КР неотложные состояния в практике врача

В тех случаях, когда червеобразный отросток своей верхушкой прилегает к корню брыжейки тонкой кишки, на передний план в клинической картине нередко выступают многократные поносы, и таких больных иногда ошибочно госпитализируют в инфекционное отделение.

Наиболее трудной является диагностика аппендицита при ретроцекальном расположении отростка, когда нередко вначале превалируют явления общего порядка (лихорадка, головная боль, рвота), а местные явления выражены незначительно. В этих случаях болезненность часто отмечается значительно латеральнее правой подвздошной области и выявляется при бимануальном брюшно-поясничном исследовании в положении больного на левом боку.

Особая ответственность за распознавание этих форм острого аппендицита ложится на врача, к которому больной обратился в первые часы заболевания, когда, как правило, внимательный сбор анамнеза и тщательное объективное обследование позволяют распознать острый аппендицит с атипичной локализацией аппендикса или, во всяком случае, заподозрить его. При дальнейшем развитии заболевания, когда боль нередко стихает, превалируют явления общего порядка и возникают осложнения, его распознавание становится все более затрудненным.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки – тяжелое и неред-

кое осложнение язвенной болезни – чаще, так же как и обострения заболевания, отмечается в зимне-весеннее время. За несколько дней до катастрофы может отмечаться усиление болей в эпигастрии, однако в ряде случаев имеющаяся у больных язва протекает бессимптомно («немая язва»), и только внезапно возникшая перфорация служит первым ее проявлением. В некоторых случаях перфорируют так называемые острые язвы, часто развивающиеся у больных, длительно принимавших стероидные гормоны. Все же большинство пациентов имеют длительный язвенный анамнез: боли в эпигастрии в прошлом, изжогу и т. д.

При прободении язвы в свободную брюшную полость клиническая картина яркая, ведущим симптомом является боль, которая появляется внезапно, чрезвычайно интенсивна, напоминает «удар кинжалом в живот». Она значительно сильнее, чем при других абдоминальных катастрофах, вследствие раздражения многочисленных нервных окончаний брюшины кислым желудочным соком. Больные сразу принимают то или иное вынужденное положение (горизонтальное или сидячее), часто с приведенными к животу и согнутыми в коленных суставах ногами и, боясь пошевелиться, всячески стараются его сохранить.

При перфорации желудочных язв боли обычно локализуются в эпигастральной и околопупочной области, при перфорации язв двенадцатиперстной кишки – в правом подреберье, а затем соответственно распространению излившейся жидкости по правому боковому каналу – в правой подвздошной области. Однако разграничение локализации болей возможно лишь в первые часы. В дальнейшем боли распространяются и охватывают весь живот. Обычная для большинства абдоминальных катастроф рвота редко наблюдается при прободных язвах. Часто отмечается френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Боли иррадиируют в правое плечо, под правую лопатку, в область правой ключицы, что объясняется раздражением диафрагмальной брюшины, чаще ее правого купола, излившимся желудочным содержимым.

Важнейший объективный симптом прободной язвы – наряду с появлением симптомов раздражения брюшины – очень резкое напряжение мышц передней брюшной стенки. Ни при одном остром заболевании брюшной полости не наблюдается такого сильного напряжения мышц живота, как при прободной язве, они часто тонически сокращены. У худых больных обычно вырисовываются обе прямые мышцы живота с характерными поперечными бороздами от сухожильных перемычек. Напряжение мышц характеризуется классическим выражением «доскообразный живот». Этот видимый гла-

91

зом еще до пальпации живота симптом чрезвычайно характерен для прободения язв и позволяет, как правило, сразу поставить верный диагноз. Следствием резкой ригидности брюшных мышц является отчетливо выраженная «ладьевидная втянутость живота». Нередко больной для уменьшения болей держит туловище согнутым вперед. Напряжение мышц – ранний симптом. Оно ослабевает с развитием перитонита, сменяясь паретическим вздутием кишечника.

Выход воздуха через перфорационное отверстие, скопление его под диафрагмой обусловливают характерное для прободных язв исчезновение печеночной тупости. При перкуссии снизу вверх тимпанит над органами живота сразу переходит в легочный звук над правой половиной грудной клетки.

