Задача 32

Пациентка С., 25 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и начавшейся 5 часов назад родовой деятельностью.

Данная беременность первая, протекала без осложнений. В течение последней недели отмечает появление отеков на стопах и голенях. При явке в женскую консультацию 3 дня назад АД 145/100 – 140/90 мм рт.ст. От предложенной госпитализации отказалась, назначенное лечение не проводила.

В детстве болела корью, гриппом, ангиной. Менструации с 12 лет, установились сразу по 4-5 дней, через 28 дней, в умеренном количестве. Половая жизнь с 22 лет.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Лицо одутловатое, значительные отеки в области стоп, голеней и на передней брюшной стенке. Масса тела 69 кг, рост 158 см. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. АД 150/95-155/95 мм рт. ст., пульс 88 в минуту. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки над лоном 33 см. Положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 144 уд/мин. Схватки через 3-4 мин, по 35-40 с, средней силы, умеренно болезненные. Размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см.

Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, края ее тонкие, хорошо растяжимые, открытие маточного зева 5 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Малый родничок слева спереди, ниже большого. Стреловидный шов в правом косом размере таза. Мыс крестца не достигается. Выделения светлые слизистые.

При УЗИ фетометрические показатели отстают от гестационных норм на 3 недели, количество околоплодных вод снижено; плацента 3 степени зрелости, расположена на передней стенке матки.

При кардиотокографии выявляется монотонный ритм.

При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 3,6х10¹²/л, Гемоглобин 117 г/л , цветовой показатель 0,87, лейкоциты 11,0х10⁹ /л , СОЭ 30 мм/ч, тромбоциты – 120х 10⁹/л, гематокрит 37%.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1013; белок – 1,6 г/л; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

Биохимический анализ крови:

	пациентка	норма
Общий белок, г/л	56	65-85
Холестерин, ммоль/л	7,5	3,5-6,5
Мочевина, ммоль/л	6,5	2,5-8,5
Креатинин, мкмоль/л	110	44-115
Глюкоза, ммоль/л	3,6	4,2-6,7
Билирубин общий, мкмоль/л	18	9 - 21
Билирубин прямой, мкмоль/л	-	0

1. Диагноз и его обоснование.

2. Этиопатогенез данного осложнения. Влияние на плод.

3. Классификация данного осложнения.

4. Лечение осложнения во время беременности.

5. Принципы ведения родов у пациентки С.

Задача 32

Диагноз: Роды 1, своевременные, 1 период, положение плода продольное, предлежание головное, 1 позиция, передний вид. Гестоз. Нефропатия средней тяжести. Хроническая плацентарная недостаточность. Маловодие. Задержка развития плода 2 ст. Хроническая внутриутробная гипоксия плода.

Гестоз (поздние токсикозы беременных, ПТГ) – патологические состояния второй половины беременности, характеризующиеся триадой основных симптомов: отеки (скрытые и видимые), протеинурия (наличие белка в моче), гипертензия (стойкое повышение артериального давления).

Нефропатия беременных развивается, как правило, после 20-й недели беременности. Ее возникновению предшествует водянка беременных, характеризующаяся появлением скрытых и явных стойких отеков при нормальном АД и отсутствии белка в моче. Постоянным признаком нефропатии беременных служит прогрессирующая артериальная гипертензия с увеличением сначала диастолического, а затем и систолического АД. При I степени АД не выше 150/90 мм рт. ст.; протеинурия составляет до 1 г/л; отмечаются отеки на нижних конечностях.

Патогенез- иммунологическое несоответствие, эндотелиальная дисфункция. В конечном итоге имеет место снижение ОЦК, повышенная проницаемость сосудистой стенки, проявляющаяся клинически отеками различных органов и тканей, гипертензией.

возникновение генерализованного спазма сосудов, вызывающего нарушение кровоснабжения тканей и органов -> повышение артериального давления, уменьшение общего объема крови, циркулирующей в сосудистом русле -> нарушению питания и нормального функционирования клеток и тканей. Поражение внутренней оболочки сосудов – эндотелия обусловливает склонность к тромбообразованию в сосудистом русле. Наибольшей чувствительностью к недостаточному кровоснабжению и кислородному голоданию обладают клетки головного мозга, почек, печени и плацента.

Отрицательное влияние на плод – плацентарная недостаточность, гипоксия и\или задержка развития плода, Преждевременная отслойка плаценты (как следствие ДВС-синдрома), Преждевременные роды.

Отечественная классификация: отеки(водянка), нефропатия трех степеней тяжести, преэклапсия, эклампсия. Тяжесть определяется по шкале Савельевой.

По воз Х: -вызванные беременностью отёки и протеинурия без АГ; -вызванная беременностью АГ без значительной протеинурии; -вызванная беременностью АГ со значительной протеинурией; -преэклампсия средней тяжести; -тяжёлая преэклампсия; -экзампсия

Лечение гестоза включает в себя комплекс мероприятий:

* диета с ограничением жидкости (800-1000 мл в сутки) и соли, обогащенная белками и витаминами;

* создание лечебно-охранительного режима (включая успокаивающие препараты);

* инфузионная, или внутривенная, терапия (ее цель — улучшение кровообращения в мелких сосудах, в том числе в сосудах плаценты). Объем вливаний составляет до 1400 мл в сутки (используют Реополиглюкин, препараты плазмы и т.д.);

* гипотензивная терапия — лечение, направленное на снижение артериального давления (дибазол, магнезия, нитраты, ганглиоблокаторы для управляемой гипотензии, антагонисты кальция, апрессин);

* профилактика плацентарной недостаточности (актовегин, витамины Е, В6, В12, С, метионии).

План ведения: амниотомия, лечение гестоза, обезболивание, седативная терапия, роды вести через естественные родовые пути. При меконеальных околоплодных водах - кесарево сечение. Имеющиеся сочетания ЗРП, его гипоксия, гестоз могут служить показанием для кесарева сечения.