V. Зміст теми заняття:

Визначення поняття болю

інтегрована функція організму, яка мобілізує різні функціональні системи для захисту організму від дії пошкоджую чого фактору і включає притомність, пам’ять, мотивацію, емоції, вегетативні, соматичні реакції та реакції поведінки

типовий еволюційно вироблений процес, своєрідний психофізичний стан людини, складна багатоскладова реакція організму внаслідок дії на нього надсильного або пошкоджу вального (травматичного, агресивного) фактору, подразника, що спричиняє органічні та функціональні порушення в організмі, або внаслідок ослаблення протибольової системи

відчуття негативного характеру, що виникає унаслідок дії уражувальних факторів та є наслідком дії цілісної (ноцицептивної) системи

суб’єктивне сприймання системних процесів, які включають сенсорну оцінку інформації про ноцмцептивні (больові) стимули і про рефлекторні реакції, спрямовані на захист організму від дії цих подразників

Види болю

місцевий

рефлекторний

проекційний

вісцеральний

іррадіюючий

соматичний

Розгорнутий текст змісту теми:

Поняття болю є одним з основних у медицині і має численні визначення. Традиційними є: біль – інтегрована функція організму, яка мобілізує різні функціональні системи для захисту організму від дії пошкоджую чого фактору і включає притомність, пам’ять, мотивацію, емоції, вегетативні, соматичні реакції та реакції поведінки; біль – типовий еволюційно вироблений процес, своєрідний психофізичний стан людини, складна багатоскладова реакція організму внаслідок дії на нього надсильного або пошкоджу вального (травматичного, агресивного) фактору, подразника, що спричиняє органічні та функціональні порушення в організмі, або внаслідок ослаблення протибольової системи (П.К.Анохин); біль – відчуття негативного характеру, що виникає унаслідок дії уражувальних факторів та є наслідком дії цілісної (ноцицептивної) системи; біль – суб’єктивне сприймання системних процесів, які включають сенсорну оцінку інформації про ноцмцептивні (больові) стимули і про рефлекторні реакції, спрямовані на захист організму від дії цих подразників.

Біологічна роль болю спрямована на запобігання і захист організму від пошкодження та на усунення наслідків дії негативних факторів і болю (В.Г.Овсянников). Для усунення больового відчуття та його наслідків лікарю потрібно знати, що являє собою біль. Розрізняють біль місцевий, проекційний, іррідіюючий і рефлекторний, а також вісцеральний і соматичний.

Місцевий біль виникає в місці подразнення. Проекційний біль збігається з місцем поранення нервового стовбура та корінців нерва і відчувається в ділянці, яку іннервує цей нерв. Іррадіюючий біль з’являється, коли подразнення одного нерва поширюється на іншу гілку того ж нерва. Рефлекторний біль виникає від подразнення внутрішніх органів на окремих ділянках шкіри тіла – дерматомах (зони Захар’їна-Геда), які стають чутливими до больових стимулів (гіпералгезія), а біль, що виникає в них, має назву вісцеросенсорного феномена. При здавлюванні або натягуванні нерва виникає реактивний біль.

Вісцеральний біль локалізується у внутрішніх органах, а соматичний поділяють на глибокий – у кістках, суглобах, м’язах, і поверхневий – локалізується на шкірі. Поверхневий біль може бути первинним, гострим і локалізованим (епікричним), який легко усвідомлюється і локалізується, триває під час впливу подразника (він викликає відсмикування руки при її контакті з гарячим предметом), та вторинним, відставленим (протопатичним), який є більш давнім, менш досконалим як сигнал небезпеки, він повільніше усвідомлюється, погано локалізується, триває довго, є неприємним, виникає внаслідок пошкодження тканин, може супроводжуватися локомоторними та вегетативними порушеннями. Тактильна дія на пошкоджену зону послаблює обидва больові відчуття.

Біль завжди супроводжує травматичний процес та запалення. Він спричинює лейкоцитоз, підвищує активність фагоцитів, може супроводжуватися гарячкою та іншими адаптивними змінами. У формуванні зв’язку між всіма цими процесами важливе значення має активація симпатико-адреналової системи, зміни гормональних і гуморальних впливів.

