КР неотложные состояния в практике врача

званные перфорацией пузыря или распространением инфекции через стенку желчного пузыря без видимой перфорации. Однако в отличие от других местных воспалительных процессов в брюшной полости острый холецистит даже при резко выраженных воспалительных и деструктивных изменениях в стенке пузыря иногда протекает без местных симптомов раздражения брюшины. Это обусловлено прикрытием воспалительного очага печенью, окутыванием его сальником. Симптом Щеткина-Блюмберга может иногда появиться только при перфорации желчного пузыря, при прорыве сформированного околопузырного гнойника. Длительный болевой приступ, сопровождающийся повышением температуры и ограниченным напряжением мышц в правом подреберье, всегда должен навести на мысль о развитии глубоких воспалительных изменений в желчном пузыре.

Таким образом, диагноз острого холецистита основывается на сочетании следующих признаков: внезапное появление болей в правом подреберье, лихорадочное состояние, лейкоцитоз (10 – 15 х 109/л) со сдвигом формулы влево. Диагноз подтверждается при экстренном ультразвуковом обследовании.

Иногда вслед за приступом печеночной колики появляется желтушное окрашивание кожи и склер. Как правило, это осложнение свидетельствует о закупорке общего желчного протока камнем, реже оно обусловлено воспалительным набуханием стенки протока. Развивается типичная картина механической желтухи: моча становится темнокоричневого цвета, кал обесцвеченным, появляется упорный кожный зуд, лишающий больного, сна, на коже расчесы. Зачастую зуд становится основной жалобой больных.

Другая клиническая картина характерна для ущемления камня в фатеровом соске: боли локализуются не в правом подреберье, как при пузырной колике, а в эпигастрии с иррадиацией в спину и оба подреберья. По существу эта колика является желчнопанкреатической, так как одновременно возникает застой желчи и панкреатического сока. Нередко во время приступа или сразу после него моча становится темной (выход в кровь и мочу желчных пигментов), лабораторно, как правило, определяют повышенное содержание амилазы. В первые годы заболевания приступы, как правило, кратковременны, проходят самостоятельно и лишь в редких случаях требуют эндоскопического лечения. Они возникают обычно при наличии мелких камней в желчном пузыре, повторяются с небольшими интервалами и несут угрозу изъязвления слизистой оболочки фатерова соска с последующим рубцеванием и развитием стеноза, в результате чего самостоятельный выход камней прекращается, присоединяются холангит, рецидивирующая механическая желтуха.

В дифференциальной диагностике следует учитывать, что значительную часть пациентов, жалующихся на внезапно возникшие боли в эпигастрии и рвоту, составляют больные с желчной коликой, которые часто указывают на прием «недоброкачественной» пищи, предшествовавший болевому приступу. Большинству из них ставят диагноз: «Острый гастрит». Рвота, облегчающая состояние больного при остром гастрите, часто купирует и приступ желчной колики, вызванный ущемлением камня в фатеровом соске. Больные, у которых было много приступов, знают об этом и при приступе сами вызывают у себя рвоту, чтобы облегчить боль. В диагностике желчной колики при ущемлении камня в фатеровом соске важная роль принадлежит ультразвуковому исследованию правого верхнего отдела живота и эпигастральной области: камень, вызывающий приступ, расположен глубоко, за головкой поджелудочной железы, и поэтому не виден, но видны камни в желчном пузыре (относительный диагностический признак), а при ультразвуковом сканировании – характерное расширение общего желчного и печеночного протоков. Обнаружить камень в фатеровом соске можно только при гастродуоденоскопии.

Если наличие камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) в ряде случаев протекает бессимптомно, то их присутствие в желчном протоке (холедохолитиаз), как правило, сопровождается появлением тяжелых, угрожающих жизни симптомов. Наряду с развитием желтухи застой желчи неизбежно сопровождается восходящей инфекцией вне- и внутрипеченочных желчных ходов, развивается холангит. В печени иногда возникают множествен-

81

ные абсцессы. У больных холангитами появляются приступы высокой (до 39-40°С) лихорадки с потрясающим ознобом и потом.

Наличие в анамнезе приступообразных болей в правом подреберье или в эпигастрии с иррадиацией в подреберья и спину, с кратковременными или длительными эпизодами желтухи позволяет заподозрить желчнокаменную болезнь и делает необходимым стационарное обследование больного. Чем раньше такие больные направлены на обследование, тем раньше, при соответствующих показаниях, будет проведено необходимое оперативное лечение. Раннее и своевременное, до развития тяжелых осложнений, выявление желчнокаменной болезни, направление больных для стационарного обследования являются важной задачей медицинского работника на догоспитальном этапе.

