ИВС, серия 5В, № 124, годность до 01. 03. 2011, левая».

И.Анна, 24 года. «Проба Манту с 2 ТЕ – 14 03 2011 г. П-22 мм. С-Петербург ИВС, серия 5Г, № 126, годность до 01. 06. 2011, левая».

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ КОЖНЫХ ТЕСТОВ

Интенсивность кожной реакции определяется не только степенью специфической сенсибилизации организма ребенка, но и многими другими факторами, усиливающими или, наоборот, ослабляющими специфическую туберкулиновую аллергию. В связи с этим результаты кожных тестов

48

в каждом конкретном случае требуют индивидуальной интерпретации.

При интерпретации результатов кожных тестов обращают внимание:

–на наличие и число сделанных ребенку (подростку) прививок против туберкулеза (вакцинация, ревакцинация) вакциной БЦЖ / БЦЖ-М;

–наличие, число и размер послевакцинных знаков (рубчиков) на месте введения вакцины БЦЖ / БЦЖ-М;

–срок, прошедший после противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ / БЦЖ-М;

–интенсивность, степень выраженности и характер инфильтрата при положительном­ результате туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ;

–отсутствие или наличие контакта с больным туберкулезом, характер контакта и его продолжительность;

–отсутствие или наличие клинических­ признаков болезни, время появления и степень их выраженности;

–отсутствие или наличие других болезней и состояний, которые могут повлиять на степень выраженности туберкулиновой аллергии.

Нарастание чувствительности к туберкулину (в т.ч. и гиперергические реакции) у детей и подростков, у которых имеются соматическая патология, бактериальная инфекция, аллергические болезни и состояния, частые простудные болезни, иногда связано не с инфицированием МБТ,

ас влиянием неспецифических факторов. Для уточнения характера туберкулиновой чувствительности и проведения дифференциальной диагностики первичного инфицирования и поствакцинной аллергии в условиях ПТД (кабинета) ребенку (подростку) ставится проба с АТР.

Отсутствие реакции на туберкулин или АТР-анергия, котораяневсегдасвидетельствуетоботсутствииворганизме пациента специфического туберкулезного процесса или инфицированиятуберкулезом.Анергияделитсянапервичную –

49

у лиц, не инфицированных МБТ, и вторичную – состояние, сопровождающееся потерей кожной чувствительности у инфицированных и больных туберкулезом лиц [42]. Вторичная анергия развивается при лимфогранулематозе, саркоидозе, многих острых инфекционных заболеваниях (корь, краснуха, скарлатина, коклюш и др.), авитаминозах, кахексии, прогрессирующем течении туберкулеза, лихорадочных состояниях, лечении гормонами, цитостатиками, при беременности. И наоборот, в условиях экзогенной суперинфекции, при наличии глистной инвазии, хронических очагов инфекции, множественного кариеса, кальцинатов в легких и внутригрудных лимфоузлах, гипертиреозе кожные пробы усиливаются.

Сомнительные и положительные реакции различной интенсивности при внутрикожном введении 2 ТЕ (проба Манту) могут быть обусловлены тремя факторами, к которым относятся:

–инфицирование организма вирулентным штаммом МБТ (инфекционная реакция на введение туберкулина);

–ответ организма на введение вакцины БЦЖ / БЦЖ-М (вакцинация и/или ревакцинация) − поствакцинная реакция на введение туберкулина;

–состояние макроорганизма вследствие наличия сопутствующей патологии и проводимой терапии.

Интерпретируя результаты кожной чувствительности

ктуберкулину и аллергену туберкулезному рекомбинантному, следует учитывать, что на интенсивность ее результатов может оказывать влияние ряд факторов, определяющих общую реактивность организма ребенка (подростка). К наиболее значимым факторам, оказывающим влияние на степень выраженности результата кожных проб после ее постановки обследуемому ребенку (подростку), относятся:

–наличие «соматической» патологии;

–общая аллергическая настроенность организма;

50