Лікування хронічного периодонтиту

Хірургічне лікування складається з видалення зуба, реплантації, трансплантації зуба, дентальної імплантації, резекції верхівки кореня, гемісекції зуба, ампутації кореня, коронорадикулярній сепарації.

Після видалення зуба з приводу хронічного гранулюю чого або гранульоматозного периодонтиту необхідне здійснити кюре таж лунки для видалення грануляційної тканини та оболонок гранульоми.

Техніка кюретажу комірки після видалення зубів на нижній щелепі

Мета оперативного втручання: видалення грануляцій, гранульом, осколків зубів з комірки та створення умов для неускладненого її загоєння.

Матеріальне забезпечення:

• одноразовий шприц (5 мл) з голкою для внутрішньом’язевих ін’єкцій;

• розчин анестетика;

• зуболікарське дзеркало;

• зуболікарський пінцет;

• хірургічні ложки (середня і мала);

• гладилка широка;

• марлеві тампони;

• шприц з тупою голкою та розчином антисептика.

• марлева смужка, насичена йодоформною сумішшю;

• порошок або водневий чи масляний розчин антисептика, антибіотика широкого спектру дії.

Вимоги до лікаря:

Лікар розміщується попереду і з права від пацієнта. Пацієнт знаходиться в кріслі з запрокинутою головою на рівні плеча лікаря при втручанні на верхній щелепі, або з приведеним підборіддям до грудної клітини на рівні ліктя лікаря – при втручанні на нижній щелепі. Втручання лікар здійснює безпосередньо після видалення зубу, або при наявності ознак гострого запального процесу у комірці видаленого декілька днів тому зубу.

Методика проведення:

1. Лікар здійснює провідникове знеболення в залежності від розташування комірки зубу.

2. Після видалення однокореневих зубів проводить кюретаж комірки за допомогою малої хірургічної ложки. Обстежують дно комірки, при цьому видаляють гранульому, залишки грануляцій, вільно розміщені осколки зубу і кісткової тканини комірки. Лікар добивається наповнення комірки кров’ю.

3. Після заповнення комірки кров’ю за допомогою марлевого тампона пальцями лікар здавлює (репонує) краї комірки.

4. Після видалення багатокореневих зубів лікар проводить кюретаж комірки кожного кореня, добивається наповнення їх кров’ю, та репонує краї комірки.

5. При кюретажі комірки з приводу запального ускладнення її загоєння, лікар після видалення грануляцій, гранульом, залишків коренів та пошкоджених стінок альвеоли промиває комірку розчином антисептика та поміщує у неї порошок або водневий чи масляний розчин антисептика або антибіотика, здійснюючи тампонаду комірки марлевою смужкою.

Заміну тампону лікар здійснює через 2-3 доби до зменшення явищ запалення та появи у комірці грануляційної тканини.

Техніка кюретажу комірки після видалення зубів на верхній щелепі

Мета оперативного втручання: видалення грануляцій, гранульом, осколків зубів з комірки та створення умов для неускладненого її загоєння.

Матеріальне забезпечення:

• одноразовий шприц (5 мл) з голкою для внутрішньо-м’язевих ін’єкцій;

• розчин анестетика;

• зуболікарське дзеркало;

• зуболікарський пінцет;

• хірургічні ложки (середня і мала);

• гладилка широка;

• марлеві тампони;

• шприц з тупою голкою та розчином антисептика.

• марлева смужка, насичена йодоформною сумішшю;

• порошок або водневий чи масляний розчин антисептика, антибіотика широкого спектру дії.

Вимоги до лікаря:

Лікар розміщується попереду і з права від пацієнта. Пацієнт знаходиться в кріслі з запрокинутою головою на рівні плеча лікаря при втручанні на верхній щелепі, або з приведеним підборіддям до грудної клітини на рівні ліктя лікаря – при втручанні на нижній щелепі. Втручання лікар здійснює безпосередньо після видалення зубу, або при наявності ознак гострого запального процесу у комірці видаленого декілька днів тому зубу.