Клиническая картина прободения язвы в свободную брюшную полость столь характерна, что диагноз обычно не вызывает затруднений. Однако в некоторых случаях (малый диаметр перфорационного отверстия, пустой до перфорации желудок, близость печени или сальника) перфорационное отверстие прикрывается и дальнейшее поступление желудочного содержимого прекращается. «Мнимое благополучие» может быть связано также с разведением соляной кислоты экссудатом и действием эндорфинов. Клинически это проявляется тем, что боли прекращаются, доскообразное разлитое напряжение мышц живота исчезает, и отмечается только небольшой участок напряжения в эпигастральной области и правом подреберье. Все же в большинстве случаев прикрытие оказывается непрочным, а «самоизлечение» только временным, и после короткого перерыва вновь возникает картина перфоративной язвы с развитием перитонита.

Изредка встречаются атипичные перфорации. Их атипичность состоит в том, что прободение язвы наступает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку или между листками малого сальника. Заболевание также развивается остро, однако боли бывают выраженными не столь резко, отсутствует доскообразное напряжение мышц. Поступление воздуха через перфорационное отверстие в забрюшинную клетчатку и дальнейшее его распространение вызывают появление подкожной эмфиземы на передней брюшной стенке, шее, мошонке. В дальнейшем клиническая картина развивается по типу септицемии, забрюшинной флегмоны. Распознавание атипичных перфораций чрезвычайно затруднено. Как правило, поздно диагностируются и перфорации кровоточащих язв, но подобное сочетание тяжелых осложнений язвенной болезни встречается редко. Перфорация, осложняющая язвенное кровотечение у ослабленного, анемизированного и ареактивного больного, протекает обычно скрыто, иногда проявляясь лишь усилением болей и легкой мышечной защитой в эпигастральной области. Наконец, диагностика перфорации язвы может представлять сложности у пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.

Таким образом, внезапное появление резчайших болей в животе, сопровождающихся доскообразным напряжением мышц передней брюшной стенки и вынужденным неподвижным состоянием больного, служит основанием для диагностики прободной язвы. Лабораторные показатели могут быть в пределах нормы, высокий лейкоцитоз и сдвиг формулы влево появляются только на стадии развития перитонита. При рентгенологическом исследовании выявляется характерное скопление воздуха в виде «серпа», чаще под правым, реже – под обоими куполами диафрагмы.

Острый панкреатит – острое воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы – занимает 3-е место по частоте возникновения среди острой хирургической патологии органов брюшной полости. Заболевание поражает лиц молодого возраста, обычно старше 30 лет, и стариков, склонных к ожирению, а также тех, кто злоупотребляет алкоголем. Женщины болеют в три раза чаще, чем мужчины. У детей заболевание встречается крайне редко.

Клиническая картина развивается внезапно, обычно после обильного приема жирной, мясной пищи и/или алкоголя. Наиболее характерный симптом острого панкреатита – резчайшая боль. Она настолько интенсивна при самой тяжелой форме – панкреонекрозе,

92

что влечет за собой шок с резким падением кровяного давления, бледностью, холодным потом. Боль обычно быстро нарастает, не ослабевая ни на минуту, и часто не купируется даже после инъекции наркотических анальгетиков. Это объясняется близостью поджелудочной железы к солнечному сплетению и переходом на него воспалительного процесса. Даже отечная форма панкреатита часто сопровождается резкой болью; реже боль умеренная или незначительная. Боль локализуется в глубине эпигастральной области. Часто больные отмечают опоясывающий ее характер, иррадиацию в спину и оба подреберья. При преимущественном поражении головки поджелудочной железы боль иррадиирует в правое подреберье, при поражении хвоста имеет левостороннюю локализацию.

Для острого панкреатита характерна обильная (иногда до 4-6 литров) многократная рвота вначале пищей, затем слизью и желчью. Рвота возникает одновременно с болями, не облегчает их и усиливается после каждого глотка воды.

Общее состояние тяжелое. Кожные покровы обычно бледные. Иногда воспалительный инфильтрат сдавливает общий желчный проток, развивается желтуха, которая носит механический (обтурационный) характер. У некоторых больных рано появляется цианоз, иногда с «мраморным» рисунком, что связано с нарушениями микроциркуляции. Позднее цианоз может быть связан с дыхательной недостаточностью. Имеет место ограниченный цианоз различной локализации: лица и туловища (симптом Мондора), кожи живота (симптом Холстеда), боковых стенок живота (симптом ГреяТернера), лица и конечностей (симптом Лагерлефа), околопупочной области (симптом Каллена) и др. Диагностическая ценность ограниченного цианоза невелика, поскольку он появляется в поздних стадиях болезни и свидетельствует о тотальном поражении железы. Иногда наблюдаются петехиальные высыпания на коже ягодиц как следствие поражения мелких сосудов.