Неотложная терапия

Внезапно возникший приступ печеночной колики требует введения спазмолитиков, снимающих мышечный спазм и улучшающих за счет этого отток желчи в двенадцатиперстную кишку (нитроглицерин под язык; введение 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина; 1-2 мл 2% раствора папаверина; 1 мл 0,2% раствора платифиллина; 2 мл 2% раствора ношпы; 5 мл раствора баралгина).

Основным недостатком этих препаратов являются отсутствие селективности (действуют на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыводящие пути и кровеносные сосуды) и возможность развития гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата ЖКТ. Этих побочных эффектов лишен препарат дюспаталин (мебеверин), обладающий прямым блокирующим эффектом на быстрые каналы мембраны миоцита, и тем самым устраняющий спазм. После купирования колики дюспаталин может назначаться в течение 2 недель по 1 капсуле (200 мг) дважды в день. Есть сообщения, что дюспаталин эффективен и для купировании острого болевого синдрома.

Только при отсутствии сомнений в диагнозе (лучше – после осмотра хирургом) могут использоваться наркотические анальгетики (1 мл 2% раствора пантопона, 1-2 мл 1% раствора промедола).

Больного с некупирующейся желчной коликой следует госпитализировать в хирургическое отделение.

Продолжающиеся боли, повышение температуры, появление мышечной защиты в правом подреберье должны быть расценены как присоединение острого холецистита. Введение наркотических анальгетиков в этом случае нецелесообразно, ибо затушевывает клиническую картину.

ОСТРЫЕЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕКРОВОТЕЧЕНИЯ

Острые кровотечения из желудочно-кишечного тракта относятся к наиболее срочным из всех неотложных состояний в патологии брюшной полости, так как они могут представлять непосредственную опасность для жизни пациента.

Причиной острых желудочно-кишечных кровотечений могут быть более 100 различных заболеваний. Их можно условно разделить на 4 основные группы:

1.Кровотечения вследствие первичного поражения пищевода, желудка, кишечни-

ка, печени, поджелудочной железы – язвы желудка и ДПК (35% всех кровотечений); распад злокачественной опухоли; варикозное расширение вен пищевода и желудка на фоне портальной гипертензии различного генеза; рефлюксэзофагит; эрозивный гастрит (нередко на фоне приема ульцерогенных препаратов); синдром Маллори-Вейсса; грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; полипы, дивертикулы и доброкачественные опухолях (лейомиомы, фибромы, гемангиомы и др.); инородные тела в желудке; болезнь Менетрие; сифилитические и туберкулезные язвы желудка; рак, киста, некроз ткани поджелудочной железы.

2.Кровотечения, обусловленные первичным поражением стенки артериальных или

82

венозных кровеносных сосудов – болезнь Рандю-Ослера, геморрагический васкулит, узелковый полиартериит.

3.Кровотечения, обусловленные нарушениями в системе гемостаза – тромбо-

цитопении различного происхождения (болезнь Верльгофа, гиперспленизм, лейкозы, апластическая анемия), гемофилия, передозировка антикоагулянтов.

4.Кровотечения, обусловленные травматическими повреждениями – огнестрель-

ные, проникающие ножевые раны, разрыв внутреннего органа при внедрении в стенку пищевода, желудка, кишечника проглоченного инородного тела с острым концом.

При острых кровотечениях основную угрозу для жизни больного представляет не только потеря гемоглобина – переносчика кислорода, но и в значительной степени потеря объема циркулирующей крови (ОЦК) и возникновение гиповолемии. Из-за падения артериального давления, уменьшения ОЦК, «запустевания» мелких периферических сосудов происходит микротромбирование артериол и вен, развивается ДВСсиндром, т.е. возникает «цепная реакция» серьезных патофизиологических изменений.

При первых признаках кровотечения из пищеварительного тракта больного следует срочно госпитализировать в хирургическую клинику, все лечебные мероприятия начинаются как можно раньше и проводятся одновременно с диагностическими. Врач, осматривающий больного, должен решить следующие неотложные вопросы:

1.Подтвердить, что действительно было кровотечение из пищеварительного тракта, поскольку такие кровотечения могут иногда симулироваться заглатыванием крови при носовых и легочных кровотечениях, кровотечениях из десен и глотки. Кроме того, характерная для желудочного кровотечения рвота типа «кофейной гущи» может быть в действительности рвотой после приема кофе, красного вина. Черный стул, напоминающий мелену, бывает после употребления красного вина, свеклы, черники и других продуктов,

атакже при приеме препаратов висмута, железа, карболена.

