1. Изучение заболеваемости по обращаемости
1.1. Порядок регистрации заболеваемости на основе сплошного учета.
В настоящее время на территории России действует, введенная министерством здравоохранения СССР в 1949 году, система сплошного учета заболеваемости с помощью "Листов заключительных /уточненных/ диагнозов" и "Талон амбулаторного пациента /форма № 025/у/. Этот вид заболеваемости изучается только по врачебным диагнозам, вынесенным на лист заключительных /уточненных/ диагнозов медицинской карты амбулаторного больного. Он заполняется врачами всех специальностей на первичный уточненный диагноз, по поводу которого больной обратился в текущем календарном году. Первичный уточненный диагноз является единицей наблюдения или учета общей заболеваемости.
Первичным обращением /диагнозом/ при остром заболевании считается всякое первое посещение по поводу вновь возникшего острого заболевания в текущем календарном году.
В течение года один больной может считаться первичным несколько раз по поводу одного повторяющегося острого заболевания или по поводу нескольких различных острых заболеваний, каждое из которых должно регистрироваться на "Листе заключительных /уточненных/ диагнозов".
Первичным посещением /диагнозом/ при хроническом заболевании считается первое посещение в текущем календарном году по поводу данного заболевания. Все последующие посещения по поводу этого заболевания, включая и обострения, в течение года считаются повторными и регистрации на "Листе заключительных /уточненных/ диагнозов" не подлежат. Обычно основная масса первичных диагнозов хронических заболеваний падает на первый и второй квартал текущего года.
Если при первом посещении больного врач не устанавливает диагноза или ставит его предположительно, выписка его на "Лист заключительных /уточненных/ диагнозов" не проводится, а ставится лишь дата посещения. При уточнении диагнозов он записывается против этой даты. При изменении диагноза первоначальная запись в "Листе заключительных /уточненных/ диагнозов" зачеркивается и на ее месте записывается новый уточненный диагноз без изменения даты первого посещения.
Если по поводу одного и того же заболевания больной обращается к нескольким специалистам в одной поликлинике или амбулатории, запись в "Листе" делается первым врачом, установившим диагноз, а остальные врачи этот диагноз на "Лист" не выписывают.
Если у больного обнаружено несколько разных заболеваний, все они выписываются на "Лист".
Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается на "Листе" знаком "плюс". Все острые заболевания, вне зависимости от того, сколько раз возникали у больного в течение года, считаются впервые выявленными и отмечаются знаком "плюс".
В отношении хронических заболеваний этот вопрос выясняется в процессе собирания анамнеза. Заболевание, с которым больной обращался в предыдущем году (или в предшествующие годы) вне зависимости от места и времени обращения, в случае обращения с ними больного в новом году, включая продолжение лечения, также подлежит вынесению в "Лист", но оно не считается впервые выявленным и "плюс"не ставится.
В порядке исключения из общего правила грипп, острые воспаления верхних дыхательных путей, ангина, травмы, гнойничковые заболевания кожи (пиодермии) и панариций при переходе с одного года на другой вынесению на «Лист» не подлежат. Если указанные заболевания были зарегистрированы в "Листе" при обращении больных с ними в конце года (практически в последних числах декабря), то при повторных посещениях в новом году (в первых числах января) для продолжения лечения тех же случаев вторично выписывать их на «Лист» не следует.
Заболевания, диагноз которых установлен в данном году другим поликлиническим учреждением, подлежат записи в "Лист", однако "плюсом" не отмечаются.
В случае, если больной был госпитализирован, минуя поликлинику (амбулаторию), например, доставлен в стационар машиной скорой помощи, при последующих посещениях после выписки из стационара, то заболевание, по поводу которого он лечился в стационаре, следует внести в "Лист". Необходимо, чтобы стационары давали в поликлиники (амбулатории) сведения о таких больных.
Необходимо совершенно точно уяснить, что от качества записи в "Листе" зависит весь дальнейший ход изучения заболеваемости и точность его результатов. Поэтому запись уточненных диагнозов на "Листе" должна вестись только врачами, причем названия диагнозов должны полностью соответствовать действующей номенклатуре болезней. Заменять диагнозы синонимами, симптомами и синдромами заболеваний, а также наименованиями заболеваний по авторам - запрещается.
