КР неотложные состояния в практике врача

Диагноз острого отравления алкоголем должен быть основан на клинических данных о глубине комы с лабораторным подтверждением. Средняя концентрация алкоголя в крови у больных в коматозном состоянии 3,0-5,5 г/л.

Течение алкогольного отравления обычно благоприятное. Явления алкогольной интоксикации уменьшаются и постепенно исчезают (в среднем через 8 часов). Отсутствие явной положительной динамики состояния больного в коме в течение 3 ч под воздействием терапии свидетельствует о нераспознанных осложнениях (черепная травма, постгипогликемическое состояние, ателектазы легких и др.) или ставит под сомнение правильность диагноза алкогольной комы. Обнаружение содержания алкоголя в крови в концентрациях, меньших, чем 3 г/л, у больного в коматозном состоянии требует выяснения факторов, способствующих его развитию (низкая толерантность к алкоголю вследствие возрастных, половых или национальных особенностей), а также в результате сочетания алкогольного опьянения с гипогликемией, запойным состоянием и др.

Наибольшие трудности представляет сочетание алкогольного опьянения со следующей патологией: черепная травма, острое нарушение мозгового кровообращения; отравления ложными суррогатами алкоголя; отравления лекарственными препаратами психотропного действия и наркотическими веществами; гипогликемическая кома.

Более точной дифференциальной диагностике способствуют специальные токсикохимические исследования, исследование цереброспинальной жидкости, М- эхоэнцефалоскопия, компьютерная томография и другие исследования.

Неотложная терапия

Лица, находящиеся в состоянии легкого опьянения, в медицинской помощи не нуждаются. При средней и тяжелой степени опьянения возможно промывание желудка. При возбуждении 2,5% р-ра аминазина - 2,0 и кордиамина - 2,0. При «патологическом опьянении» нередко эффективна коррекция гипогликемии и тиаминовой недостаточности.

Больные в состоянии алкогольной комы нуждаются в интенсивной терапии, для проведения которой они госпитализируются в центры лечения отравлений или в другие стационары, где возможно проведение мероприятий экстренной диагностики и реанимации. Своевременная медицинская помощь на догоспитальном этапе обычно определяет благоприятный исход.

Восстановление адекватной легочной вентиляции. Туалет полости рта, введение воздуховода, интубация с удалением содержимого дыхательных путей. Для снижения саливации и бронхореи вводят 0,1% р-ра атропина - 1,0 п/к. При центральных нарушениях дыхания - ИВЛ. Показана ингаляция кислорода. Для разрешения ателектазов необходимы постуральный дренаж и тяжелая перкуссия грудной клетки, экстренная санационная бронхоскопия.

При тяжелых гемодинамических расстройствах проводится противошоковая терапия: внутривенное введение плазмозаменителей - полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, 5% р-ра глюкозы, 0,9% р-ра хлорида натрия; сердечно-сосудистые средства (эфедрин, кордиамин), а при стойкой гипотонии - преднизолон (60-120 мг в/в капельно в р-ре глюкозы), дофамин и др.

После восстановления адекватного дыхания и интубации, устранения выраженных гемодинамических расстройств промывают желудок через зонд, что особенно важно в фазе резорбции алкоголя. Промывание желудка проводят, больному, лежащему на боку, 5-6 л воды комнатной температуры, порциями по 400-700 мл до чистых промывных вод. Особое внимание уделяется, возможно более полному удалению последней порции промывных вод из желудка (введением зонда на разную глубину, умеренным давлением на эпигастральную область) для предотвращения их аспирации при уменьшении глубины коматозного состояния. При невозможности интубации по каким-либо причинам промывание желудка не проводится.

С целью коррекции метаболического ацидоза: 4% р-ра натрия гидрокарбоната - 600-1000 мл.

171

Для ускорения окисления алкоголя: 20% р-ра глюкозы - 500,0 с 20 ЕД инсулина, 5% р-ра тиамина бромида - 3-5 (10) мл. Быстрому окислению алкоголя в крови способствует введение 0,06% (5`) р-ра гипохлорита натрия – 400,0 (через центральную вену, под контролем уровня сахара крови, со скоростью 40-60 капель в мин). Коррекции имеющихся метаболических расстройств способствует введение 5% р-ра пиридоксина - 3-5 мл, 1% р- ра никотиновой кислоты - 3-5 мл, 5% р-ра аскорбиновой кислоты - 5-10 мл в/в.