2.Установить место кровотечения (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и т.д.). Нередко уже на основании характерных клинических синдромов его удается ориентировочно определить.

Ведущими симптомами желудочно-кишечных кровотечений (иногда их называют прямыми признаками) являются рвота с кровью и дегтеобразный черный стул (мелена).

Рвота с кровью, как правило, наблюдается в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл, и обычно сопровождается появлением мелены. Считается, что рвота с кровью появляется в тех случаях, когда источник кровотечения располагается проксимальнее дуоденоеюнального перехода (связки Трейтца). Цвет рвотных масс при гастродуоденальных кровотечениях зависит от ряда факторов. Как правило, для артериального пищеводного кровотечения (например, из пептической язвы или распадающейся опухоли) характерна рвота с примесью неизмененной крови. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода выделяющаяся с рвотными массами кровь чаще имеет темно-вишневый цвет. При желудочном кровотечении цвет рвотных масс определяется состоянием секреции соляной кислоты. У больных с сохранной продукцией кислоты рвотные массы приобретают вид «кофейной гущи», что связано с образованием солянокислого гематина, имеющего бурый цвет и образующегося при взаимодействии гемоглобина с соляной кислотой желудочного сока. У пациентов с гипо- и анацидным состоянием (например, при раке желудка) в рвотных массах возможна примесь неизмененной крови.

Кроме локализации источника кровотечения и уровня желудочного кислотовыделения, большое значение для соответствующей окраски рвотных масс имеет и скорость кровотечения. При сравнительно медленном кровотечении возможно появление рвоты типа «кофейной гущи» даже в тех случаях, когда источник кровопотери располагается в пищеводе. Наоборот, при профузном кровотечении иногда наблюдается рвота

83

неизмененной алой кровью даже при локализации источника кровотечения в желудке и сохранной продукции кислоты.

Мелена (дегтеобразный черный стул), как уже отмечалось, часто сопутствует рвоте с кровью, но может возникать при желудочно-кишечном кровотечении и без нее. Меленой обычно сопровождается кровотечение из тонкой кишки, но ее можно наблюдать и при высоко расположенных источниках кровотечения (например, язвах желудка), если оно происходит относительно медленно. Как правило, мелена возникает через 8-12 часов после начала кровотечения, причем кровопотеря объемом 50-80 мл оказывается обычно уже достаточной для того, чтобы вызвать ее появление.

Массивное желудочно-кишечное кровотечение часто сопровождается дегтеобразным стулом, поскольку образующиеся в большом количестве продукты переваривания крови стимулируют пассаж содержимого по кишечнику. Небольшая по объему кровопотеря приводит к появлению также черного, но уже оформленного кала. Иногда изза задержки стула мелену можно наблюдать лишь на 2 – 3-й день кровотечения.

Черный цвет каловых масс обусловлен сульфидом железа, а также прото- и дейтеропорфиринами, образующимися из гемоглобина под воздействием ферментативных и бактериальных процессов в кишечнике.

Выделение с калом неизмененной крови чаще свидетельствует о толстокишечной локализации патологического процесса. Наиболее частыми причинами являются изъязвившаяся опухоль или язвенный колит (при наличии опухоли толстой кишки кровотечениям нередко сопутствуют симптомы перемежающейся обтурационной кишечной непроходимости, вызванные ростом и распадом опухоли). К кишечным кровотечениям относят и кровотечения из варикозно расширенных геморроидальных узлов, которые редко бывают обильными, однако их повторяемость в ряде случаев может служить причиной значительной анемизации больных. Они характеризуются выделением струи крови при дефекации обычно еще до опорожнения кишки.

3. Установить причину кровотечения (основное заболевание). Многообразие за-

болеваний, при которых встречаются желудочно-кишечные кровотечения, обусловливает проведение тщательного анализа анамнестических данных, что способствует правильному установлению источника кровотечения. Так, наличие цирроза печени с синдромом портальной гипертензии может указывать на варикозное расширенных вен пищевода или симптоматическую гепатогенную язву как причину кровотечения. Повторная упорная рвота на фоне злоупотребления алкоголем, осложнившаяся массивным же- лудочно-кишечным кровотечением, иногда свидетельствует в пользу синдрома Малло- ри-Вейсса. Предшествующий возникновению гастродуоденальных кровотечений прием ульцерогенных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина и др.) говорит о возможности острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка.