Методика проведення:

1. Лікар здійснює провідникове знеболення в залежності від розташування комірки зубу.

2. При видаленні однокореневих зубів, корені яких не прилягають до дна верхньощелепної пазухи, кюретаж проводять по методиці, що описана для зубів нижньої щелепи.

3. При видаленні зубів, верхівки коренів яких можуть дуже близько прилягати до дна верхньощелепної порожнини, маніпуляції слід проводити дуже обережно щоб не допустити перфорації дна гайморової пазухи по методиці, що описана для зубів нижньої щелепи.

Резекція верхівки кореня, гемисекція зуба, ампутація кореня, короно-радикулярна сепарація, реплантація зуба – операції, що зберігають зуби, та спрямовані на усунення осередків хрониосепсису.

Резекція верхівки кореня показана при клінічно виражених симптомах хронічного періодонтиту, неможливості герметично закрити порожнину зуба, наявності нориць, білякореневих кист. На верхній щелепі операцію здійснюють переважно у різців, іклів і премолярів, рідше у молярів унаслідок близькості дна гайморової пазухи та трудності доступу до піднебінного кореня. На нижній щелепі операцію роблять у передніх шести зубів внаслідок особливостей анатомії нижньощелепної кістки.

Гемисекція – видалення кореня разом із коронковою частиною багатокореневого зуба.

Ампутація – видалення кореня при зберіганні коронкової частини багатокореневого зуба.

Показання до проведення цих операцій:

- наявність кісткових кишень в ділянці одного з коренів багатокореневого зуба;

- пришійковий карієс одного з коренів багатокореневого зуба;

- перелом кореня багатокореневого зуба;

- вертикальний перелом багатокореневого зуба;

- наявність міжкореневої гранульоми або розрідження вершини міжкореневої перетинки після перфорації дна пульпової камери при ендодонтичному лікуванні зуба.

Протипоказання до проведення операцій гемисекції та ампутації:

- значний дефект кісткової тканини лунки;

- випадки, коли зуб не має функціональної або косметичної цінності;

- наявність зрослих коренів зуба;

- гостре запалення слизової оболонки порожнини рота.

Гемисекцію зуба та ампутацію кореня проводять двома засобами - із відшаровуванням слизово-надкісткового клаптя та альвелєктомією й без формування клаптя.

При гемисекції сепараційним диском або бором сепарують коронку підготовленого терапевтом-стоматологом зуба з таким розрахунком, щоб разом із половиною коронки було можливо видалення кореня, що не піддається лікуванню. Роблять видалення цього кореня кореневими щипцями або елеватором, видаляють змінені тканини, грануляції, лунку віддаленого кореня тампонують йодоформним тампоном або тампоном з антибіотиком або анестетиком. Після загоєння лунки на частину коронки, що залишилася, виготовляють металеву конструкцію, що можливо використовувати для подальшого конструювання протеза.

При ампутації кореня після утворення слизово-надкісткового клаптя видаляють, як правило, вестибулярну стінку альвеоли, за допомогою бора відокремлюють підлягаючий видаленню корінь. Куксу коронки зішлифовують, видаляють змінені тканини з лунки кореня. Слизово-надкістковий клапоть повертають на старе місце й зашивають кетгутом або шовком.

Під короно-радикулярною сепарацією розуміють розділення моляра нижньої щелепи на дві частини в ділянці біфуркації з наступним ретельним згладжуванням країв, що нависають, проведення кюретажу ділянки міжкореневої патологічної кишені, покриття кожного сегмента зуба коронкою. Після операції на ділянку кісткової кишені, що утворилася, накладають захисну платівку або пов'язку, фрагменти зуба фіксують шиною, укріпленої на стійких сусідніх зубах.

Показаннями до проведення операції є:

- наявність міжкореневої гранульоми невеличких розмірів;

- перфорація дна пульпової камери з розрідженням верхівки міжкореневої перетинки.

