Хронічний остеомієліт щелеп

(OSTEOMYELITIS HRONIKA)

Підгостра фаза остеомієліту, на думку С.М. Деріжанова (1940), «...нагадує місце після перенесеного урагану, де мобілізуються всі сили і засоби, щоб відновити загибле». Підгостра, або перехідна, фаза остеомієліту щелеп непостійна, короткочасна, але частіше вона триває 1-1,5-2 тижня. Її тривалість визначається декількома чинниками, серед яких варто виділити характер реактивності хворого, вік, своєчасність і обсяг терапії хворого в попередній гострій фазі. Підгостра фаза остеомієліту щелеп характеризується стабілізацією запального процесу. Характерною ознакою підгострої фази остеомієліту є поліпшення загального стана: зникає слабкість, нормалізуються сон і апетит, нормалізується функція кишкивнику, знижується температура тіла – утрішня температура тіла до 37⁰С, значно зменшуються лейкоцитоз і ШОЕ. Згальний стан хворого при обмеженому процесі нормалізується, при дифузному – поліпшується.

Відкривання рота вільне та обмежене тільки при локалізації осередків у ділянці кута та гілки нижньої щелепи, горба верхньої щелепи.

Операційні рани очищуються від некротичних тканин, гранулюють, зменшуються гноєтеча і набряклість. На місці вскриття гнійних осередків рани гранулюють, у центрі формується норицевий хід. Відділяємого з рани стає манше, зникає гнилісний запах, ексудат стає густим. Зуби, розташовані в зоні запального осередку, стають ще більш рухливими, по периферії осередка – мінш рухомі. Регіонарні лімфатичні вузли стають щільними, більш рухомими, болісність їх зменшується.

У порожнини рота слизова оболонка альвеолярного відростку ціанотична, набрякла. На місці розкриття підокісних осередків формуються норицеві ходи зі скудним гнійним відділяємим. З лунки видаленого причинного зуба вибухають грануляції.

Нормалізуються показники червоної крови, знижується лейкоцитоз, нейтрофільоз, ШОЕ.

У хворих на дифузні форми остеомієліту щелепи кількість лейоцитів зменшується незначне, зберігається зсув лейкоцитарної форми у ліво, ШОЕ збільшена. У сечі помірна кількість білка, лейкоцитів.

При в’ялому перебігу остеомієліту щелепи, особливо у слабких хворих, осіб похилого та старечого віку, знижуються показники гемоглобіну та еритроцитів, зберигається низкий вміст лейкоцитів, ШОЕ у межах норми або знижена.

При рентгенографії щелеп спостерігаються патологічні зміни кістки – вогнища резорбції, що не мають чітких меж.

Хронічна фаза остеомієліту щелепи - сама тривала. В міру переходу остеомієліту щелепи в цю фазу стихає біль в ділянці щелепи, зменшується інфільтрація м'яких тканин. У місцях розтинів або інших ділянок шкіри, слизової оболонки порожнини рота з'являються нориці, із яких виділяється гній. Відторгнення секвестрів супроводжується появою грануляцій із норицевих ходів. У ділянці остеомієлітичного осередку щелепа стовщена, зуби звичайно рухливі. Зондування нориці дозволяє виявити нерівні контури кістки, що секвеструється.

Утворення секвестрів при остеомієліті нижньої щелепи визначається як особливостями зміни її інтраоссального кровообігу, так і локалізацією абсцесу або флегмони в навколощелепних м'яких тканинах, що є причиною порушення екстраосального кровообігу.

Виявляється визначена залежність характеру виникаючої секвестрації від локалізації вхідних воріт інфекції. При ураженні передньої групи зубів і премолярів, секвестрація обмежується альвеолярним відростком або середнім відділом тіла щелепи. У тих випадках, коли джерелом інфекції служать моляри, поряд із поразкою альвеолярного відростка і тіла щелепи в запальні процеси утягуються кут і гілка нижньої щелепи.