При всех кровотечениях из желудочно-кишечного тракта обязательно должно быть проведено пальцевое обследование ампулы прямой кишки, в результате которого может быть, например, обнаружена кровоточащая опухоль нижнего отдела прямой кишки. Мягкие геморроидальные узлы при этом обычно не выявляются, их трудно обнаружить и при ректоскопии, так как они сдавливаются тубусом. Диагноз ставится при выпадении геморроидальных узлов в области заднего прохода при натуживании в положении больного на боку с приведенными к животу ногами или на корточках. При этом становятся видны набухшие геморроидальные узлы, из которых один или несколько изъязвлены и кровоточат.

4. Определить (хотя бы ориентировочно) степень кровопотери, что особенно важно для определения дальнейшей тактики лечения. Считается, что кровопотеря менее 500 мл не вызывает существенных общих симптомов или же сопровождается очень незначительными жалобами общего характера. Кровопотеря, по объему превышающая 1000 мл, характеризуется выраженной общей симптоматикой. Кровопотеря более 1500 мл чревата

84

развитием геморрагического шока. При этом тяжесть состояния больных, помимо объема кровопотери, определяется и скоростью кровотечения.

На догоспитальном этапе считаются достаточно информативными методы оценки объема кровопотери, основанные на определении «шокового индекса» по методу Альговера (ШИ), который равен отношению частоты пульса к систолическому артериальному давлению. При ШИ=0,5 потеря крови составляет 15%, при ШИ=1 – 30%; при ШИ=1,5 – 40%; ШИ=2 соответствует потере 70% крови. При этом обязательно учитываются клиническая картина и общее состояние больного.

При оценке тяжести кровопотери можно ориентироваться на различные показатели (снижение гемоглобина, содержание эритроцитов в единице объема крови, гематокрит, ОЦК, некоторые клинические критерии). Однако показатели красной крови в единице объема в первые часы и сутки обычно не меняются (теряется кровь, возникает олигемия), поэтому нельзя ориентироваться на содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и показатели гематокрита как раз в наиболее ответственный период – во время кровопотери и в первые часы после нее. Для оценки степени кровопотери большое значение в этот период может иметь определение общего ОЦК, например, с использованием раствора полиглюкина, а также плазмы и эритроцитарной массы с помощью эритроцитов, меченых 51Cr. Определение ОЦК важно при одновременном учете потери глобулярной массы, или глобулярного объема (т.е. общего объема потери эритроцитов).

На практике целесообразнее, удобнее и проще выделять 3 степени тяжести острого кровотечения: I – с кровопотерей до 1,5 л. крови и дефицитом ОЦК до 20%; II – с кровопотерей в 1,5-2,5 л. и дефицитом ОЦК до 20-40%; III – с кровопотерей в 2,5-3 л. и более и дефицитом ОЦК более 40%.

К непрямым признакам (общим симптомам) желудочно-кишечных кровотечений относятся общая слабость, ощущение «шума» или «звона» в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, одышка, тахикардия, тошнота, жажда. Характерно, что общие симптомы у пациента «усиливаются» в вертикальном положении (при вставании, присаживании). Иногда наблюдается потеря сознания (чаще кратковременная), свидетельствующая о значительной кровопотере.

В отличие от кровотечений в свободную брюшную полость (при разрывах паренхиматозных органов, нарушенной трубной беременности), которые также проявляются симптомами острой кровопотери, желудочно-кишечным кровотечениям не сопутствуют боли, явления раздражения брюшины, симптомы скопления жидкости в свободной брюшной полости. При пальпации живота отмечается лишь болезненность в эпигастральной области. Исключение составляют редкие случаи одновременного возникновения кровотечения из язвы и ее перфорации, когда развиваются и симптомы перитонита.

Нередко желудочное кровотечение приходится дифференцировать с легочным, иногда наступающем внезапно при кавернозном туберкулезе, бронхоэктазах, пороках сердца. В отличие от желудочного кровотечения кровь из легких поступает не при рвотных движениях, а при кашле. Она ярко красная, пенистая, не содержит остатков пищи и имеет щелочную реакцию.

Только на основании анамнеза, жалоб и осмотра больного источник кровотечения удается определить примерно у 65 % больных. Экстренное эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта позволяет выявить источник кровотечения в 95-99%. Другие способы диагностики желудочно-кишечных кровотечений с помощью селективной ангиографии, внешней радиотелеметрии и др. требуют специального оборудования, особой подготовки врача и еще не вошли в повседневную практику. При продолжающемся кровотечении и неустановленном диагнозе, как последний этап диагностики, выполняется экстренная операция.