При прогрессирующем течении острого панкреатита общее состояние быстро ухудшается, нарастают интоксикация (вплоть до токсического шока) и одышка. В нижних отделах легких выслушиваются хрипы, иногда выявляются признаки левостороннего плеврального выпота. Кожные покровы покрываются липким потом. Температура тела вначале может быть нормальной; она повышается при резорбции продуктов аутолиза тканей и при воспалительном процессе в поджелудочной железе и желчных путях. Замедленный вначале пульс учащается, заметно опережая подъем температуры тела. Язык становится сухим, густо обложенным белым налетом. АД вначале может быть несколько повышенным, но по мере нарастания токсемии снижается. Описаны случаи смерти больных при остром тотальном некрозе поджелудочной железы в течение первых часов заболевания.

Местные симптомы зависят от тяжести поражения поджелудочной железы и времени, прошедшего от начала заболевания. В начале заболевания живот обычно вздут, перистальтические шумы прослушиваются плохо, в дальнейшем развивается динамическая кишечная непроходимость. Признаки пареза кишечника и желудка появляются довольно рано. Их связывают с вовлечением в патологический процесс корня брыжейки кишки, связочного аппарата желудка и рефлекторными влияниями на эти органы. Часто наблюдается изолированное вздутие ободочной кишки. Даже поверхностная пальпация живота в эпигастрии обычно вызывает резчайшую, зачастую непереносимую боль, особенно под мечевидным отростком, в правом, а иногда и в левом подреберье. В дебюте заболевания живот мягкий (может отмечаться защитное мышечное напряжение в эпигастральной области), болезненный при пальпации по ходу поджелудочной железы (симптом Керте). Характерное исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастрии (симптом Воскресенского) встречается относительно редко. Чаще отмечается положительный симптом Мейо - Робсона, однако он не является специфичным. Сама поджелудочная железа недоступна пальпации, однако при остром панкреатите часто удается обнаружить в эпигастрии и подреберьях инфильтраты, которые связаны с изменениями не в самой железе, а в сальнике (кровоизлияния, отек, жировые некрозы). Симптом Щеткина - Блюмберга не относится к

93

постоянным и обычно нерезко выражен. Слабая выраженность симптомов раздражения брюшины связана с локализацией патологического процесса преимущественно в забрюшинном пространстве. Выраженные симптомы раздражения брюшины появляются при панкреонекрозе с развитием перитонита.

Многие хирурги считают скудную местную симптоматику при тяжелой интоксикации характерным сочетанием именно для раннего периода острого панкреатита. Позднее появляются симптомы раздражения брюшины, перкуторно – притупление в отлогих отделах живота за счет скопления выпота и признаки асептической флегмоны забрюшинной клетчатки в виде пастозности или отека поясничной области.

Таким образом, заподозрить острый панкреатит можно на основании данных анамнеза (прием обильного количества пищи и алкоголя), наличия интенсивной постоянной боли в верхних отделах живота (часто по типу опоясывающей), тошноты, выраженной рвоты, лихорадки, тахикардии, гипотонии, мягкого живота и отсутствия перистальтики, положительного симптома Мейо-Робсона.

Под кишечной непроходимостью понимают всякое нарушение прохождения кишечного содержимого. Различают полную и частичную непроходимость; по течению – острую и хроническую. По механизму развития кишечная непроходимость может иметь динамический илимеханический характер.

При динамической кишечной непроходимости нет механического препятствия продвижению кишечных масс, она обусловлена резким замедлением или полным прекращением кишечной перистальтики (парез кишечника); некроза стенки кишки при этом не происходит. Динамическая непроходимость (паралитический илеус) является постоянным симптомом далеко зашедшего перитонита любой этиологии. Та или иная степень пареза кишечника нередко сопровождает приступы почечной колики. Часто она осложняет переломы позвоночника, переломы костей таза с обширными забрюшинными гематомами, травмы живота с кровоизлиянием в брыжейку, можетразвиться послеоперативного вмешательства наорганахбрюшной полости. Характерный признак динамической непроходимости - равномерно вздутый, без кишечной перистальтики, «немой» живот. Реже встречается динамическая спастическая непроходимость (например, приотравлениях свинцом).