Таким образом, аккуратная и последовательная запись в "Листе" позволяет врачу при каждом новом обращении больного быстро ориентироваться в его прошлых заболеваниях, сопоставляя их между собой и с последним диагнозом для установления их взаимосвязи и определения основного заболевания.
Периодический просмотр "Листов" в картах амбулаторного больного своего участка позволит врачу без затраты большого количества времени изучать контингент обслуживаемых больных, выявлять тех из них, кто требует особого внимания.
Являясь оперативным документом для врача, "Лист уточненных (заключительных) диагнозов" не может быть использован для разработки данных о заболеваемости. Эту роль выполняет его статистическая фишка - статистический талон /ф. № 025/2/у/, который заполняется на каждый отдельный диагноз и подвергается затем статистической обработке.
Следует установить порядок, при котором ни одна амбулаторная карта не должна возвращаться на место хранения в картотеку регистратуры без предварительного просмотра статистиком с последующей выпиской с "Листов" на статистические талоны всех уточненных диагнозов, поставленных в течение дня врачом.
В некоторых ЛПУ обработка талонов осуществляется по программе «АСУ – поликлиника» в Информационно-аналитическом центре.
В этом случае составление отчета о заболеваемости за год или полугодие не будет представлять трудностей и займет минимум времени. При таком порядке хранения талоны можно использовать и в оперативных целях; 1) в любой момент определить, кто болен тем или иным заболеванием; 2) отобрав талоны на определенную группу больных, подобрать по ним медицинские карты амбулаторного больного и провести их экспертную оценку, оценив качество обследования, лечения и т. д..
Это облегчает контроль за работой врача со стороны заведующих отделениями, заместителя главного врача по поликлинике, врача - ответственного за экспертизу трудоспособности и др.
Для характеристики заболеваемости населения выделяют три понятия: первичная заболеваемость, распространенность заболеваний и частота заболеваний, выявленных при осмотрах.
Под первичной заболеваемостью понимают совокупность впервые в жизни выявленных заболеваний в течение определенного периода (года).
Распространенность заболеваний - это совокупность всех имеющихся среди населения заболеваний, как впервые выявленных в данном году так и зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых больные обратились в данном году.
Между теми двумя понятиями имеется существенное различие. Первичная заболеваемость - показатель, более чутко реагирующей на изменение условий среды в изучаемый год, при анализе этого показателя за ряд лет можно получить наиболее правильное представление о частоте возникновения и динамике заболеваемости, а также об эффективности комплекса социально-экономических, социально-гигиенических и лечебных мероприятий, направленных на ее снижение, Показатель распространенности - более устойчив по отношению к различным влияниям среды, и его возрастание не означает отрицательных сдвигов в состоянии здоровья населения. Это возрастание может иметь место в результате достижений медицинской науки и практики в лечении больных и продлении жизни, что приводит к "накоплению'" контингентов больных, в т.ч. и состоящих на диспансерном учете. В последнее время используется термин "накопленная заболеваемость", под которым следует понимать совокупность заболеваний, зарегистрированных в течение последнего года, длительного периода наблюдения (3-5 и более лет) и дополненных, случаями хронических заболеваний, зарегистрированных в предшествующие годы, по поводу которых могло и не быть обращения в данном году. Этот показатель заболеваемости наиболее достоверно отражает здоровье населения, изучаемого методом обращаемости.
Таким образом, на основе абсолютных данных о числе зарегистрированных заболеваний можно получить основные показатели общей заболеваемости.
Специальные показатели могут быть высчитаны как для первичной заболеваемости, так и для распространенности. Структура заболеваемости может быть рассчитана как для первичной, так и для общей заболеваемости.
При изучении заболеваемости в динамике большой интерес представляет изучение взаимосвязей между общей и первичной заболеваемостью. Они могут быть четырех типов:
Тип 1. Показатель первичной заболеваемости увеличивается в течение определенного времени, тогда как показатель общей заболеваемости за тот же период не меняется. Такая ситуация возникает тогда, когда повышается уровень острых заболеваний и увеличивается частота излечиваемости от данных хронических болезней. Эта ситуация свидетельствует о том, что профилактические меры неэффективны при достаточно эффективно проводимых лечебных мероприятиях.