Неотложная терапия

85

Лечение острого желудочно-кишечного кровотечения должно быть индивидуальным и комплексным. На догоспитальном этапе необходимо строго соблюдать триаду: холод, голод и покой. Больного транспортируют с максимальной осторожностью на носилках. При тяжелом кровотечении и коллапсе приподнимают ножной конец носилок. Прием воды и пищи запрещается (во избежание усиления перистальтики). На живот кладут пузырь со льдом или холодной водой. Состояние облегчается при вдыхании кислорода через маску или трансназальные зонды. Ежечасно измеряется АД и ЧСС, по возможности каждые 3-4 часа определяется уровень гемоглобина. Больного срочно доставляют в хирургический стационар. При резком падении артериального давления производят переливание плазмозамещающих растворов. Введение сосудосуживающих препаратов не показано.

Встационаре больного помещают в противошоковую палату или палату (отделение) интенсивной терапии. Лечебные мероприятия преследуют следующие основные цели:

1)остановка кровотечения; 2) борьба с олигемией; 3) борьба с ДВС-синдромом; 4) борьба с шоком и коллапсом; 5) подавление желудочной секреции.

Остановка кровотечения возможна только после установления его источника с помощью эндоскопических методов или оперативным путем. Одновременно или даже раньше с гемостатической целью проводятся некоторые мероприятия общего характера. Обычно начинают с применения средств, повышающих коагуляционные свойства крови. Традиционно сразу же вводят 10-15 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно медленно; 1-2 мл 1% раствора викасола внутримышечно; 100-200 мл 5% раствора ε-аминокапроновой кислоты в изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно капельно. Следует отметить, что эти средства в большинстве случаев малоэффективны. Так, препараты кальция помогают только в случае резкого дефицита этого иона в крови, что редко имеет место даже при массивных кровотечениях. Кроме того, хлорид кальция при парентеральном и, особенно, при пероральном приеме вызывает рвоту и может способствовать усилению кровотечения. Викасол – синтетический водорастворимый аналог витамина К, принимающий участие в образовании протромбина и способствующий свертыванию крови. Однако его действие проявляется только при снижении содержания протромбина в крови (ниже 30-35%), что наблюдается при тяжелых заболеваниях печени (протромбин синтезируется в печени), при обтурационной желтухе (всасывание витамина К происходит при участии желчи), при передозировке антикоагулянтов или при выраженном синдроме нарушения всасывания. Действие викасола развивается только через 12-18 часов (при внутривенном медленном введении – раньше). Кислота аминокапроновая эффективна только при кровотечениях, обусловленных усиленным фибринолизом. На ее эффективность можно рассчитывать при тяжелых заболеваниях печени (например, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, развившемся на фоне цирроза печени).

Всвязи с этим в последние годы в первую очередь рекомендуют переливание свежезамороженной плазмы (500-1000 мл внутривенно капельно быстро – до 100 капель в минуту). При этом преследуются три основные цели: борьба с ДВС-синдромом; восполнение потери объема крови (плазмы); остановка кровотечения (так как в свежезамороженной плазме лучше всего сохраняются факторы свертывания). При сохраняющихся признаках анемии дополнительно переливают эритроцитарную массу. Препараты прессорных аминов (норадреналин, мезатон) противопоказаны до полного восстановления ОЦК, так как они усиливают спазм мелких сосудов и способствуют развитию ДВС-синдрома.

При умеренных пищеводных и желудочно-дуоденальных кровотечениях, обусловленных «агрессивным» воздействием активного желудочного сока на слизистую оболочку этих органов с успехом применяются препараты соматостатина (сандостатин, октреотид), который подавляет желудочную и панкреатическую секрецию, снижает мезентериальный кровоток и давление в системе воротной вены, усиливает агрегацию тромбоцитов. Не потеряли своего значения и ампульные формы Н2-гистаминоблокатора фамотидина (квамател, ульфамид, гастросидин) и таблетированных (при отсутствии рвоты) ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол, пантопразол и др.)

86

Если, несмотря на все проводимые мероприятия, кровотечение продолжается, то одновременно с гемостатической и заместительной терапией больного доставляют в операционную для окончательной остановки кровотечения.