На практике гораздо чаще встречается механическая кишечная непроходимость, обусловленная наличием препятствия в том или ином отделе ЖКТ. При обтурационной непроходимости закрывается просвет кишки, а брыжейка ее остается незатронутой, кровоснабжение кишки не нарушается (например, при растущей в просвете кишки опухоли, сдавлении кишки опухолевым или воспалительным конгломератом извне, закупорке просвета кишки клубком аскарид, каловым или желчным камнем). Обтурационная непроходимость развивается, как правило, медленно. С момента появления первых признаков до выраженных явлений непроходимости проходит иногда 3-7 дней.

Странгуляционнаянепроходимость протекает гораздо тяжелее, некроз кишечной стенки может возникнуть уже через 4-6 часов от начала заболевания. В данном случае происходит сдавление кишечной петли и ее брыжейки с быстро наступающими расстройствами кровоснабжения (ущемление кишки с брыжейкой рубцовым тяжем от предшествующих операций, заворот кишоки их узлообразование).

Сочетанная механическая непроходимость возникает при инвагинации – наряду с закупоркой просвета внедрившейся кишкой (обтурацией) происходит сдавление сосудов брыжейки инвагинировавшейсяпетли (странгуляция).

По уровнювозникновения препятствияострую непроходимость кишечника делят на высокую, или тонкокишечную, и низкую, или толстокишечную. Чем выше возникает непроходимость, тем тяжелее она протекает, тем более энергичных лечебных мероприятий она требует.

Всем видам механической кишечной непроходимости, независимо от ее уровня и характера, свойственны такие симптомы, как боль, рвота, задержка стула и газов. Основной начальный симптом остро возникшей кишечной непроходимости – внезапная сильная

94

боль. При непроходимости она, как правило, имеет схваткообразный характер и совпадает с очередной перистальтической волной. В интервалах между схватками пациент может чувствовать себя совершенно здоровым, характерная начальная картина непроходимости вырисовывается именно во время очередной болевой схватки.

При сдавлении не только кишки, но и ее брыжейки (странгуляция) даже в интервале между схватками больные ощущают тупые боли, однако во время очередной схватки они нестерпимо усиливаются. Лицо искажается, а некоторые больные принимают разнообразные вынужденные положения (коленно-локтевое, на корточках и др.). На высоте болевого синдрома возможно появление симптомов шока – кожа бледная, покрывается холодным потом, пульс становится частым, малого наполнения. Внезапное ослабление болей, не сопровождающееся отхождением кала и газов, может указывать на некроз кишечной петли (хотя нередко сильная боль продолжается и при развившемся некрозе). При обтурационной непроходимости прекращение болевых приступов и переход схваткообразных болей в постоянные свидетельствует о снижения тонуса кишки выше препятствия и развитии пареза кишечника. При кишечной непроходимости после обманчивого затишья неизбежно развивается перитонит.

Рвота при непроходимости отличается рядом особенностей. При высокой кишечной непроходимости рвота повторяется через короткие промежутки времени, всегда бывает многократной. Если вначале с рвотой извергаются остатки пищи, то в дальнейшем рвотные массы представляют собой обильное жидкое содержимое, проникающее в желудок из кишечника и интенсивно окрашенное желчью. Чем выше располагается препятствие, тем интенсивнее рвота. При тонкокишечной непроходимости, в отличие от пищевой токсикоинфекции, рвота не приносит больному облегчения, и он продолжает ощущать позывы. Обилие рвотных масс, состоящих из желчи и кишечных соков без примеси пищи, также чрезвычайно характерно для высокой кишечной непроходимости.

Количество кишечных соков достигает ежесуточно 10-12 л, чем и объясняются многократность рвоты и обилие рвотных масс. Все это усугубляется постоянным при непроходимости образованием геморрагического выпота в брюшной полости и быстро приводит к тяжелым общим нарушениям (значительное обезвоживание, прогрессирующая потеря организмом белка и электролитов, нарастающая интоксикация). В связи с этим у больных с высокой кишечной непроходимостью нередко наблюдается сгущение крови, проявляющееся относительным увеличением гемоглобина, эритроцитов и значительным лейкоцитозом вследствие уменьшения объема плазмы.