Тип 2. Показатель первичной заболеваемости снижается, а показатель общей заболеваемости повышается. Это возможно в том случае, когда больные имеют более длительный период выживания и показатель смертности снижается. Такого рода ситуация свидетельствует о том, что программа профилактических мероприятий эффективна и диспансерное наблюдение хронических больных организованно на должном уровне.
Тип 3. Показатель первичной и общей заболеваемости снижаются параллельно друг другу. В данном случае снижение первичной заболеваемости может быть связанно со снижением факторов риска или с эффективными профилактическими мероприятиями. Снижение общей заболеваемости может быть результатом увеличения смертности среди контингентов хронических больных. Такая ситуация свидетельствует о том, что наряду с эффективностью профилактических мероприятий и снижением фактора риска имеется ухудшение уровня медицинского обслуживания хронических диспансерных больных.
Тип 4. Показатель первичной и общей заболеваемости увеличиваются. Это говорит о повышении частоты возникновения острых заболеваний, переходящих в хронические формы и свидетельствует как об ухудшении профилактических мероприятий, так и о малой эффективности лечения.
Начиная анализировать заболеваемость по обращаемости в медицинские учреждения первичного звена необходимо помнить о некоторых особенностях полученных данных в процессе сбора материала, начиная с того, что мы не получаем надежной информации об истинном уровне распространения тех или иных болезней среди населений. Официальная статистика не имеет возможности получить эту информацию и собирает данные лишь о заболеваемости по обращаемости, которая, как правило, ниже истинной распространенности болезней. Доказательством тому — сравнение данных о заболеваемости, полученных по обращаемости или при медицинских осмотрах населения.
К сожалению, углубленные и корректные исследования здоровья населения с помощью специальных опросов, осмотров и т.п., сегодня практически сведены на нет.
Специальные математические методы восстановления данных о распространенности болезней, исходя из более надежных показателей, например, смертности, существуют, но и они требуют периодической сверки с истинной ситуацией путем выборочных исследований.
Так что, работая с показателем заболеваемости, надо четко понимать, что речь идет не об истинном уровне здоровья граждан, а о том массиве болезней, по поводу которых граждане были в учреждениях здравоохранения.
О чем может говорить заболеваемость по обращаемости? Заболеваемость по обращаемости косвенно указывает на доступность медицинской помощи в самом широком понимании термина. Так, низкая заболеваемость по обращаемости по поводу онкозаболеваний при относительно высокой смертности от этих болезней может говорить о низкой доступности медицинской помощи.
Может она также говорить и о плохом качестве диагностики. Подтверждением тому может служить такой факт: МКБ-Х содержит тысячи болезней и состояний. Они не выдуманы и записаны в классификацию, так как встречались в практике учреждений здравоохранения различных стран. Тем не менее, отечественное здравоохранение ограничивается довольно ограниченным перечнем болезней (состояний), а сотни, даже тысячи рубрик ими не затребованы. Видимо, у нас таких болезней нет. А может быть, у нас нет возможности их диагностировать? Второе вероятнее. И печальнее.
И, наконец, заболеваемость по обращаемости может указывать на качество регистрации болезней и состояний. Так, в стране крайне низкое число внутрибольничных инфекций, которое говорит не об истинном благополучии в этой области, а о плохой регистрации болезней этого вида.
Таким образом, низкая заболеваемость по обращаемости может указывать не на хорошее здоровье населения, а на сниженную доступность медицинской помощи, плохую диагностику и регистрацию болезней.
Как же узнать, что является причиной снижения заболеваемости и как расценивать эти изменения?
Есть несколько подходов. Во-первых, следует сопоставить динамику заболеваемости и смертности. Если смертность остается прежней и даже растет, а заболеваемость падает, то следует заподозрить неблагополучие. Во-вторых, можно посмотреть, попадает ли заболеваемость в пределы между примерными уровнями заболеваемости по обращаемости, установленными специальными исследованиями. Уровни заболеваемости по данным обращаемости при доступности медицинской помощи колеблются у взрослых от 1000 до 1500%, у детей — 1600—2600%.
Разработаны также уровни заболеваемости по возрастам к по характеру течения болезни.
Среднее число заболеваний по данным обращаемости взрослого населения нарастает с возрастом:
в 40—-49 лет — 1.3 — 1,6 заболевания на 1 человека;
в 50—59 лет— 1,7—2;
в 60 лет и старше — 2,2—2,8.
