- •Экзаменационные задачи для ига студентов
- •6 Курса лечебного факультета задача 1
- •Задача 2
- •Задача 3
- •Задача 4
- •Задача 5
- •Задача 6
- •Задача 7
- •Задача 8
- •Задача 9
- •Задача 10
- •Задача 11
- •Задача 12
- •Задача 13
- •Задача 14
- •Задача 15
- •Задача 16
- •Задача 17
- •Задача 18
- •Задача 19
- •Задача 20
- •Задача 21
- •Задача 22
- •Задача 23
- •Задача 24
- •Задача 25
- •Задача 26
- •Задача 27
- •Задача 28
- •Задача 29
- •Задача 30
- •Задача 31
- •Задача 32
- •Задача 33
- •Задача 34
- •Задача 35
- •Задача 36
- •Задача 37
- •Задача 38
- •Задача 39
- •Задача 40
- •Задача 41
- •Задача 42
- •Задача 43
- •Задача 44
- •Задача 45
- •Задача 46
- •Задача 47
- •Задача 48
- •Задача 49
- •Задача 50
- •Задача 51
- •Задача 52
- •Задача 53
- •Задача 54
- •Задача 55
- •Задача 56
- •Задача 57
- •Задача 58
- •Задача 59
- •Задача 60
- •Задача 61
- •Задача 62
- •Задача 63
- •Задача 64
- •Задача 65
- •Задача 66
- •Задача 67
- •Задача 68
- •Задача 69
- •Задача 70
- •Задача 71
- •Задача 72
- •Задача 73
- •Задача 74
Задача 8
Беременная Д., 29 лет, доставлена в отделение патологии беременных машиной неотложной помощи с диагнозом «Угрожающие преждевременные роды». Беременность 32 недели. Заболела накануне вечером, появились боль в области пупка, затем распространившаяся по всему животу, тошнота. К утру боль усилилась, локализовалась в правом подреберье, 2 раза была рвота.
Из перенесенных заболеваний отмечает корь, ангины. Беременность первая, наступила через 4 месяца после начала половой жизни.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,4о С. Пульс 100 уд. в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Язык сухой, обложен серым налетом. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца удовлетворительной звучности, шумов и акцентов нет. При глубокой пальпации по правому фланку живота определяется болезненность, здесь же положительный симптом Щеткина - Блюмберга. При перемещении больной на правый бок боль усиливается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дно матки на середине между пупком и мечевидным отростком. Матка возбудима при пальпации. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в мин.
При влагалищном исследовании: влагалище емкое, шейка матки сформирована, наружный зев закрыт.Плодный пузырь цел. Предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Мыс крестца не достигается. Выделения светлые.
Анализ крови: Эритроциты 3,8х1012/л, Гемоглобин 112 г/л , цветовой показатель 0,89, лейкоциты 19,2х109 /л, СОЭ 45 мм/ч.
Анализ мочи: цвет - светлый, удельный вес-1014, белок - отр, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты - 0-1 в п/зр., эритроциты – 0-1 в п/зр.
При ультразвуковом исследовании определяется 1 плод в головном предлежании, размеры его соответствуют гестационным нормам. Низко расположена головка плода. Количество вод нормальное, плацента по передней стенке и в дне, толщина 32 мм, структура I ст. зрелости. Длина шейки матки 28 мм, внутренний зев закрыт.
Кардиотокография – нормограмма (8 баллов).
Ваш предположительный диагноз?
Какие дополнительные исследования необходимы для его подтверждения?
Особенности клинической картины и интерпретации результатов лабораторных методов исследования при данном состоянии во время беременности?
Дифференциальная диагностика во время беременности.
Предложите наиболее рациональную тактику ведения данной пациентки. Прогноз для беременной и ее плода при различных вариантах течения заболевания?
Задача 8
Диагноз: Беременность 32 нед. Положение продольное, предлежание головное. Острый аппендицит.
Имеются ультразвуковые признаки угрозы прерывания беременности.
Исследования: клинико-лабораторное наблюдение, в т.ч. общий анализ крови в динамике (нарастание нейтрофильного лейкоцитоза сивдетельствуют об аппендиците).
Особенности клиники
Своеобразность симптомов острого аппендицита у беременных зависит от многих факторов, в частности от анатомических особенностей:
-Смещение слепой кишки и червеобразного отростка:
=на сроке до 3х месяцев беременности слепая кишка находится в обычном положении;
=при сроке беременности от 3 до 6 месяцев илеоцекальный угол располагается на уровне пупка, при положении беременной лежа. В положении стоя – на 5 см ниже пупка;
=на сроке от 6 до 9 месяцев илеоцекальный угол располагается между пупком и подреберьем.
-Степень смещения слепой кишки зависит от тонуса мышц передней брюшной стенки. -Снижение реактивности брюшины.
Симптомы, характерные для аппендицита у беременных
Симптом Брендо (1934г.) – возникновение боли справа при надавливании на левую половину беременной матки.
Симптом Тараненко (1973г.) – усилении боли в положении лежа на правом боку.
Симптом Иванова (1968г.) – «Симптом отраженных болей». Врач производит пальпацию слепой кишки беременной (лежа на спине – в первой половине беременности, на левом боку – во второй). При этом больная отмечает боль в матки, пупка, кверху и книзу от него, и в левой подвздошной области. Это возникает вследствие рефлекторной передачи возбуждения с воспаленного аппендикса на брюшину, матку, брыжейку тонкой кишки.
Симптом Тараненко-Богдановой (1973г.) – если больная занимает положение лежа на левом боку – боль уменьшается за счет ослабления давления матки на воспаленный аппендикс. А в положении лежа на правом боку – боль усиливается.
Диф. диагностика проводится с правосторонним пиелонефритом, почечной коликой, острой кишечной непроходимостью, острым холициститом и панкреатитом, преждевременной отслойкой нормальнорасположенной плаценты.
Врачебная тактика: оперативное лечение – лапаротомия, аппенэктомия. После операции сохраняющая беременность терапия, (при назначении препаратов учитывать необходимость восстановления перистальтики кишечника).профилактика плацентарной недостаточности.