Лечение осложнений.

172

Глава 9.

ТЕХНИКА НЕОТЛОЖНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

ВНУТРИСЕРДЕЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Показания. Внезапная остановка кровообращения вследствие фибрилляции или асистолии желудочков.

Внутрисердечное введение лекарственных средств (адреналина, атропина, кальция хлорида или глюконата, натрия гидрокарбоната, индерала, лидокаина или новокаинамида) производят обычно при неэффективности дефибрилляции или стимуляции сердца. Считается, что немедленный постинъекционный массаж переводит медикаментозные средства из полости желудочка в коронарные сосуды для распределения в миокарде. При низкоамплитудной фибрилляции желудочков вводят р-р адреналина 0,1% 0,5-1 мл в сочетании с 5 мл 0,5% новокаина. При асистолии вводят такую же дозу адреналина, хлорида или глюконата кальция 10% 5 мл. Препараты кальция наиболее показаны при первичной асистолии у больных с врожденными пороками сердца. При неэффективности электроимпульсной терапии на фоне передозировки сердечными гликозидами в полость миокарда вводят 10 мл панангина с целью медикаментозной дефибрилляции. При необходимости можно повторить внутрисердечные вливания через 3-5 минут.

Техника.Существует два наиболее распространенных метода пункции сердца.

I метод – иглой (длиной 8-10 см) прокалывают кожу и переднюю грудную стенку в четвертом или пятом межреберье по верхнему краю ребра (!) на 4-5 см влево от края грудины или строго по краю грудины, чтобы не повредить внутренние и межреберные грудные артерии и вены. Игла направляется под углом 30° под грудину (ориентир направления – второе реберно-хрящевое соединение). Соблюдение данной техники приводит, как правило, к пункции правого желудочка. Левый желудочек пунктируется по левому контуру относительной сердечной тупости в 4-м или 5-м межреберье (обычно между средне-ключичной и передне-подмышечной линией). Имеется опасность повреждения края левого легкого и развития пневмоторакса, гемоторакса.

II метод – пункция грудной клетки чуть ниже и левее мечевидного отростка грудины под углом 135° к поверхности грудной клетки. Игла продвигается медленно краниально. На глубине 2,5-5 см нередко ощущают сопротивление сердечной мышцы, которое сменяется чувством «провала», о нахождении иглы в полости желудочка сердца является появление в шприце после удаления мандрена струи крови. Игла, находящаяся в полости миокарда, маятникообразно колеблется. Искусственное дыхание и непрямой массаж сердца в момент пункции временно прекращают, чтобы не повредить легкое.

Осложнения. Возникают при несоблюдении техники пункции сердца: 1) повреждение легкого и возникновение пневмоторакса и 2) введение лекарственных средств в мышцу сердца. Первое проявится резким нарастанием дыхательной недостаточности, второе - еще большим снижением контрактильной функции сердца. После удачной реанимации проявится клиникой и ЭКГ-картиной инфаркта миокарда. Профилактика осложнений пункции сердца является скрупулезное соблюдение техники этой манипуляции.

НЕПРЯМОЙ (ЗАКРЫТЫЙ) МАССАЖ СЕРДЦА

Показания. Остановка кровообращения различного генеза: клиническая смерть в связи с мерцанием, трепетанием, тахисистолией или асистолией желудочков.

Противопоказания. Проникающие ранения грудной клетки, ранения сердца, пневмоторакс и гематоракс, переломы ребер и грудины.

Техника. Больного помещают на жесткую поверхность (доска, пол, твердая кушетка), расслабляют стесняющую одежду. Врач накладывает на нижнюю треть грудины (на 2-3 см

173

выше мечевидного отростка) ладонь одной руки с разогнутыми пальцами, а на тыльную поверхность ее помещает вторую руку. У подростков или людей с тонкой грудной клеткой массаж проводится одной рукой, у детей - пальцами. Частота массажных движений должны быть в пределах 60-80 раз в минуту. Во время каждого сжатия грудной клетки следует не напрягать мышцы рук, и как бы «сбрасывать» свой вес на руки, которые не сгибают в локтевых суставах. Амплитуда смещения грудины больного обычно 3-4 см, а при эмфизематозной грудной клетке – 5-6 см. После каждого сдавливания, не отрывая рук, позволяют грудной клетке расправиться (для заполнения полостей сердца кровью из вен).