Повторная и обильная рвота характерна только для непроходимости, локализующейся в верхнем отделе тонкой кишки. При остальных видах кишечной непроходимости ее может не быть или она отмечается всего 1-2 раза.

В более поздний период кишечной непроходимости, при развитии перитонита, сопровождающегося парезом кишечника и полным прекращением его перистальтики, возникает каловая рвота. Чем выше расположено препятствие, тем скорее появляется каловая рвота. При очень низком расположении непроходимости в толстой кишке каловой рвоты может не быть совсем, так как баугиниева заслонка не пропускает содержимое обратно в тонкую кишку.

Характерный симптом кишечной непроходимости – задержка стула и прекращение отхождения газов. При низкой, толстокишечной, в основном опухолевой, непроходимости, несмотря на многодневное отсутствие стула, пальцевое исследование ампулы прямой кишки не обнаруживает в ней кала. Прямая кишка пуста и растянута. При высокой тонкокишечной непроходимости задержки стула нередко не наблюдается, имеет место самостоятельное или с помощью клизмы опорожнение нижележащего кишечного резервуара. Из-за наличия стула порой отрицается кишечная непроходимость.

Общее состояние больного при низкой (особенно обтурационной) непроходимости в течение 2-3 дней может оставаться удовлетворительным. Напротив, при странгуляционной непроходимости, при высоком уровне препятствия, а также при динамической

95

непроходимости на почве тромбоза сосудов брыжейки оно быстро ухудшается. Пульс в начале заболевания несколько учащен, при ухудшении состояния тахикардия нарастает; по мере развития заболевания снижается АД.

Наиболее ранним объективным симптомом кишечной непроходимости является усиленная перистальтика. Усиленную перистальтику раздутых кишечных петель иногда удается видеть у худых пациентов (симптом видимой перистальтики), однако гораздо чаще пальпаторно можно уловить оплотневающий во время болевой схватки отрезок кишки, который возвращается к прежней консистенции с ее окончанием. Аускультативно в зоне оплотневающей кишки на высоте болевой схватки определяются резко усиленные кишечные шумы. Иногда громкое урчание слышно на расстоянии.

Вначальной стадии кишечной непроходимости брюшная стенка бывает мягкой

иподатливой, нередко совершенно безболезненной при пальпации, перитонеальные симптомы отсутствуют. К сожалению, почти постоянное отсутствие характерных для острого живота симптомов (напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины) в первые часы кишечной непроходимости часто приводит к роковому для больного отрицанию медицинским работником острой катастрофы, требующей экстренной операции. При появлении же этих симптомов (т. е. при развитии перитонита) операция нередко оказывается запоздалой и безуспешной.

Вздутие живота – характерный объективный симптом нарушенной проходимости кишечника. В отличие от равномерного вздутия при паралитической непроходимости вздутие при механическом препятствии почти всегда бывает ограниченным и обусловлено контурирующейся через брюшную стенку растянутой кишечной петлей. При ослаблении перистальтики и потере тонуса мускулатуры развиваются расширение и вздутие кишечной петли выше препятствия. Это уже более поздний симптом кишечной непроходимости. При бимануальном покачивании участка брюшной стенки над вздутой кишкой определяется характерный «шум плеска» жидкости из-за скопления в атоничной кишечной петле большого количества пищеварительных соков.

Иногда удается пальпировать фиксированную и растянутую петлю кишечника (симптом Валя), при перкуссии над которой определяется тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при выраженном растяжении кишки выявляется характерная ригидность брюшной стенки с консистенцией надутого мяча (положительный симптом Мондора).

Большое значение в диагностике имеют ректальное и влагалищное исследования, при которых, как уже отмечалось выше, можно обнаружить воспалительный инфильтрат или опухоль в полости малого таза, обтурацию прямой кишки каловым камнем или опухолью и др. При завороте сигмовидной кишки определяют зияние сфинктера заднего прохода и пустую ампулу прямой кишки.

Диагноз основывается на следующих симптомах: схваткообразные боли, рвота, гиперперистальтика, задержка стула и газов. Диагноз может быть подтвержден при рентгеновском исследовании: для кишечной непроходимости патогномонично наличие одного или нескольких горизонтальных уровней в предельно растянутых газом кишечных петлях (чаши Клойбера).