Операція протипоказана при патологічних процесах в ділянці міжкореневої перетинки, усунення яких може призвести до оголення більш ^1/₃ довжини коренів.

Реплантація зуба – повернення в лунку віддаленого зуба, показана при безуспішному терапевтичному лікуванні хронічного периодонтита, високому переломі кореня.

Протипоказання до операції:

- пародонтит, рухливість зуба;

- оголення анатомічної шийки зуба;

- залучення в патологічний процес більш половини верхівки зуба при кістах;

- апіколатеральні та латеральні гранульоми;

- карієс кореня;

- відсутність частини передньої стінки альвеоли;

- пристаркуватої вік пацієнта.

Основним протипоказанням до проведення цієї операції є відсутність на корені немінералізованого цементу, що виявляється після видалення зуба, і поява на корені ділянок жовтого або темно-сірого цвіту, позбавлених м’яко тканинного рожевого покрову (відсутність життєздатних елементів периодонту).

Етапи операції:

1. ощадне видалення зуба;

2. занурювання зуба в теплий ізотонічний розчин із додаванням антибіотиків;

3. очищення лунки від грануляцій, патологічне змінених тканин, промивання лунки розчинами антисептиків або антибіотиків;

4. механічне очищення і медикаментозна обробка кореневих каналів і каріозної порожнини віддаленого зуба в асептичних умовах, їхнє пломбування;

5. резекція верхівки кореня віддаленого зуба, із ретроградним пломбуванням устя кореневого каналу амальгамою або пластмасою;

6.поміщення підготовленого зуба в лунку;

7. фіксація зуба шиною або лігатурною пов’язкою на 2-3 тижні.

Приживлення реплантованого зуба може здійснюватись за трьома типами зрощення кореня з альвеолою: за периодонтальним типом, що відбувається при повному зберіганні окістя альвеоли і залишків периодонта на корені зуба, за периодонтально-фиброзним типом, що відбувається при частковому зберіганні окістя альвеоли і периодонта кореня, і за остеоїдним типом, що спостерігається при повному видаленні окістя альвеоли і периодонта кореня реплантованого зуба. Прогноз наслідків оперативного лікування найбільше сприятливий при периодонтальному типі зрощення кореня, найменш сприятливий - при остеоїдному. Реплантований зуб може бути використаний під опору протеза.

Після проведення всіх цих операцій хворому призначають антибактеріальні і протизапальні препарати, суворий гігієнічний нагляд за порожниною рота, щадну дієту.

VI. План та організаційна структура заняття

№ п/п	Основні етапи заняття, їх функції та зміст	Навчальні цілі в рівнях засвоєння	Методи контролю і навчання	Матеріали методичного забезпечення: контролю, наочності, інструктивні	Розподіл часу (у хвилинах)
1	2	3	4	5	6
1	Підготовчий етап Організаційні заходи				1-5 хв.
2	Постановка навчальних цілей та мотивація	Актуальність теми: Хворі на периодонтити та їх ускладнення складають одну з основних та розповсюджених груп хворих у клініці хірургічної стоматології. Тому знання етіології, патогенезу, клініки, діагностики, методів хірургічного лікування периодонтитів дозволить майбутньому спеціалісту раціонально надавати лікарську допомогу пацієнтам. Навчальні цілі заняття: - знати етіологію та патогенез периодонтиту та його ускладнень ( – ІІ) - знати клінічні ознаки гострого, хронічного та загострення хронічного периодонтиту ( – ІІ); опанувати навичками діагностики гострих та хронічних форм периодонтиту ( –IІІ); знати методи лікування гострих та хронічних форм периодонтиту ( –IІІ); вміти обстежити хворого на гострі та хронічні форми периодонтиту ( –IІІ); закріпити навички читання рентгенограм періапекальних тканин ( – IІІ); оволодіти вміннями складання плану лікування хворого на гострі та хронічні форми перидонтиту ( –IІІ); вміти здійснити зубо-ощадні оперативні втручання ( –IІІ); удосконалити навички здійснення знеболення тканин щелепно-лицевої ділянки, видалення зубів ( – IІІ); удосконалити навички лікарських призначень хворим на гострі та хронічні форми периодонтиту ( – IІІ); - розвивати творчі здібності в процесі теоретичного та клінічного дослідження проблемних питань діагностики та лікування хворих на гострі та хронічні форми периодонтиту ( –IV).			.