Непрямой массаж сердца необходимо сочетать с внутривенным, внутриартериальным введением лекарственных (средств см. ВСВЛВ) и искусственной вентиляцией легких (см. ИВЛ), причем воздух должен вдуваться изо рта в рот через каждые 4-5 надавливаний. В момент вдоха массаж сердца прерывается. Эффективность оцениваютпо появлению пульса на сонных и бедренных артериях, подъему систолического артериального давления до 60-70 мм рт. ст., сужению расширенных до этого зрачков, по розовению кожных покровов, появлению коротких вдохов. Наряду с этим регистрируются положительные изменения ЭКГ – возникновение желудочковых комплексов после асистолии, переход фибрилляции желудочков в трепетание и т. д.

Осложнения. Переломы ребер и грудины с повреждением легких, плевры, перикарда, внутренных органов – печени, селезенки или желудка, переполненного воздухом или жидким содержимым.

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ

Электрокардиостимуляция (ЭКС) – метод искусственного возбуждения сердца посредством навязывания (стимуляции) сердечной мышцы электрическими импульсами.

Различают диагностическую и лечебную, а также временную и постоянную ЭКС. В практике неотложных состояний чаще выполняется постоянная и временная лечебная ЭКС. Последняя имеет следующие показания:

1.Осложнения острого инфаркта миокарда:

внезапно развившаяся атриовентрикулярная блокада с приступами Морга- ньи-Адамса-Стокса;

выраженная брадикардия, в том числе синусовая, синоатриальная и любые другие проявления слабости синусового узла с прогрессирующей недостаточностью кровообращения;

острое развитие бифасцикулярной блокады с частотой менее 40–50 в 1 мин.;

острое развитие атриовентрикулярной блокады II степени второго типа.

2.Синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

3.Симптоматическая полная атривентрикулярная и синоатриальная блокады, вызванные интоксикацией сердечными гликозидами.

4.Интраоперационная травма проводящей системы с развитием полной поперечной блокады или II степени второго типа.

5.Электрическая нестабильность желудочков или экстрасистолия, развившаяся после операции.

6.Пароксизмальная тахикардия, не поддающаяся медикаментозному лечению.

7.Тахикардии и тахиаритмии, возникающие в результате интоксикаций.

Показаниями для постоянной ЭКС являются:

1.Хроническая атриовентрикулярная блокада III степени и II степени Мобиц II с приступами Морганьи-Адамса-Стокса.

2.Неадекватно редкий ритм желудочков сердца с прогрессирующими явлениями недостаточности кровообращения, не поддающимися медикаментозному лечению.

174

3. Систематические нарушения синусового ритма (синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, выпадение синоатриальной активности, систематическая билатеральная блокада ножек пучка Гиса).

Техника. Для выполнения ЭКС необходимы специальные электроды, набор инструментов для эндокар-диального введения электродов, кардиостимуляторы, электрокардиографы, рентгенотелевизионная установка. При проведении ЭКС используются различные электроды, которые делятся на экстракардиальные (накожные, подкожные, пищеводные) и кардиальные (перекардиальные, эпикардиальные, микардиальные, эндокардиальные). Экстракардиальные электроды помещаются на некотором расстоянии от сердца, поэтому имеют ряд серьезных недостатков (нестабильное ритмовождение, сопутствующее сокращение мышц и диафрагмы, термические поражения кожи) и применяются только в крайне критических ситуациях. Также как и перикардиальные и миокардиальные, которые вводятся путем пункции сердца. Более распространенным является использование пищеводных и эндокардиальных электродов.

Пищеводный электрод вводится по методике зондирования желудка на глубину около 30 см через рот или нос. По отведению ЭКГ определяется местонахождение его дистального конца (наибольший зубец Р соответствует левому предсердию). После снятия пищеводных ЭКГ к наружному концу подключается электро-кардиостимулятор для проведения лечебных воздействий. Используются аппараты для временной ЭКС – СТИКАР02, ЭКС-15-4, ЭКСН-04М, способные навязывать необходимую частоту импульсов с различной силой тока.

