Раздел III

РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ

НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ

СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

И РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

СРЕДНЕСПИСОЧНАЯ ЧИСЛЕННОСТЬ РАБОТАЮЩИХ, БАЗА ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ

ВЗНОСОВ

Таблица 9

Среднесписочная численность работающих (чел.)			Выплаты в пользу работников				Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)	Скидка к страховому тарифу	Надбавка к страховому тарифу		Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)
			на которые начисляются страховые взносы			на которые не начисляются страховые взносы
всего	в том числе		всего	в т.ч. выплаты в пользу работающих инвалидов					дата установ- ления	процент (%)
	работающих инвалидов	занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
1	2	3	4	5		6	7	8	9	10	11
271			за отчетный период			127 789,43	0,2				0,2
			7 121 132,6
			за отчетный квартал (месяцы)
			2 358 749,94
			2 260 430,77
			2 501 951,89

РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ

НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 10

┌─────────────────────────┬─────┬─────────┐┌─────────────────────────┬─────┬─────────┐

│ Наименование показателя │ Код │ Сумма ││ Наименование показателя │ Код │ Сумма │

│ │строк│ ││ │строк│ │

├─────────────────────────┼─────┼─────────┤├─────────────────────────┼─────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 ││ 1 │ 2 │ 3 │

├─────────────────────────┼─────┼─────────┤├─────────────────────────┼─────┼─────────┤

│Задолженность за │ │ ││Задолженность за │ │ │

│страхователем на начало │ │ ││территориальным органом │ │ │

│расчетного периода │ 1 │ ││Фонда на начало │ │ │

├─────────────────────────┼─────┼─────────┤│расчетного периода │ 9 │ │

│Начислено страховых │ │ │├─────────────────────────┼─────┼─────────┤

│взносов │ │ ││Расходы по обязательному │ │ │

├───────────────┬─────────┤ │ ││социальному страхованию │ │ │

│на начало │ │ │ │├───────────┬─────────────┤ │ │

│квартала │ │ │ ││на начало │ │ │ │

├───────────────┴─────────┤ │ ││квартала │ │ │ │

│за отчетный квартал │ │ │├───────────┴─────────────┤ │ │

│(месяцы) │ │ ││за отчетный квартал │ │ │

├───────────────┬─────────┤ │ ││(месяцы) │ │ │

│ │ 4 717,5 │ │14 242,27│├───────────┬─────────────┤ │ │

├───────────────┼─────────┤ │ ││ │ │ │ │

│ │ 4 520,86│ │ │├───────────┼─────────────┤ │ │

├───────────────┼─────────┤ │ ││ │ │ │ │

│ │ 5 003,91│ 2 │ │├───────────┼─────────────┤ │ │

├───────────────┴─────────┼─────┼─────────┤│ │ │ 10 │ │

│Начислено взносов по │ │ │├───────────┴─────────────┼─────┼─────────┤

│результатам проверок │ 3 │ ││Перечислено страхователем│ │ │

├─────────────────────────┼─────┼─────────┤├───────────┬─────────────┤ │ │

│Не принято к зачету │ │ ││на начало │ │ │ │

│расходов территориальным │ │ ││квартала │ │ │ │

│органом Фонда │ 4 │ │├───────────┴─────────────┤ │ │

├─────────────────────────┼─────┼─────────┤│за отчетный квартал │ │11 465,22│

│Начислено взносов │ │ ││(месяцы) дата, N пл. │ │ │

│страхователем за прошлые │ │ ││поручения │ │ │

│годы │ 5 │ │├───────────┬─────────────┤ │ │

├─────────────────────────┼─────┼─────────┤│ │ 4 717,5 │ │ │

│Получено от │ │ │├───────────┼─────────────┤ │ │

│территориального органа │ │ ││ │ 6 747,72 │ │ │

│Фонда на банковский счет │ 6 │ │├───────────┼─────────────┤ │ │

├─────────────────────────┼─────┼─────────┤│ │ │ 11 │ │

│Всего следует к платежу │ │ │├───────────┴─────────────┼─────┼─────────┤

│(стр. 1 - 6) │ 7 │14 242,27││Списано │ 12 │ │

├─────────────────────────┼─────┼─────────┤├─────────────────────────┼─────┼─────────┤

│Задолженность за │ │ ││Всего (стр. 9 - 12) │ 13 │11 465,22│

│территориальным органом │ │ │├─────────────────────────┼─────┼─────────┤

│Фонда на конец отчетного │ │ ││Задолженность за │ │ │

│периода │ 8 │ ││страхователем на конец │ │ │

└─────────────────────────┴─────┴─────────┘│отчетного периода │ 14 │ 2 777,05│

├─────────────────────────┼─────┼─────────┤

│в том числе недоимка │ 15 │ │

└─────────────────────────┴─────┴─────────┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

Регистрационный номер страхователя │6│4│0│1│5│4│1│9│2│2│ стр. │0│7│

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ └─┴─┘

Дополнительный код обособленного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

подразделения организации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ

ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ С НАЧАЛА ГОДА

Таблица 11

Наименование статей	Код строк	Количество дней	Сумма
1	2	3	4
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего	1
из них: по внешнему совместительству	2
пострадавшим на другом предприятии	3
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, всего	4
из них: по внешнему совместительству	5
пострадавшим на другом предприятии	6
Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации)	7
из них: пострадавшим на другом предприятии	8
Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний	9	X
Всего расходов (сумма стр. 1, 4, 7, 9)	10	X

РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ ПЕНЯМ И ШТРАФАМ

Таблица 12

Наименование показателя	Код строк	Сумма
		пени	штрафы
1	2	3	4
Остаток задолженности на начало расчетного периода	1
Начислено с начала расчетного периода	2
Всего (стр. 1, 2)	3
Перечислено с начала расчетного периода	4
Возвращено с начала расчетного периода	5
Остаток задолженности на конец отчетного периода (3 - 4 + 5)	6

ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) ПО СТРАХОВЫМ СЛУЧАЯМ,

ПРОИЗОШЕДШИМ (ВПЕРВЫЕ УСТАНОВЛЕННЫМ) В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ (ЧЕЛОВЕК)

Таблица 13

Наименование показателей	Код строк	Численность пострадавших
1	2	3
по несчастным случаям	1
из них:
со смертельным исходом	2
по профессиональным заболеваниям	3
ВСЕГО пострадавших (стр. 1, 3)	4
в том числе пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью	5

Достоверность и полноту сведений, указанных в данном Расчете, подтверждаю.

Иванов Петр Иванович

Руководитель организации _____________ ----------------------

(обособленного подразделения) (подпись) (ФИО)

Галкина Елена Ивановна

Главный (старший) бухгалтер _____________ ----------------------

(подпись) (ФИО)

__________________________________________ ________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, (подпись)

физического лица)

(нужное подчеркнуть)

__________________________________________

(Ф.И.О. и телефон исполнителя)

М.П. "__" _______________ 20__ г.

Подписано в печать

28.06.2010