При остеомієліті гілки нижньої щелепи нориці локалізуються в піднижньощелепній, защелепній і привушній ділянках, іноді на шиї з переднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Досить часто при локалізації остеомєлітичного процесу в ділянці тіла нижньої щелепи секвеструються лише ділянки кістки, що прилягають до «причинного» зубу. Край щелепи залишається невраженим. Через порушення екстраосального кровообігу при невчасному скресанні навколо щелепних абсцесів і флегмон утворюються кортикальні секвестри і лакунарні порожнини. Такі остеомієлітичні осередки А.И. Варшавський (1970) називає повторними.

У результаті затримки виділення ексудату через нориці й утворення гнійних затеків могуть виникнути загострення запального процесу. Знову інфільтруються м'які тканини, з'являються ознаки гнійно-резорбтивної лихоманки.

У окремих хворих репаративні процеси протікають дуже активно, іноді переважаючи над деструкцією кістки. У цих випадках розвиваються так називані, гіперостозні форми (частіше уражається ділянка куту або гілки щелепи). Тривалість захворювання від 3 місяців до 1-1,6 року. При цих формах остеомієліту нориці можуть бути відсутні.

В.І. Лукьяненко (1968) описав так називану повзучу форму хронічного остеомієліту, що, незважаючи на радикальні оперативні втручання, супроводжується появою нових осередків. Захворювання може тягтися місяцями і навіть роками.

Досить тривалий перебіг так називаних гніздних дрібно-осередкових поразок кісткової тканини. Осередки деструкції розташовуються не суцільним масивом, а чергуючись із здоровими ділянками кісткової тканини, нагадуючи рентгенологічно многокамерну кісту.

Різноманітні строки формування секвестрів. У осіб молодого віку тонки, пористі зовнішні стінки альвеол верхніх зубів відторгаються через 3-4 тижня. Секвестрація щільних кортикальних ділянок тіла нижньої щелепи здійснюється через 6-7 тижнів, а іноді триваліше – до 12-14 тижнів й більш. Нерідко мілкі секвестри, що омиваються гнієм, руйнуються грануляціями та розпадаються. Вони можуть резорбуватися або виділяються з гнієм через норицеви ходи.

Мається ряд особливостей відторження секвестрів щелепи. В ділянці верхній щелепи часто здійснюється відторгнення обмежених ділянок кістки та переважно альвеолярного відростку. Секвестри в ділянці тіла верхньої щелепи відокремлюються у вигляді тонких платівок. Іноді дифузне ураження верхньої щелепи призводить до секвестрації її тіла разом з ділянкою нижнього краю очниці.

На нижній щелепі обмежені форми остеомієліту ведуть до секвестрації стінок зубної альвеоли, невеликих ділянок альвеолярного відростку або тіла щелепи. Дифузний остеомієліт характеризується секвестрацією великих ділянок тіла та гілки нижньої щелепи. Секвестральна капсула, що утворилася, через деякий час стає міцною та видержує значне навантаження. Але у слабких хворих та осіб старечого віку в наслідок зниження процесів регенерації, особливо у випадках омертвіння обширних ділянок нижньої щелепи, достаньо міцної секвестральної капсули не утворюється.

Важливе місце в діагностиці хронічного остеомієліту щелеп належить рентгенологічному дослідженню. Оскільки остеомієлітичний процес супроводжується спочатку переважною поразкою губчастої кістки, рентгенологічне через суперпозицію щільного кортикального прошарку деструкція не завжди виявляється. Лише при швидкому прогресуванні захворювання, руйнується і кортикальний прошарок кістки, що виявляється рентгенологічно.

До 10-14 доби захворювання (підгостра фаза) виявляються осередкове або дифузне просвітління, остеопороз. Потім виявляється один або декілька осередків деструкції неправильної форми. Осередки руйнації, оточені щільними склерозованими стінками, чергуються з осередками остеосклерозу. Кістка приймає строкатий грубоволокняний малюнок. Проте найбільше діагностичне значення при остеомієліті має секвестрація, характерна для хронічної фази захворювання. Рентгенологічним симптомом секвестру служить підвищена інтенсивність його тіні. Тінь секвестру різко виділяється на фоні більш прозорих навколишніх кісткових елементів. Іноді рентгенологічно визначається зона демаркації. При остеомієліті нижньої щелепи секвестрація виявляється лише наприкінці 3-4 тижня. Анатомо-топографічні особливості верхньої щелепи благополучно сприяють секвестрації цієї кістки в більш ранні терміни. Секвестри можуть бути різноманітної форми - округлі, овальні, багатокутні з нерівними краями, центральні, периферичні і тотальні.