В условиях реанимационного отделения широко также используется эндокардиальный способ стимуляции, заключающийся в пункционном (через подключичную или бедренную вену) введении электрода. Последний под контролем рентгенотелевизионной установки или ЭКГ устанавливается в правом предсердии или правом желудочке.

Осложнения. Они связаны с несоблюдением техники пункции (ранение подключичной артерии, повреждения плевры, нарушения ритма сердца при введении электрода, перфорация миокарда, петлеобразование, перелом и отрыв электрода), а также с длительным пребыванием электрода в сосудистом русле (тромбоэмболические осложнения, нагноение, смещение электрода с потерей контакта с эндокардом, отсутствие ответа на возбуждение).

Профилактика осложнений заключается в точном соблюдении методики ЭКС.

ИСКУССТВЕННОЕ ДЫХАНИЕ

Показания. Остановка дыхания, острая дыхательная недостаточность различной этиологии, сопровождающаяся тяжелой гипоксией и гиперкапнией

Техника. Больного укладывают горизонтально, расстегнув стесняющую одежду. Перед началом искусственной вентиляции легких необходимо убедиться в проходимости верхних дыхательных путей, вывести язык с помощью языкодержателя и марлиевыми тампонами очистить ротовую полость от слизи и жидкости. Съемные протезы удаляют. Врач подводит одну руку под шею пациента, другую – накладывает на лоб и максимально разгибает голову больного в позвоночно-затылочном сочленении. Данный прием может оказаться достаточным для восстановления спонтанного дыхания у больного в коматозном состоянии.

Для проведения экспираторного искусственного дыхания методом “изо рта в рот” оказывающий помощь свободными пальцами зажимает ноздри больного, а затем выдувает воздух через марлю или платок в рот пациента, достигая герметичности плотным прилеганием губ. Вдувание воздуха производится 12-15 раз в минуту у взрослых и 20-30 раз в минуту у детей. Выдох больного происходит пассивно за счет эластичности грудной клетки. Периодически следует надавливать рукой на эпигастральную область, изгоняя воздух, попадающий в желудок. Эффективность искусственной вентиляции определяется по ам-

175

плитуде колебаний грудной клетки больного, а также по выраженности у него спонтанных дыхательных движений. Искусственное дыхание не прекращают до восстановления у больного ритмичного и достаточно глубокого самостоятельного дыхания.

При одновременном массаже сердца воздух должен вдуваться через каждые 4-5 надавливаний (в момент вдоха массаж сердца прерывают). Более удобно и гигиенично проведение искусственного дыхания методом изо рта в рот с помощью маски или фаренгиальных трубок Т-образной или S-образной формы, препятствующим западению языка. Трубку вставляют в ротовую полость больного изгибом кверху, затем поворачивают ее на 180°, продвигая к корню языка и вводят загубник между губами и передними зубами больного.

Терапевтическое действие искусственного дыхания значительно повышается при вентиляции больного через маску с помощью ручных дыхательных аппаратов (РДА-1, РПА-1, дыхательный мешок типа АМБУ).

Осложнения. Гиповентиляция с развитием дыхательного ацидоза, гипервентиляция

сразвитием респираторного алколоза, а иногда судорожного синдрома, баротравма легких

собразованием эмфиземы и пневмоторакса, формирование ателектазов, переполнение желудка воздухом.

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Пункция плевральной полости – прокол мягких тканей грудной стенки и париетальной плевры, производимый с диагностической и лечебной целью.

Показания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, пневмоторакс, пиопневмоторакс – удаление жидкости или воздуха из плевральной полости; введение в плевральную полость медикаментозных препаратов (антисептики, антибиотики, гормоны).

Инструментарий: шприцы 10,0-20,0 мл, шприц типа Жане, иглы для внутримышечных инъекций, длинные иглы среднего калибра, резиновые трубки с канюлями, зажимы, растворы новокаина 0,5%, фурациллина 1:5000 – 500 мл, антибиотики, глюкокортикоиды.

Техника. Больного усаживают на жестком стуле или столе (верхом на стуле, согнутыми руками опираясь на спинку, грудную клетку слегка наклоняют в здоровую сторону для расширения межреберных промежутков). При тотальном плеврите типичное место пункции – 7-8 межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. При осумкованном плеврите место пункции зависит от локализации выпота (определяется с помощью ренгеноскопии и рентгенографии в 2-х проекциях или ультразвукового исследования). При пневмотораксе типичное место пункции - 2 межреберье по средне-ключичной линии.