Виділяють близько 30 ознак болю і компонентів больового відчуття:

1. сенсорний (власне больове відчуття);

2. психоемоційний (афективний, оцінка болю);

3. вегето-судинний (реакція вегетативної нервової системи на біль);

4. рухливий (рухи для усунення подразника);

5. конгетивний (оцінювання та порівняння болю з тим, який був раніше, або пам’ять про біль);

6. глибоке больове відчуття;

7. симптоматичний;

8. периферійний;

9. реакції поведінки.

Виділяють два головних фактори болю – фізіологічний і психологічний. Існує також два погляди на рецепцію болю: а) наявність специфічних больових рецепторів для сприйняття болю – вільних неінкапсульованих рецепторів, які не спроможні до регенерації; б) сприйняття болю можливо будь-якими (неспецифічними) рецепторами, коли подразнювальний фактор сягає певної межі.

Імпульси, які виникають у рецепторному апараті, передаються до нервових центрів чутливими волокнами із різною швидкістю. Чутливі волокна поділяють на три групи: вкриті товстим шаром мієліну, вкриті тонким шаром мієліну та без мієлінові.

Волокна групи А, з товстою мієліновою оболонкою: А-альфа, діаметром 15 мкм; А-бета, діаметром 7-8 мкм, швидкість передачі імпульсу 40-80 м/с, передають тактильне і глибоке больове відчуття; А-гамма, діаметром 5 мкм; А-дельта, їх діаметр 1-7 мкм, швидкість нервового імпульсу 5-40 м/с, у середньому 11 м/с. це волокна температурної та больової чутливості.

Волокна групи В, діаметром до 3 мкм, з тонкою мієліновою оболонкою, які швидко передають інформацію про характер та локалізацію болю (епікричний біль). Ця система в філогенетичному плані є більш молодою.

Волокна групи С, тонкі без мієлінові С-волокна (діаметром 0,2-2мкм, швидкість нервового імпульсу 0,2-2 м/с), вони передають відчуття болю дифузного, тупого, розлитого, пізнього, тривалого, який погано диференційований (протопатичний), не локалізований.

Чим товще нервове волокно, тим швидше по ньому проходить нервовий імпульс.

У клініці виділяють такі види болю: гострий, термінальний, нейропатичний, хронічний і психогенний. Біль має свою функціональну систему, яка мобілізує функціональні системи та структури організму для його захисту, допомагає організму вижити, але може призвести і до його загибелі. Фактори, які спричинюють біль:

1) за механізмом дії – механічні, фізичні, хімічні;

2) за джерелом походження – екзогенні або ендогенні.

Спричинювати біль може недостатня активність протибольової системи, брак зовнішньої інформації, що надходить до мозку, а також стрес, депресія тощо.

Теорії виникнення болю: а) теорія надпорогового подразнення тканин;

б) теорія «вхідних воріт», «вхідного контролю» - якщо одночасно до центру входять інші імпульси, то больовий імпульс не проходить.

Медіатори болю – гістамін, кініни (брадикінін, калі дин), простагландини, можливо серотонін, ацетилхолін та деякі метаболіти (К⁺, Н⁺), інші речовини сприяють (субстанція Р, глютамат, нейротензин) або зменшують проведення больового імпульсу в різних структурах мозку.

У формуванні відчуття болю в щелепно-лицевої ділянці та його передаванні беруть участь численні анатомічні структури – трійчастий нерв, стовбур мозку, зоровий горб, таламус, ретикулярна формація, лімбічна система, кора мозку тощо, та його провідні шляхи:

1. Специфічний шлях болю – йде по швидко провідних товстих нервових волокнах через:

1 нейрон – ядро трійчастого нерву у стовбурі мозку;

2 нейрон – медіальне ядро зорового горба (таламуса) – для щелепно-лицевої ділянки;

3 нейрон – кора головного мозку.

Ця система дає швидке і просте відчуття епікритичного болю, тобто забезпечує сенсорний компонент болю.

2. Повільний неспецифічний шлях болю йде через:

1 нейрон - ядро трійчастого нерву у стовбурі мозку;

2 нейрон – ретикулярна формація;

3 нейрон – зоровий горб, гіпоталамус (вегетативні прояви), лімбічні структури (емоційні прояви);

4 нейрон – кора головного мозку.

Цей шлях передає складне відчуття протопатичного болю, а також забезпечує психоемоційний компонент болю.

Аферентні больові сигнали змінюють діяльність всієї ЦНС: підвищується збудливість зорового та слухового аналізаторів, а інших – знижується.