ОСТРЫЙ ЖИВОТ

Термином «острый живот» обозначается синдром, обусловленный острым заболеванием или травмой органов брюшной полости, представляющий непосредственную угрозу для жизни больного, и, как правило, требующий экстренной операции. К острому животу могут привести острые воспалительные заболевания (аппендицит, холецистит, панкреатит), перфорации и разрывы полых органов (желудок, кишка, матка), разрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа), сопровождающиеся кровотечениями в брюшную полость, различные формы острой кишечной непроходимости.

Было бы правильнее, не пользуясь термином «острый живот», указывать каждый раз точный диагноз заболевания. Однако на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи это далеко не всегда осуществимо. Основное значение здесь имеют диагностика именно острого живота и быстрейшая госпитализация больного. Исход заболевания во многом зависит от того, как быстро диагностирован у больного острый живот первым медицинским работником, посетившим больного, и сколь незамедлительно больной госпитализирован в хирургическое отделение.

В анамнезе больного с острым животом могут быть сведения о подобных же заболеваниях в прошлом, наличии язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, имевших место приступах почечных или печеночных колик, развившейся после колики желтухе, перенесенных операциях, нарушениях стула или мочеиспускания. Особое внимание следует уделить гинекологическому анамнезу у женщин (характер менструального цикла и дата последней менструации, количество родов и абортов, наличие гинекологических заболеваний).

Среди характерных симптомов острого живота на передний план выступает, прежде всего, боль, появляющаяся обычно внезапно, иногда среди кажущегося полного здоровья, и нередко становящаяся основной, а в некоторых случаях единственной жалобой больных. Отсутствие самостоятельных болей в животе является редким исключением из общего правила и наблюдается в раннем детском или старческом возрасте, при резком снижении реактивности и тяжелой интоксикации в случаях далеко зашедшего генерализованного перитонита.

Следующим по частоте за болью симптомом острого живота является рвота, которая носит рефлекторный характер и всегда появляется на фоне болей в животе. Упорные указания больных на связь рвоты с характером принятой пищи являются источниками тяжелых и, к сожалению, нередких диагностических ошибок, когда вместо острого живота диагностируют пищевое отравление и предпринимают бесполезные, а иногда вредные попытки очищения желудка и кишечника (клизмы, слабительные, промывания желудка).

Важным признаком, на который обращают внимание сами больные или который выясняется в процессе их расспроса, служит задержка нормального отхождения кишечных газов и кала. Этот признак не является абсолютным. В редких случаях острого живота (острый аппендицит у детей, аппендициты с тазовым расположением отростка, пневмококковый перитонит) с самого начала отмечается учащенный жидкий стул, что часто приводит к неправильной диагностике.

Объективное обследование больного обязательно должно включать общий осмотр, осмотр живота, его пальпацию, перкуссию и аускультацию, ректальное, а у женщин и вагинальное исследование. Осматривая больного, следует уделить внимание выражению лица, потливости, окраске кожи и видимых слизистых оболочек.

87

Важнейшее значение имеет исследование живота. При осмотре необходимо позаботиться о достаточном освещении и хорошо обнажить живот, приподняв рубашку до сосков и опустив белье до середины бедер. Несоблюдение этих простых правил может привести к просмотру ущемленных паховых или бедренных грыж и т. д. Осматривая кожу передней брюшной стенки, необходимо обратить внимание на рубцы от операций или ранений, так как перенесенные в прошлом операции на органах живота могут повлечь за собой развитие спаечной (самой частой) кишечной непроходимости.

При осмотре живота можно отметить часто наблюдаемое при острых заболеваниях органов брюшной полости уменьшение подвижности брюшной стенки при дыхании, особенно резко выраженное при прободении полых органов. Далее отмечают симметричность живота, наличие равномерного или изолированного вздутия. Наблюдение за брюшной стенкой позволяет уловить периодически появляющиеся раздутые петли кишок, приподнимающие ее в виде валов. Эта видимая на глаз перистальтика характерна для кишечной непроходимости. Пальпация живота должна проводиться деликатно, без излишней активности, потому что на всякое неосторожное прикосновение к животу даже здоровый человек отвечает сокращением всей брюшной стенки, что легко может ввести в заблуждение. Пальпировать живот необходимо рукой, наложенной плашмя, начиная пальпацию с малоболезненных или безболезненных участков живота, постепенно приучая больного к исследованию и затем переходя к наиболее болезненным участкам. Пальпация позволяет обнаружить два основных признака острого живота

– болевую чувствительность и мышечное напряжение.