После дезинфекции кожи йодом 2%, спиртом проводится местная анестезия кожи, подкожной клетчатки, межреберных мышц 0,25-0,5% р-ром новокаина. Затем указательным пальцем левой руки определяется верхний край 8-9 ребра и по нему проводится пункция плевральной полости длинной иглой при экссудативном плеврите. Попадание в плевральную полость ощущается, как “провал” иглы, преодолевавшей до этого сопротивление мягких тканей межреберья и париеального листка плевры. При вытягивании поршня в шприце появляется выпот или воздух. Затем присоединяют переходную резиновую трубку и начинают эвакуацию содержимого с помощью 20,0 граммового шприца, а при массивном выпоте – с помощью шприца Жане. Эвакуацию содержимого следует проводить медленно (профилактика коллапса, смещения средостения), по возможности в полном объеме, но не более 3 литров. После удаления выпота в плевральную полость вводится антисептик, антибиотик (при эмпиеме плевры), кортикостероиды (при серозном экссудате). После извлечения иглы место пункции обрабатывается йодом и заклеивается стерильной салфеткой.

Неудачи и осложнения. При правильном выполнении пункции, неполучение экссудата может быть обусловлено следующими причинами: закупоркой иглы сгустками фиб-

176

рина или гноя (необходимо промыть иглу раствором новокаина); наличием спаек; нахождением иглы выше уровня экссудата; проникновением иглы в ткань легкого, брюшную полость; повреждение межреберных сосудов и нервов (профилактика – пункция по верхнему краю ребра).

Повреждение паренхимы легкого и внутриплевральное кровотечение (профилактика – использование затупленной иглы).

Повреждение диафрагмы и органов брюшной полости (профилактика – пункция в классическом месте и при введении пункционной иглы вначале под углом 30° преодолеть кожу, а затем – под углом 90° медленно осторожно под контролем чувства провала и глубины введения иглы).

Пневмоторакс (профилактика – соблюдение герметичности и использование переходной резиновой трубки).

Коллаптоидное состояние (профилактика – медленное удаление выпота не более 3 литра одновременно).

КРОВОПУСКАНИЕ

Кровопускание (гемоэксфузия) – удаление с лечебной целью определенного количества крови из кровеносной системы после венопункции или веносекции. Один из древнейших методов лечения.

Механизм действия.

При массивном кровопускании уменьшается объем циркулирующей крови, следствием чего является снижение артериального, капиллярного и венозного давления. Восстановление объема крови происходит за счет гидремии, что снижает в ряде случаев вязкость крови; улучшается микроциркуляция, уменьшается тканевая гипоксия и ацидоз. Вследствие извлечения крови уменьшается содержание продуктов метаболизма, т.е. имеет место детоксицирующее действие. Гемоэксфузия стимулирует адаптивно-компенсаторные механизмы функциональных систем, прежде всего общей и регионарной гемодинамики, что может способствовать нормализации кровообращения.

Показания.

Гемоэксфузия показана при уровне гемоглобина выше 180 г/л, гематокрита – более 55-60%. При наличии возможностей вместо кровопускания лучше проводить эритроцитаферез.

Состояниями, при которых может быть показано кровопускание, являются:

1)Правожелудочковая сердечная недостаточность, протекающая с высоким венозным давлением.

2)Острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких (если нет коллапса или шока).

3)Эклампсия при остром нефрите и беременности.

4)Полицитемия.

5)Отравление ядами, длительно связывающимися кровью.

6)Индивидуальная непереносимость гипотензивных и др. препаратов. Противопоказания.

1)абсолютные – кровопотеря, коллапс, шок, гиповолемия, тромбозы сосудов в острой стадии.

2)относительные - атеросклероз сосудов головного мозга, анемия, наклонность к тромбообразованию.

Техника.

Непосредственно перед кровопусканием следует ввести 400 мл реополиглюкина, а через иглу Дюфо в кубитальную вену другой руки – 5000 ЕД гепарина (если нет фонового приема дезагрегантов).