По данным медицинских осмотров, также отмечается рост частоты хронической патологии с увеличением возраста — от 0,4—1 случая в 20—29 лет до 3,6—3,9 случая в 60 лет и старше.
С увеличением возраста снижается доля лиц, имеющих одно заболевание, и наблюдается рост сочетаний патологических состояний. Доля лиц, имеющих 6 болезней и более, зарегистрированных в течение года составляет:
в 20—24 года — 1,5—4%;
в 25—29 лет — 3—9%;
в 30—39 лет — 5—10%;
в 60 лет и старше — 9—18%.
Если в каждом конкретном случае уровень заболеваемости выпадает в большую или меньшую сторону от этих уровней, это тоже должно вызывать тревогу.
Еще одним подходом к оценке уровней заболеваемости является сравнение данных о заболеваемости в конкретном регионе с аналогичными данными в других странах. Здесь следует обязательно подчеркнуть, что такие сопоставления крайне затруднены из-за отсутствия единых методических подходов к сбору информации и подсчету показателей заболеваемости. Тем не менее при всех сложностях сопоставления данных о заболеваемости, полученных в разных странах с использованием различных методик, можно сказать, что спектр патологии достаточно близок. Так, среди детей отмечаются сопоставимые уровни регистрации острых состояний: в России отмечены контакты с врачом по поводу острых заболеваний в 2000—2200 случаев и по поводу хронических заболеваний в 350—400 случаях на 1000 детей; среди детского населения США частота острых состояний, в том числе потребовавших контакта с врачом у детей составила 2965%. Достаточно близок уровень зарегистрированной патологии (по данным изучения контактов с медицинской сетью) в России (г. Кемерово) и Австралии. Субъективные ощущения плохого и очень плохого здоровья среди населения (25—64 года) США, ФРГ и СССР в 1986 г. составляли соответственно 10,0 14,0 и 13,8%. Таким образом, медицинские службы различных стран, работают практически с близкими уровнями патологических состояний.
Это подтверждается и другими данными, как прошлых (1986 г., 90-е годы), так и последних лет.
В развитых странах в настоящее время сахарный диабет, несмотря на его возможные тяжелые последствия, стал одним из контролируемых видов патологии и при достаточной подготовке пациентов и их семей рассматривается лишь как фактор, затрудняющий жизнь, при достаточном обеспечении Соответствующими продуктами и лекарствами. В результате продолжительность жизни этих больных приближается к средней.
Таким образом, сравнение уровней распространенности некоторых заболеваний демонстрирует их достаточную близость к России и экономически развитых странах при более высоких уровнях смертности от этих причин в нашей стране.
ПОРЯДОК АНАЛИЗА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПО ДАННЫМ ОБРАЩАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ
Анализ заболеваемости населения по данным обращаемости и сплошного учета заболеваний (по ф. №271) рекомендуется проводить тремя этапами.
I - анализ абсолютных данных о заболеваемости, экстенсивные и интенсивные показатели, показатели в целом по району обслуживания и по отдельным участкам. В таком объеме анализ проводит главный врач с участием заведующих отделениями.
II - анализ данных о заболеваемости по клиническим группам и нозологическим формам. Анализ проводят заведующие отделениями.
III - анализ данных о заболеваемости населения каждого терапевтического участка - проводят участковые врачи. Анализ можно проводить ежемесячно, по полугодиям и за год.
На первом этапе главный врач прежде всего сравнивает данные отчетного года с предыдущим годом, рассматривая при этом сведения как по всему району деятельности поликлиники, так и по отдельным терапевтическим участкам. При этом он выясняет изменения в структуре заболеваемости, связь между этими изменениями и изменениями в численности населения, Обязательно также сравнение с данными по городу или району в целом, или по группам однородных ЛПУ. Затем исчисляются показатели заболеваемости на 1000 человек населения в целом по отдельным нозологическим формам, причем эти показатели должны быть вычислены для всего района деятельности и для каждого участка в отдельности. Участки, где уровень заболеваемости населения будет значительно отличаться от среднего или от данных по другим участкам, следует выделить для более глубокого изучения, имея в виду выявить причины, обусловившие данный уровень заболеваемости населения (санитарно-гигиенические условия жилищ и предприятий, водоснабжение, другие бытовые и коммунальные условия).