Хронічний одонтогенний остеомієліт щелепи диференціюють від специфічних поразок щелеп (актиномікоз, туберкульоз, сифіліс), доброякісних і злоякісних пухлин.

Лікування хронічного остеомієліту залежить від загальних та місцевих симптомів захворювання та проведеного раніше лікування. Причинний зуб видаляють,якщо він не був видалений. При затримці відтоку гною рану або норицю розширюють, дренують, промивають, здійснюють місцевий діаліз гнійних осередків. Рухомі зуби укріплюють шинами.

Проводять курс загальнозміцнюючого, стимулюючого, десенсибілізуючого лікування перед секвестректомією. При особливо тяжких формах захворювання та у тривало хворіючи пацієнтів іноді здійснюють гемосорбцію, лімфо сорбцію, плазмоферез.

Оперативне втручання – видалення секвестру кістки – секвестректомію здійснюють при клінічному та рентгенологічному підтвердженні сформованого секвестру. При наявності секвестрів альвеолярного відростку верхньої та нижньої щелепі секвестректомію проводять з боку порожнини рота.

Під місцевим потенційованим знеболенням відшаровують слизово-окісний клапоть трапецієподібної форми, висікають норицю. Із секвестральної порожнини гострою ложкою видаляють грануляції. У кісткову порожнину вводять порошок антибіотику тетрациклінового ряду, ферменти, антистафілококкову плазму. Рану зашивають наглухо, залишають 1-2 випускники. В окремих випадках порожнину заповнюють йодоформною марлею, насиченою олією облепихи, шипшини, який замінюють на 5-6 добу, потім через кожні 3-4 дні.

Секвестри тіла верхньої щелепи частіше видаляють з боку порожнини рота, одночасно проводять радикальну гайморотомію.

Секвестри верхньої щелепи у ділянці нижньоочничного краю та кортикальні секвестри ви лицевої кістки видають зовнішнім доступом.

Секвестри у ділянці тіла, гілки нижньої щелепи здійснюють зовнішньо ротовим шляхом. Звичайно розріз проводять паралельно нижньому краю нижньої щелепи та нижче на 1,5-2 см, охоплюючи норицевий хід та висікаючи його. Для видалення секвестрів іноді необхідне за допомогою кісткових кусачок розширити вхід в секвестральну порожнину, кусачками або ножицями розділити секвестр на декілька фрагментів та видалити його по частинам. Грануляції, що вкривають секвестральну порожнину, звичайно не видаляють. У порожнину вводять порошки антибіотику, ферменти, антистафілококкову плазму. Рану зашивають пошарово, на шкіру накладають шви поліамідною ниткою. Між швами залишають резиновий випускник, який видаляють на наступний день.

В післяопераційноу періоді призначають анальгетики, десенсибілізуючи препарати, засоби, що посилюють відновлення кісти та кальцифікацію. Іноді – антибіотики та протизапальні засоби.