Тромбоз мезентериальных сосудов вызывает их острую непроходимость. Артериальный тромбоз встречается чаще венозного. В большинстве случаев имеет место не первичный тромбоз артерий брыжейки, а эмболия их тромбом, занесенным током крови. Источником эмболов являются внутрисердечные тромбы у больных со свежим или недавно перенесенным инфарктом миокарда, у больных с аневризмами сердца, активным ревматическим или инфекционным эндокардитом. Особенно часто внутрисердечные тромбы и последующие эмболии развиваются при мерцании предсердий, которое нередко наблюдается у больных кардиосклерозом и ревматическими пороками сердца. Тромбоз брыжеечных сосудов, в основном, является уделом больных пожилого и старческого возраста (развивается

96

у мужчин в 60 – 70 лет, у женщин в среднем – на 10 лет позднее). Тромбоз верхней брыжеечной артерии встречается примерно в 10 раз чаще, чем нижней.

Клиника тромбоза брыжеечных сосудов характеризуется внезапным и острым началом с появлением резких, мучительных болей в животе, нередко схваткообразного характера, обычно без определенной локализации (реже – в эпигастральной или околопупочной областях). Больные беспокойны, стонут, мечутся, пытаясь найти положение, приносящее облегчение. В ответ на ишемию кишки вначале возникает усиленная перистальтика, и у части больных может быть обильный жидкий стул. Через несколько часов наступает парез кишечника. Характерным, но не обязательным симптомом заболевания является наличие кровянистого стула или выделение крови из зияющего заднего прохода (отмечается примерно в половине случаев), либо наличие алой или измененной крови на перчатке при ректальном исследовании. Этот симптом обусловлен пропотеванием геморрагического экссудата в просвет пораженного участка кишки.

Резкие боли и значительное уменьшение объема циркулирующей крови вследствие ее депонирования в кишечнике вызывают раннее нарушение гемодинамики в виде падения АД вплоть до шока. Так же быстро и внезапно общее состояние больных становится очень тяжелым. Кожные покровы бледно-серого цвета, акроцианоз, холодный пот. С течением времени в связи с паралитическим илеусом развивается равномерное вздутие живота, повторная рвота или срыгивание застойного тонкокишечного содержимого, иногда с примесью крови, кишечные шумы не прослушиваются.

Диагноз тромбоза мезентериальных сосудов на догоспитальном этапе чрезвычайно труден, так как клиническая картина его напоминает многие зааолевания брюшной полости, протекающие с картиной «острого живота» (панкреатит, непроходимость кишечника, прободная язва и др.), а также инфекционные заболевания (острый гастроэнтероколит, пищевая токсикоинфекция, острая дизентерия и др.).

Тромбоз мезентериальных сосудов можно заподозрить, если помнить, что обычно заболевание возникает на фоне тяжелой сердечно-сосудистой патологии (кардиосклероз, аневризма левого желудочка, пороки сердечных клапанов, активно текущий эндокардит), особенно если она сопровождается мерцательной аритмией. Появление у этих больных сильнейших болей в животе, падения артериального давления, паралитического илеуса, кровянистого стула должно заставить подумать о возможной закупорке брыжеечных артерий.

Перитонит – воспаление брюшины – не самостоятельное заболевание, а осложнение и финал многих острых заболеваний и повреждений брюшной полости. Основной причиной развития перитонита является проникновение микроорганизмов в брюшную полость.

При обследовании больного перитонитом в стационарных условиях важную роль приобретают сведения, сообщенные первым медицинским рааотником, осматривавшим больного и госпитализировавшим его. Эти сведения очень важны как для установления диагноза, так и для выбора наиболее целесообразного доступа при операции.

Клинически и анатомически можно выделить две основные формы перитонита: местный ограниченный, или локализованный в окружности воспалительного очага, и общий, или разлитой. Последний всегда является следствием и исходом местного перитонита. При далеко зашедшем процессе чрезвычайно трудно, а иногда невозможно определить его первичный очаг.

Практически важно учитывать стадию развития перитонита, поскольку это определяет клиническую картину, выраженность патологических изменений в организме, характер лечебных мероприятий, вероятность развития тех или иных осложнений и исход заболевания. К. С. Симонян (1971) выделяет следующие фазы перитонита:

I. Реактивная фаза, характеризующаяся бурной клинической картиной, выраженным болевым синдромом и четкими перитонеальными симптомами.

97

II. Токсическая фаза, в которой местная симптоматика уступает место нарастающей кишечной непроходимости.

III. Терминальная фаза с глубокими нарушениями всех органов и систем, необратимыми изменениями в организме, неизбежно приводящими к гибели больного.