Мышечное напряжение является одним из важнейших симптомов острого живота. Однако в ряде случаев напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Его не удается выявить при перекрутах кист яичника, мезентериальном тромбозе и в начальных стадиях кишечной непроходимости до развития перитонита. Нередко оно слабо выражено при перитонитах у стариков и, особенно, – у женщин с растянутой дряблой брюшной стенкой после недавно перенесенных родов. Часто напряжение мышц исчезает в финальных стадиях далеко зашедшего перитонита. Заканчивая пальпацию живота, следует всегда освидетельствовать места обычных грыжевых выпячиваний (паховые и пупочные кольца, послеоперационные рубцы), чтобы исключить возможность просмотра ущемленных грыж.

Внезапное отнятие руки, пальпирующей брюшную стенку, при остром животе часто вызывает резкую боль (симптом Щеткина - Блюмберга). Это характерный и грозный симптом вовлечения брюшинного покрова в воспалительный процесс. Об этом же свидетельствует и резкая болевая реакция при осторожной перкуссии брюшной стенки кончиками пальцев (перкуторная болезненность) и локализованная или разлитая болезненность в животе при покашливании (кашлевой симптом).

Тихая перкуссия живота позволяет выявить притупление в боковых отделах, изменяющееся при перемене положения больного и вызванное скоплением крови или воспалительного экссудата в брюшной полости. С помощью перкуссии можно выявить и симптом пневмоперитонеума (скопление воздуха в брюшной полости, обусловленное его поступлением из полых органов живота при разрывах или перфорации). В этих случаях отмечается исчезновение притупления перкуторного звука соответственно зоне расположения печени («исчезновение печеночной тупости»). Громкий тимпанит над ограниченным участком живота, тем более над ограниченным выпячиванием (хотя бы незначительным), может свидетельствовать о возможной непроходимости кишечника.

Аускультация живота позволяет выявить усиленную перистальтику кишечника часто на ограниченном участке брюшной стенки или полное отсутствие кишечных шумов в течение длительного времени. Первое свойственно механической кишечной непроходимости. Второй симптом наблюдается при паралитическом илеусе.

При ректальном (а у женщин - и при вагинальном исследовании) возможно обнаружение болезненных процессов в малом тазе, дающих клинику острого живота и совершенно недоступных исследованию через брюшную стенку (опухоли матки, кисты

88

яичника, опухоли прямой кишки, каловые камни и кишечные инвагинаты). Кроме того, резкая болезненность передней стенки прямой кишки и маточно-прямокишечного пространства свидетельствует о вовлечении в процесс тазового отдела брюшины, а нависание этих отделов и их так называемая тестоватая консистенция – о скоплении в малом тазе воспалительного, иногда гнойного экссудата или крови при внутрибрюшных кровоизлияниях. Пренебрежение этими исследованиями чревато тяжелыми диагностическими ошибками. Вводить палец в прямую кишку надо медленно и очень осторожно. Перчатка должна быть обильно смазана жиром или вазелином для того, чтобы максимально уменьшить боль при растяжении анального кольца.

Таким образом, опорными диагностическими признаками острого живота являются внезапное появление интенсивной, постоянной или схваткообразной боли в животе, тошнота и рвота, задержка стула, прекращение отхождения газов, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина – Блюмберга.

Ниже приводится краткая характеристика отдельных заболеваний, сопровождающихся развитием «острого живота».

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки – является самым распространенным в группе острых заболеваний органов брюшной полости и составляет до 70% случаев «острого живота».

Заболевание начинается внезапно, с появления болей в животе. Боль имеет разлитой характер, но в первые часы больные часто локализуют ее в эпигастральной области (так называемая эпигастральная фаза). В последующие часы самостоятельные боли начинают локализоваться в правой подвздошной области (симптом перемещения болей Кохера – Волковича). Боли постоянные, реже – схваткообразные, они постепенно нарастают по интенсивности, и большая часть больных вначале продолжает свою работу. Внезапное и резкое усиление болей, как правило, является тревожным признаком и свидетельствует о перфорации червеобразного отростка. Как при всяком, даже местном, перитоните, боли при остром аппендиците усиливаются при ходьбе, движениях, а также в положении на левом боку. Больные осторожно ступают, обычно придерживая руками правую подвздошную область. Стихание боли при остром аппендиците далеко не всегда свидетельствует о наступившем благополучии. Затишье может быть обусловлено прогрессирующей гангреной аппендикса и омертвением чувствительных нервных окончаний серозного покрова отростка и его брыжейки.