Для проведения кровопускания используется стерильная игла с широким диаметром, предварительно промытая гепарином. Перед проколом кожа обрабатываются спир-

177

том и р-ром йода 2%. Жгут накладывается с расчетом прекращения венозного кровотока, но сохранения артериального. С началом истечения крови необходимо для предупреждения тромбоза ввести 0,2 – 0,5 мл гепарина на 5 мл физиологического р-ра. При затянутом жгуте кровь стекает в подставленный медицинский лоток. Объем кровопускания с лечебной целью составляет 400 – 500 мл (у пожилых, у лиц с плохой переносимостью – не более 300-350 мл). Повторить кровопускание можно через 1 день (при стационарном лечении), через 2 (амбулаторно) или3 дня (у пожилых или при декомпенсированном хроническом легочном сердце). При полицитемии частота кровопусканий определяется тяжестью течения заболевания. Целевой уровень при полицитемии: Нв 150-140 г/л и Ht 45%. Курс гемоэксфузий включает обычно от 2 до 5 процедур.

При эритроцитаферезе у больного забирают 1000 – 1400 мл эритроконцентрата, возвращая плазму и возмещают удаленный объем эритроцитов физиологическим р-ром и реополиглюкином.

Осложнения.

1)Тромбоз иглы.

2)Падение АД (с гипоксией мозга; возможен обморок), особенно у

пациентов-гипертоников, с выраженным церебральным атеросклерозом или ослабленных. В подобной ситуации виски протирают нашатырным спиртом и дают его вдыхать. Иногда требуется введение вазотоника (кордиамин). В некоторых случаях необходимо восполнить объем циркулирующей крови плазмозаменителем..

3) Погрешности техники (травма вены или рядом лежащей артерии, гематома), требующие наложения давящей повязки.

ПРАВИЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Необходимым предварительным условием проведения гемотрансфузии эритроцитарной массы (равно и любого другого компонента крови) является определение показаний к ней, отсутствие противопоказаний, информированное добровольное согласие пациента (ст. 32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан» от 22.07.93 № 5487-1). В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах больного решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач.

Перед переливанием крови (эритроцитарной массы) врач проводит макроскопическую оценку гемотрансфузионной среды для определения ее доброкачественности: герметичность упаковки, отсутствие гемолиза, сгустков, хлопьев, срок годности.

Эритроцитарная масса должна переливаться только той группы системы АВ0 и той резус-принадлежности (с учетом типа), которые имеются у реципиента.

Независимо от имеющихся записей в истории болезни перед переливанием крови (ПК) врач строго обязан:

1.Определить группу крови больного и сверить с лабораторным заключением.

2.Определить группу крови в пакете-контейнере и сверить с данными этикетки. Определение группы крови.

На белую непрозрачную тарелку или планшет капают 2 – 3 капли цоликлона анти-

Аи отдельно анти-В. Затем в каждый из них добавляют по 1 капле крови донора или больного (в зависимости от того, чью группу крови определяют), перемешивают и оставляют при комнатной температуре, наблюдая реакцию при покачивании тарелки в течение 3-х минут (обычно достаточно 30-60 секунд). Отсутствие агглютинации свидетельствует о 0(I) группе крови у определяемого. Если агглютинация произошла с цоликлоном анти-А,

178

то А(II) группа, если с анти-В – В(III) группа, а если с обоими цоликлонами, то АВ(IV) группа. Все действия проводятся чистыми индивидуальными пипетками или палочками.

3.Провести пробу на совместимость по группе.

4.Провести пробу на резус-совместимость.

5.Провести 3-хкратную биологическую пробу.

Результаты контрольных проверок врач оформляет протоколом в трансфузионном листе истории болезни.

После ПК за больным устанавливается 3-хчасовое наблюдение: через

каждый час измеряется t0 тела, АД, пульс. Первую порцию мочи врач просматривает лично. Учитывается суточный диурез. Графа «реакции и осложнения» заполняется через сутки.

ПРОБА на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента На тарелку или планшет наносят 2-3 капли сыворотки реципиента и добавляют

эритроциты в соотношении к сыворотке 1:10 (для удобства рекомендуется сначала выпустить через иглу несколько капель эритроцитов из контейнера на край тарелки, затем оттуда стеклянной палочкой перенести маленькую каплю эритроцитов в сыворотку). Далее эритроциты перемешивают с сывороткой, тарелку слегка покачивают в течение 5 мин., наблюдая за ходом реакции. По истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1-2 капли физиологического р-ра для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.