У сенсорній і моторній зонах кори головного мозку більше половини їх обсягу припадає на щелепно-лицеву ділянку, тому відповідна реакція на дії в цій ділянці значно більша, аніж реакція на дії в інших зонах. Сенсорний компонент больової реакції залежить від ступеня, часу, локалізації, особливостей дії подразника.

Реакція на біль є результатом взаємодії нейронних систем, зокрема:

• спинний мозок реалізує рухові і симпатичні рефлекси;

• ретикулярна формація контролює дихання і кровообіг;

• гіпоталамус підтримує гомеостаз і регулює виділення гормонів;

• орбіто-фронтальна кора реалізує емоційні компоненти;

• кора головного мозку відповідає за компоненти уваги і тривоги в поведінці при виникненні відчуття болю.

Відбувається визначення вірогідності різних відповідей на біль, ухвалюється рішення про захист або напад. Тут аналізується досвід минулого.

При відповіді на больовий подразник формуються не тільки захисні, але і адаптивні механізми, які пристосовують функцію всіх основних систем ЦНС для діяльності в умовах больової стимуляції, що продовжується. Основну роль в перебудові стану ЦНС грають антиноцицептивні (анальгетичні) системи мозку.

Антиноцицептивні системи - це групи нейронів або гуморальні механізми, активізація яких викликає пригноблення або повне виключення діяльності різних рівнів аферентних систем, що беруть участь в передачі і обробці ноцицептивної інформації шляхом зміни чутливості до медіатора ноцицептивного нейрона. Відмітною особливістю анальгетичних чинників є велика тривалість (декілька секунд) їх ефекту. В даний час виділяють чотири види антиноцицептивних систем:

1. Нейронна опіатна система- медіаторами антиноцицептивних нейронів є нейропептиди енкефаліни і ендорфіни, що утворюються з проопіомеланокортину. Взаємодія ендорфіну з опіатним рецептором постсинаптичної мембрани порушує чутливість її больових рецепторів. Такий же механізм дії екзогенного наркотичного анальгетика морфіну;

2. Нейронна неопіатна система - до неї відносять моноаминергічні структури, медіаторами яких є серотонін, норадреналін, дофамин. Моноамінергічні нейрони не мають типових синапсів, вони закінчуються гроноподібними розширеннями. Моноамини-медіатори, що виділяються тут, можуть мати гальмуючий вплив на багато структур, у тому числі на ноцицептивну, структуру мозку;

3. Гормональна опіатна система представлена кортиколиберином гіпоталамуса. Під його впливом звільняється АКТГ гіпофіза і поліпептид β-ендорфін. З потоком крові і спинно-мозкової рідини ці речовини приносяться до ноцицептивних нейронів, гальмуючи їх активність. Вважають, що ефект при знеболенні акупунктурою обумовлений активацією цієї системи;

4. Гормональна неопіатна система представлена вазопрессином. Утворення цього гормону збільшується при стресі.

В природних умовах антиноцицептивні системи завжди знаходяться на певному рівні активності, тобто дещо пригнічують больові центри.

Фізіологічний біль має пристосувальне значення. Він зумовлює зберігання пошкодженого органа, ізоляцію від керуючих команд, зменшення його функції, економить енерговитрати на функцію і стимулює відновні процеси.

Нерідко біль з «нормального», тобто захисного перетворюється на патологічний. Це виникає при порушенні переробки больових імпульсів.

Патологічний біль має обмежене значення, до якого можна віднести травматичний або опіковий шок, фантомний біль, каузалгію, невралгію, таламічний, спонтанний біль. Порушення фізіологічної больової чутливості може призвести до серйозних ускладнень – біль може бути пошкоджувальним фактором, що зумовлює порушення фізіологічних процесів та розвиток екстремальних станів, які загрожують життю.

Керування сенсорним компонентом болю в клініці передбачає:

1. місцеве знеболення – вплив на волокна А-дельта і С-волокна;

2. зниження синтезу та ефекту дії алгогенних речовин;

3. застосування центральних анальгетиків;

4. застосування через шкірної електронейростимуляції.

Емоційний компонент болю – психологічна оцінка загрози життєдіяльності організму – виникає під дією подразника на неспецифічні ноцицептори, передається через волокна С, оплатні рецептори в кору мозку. Наприклад, побачивши лікаря, у пацієнта загострюється зорові, слухові, нюхальні відчуття, що впливає на стан організму. На нейронах, що формують відчуття емоцій, є бензодіазепанові рецептори, які можна блокувати медикаментозно.