Клиническая картина острого перитонита отличается разнообразием и полисимптомностью. Она зависит от причины, вызвавшей перитонит, т. е. от первичного заболевания или травмы, от распространенности и стадии развития перитонита.

Вначале клиника перитонита характеризуется симптомами того заболевания, которое послужило причиной его возникновения, например острого аппендицита, холецистита, панкреатита, перфоративной язвы и др. В результате прогрессирования этих заболеваний характерные для каждого из них симптомы сглаживаются, и на первый план выступают симптомы воспаления брюшины. Распространенность процесса и степень вовлечения брюшины определяют выраженность и скорость нарастания интоксикации.

В первой (ранней, или реактивной) стадии острого перитонита больной адекватно реагирует на осмотр, расспрос и пальпацию. АД не изменяется, пульс учащен, температура тела повышена, язык сухой; периодически возникают тошнота и рвота. Даже при наличии местного, часто существовавшего несколько суток очага воспаления (острый гнойный аппендицит, холецистит, гнойный сальпингит и др.) больные отчетливо ощущают перфорацию пораженного органа по резкому внезапному усилению имевшихся и до этого болей. Только в далеко зашедших случаях разлитого перитонита ощущение пациентом болей в животе иногда исчезает. Во всех остальных случаях боль в животе является ведущим субъективным симптомом перитонита. Боли усиливаются при повороте в постели на сторону, противоположную очагу воспаления, при ходьбе, поэтому больные очень осторожно и медленно пытаются встать на ноги и ступают, сгибая туловище и поддерживая руками живот. Это щажение живота является очень ценным диагностическим признаком перитонита. Оно бросается в глаза еще до обследования больного. Брюшная стенка напряжена, хорошо определяются симптомы раздражения брюшины (ЩеткинаБлюмберга, Воскресенского и др.), хотя степень их выраженности может быть различной. Самым ценным симптомом острого перитонита в I стадии является напряжение мышц брюшной стенки (так называемый «сверхпризнак всех абдоминальных катастроф»). Перистальтика кишечника ослаблена.

Вторая (поздняя, или токсическая) стадия острого перитонита характеризуется ухудшением общего состояния больного, связанным с развитием интоксикации. Кожные покровы влажные, холодные. Тахикардия, АД начинает снижаться. Дыхание становится поверхностным. Температура тела высокая, продолжается рвота, которая становится многократной и постоянной. Обильные рвотные массы состоят из зловонной темной жидкости с примесью желчи. Перистальтика кишок прекращается, отмечается резкое, обычно равномерное вздутие живота. При аускультации живота не слышно кишечных шумов, в животе царит так называемая «гробовая тишина», в петлях тонких кишок скапливается большое количество застойного содержимого, поддерживающего тяжелую интоксикацию. Привратниковый жом в желудке зияет, зловонное содержимое тонкой кишки забрасывается в него и периодически срыгивается в виде фекалоидной рвоты. Мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины достаточно отчетливые. В отлогих местах живота определяется притупление. Во II стадии острого перитонита все его симптомы выражены четко и ярко. В этой стадии диагноз не вызывает сомнений.

Третья (конечная, или терминальная) стадия острого перитонита характеризуется общим тяжелым состоянием, нарушением деятельности ЦНС, что проявляется заторможенностью больного, безразличием, иногда утратой сознания. Кожные покровы влажные, липкие, землистого цвета. Черты лица заострены, взгляд потухший, глаза запавшие («лицо Гиппократа»). Пульс нитевидный, не сосчитывается, АД едва определяется. Болевые ощущения ослабевают. Живот резко вздут. Перистальтика кишечника отсутствует. Резко уменьшается диурез, вплоть до анурии. Особенно грозным симптомом считается пони-

98

жение обычно умеренно повышенной (до 3838,5°С) при перитонитах температуры тела, сопровождающееся резким учащением пульса. Прогрессирующие, особенно прободные, разлитые перитониты часто сопровождаются шоком, в основе которого лежат уменьшение объема циркулирующей крови, ее перераспределение и депонирование в органах брюшной полости вследствие падения тонуса их сосудов. На этой стадии острого перитонита развиваются необратимые нарушения в паренхиматозных органах и полное истощение компенсаторных возможностей и защитных сил организма. От прогрессирующей интоксикации больные погибают.