VI. План та організаційна структура заняття

№ п/п	Основні етапи заняття, їх функції та зміст	Навчальні цілі в рівнях засвоєння	Методи контролю і навчання	Матеріали методичного забезпечення: контролю, наочності, інструктивні	Розподіл часу (у хвилинах)
1	2	3	4	5	6
1	Підготовчий етап Організаційні заходи				5 хв.
2	Постановка навчальних цілей та мотивація	Актуальність теми: Хворі на одонтогенний остемієліт щелеп та його ускладнення складають одну з важких груп хворих у клініці хірургічної стоматології. Тому знання етіології, патогенезу, клініки, діагностики, методів лікування остеомієліту дозволить майбутньому спеціалісту раціонально надавати лікарську допомогу пацієнтам. Навчальні цілі заняття: знати етіологію та патогенез остеомієліту щелеп та його ускладнень ( – ІІ) - знати клінічні ознаки хронічного одонтогенного остеомієліту щелеп ( – ІІ); опанувати навичками діагностики хронічного одонтогенного остеомієліту щелеп ( –IІІ); знати методи лікування хворих на хронічний одонтогенний остеомієліт щелеп ( –IІІ); вміти обстежити хворого на хронічний одонтогенний остеомієліт щелеп ( –IІІ); закріпити навички читання рентгенограм щелеп ( – IІІ); оволодіти вміннями складання плану лікування хворого на хронічний одонтогенний остеомієліт щелеп ( –IІІ); вміти здійснити секвестректомію на нижньої та верхньої щелепі ( –IІІ); удосконалити навички здійснення знеболення тканин щелепно-лицевої ділянки, видалення зубів ( – IІІ); удосконалити навички лікарських призначень хворим на хронічний одонтогенний остеомієліт щелеп ( – IІІ); розвивати творчі здібності в процесі теоретичного та клінічного дослідження проблемних питань діагностики та лікування хворих на хронічний одонтогенний остеомієліт щелеп ( –IV).

3	Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь: Визначення остеомієліту. Причини розвитку остеомієліту. Патогенез розвитку остеомієліту. Класифікація остеомієліту. Патологічна анатомія хронічного остеомієліту. Клінічні ознаки хронічних форм остеомієліту. Рентгенологічні ознаки хронічних форм остеомієліту. Диференційна діагностика хронічних форм остеомієліту. Методи лікування хронічних форм остеомієліту. Етапи оперативного втручання – секвестректомія та некротомія. Профілактика виникнення остеомієліту.	I II II II IIІ IIІ IV III IV III III	Експрес опитування, бесіда, частково прицільне опитування. Індивідуальне прицільне опитування. Індивідуальні письмові завдання. Рішення типових ситуаційних задач. Тестування. Рішення типових та нетипових ситуаційних задач.	Таблиці, муляжі, слайди, препарати. Орієнтовні питання. Типові ситуаційні задачі, тести II рівня. Типові та нетипові ситуаційні завдання, тести II рівня.	25 хв.
4	Основний етап Формування професійних вмінь та навичок: Самостійний прийом та курація хворих у хірургічному відділенні стоматологічній поліклініці та щелепно-лицевому стаціонарі. 2.Визначення виду знеболення для конкретного пацієнта. 3. Здійснення місцевого знеболення тканин порожнини рота. 4. Видалення зубів та коренів нижньої та верхньої щелепи. 5. Здійснення періостотомії. 6. Оформлення медичної документації хірурга-стоматолога	III III III ІІІ ІІІ ІІІ	Практичний тренінг. Нетипові клінічні задачі, алгоритми, інструкції. Тестування. Професійний тренінг. Самостійна курація хворого.	Хворі, хірургічний інструментарій, лікарські препарати, амбулаторні та стаціонарні медичні картки, рентгенограми хворих, результати додаткових методів дослідження пацієнтів, алгоритми, нетипові ситуаційні завдання. Тести III рівня. Інструкції, імітаційні завдання.	80 хв.

5.	Заключний етап Контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок.	ІІІ	Індивідуальний контроль навичок та їх результатів	Хірургічний інструментарій, лікарські препарати, амбулаторні та стаціонарні медичні картки, рентгенограми хворих, результати додаткових методів дослідження пацієнтів, нетипові ситуаційні завдання. Тести III рівня. Інструкції, імітаційні завдання.	25 хв.
6	Підведення підсумків практичного заняття.	IV	Аналіз та оцінка результатів клінічної та теоретичної частини заняття, рішень нетипових задач, тестовий контроль III рівня
7	Домашнє завдання (основна і додаткова література по темі).			Орієнтована карта для самостійної роботи з літературою за наступною темою.