3	Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь: Визначення будови та функції периодонту, сутності периодонтиту. Причини розвитку периодонтиту. Патогенез розвитку периодонтиту. Класифікація периодонтиту. Патологічна анатомія гострого периодонтиту. Клінічні ознаки гострих форм периодонтиту. Рентгенологічні ознаки гострих форм периодонтиту. Диференційна діагностика гострих форм периодонтиту. Методи лікування гострих форм периодонтиту. Патологічна анатомія хронічного периодонтиту. Клінічні ознаки хронічних форм периодонтиту. Рентгенологічні ознаки хронічних форм периодонтиту. Причини виникнення, патогенез розвитку одонтогенної гранульоми обличчя. Клінічні ознаки одонтогенної гранульоми обличчя. Диференційна діагностика хронічних форм периодонтиту. Методи лікування хронічних форм периодонтиту. Показання для видалення зубів при хронічному периодонтиті. Показання до зубо-зберигаючих операцій. Протипоказання до зубо-зберигаючих операцій. Методика резекції верхівки кореня зуба. Методика гемісекції зуба Методика ампутації кореня зуба. Методика короно-радикулярної сепарації. Методика реплантації зуба. Особливості післяопераційного догляду за хворими після зубо- зберигаючих операцій. Профілактика виникнення периодонтиту.	I II II II II IIІ IIІ IV III II III III II III IV III II II II III III III III III III IІІ	Експрес опитування, бесіда, частково прицільне опитування. Індивідуальне прицільне опитування. Індивідуальні письмові завдання. Рішення типових ситуаційних задач. Тестування. Рішення типових та нетипових ситуаційних задач.	Таблиці, муляжі, слайди, препарати. Орієнтовні питання. Типові ситуаційні задачі, тести II рівня. Типові та нетипові ситуаційні завдання, тести II рівня.	25 хв.
4	Основний етап Формування професійних вмінь та навичок: Самостійний прийом та курація хворих у хірургічному відділенні стоматологічній поліклініці та щелепно-лицевому стаціонарі. 2.Визначення виду знеболення для конкретного пацієнта. 3. Здійснення місцевого знеболення тканин порожнини рота. 4. Видалення зубів та коренів нижньої та верхньої щелепи. 5. Здійснення зубо-зберигаючих втручань. 6. Оформлення медичної документації хірурга-стоматолога	III III III ІІІ ІІІ IІІ	Практичний тренінг. Нетипові клінічні задачі, алгоритми, інструкції. Тестування. Професійний тренінг. Самостійна курація хворого.	Хворі, хірургічний інструментарій, лікарські препарати, амбулаторні та стаціонарні медичні картки, рентгенограми хворих, результати додаткових методів дослідження пацієнтів, алгоритми, нетипові ситуаційні завдання. Тести III рівня. Інструкції, імітаційні завдання.	80 хв.
5.	Заключний етап Контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок.	ІІІ	Індивідуальний контроль навичок та їх результатів	Хірургічний інструментарій, лікарські препарати, амбулаторні та стаціонарні медичні картки, рентгенограми хворих, результати додаткових методів дослідження пацієнтів, нетипові ситуаційні завдання. Тести III рівня. Інструкції, імітаційні завдання.	25 хв.

6	Підведення підсумків практичного заняття.	ІV	Аналіз та оцінка результатів клінічної та теоретичної частини заняття, рішень нетипових задач, тестовий контроль III рівня
7	Домашнє завдання			Орієнтована карта для самостійної роботи з літературою за наступною темою.