Неотложная терапия

Основные принципы лечебной тактики при подозрении на острый живот следующие:

1 . Больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение; не следует тратить время на попытку установления более точного диагноза на догоспитальном этапе. Не допускается прием пищи и воды.

2.При острой боли в животе нельзя применять ненаркотические и наркотические анальгетики на догоспитальном этапе (до осмотра хирургом), поскольку купирование болевого синдрома «смазывает» клинику заболевания, затрудняет его своевременную диагностику, соответственно отодвигает сроки необходимой операции и ухудшает прогноз. Наркотические анальгетики, кроме того, вызывают спазм сфинктера Одди, что может утяжелять течение некоторых хирургических заболеваний. Помимо анальгетиков, клиническая картина может измениться после применения психотропных, слабительных средств, антибиотиков, а также после очистительных клизм, поэтому все перечисленные мероприятия также противопоказаны при подозрении на острый живот.

3.При наличии сомнений в «хирургическом» заболевании, подозрении на печеночную или почечную колику возможно использование спазмолитиков внутривенно или внутримышечно.

99

Глава 5.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Задержка мочеиспускания (менее точное название – задержка мочи) – невозможность самостоятельного акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре. Задержка мочеиспускания (ЗМ) может быть острой и хронической, полной и частичной.

Острая полная ЗМ – внезапно появившаяся невозможность даже частичного опорожнения переполненного пузыря, сопровождающаяся мучительными резкими и бесплодными позывами на мочеиспускание, сильнейшими болями внизу живота. Нередко боли распространяются по всему животу, рефлекторно наступает парез кишечника, вздутие живота, могут появиться симптомы раздражения брюшины. Задержка мочи не только вызывает чувство дискомфорта (мучительная боль, болезненные позывы к мочеиспусканию), но и чревата тяжелыми осложнениями (воспаление мочевого пузыря, почек, резкое изменение стенки пузыря, ее истончение вплоть до разрыва).

Причиной острой ЗМ чаще всего служит механическое препятствие по ходу уретры. Поэтому у женщин в связи с малой длиной и большой шириной уретры острая (как и хроническая) ЗМ бывает крайне редко. У мужчин она чаще всего развивается на почве доброкачественной гиперплазии предстательной железы и вызывается отеком и набуханием железы вследствие венозного стаза. Последний может быть спровоцирован приемом алгоколя или острой пищи, запорами, сидячим образом жизни. Реже наступает острая ЗМ на почве рака предстательной железы или острого простатита. Еще реже она бывает следствием повреждения мочеиспускательного канала, закупорки его камнем или инородным телом. Еще одной причиной острой ЗМ может быть стриктура мочеиспускательного канала.

Особое место занимает острая послеоперационная ЗМ, которая может развиться после различных оперативных вмешательств, она бывает обусловлена отсутствием привычки к мочеиспусканию в лежачем положении, болью в ране при напряжении мышц передней брюшной стенки, снижением тонуса детрузора после наркоза, спинномозговой анестезии. Задержка мочеиспускания после различных операций у мужчин пожилого возраста может не иметь чисто рефлекторного характера, а быть следствием ранее нераспознанной гиперплазии предстательной железы. Строгий постельный режим у таких больных ведет к венозному застою в малом тазу и отеку предстательной железы, а также к гипотонии детрузора, что вместе взятое и провоцирует острую ЗМ.

Равным образом у пожилых мужчин, иммобилизованных в связи с инфарктом миокарда или инсультом и, подвергавшихся терапии спазмолитиками, оба этих фактора могут привести к острой ЗМ также на почве гиперплазии предстательной железы.

В акушерской практике может встретиться врожденная ЗМ на почве атрезии наружного отверстия уретры.

Помимо препятствий по ходу мочеиспускательного канала, причиной острой неполной ЗМ как у мужчин, так и у женщин может быть неврогенная дисфункция мочевого пузыря – снижение тонуса детрузора на почве травмы или метастатической опухоли поясничного отдела позвоночника со сдавлением или разрушением спинного мозга.

Распознавание острой ЗМ обычно несложно. У худых субъектов уже при осмотре определяется внизу живота округлое выбухание мочевого пузыря. Пальпация его резко болезненна и вызывает позыв на мочеиспускание. Перкуссия нижних отделов живота выявляет притупление перкуторного звука. Окончательно наличие острой ЗМ

100