Для выявления этих связей следует привлечь работников центров санитарно-эпидемиологического надзора.
Следует учесть, что различный уровень заболеваемости может зависеть от таких механических причин, как расстояние от участка до поликлиники, правильность учета заболеваний тем или иным врачом, но эти причины, как второстепенные, не должны заслонять основной - влияния внешней среды, условий и образа жизни на формирование патологии.
На втором этапе анализа материалы о заболеваемости рассматриваются зав.отделением в разрезе своих специальностей. При этом необходимо выявить заболевания, в отношениях которых следует организовать проф.осмотры населения, санитарно-просветительную работу по их профилактике, провести разбор качества диагностики и лечения. Основанием к этому может служить высокий удельный вес первичных и впервые выявленных заболеваний в общем числе заболеваний, например, сердечно-сосудистых, ревматизма, язвенной болезни желудка, простудных заболеваний, травм, заболеваний глаз и т.д.
Основанием к проверке качества диагностики могут быть резкие колебания в показателях заболеваемости и численности заболеваний в разрезе отдельных участков, что может свидетельствовать о разном подходе врачей к диагностике одних и тех же заболеваний.
На основании анализа заболеваемости заведующие отделениями могут внести в план работы следующие пункты:
а) проведение дифференцированных по участкам мед.осмотров населения;
б) проведение дифференцированного по тематике санитарного просвещения среди населения отдельных терапевтических участков;
в) постановка перед администрацией района, города вопроса о состоянии заболеваемости и необходимости проведения общих санитарно-гигиенических мероприятий в пределах определенных территорий;
г) проведение тематических врачебных конференций по разбору качества диагностики и лечения больных.
При подготовке к проведению последних, заведующему отделением следует взять талоны с нужной ему клинической группой и подобрать в картотеке регистратуры по адресам на талонах соответствующие амбулаторные карты для последующего анализа их.
Третий этап анализа заболеваемости проводят участковые врачи. Для того, чтобы анализ был эффективным, необходимо периодически заслушивать сообщения участковых врачей о состоянии заболеваемости и медицинского обслуживания населения участков.
Участковым врачам, врачам общей практики рекомендуется следующая схема анализа заболеваемости:
а) дается характеристика клинического состава больных, обратившихся в поликлинику и обслуженных на дому;
6) проводится анализ уровня заболеваемости на 1000 человек населения по вновь выявленному и общему числу зарегистрированных заболеваний, как в целом, так и по отдельным нозологическим формам в сравнении с уровнем показателей на других участках за данный и прошлые годы. При этом врач должен попытаться объяснить причины произошедших изменений и особенностей структуры заболеваемости населения на его участке и выявить связь между уровнем заболеваемости и санитарно-гигиенической характеристикой населения участка, его экологией;
в) анализ случаев контактных заболеваний, а также часто повторяющихся заболеваний;
г) проводится анализ диспансеризации населения. Для анализа этого вопроса врач получает у статистика талоны соответствующей группы больных и сравнивает их с контрольными картами диспансерного наблюдения /ф. N 030/у/, что позволяет установить, кто из обратившихся не состоит на учете. Затем, по статистическим талонам не состоящих на учете больных из картотеки выбираются амбулаторные карты и просматриваются врачом с целью решения вопроса о том, к какой диспансерной группе относится то или иное лицо;
д) врач в докладе должен проанализировать также данные о состоянии госпитализации больных его участка, данные о нуждающихся в госпитализации и фактически госпитализированных, данные о составе больных, обслуживаемых на дому, о случаях смерти больных на дому по причинам.
Целью анализа является оказание врачу помощи в улучшении медицинского обслуживания населения каждого участка и всего района деятельности поликлиники. Исходя из данных анализа заболеваемости населения участковый врач, врач общей практики должны планировать свою работу.
Подведем итог. Показатели заболеваемости по обращаемости можно использовать при анализе деятельности системы здравоохранения. Вместе с тем, они говорят не столько о состоянии здоровья населения, сколько о доступности, качестве диагностики и регистрации болезней в учреждениях здравоохранения. Серьезную информацию даёт сравнение уровней заболеваемости и смертности.