При остром аппендиците боли могут иррадиировать в поясничную область при ретроцекальном расположении отростка, в правое надплечье при подпеченочном и в левую подвздошную область при медиальном его расположении. При расположении воспаленного червеобразного отростка в малом тазу боли могут иррадиировать в половые органы; больные иногда отмечают учащенное и болезненное мочеиспускание, что зависит от вовлечения в воспалительный процесс брюшины и клетчатки, прилежащих к мочеточнику и мочевому пузырю.

Болевой синдром при остром аппендиците имеет свои особенности во второй половине беременности: он менее выражен и локализуется выше, чем обычно (вследствие смещения аппендикса вверх и кзади увеличенной маткой).

Рвота и тошнота являются вторым по частоте симптомом при остром аппендиците. Рвота бывает у 20-40 % больных и наблюдается в первые часы заболевания. Характерной считается однократная рвота. Тошнота и рвота при остром аппендиците рефлекторные, обусловлены раздражением брюшины и появляются вслед за болью. Нередко отмечается задержка стула. Запор является следствием пареза кишечника, характерного для любого перитонита.

Подъем температуры тела при остром аппендиците выше субфебрильных значений наблюдается редко и не относится к его характерным признакам. Может наблюдаться частый пульс при нормальной температуре тела. Иногда больные жалуются на озноб. Эти симптомы свидетельствуют о тяжелом деструктивном процессе. При деструктивных формах

89

острого аппендицита ценным признаком является повышение температуры в прямой кишке более чем на 1°С, по сравнению с температурой, измеряемой в подмышечной впадине.

За исключением редко встречающихся и очень быстро прогрессирующих так называемых гипертоксических форм острого аппендицита, общее состояние больных в первые часы мало страдает. Они ведут себя спокойно, чаще лежат на спине, реже – на правом боку. Лежать на левом боку больные избегают, так как это усиливает боль (симптом Ситковского). При ретроцекальном расположении отростка больные лежат сприведенной к животу правой ногой (раздражение m. psoas).

После осмотра проверяют те симптомы, которые больной выполняет сам. Наиболее распространенным и имеющим значение в установлении диагноза является симптом Ситковского (при повороте больного на левый бок боль в правой подвздошной области усиливается). Затем проверяют симптом кашлевого толчка. При воспалении червеобразного отростка во время кашля появляется или усиливается боль в правой подвздошной области. При кашле происходит сотрясение брюшины, что и служит причиной боли. Если попросить больного выпятить живот, а затем резко втянуть его, то по той же причине появляется боль в правой подвздошной области. Особенно характерным оказывается симптом кашлевого толчка при втянутом животе. Большое диагностическое значение имеет симптом Щеткина – Блюмберга, который при остром аппендиците наиболее выражен в правой подвздошной области. При перкуссии в проекции очага воспаления также отмечается наибольшая болезненность (симптом Раздольского). При пальпации живота у 80 – 90% больных отмечается напряжение мышц правой его половины.

Дополнительные признаки острого аппендицита:

Симптом Ровзинга – после прижатия рукой нисходящей ободочной кишки в левой подвздошной области другой рукой, положенной на нее орально, делают толчок. В результате появляется боль в правой подвздошной области, так как возникшее колебание газа передается к слепой кишке.

Симптом Бартомье-Михельсона – возрастание болезненности при пальпации в положении на левом боку.

Симптом Воскресенского – болезненность в правой подвздошной области при движении рукой от эпигастрия к правой подвздошной области через натянутую рубашку.

Симптом Образцова – усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги в положении лежа на спине.

Вустановлении диагноза острого аппендицита решающее значение принадлежит клинической картине. При типичной клинической картине у большинства больных диагноз острого аппендицита устанавливается достаточно легко. Однако атипичное расположение отростка является причиной атипичной клинической картины острого аппендицита и затрудняет его своевременную диагностику и лечение.

При тазовом расположении червеобразного отростка у женщин клиническая картина напоминает острое воспаление придатков матки. Характерной особенностями тазовых аппендицитов являются дизурические расстройства (учащенное, с резью мочеиспускание), частый жидкий стул, иногда с тенезмами. Эти симптомы обусловлены переходом воспалительного процесса со свисающего в малый таз червеобразного отростка на стенку мочевого пузыря или прямой кишки, следствием чего является неверная диагностика гинекологической патологии (острое воспаление придатков матки), цистита, а чаще всего – пищевой токсикоинфекции. Трудности диагноза усугубляются гораздо менее выраженной, а иногда полностью отсутствующей мышечной защитой передней брюшной стенки. В этих случаях решающую роль в диагностике играет ректальное и вагинальное исследование.

Если отросток своей верхушкой подходит к печени, то его воспаление может симулировать приступ острого холецистита.

90