Учет результатов. Наличие агглютинации эритроцитов означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита. Если по истечении 5 мин. агглютинация отсутствует, то это означает, что кровь донора совместима с кровью реципиента по групповым агглютиногенам.

ПРОБА на Rh-совместимость с применением 33% полиглюкина.

В чистую пробирку вносят 2 капли сыворотки реципиента и 1 каплю эритроцитов донора и добавляют 1 каплю 33% полиглюкина. Пробирку наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая, затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое ее растеклось по стенкам тонким слоем. Через 3-5 мин. в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического р-ра и перемешивают содержимое путем 2-3-х кратного перевертывания пробирки, не взбалтывая.

Результат учитывают, просматривая пробирку на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.

Биологическая ПРОБА на совместимость.

Троекратно, струйно вводят 10-15 мл эритроцитарной массы в течение 3-х минут. При этом необходимо наблюдать за состоянием больного.

При отсутствии клинических проявлений несовместимости (учащение дыхания, беспокойство, тахикардия, гиперемия лица, боли за грудиной) врач продолжает трансфузию крови со скоростью 18-20 капель в 1 мин., продолжая динамическое наблюдение за пациентом.

После трансфузии эритроцитарной массы наблюдение за больным продолжается. Контролируется самочувствие больного, гемодинамические показатели, температурная реакция и цвет мочи. О чем заносятся соответствующие записи в историю болезни, как и показания к переливанию и данные о перелитой эритроцитарной массе и проведенных пробах на совместимость.

ЛИТЕРАТУРА

Глава 1.

1.Бураковский В.И., Бокерия Л.А. // Сердечно-сосудистая хирургия. - М., 1989.

2.Воробьев А.И. // Справочник практического врача, том I.- М.: Медицина,, 1991.

179

3.Клиническая кардиология / Под. ред. Р.Александер и др.- СПб.: Издательство «БИОНОМ»-«Невский Диалект», 2002.

4.Клинические рекомендации для практикующих врачей / Под ред. И.Н. Денисова и др.- М.:ГЭОТАР-МЕД.-2002.

5.Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Гипретонические кризы: существуют ли реальные противоречия в классификации и лечении?// Сердце.- 2003.- Т.2, № 3.- С. 116-127.

6.Основы неотложной кардиологии / В.В. Руксин .- СПб.-1994.

7.Справочник врача скорой и неотложной помощи / Под ред. Д.Б. Зильбермана – Киев, 1972.

8.Blomstrom-Lundqvist C. Scheinman M.M., Aliot E.M. et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology. Committee for Practice Guidelines. Available at: www.acc.org; www.americanheart.org; www.escardio.org.

9.Braunwald E. Heart disease. - 1998.

10.Braunwald E., Antman E.M., Beasley J.W. et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: a Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). Available at:www.acc.org

11.Brignole M., Alboni P., Benditt D. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Task Force on Syncope, European Society of Cardiology //European Heart Journal.- 2001.- Vol. 22.- P. 1256–1306.

12.Erbel R., Alfonso F., Boileau C., Dirsch O. Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology//European Heart Journal.- 2001.- Vol. 22.- P. 1642-1672.

13.Fuster, Ryden L.E., Asinger R.W. et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to develop guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology// European Heart Journal.- 2001.- Vol. 22.- P. 1852–1923.

14.Ryan T.J., Anderson J.L., Antman E.M. et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). 1999 update. Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/ami.html.

15.Topol E., Nissen S. Cardiovascular Medicine. - 1998.

Глава 2.

1.Вермель А.Е. Острый респираторный дистресс-синдром// Клин. мед.-2003.- № 8.- С. 10-16.

2.Григорьев Е.Г. Диагностика и лечение легочного кровотечения: Дисс. …докт. мед. наук.- Иркутск, 1990. – 249 с.

3.Дзизинский А.А. Основы современной терапии. – Новосибирск: Наука, 2003. – С. 6

– 161.

4.Замотаев И.П. Легочно-сердечная недостаточность.- М.: Медицина, 1978 – 200 с.

5.Зильбер А.П. В кн.: Актуальные проблемы медицины критических состояний. - Петрозаводск; 1997.- С. 113-118.

6.Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность: Рук-во для врачей.- М.: Медицина, 1989.

7.Канус И.И., Олецкий В.Э., Пришивалко В.Ф. В кн.: Актуальные проблемы пульмо-

180