Керування емоційним компонентом болю у клініці передбачає:

1. психологічну підготовку хворого;

2. застосування препаратів, що знижують збудливість;

3. застосування місцевих анестетиків;

4. премедикація препаратами бензодіазепамового ряду.

Рухливий компонент болю, фізіологічна роль якого – втекти від дії подразника або припинити його больову дію іншим способом (відвести руку лікаря), є небажаним, так як пацієнт втрачає багато енергії, потрібної для одужання, та заважає лікарю працювати. У наслідок надмірного збудження у пацієнта може виникнути епілептичний напад. Для запобігання цих небажаних проявів доцільно використовувати препарати бензодіазепамового ряду –седуксен, реланіум.

Головні завдання знеболювання – аналгезії:

1. запобігти і зменшити небажані наслідки хірургічного втручання;

2. забезпечити найкращі умови для проведення оптимального, фізіологічного оперативного втручання.

Це забезпечується загальними та специфічними компонентами впливу на організм пацієнта – засобами, що запобігають негативним фізіологічним реакціям: психічний дискомфорт, біль, м’язовий захист, нейровегетативні та нейроендокринні порушення, зміни кровообігу, дихання та обміну речовин, специфічні реакції, зумовлені зоною втручання.

VI. План та організаційна структура заняття

№ п/п	Основні етапи заняття, їх функції та зміст	Навчальні цілі в рівнях засвоєння	Методи контролю і навчання	Матеріали методичного забезпечення: контролю, наочності, інструктивні	Розподіл часу (у хвилинах)
1	2	3	4	5	6
1	Підготовчий етап Організаційні заходи				5 хв.
2	Постановка навчальних цілей та мотивація	Навчальні цілі заняття. Актуальність теми.
3	Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь: Визначення поняття болю. Признаки болю. Види болю. Фактори болю. Види фізіологічного болю. Поняття патологічного болю. Характеристика систем передачі больових імпульсів. Провідні шляхи гострого епікричного болю. Провідні шляхи дифузного тривалого протопатичного болю. Схема виникнення зубного болю згідно з гіпотезою Г.Лаборі. Системи подолання болю. Зміни у діяльності органів та систем у організмі людини, викликані болем. Завдання анестезіологічного забезпечення хірургічних стоматологічних втручань. Значення болю в медицині та стоматології.	I IІ IІ II II II II II II ІI II II II II	Експрес опитування, бесіда, частково прицільне опитування. Індивідуальне прицільне опитування. Індивідуальні письмові завдання. Рішення типових ситуаційних задач. Тестування. Рішення типових та нетипових ситуаційних задач.	Таблиці, муляжі, слайди, препарати. Орієнтовні питання. Типові ситуаційні задачі, тести II рівня. Типові та нетипові ситуаційні завдання, тести II рівня.	25 хв.
4	Основний етап Формування професійних вмінь та навичок: Прийом та курація хворих у хірургічному відділенні стоматологічній поліклініці та щелепно-лицевому стаціонарі під керівництвом викладача. Самостійне обстеження хірургічного стоматологічного хворого. Оформлення медичної документації хірурга-стоматолога під керівництвом викладача	III III III	Практичний тренінг. Нетипові клінічні задачі, алгоритми, інструкції. Тестування. Професійний тренінг.	Хворі, хірургічний інструментарій, лікарські препарати, амбулаторні та стаціонарні медичні картки, рентгенограми хворих, результати додаткових методів дослідження пацієнтів, алгоритми, нетипові ситуаційні завдання. Тести III рівня. Інструкції, імітаційні завдання.	80 хв.
5.	Заключний етап Контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок	ІІІ	Індивідуальний контроль навичок та їх результатів	Хірургічний інструментарій, лікарські препарати, амбулаторні та стаціонарні медичні картки, рентгенограми хворих, результати додаткових методів дослідження пацієнтів, нетипові ситуаційні завдання. Тести III рівня. Інструкції, імітаційні завдання.	15хв.
	Підведення підсумків практичного заняття	ІV	Аналіз та оцінка результатів клінічної та теоретичної частини заняття, рішень нетипових задач, тестовий контроль III рівня		10 хв.
	Домашнє завдання (основна і додаткова література по темі)			Орієнтована карта для самостійної роботи з літературою за наступною темою.