22. Понятие Афазии. Классификация афазии по а. Р. Лурии. Характеристика проводниковой, динамической и семантической афазии.

Афазия — это системное нарушение речи, состоящее в полной потере или частичной потере речи и обусловленное локальным поражением одной или более речевых зон мозга.

Термин «афазия» происходит от греч. «fasio» (говорю) и приставки «а» («не») и означает дословно «не говорю».

В подавляющем большинстве случаев афазия возникает у взрослых людей, однако она возможна и у детей, если поражение мозга произошло после того, как речь хотя бы частично сформировалась.

Поскольку при афазии не всегда полностью отсутствует речь, можно было бы назвать ее дисфазией. Однако в науке есть понятие занятого термина. В данном случае именно это и является препятствием к обозначению неполного разрушения речи как «дисфазии». В литературе, особенно западной, к термину «дисфазия» относят различные нарушения речевого развития у детей, аналогично тому, как дислалией называют нарушения звукопроизношения, а не частичное недоразвитие речи (алалию).

Сказанное выше объясняет определенную условность терминов «афазия» и «алалия» С точки зрения строгой логики, налицо некий парадокс можно констатировать, что у больного имеется афазия в средней или легкой степени выраженности, в то же вп мя сам термин подразумевает отсутствие речи. Эта терминологическая неточность — дань традициям, обусловившим возникло" вение этих не вполне точных обозначений.

Независимо от таких терминологических условностей, понятие афазии к настоящему времени вполне определилось Он сводится к признанию:

системности речевого расстройства, которая подразумевает наличие первичного дефекта и вытекающих из него вторичных нарушений речи, охватывающих все языковые уровни (фонетику, лексику и грамматику);

обязательного нарушения процессов не только внешней но и внутренней речи.

Такое положение обусловлено спецификой самой речевой функции: а) ее делением на внутреннюю и внешнюю речь б) системностью, т.е. зависимостью одних частей от других, как во всякой системе.

Классификация форм афазии, по А.Р. Лурии (6 форм):

1. Моторная афазия афферентного типа.

2. Моторная афазия эфферентного типа.

3. Динамическая афазия.

4. Сенсорная (акустико-гностическая) афазия.

5. Акустико-мнестическая афазия.

6. Семантическая афазия.

Проводниковая Афазия

Самостоятельное, но очень редко встречаемое нарушение речи. Основной дефект характеризуется выраженным расстройством повторения при относительно сохранной экспрессивной речи. Воспроизведение большинства речевых звуков, слогов и простых коротких слов в основном возможно. Грубые литеральные и в меньшей степени вербальные парафазии, склонность к многоречивости в виде дополнения лишних звуков к окончаниям слов, выступают при повторении сложных и многосложных слов, серий гласных звуков, слогов, слов, 2-3 сложных предложений. Нередко воспроизводятся только первые слоги в словах. Ошибки осознаются, делаются попытки преодоления их и продуцируются новые искажения. Спонтанная и диалогическая речь без произносительных затруднений, эмоционально окрашенная, фразовая. Отмечается некоторая предикативность речи. В диалогической речи парафазии и персеверации встречаются редко, нет также аграмматизма.Называние предъявленных объектов, изображений предметов и действий возможно примерно в 50%. При затруднениях номинации возникают нестойкие литеральные парафазии. Понимание ситуативной речи практически сохранено. Сравнительно небольшие затруднения возникают при осмыслении сложных грамматических конструкций, вместе с тем некоторая сложность может возникнуть в понимании глаголов с приставками, личных местоимений в косвенных падежах, пространственном расположении 3 предметов относительно друг друга.Чтение обычно сохраняется. Пациенты читают книги, газеты, иногда пересказывают несложные рассказы. При письме под диктовку и самостоятельном письме отмечается как умеренное, так и множественное количество литеральных параграфий.Зрительный и пальцевой гнозис, различные виды праксиса (кроме нередко орального) не страдают.В отношении механизма нарушения речи при проводниковой афазии до настоящего времени нет единой точки зрения. Лурия относит ее к одному их 2 вариантов афферентной моторной афазии, который наблюдается у левшей и амбидекстров при поражении, главным образом, левого полушария. Другие исследователи считают, что механизм нарушения функции повторения при проводниковой афазии связан с нарушением связи между акустическим и двигательным центром речи, рассматривают проводниковую афазию как слабовыраженную сенсорную.

Считается, что проводниковая афазия возникает при поражении средневерхних отделов коры левой височной доли.

Динамическая афазия. При динамической афазии имеет место поражение мозга в заднелобных отделах левого полушария, расположенных кпереди от зоны Брока на уровне третичных полей коры. Данная форма афазии впервые выделена и описана А.Р. Лурией. Согласно исследованиям динамической афазии, проведенным Т. В Ахутиной и являющимся развитием представлений А.Р. Лурии, она имеет два основных варианта. Вариант 1 характеризуется преимущественным нарушением функции речевого программирования, в связи с чем больные пользуются в основном готовыми речевыми штампами, не требующими специальной «деятельности программирования». При динамической афазии первичным дефектом является нарушение функции грамматического структурирования, в речи больных он выступает в виде экспрессивного аграмматизма, наиболее грубо проявляющегося в виде отсутствия или крайней обедненности грамматического оформления высказывания — «телеграфном стиле». Произносительные трудности в обоих вариантах не значимы. Весьма важным является то, что при обеих формах имеют место речевая инактивность, аспонтанность.

При грубой степени выраженности динамической афазии спонтанная речь практически отсутствует, за исключением отдельных упроченных в прежней речевой практике штампов разговорного характера. При произнесении этих стереотипных оборотов речи не обнаруживается каких-либо произносительных трудностей. Интонационная картина отличается однообразием. Речевая активность низкая. Часты эхолалии. Больные постоянно нуждается в стимулировании к речи извне.

Со всеми видами прямой автоматизированной речи больные справляются, обратная же сопровождается персеверациями, истощением внимания, соскальзыванием на прямой порядок перечисления и т.д. Повторная речь носит в основном характер эхолалии. Повторяемые слова и фразы, как правило, не осмыслены. Выражены персеверации в виде «добавочной» речевой продукции по типу «застревания» на предыдущих фрагментах звукового и смыслового соскальзывания.

Диалогическая речь практически отсутствует. Больные в состоянии лишь отвечать словами «да» или «нет», а также используют в качестве ответов отдельные междометия.

Называние отдельных обиходных предметов большинству больных удается. Составление фразы по сюжетной картинке вызывают существенные трудности. Пересказ текстов практически невозможен. Выявляются элементы «полевого поведения» вследствие истощения внимания, персевераций: больной отвлекается на то, что находится в пределах поля зрения.

Иногда выражено непонимание грамматически сложно построенной речи. Отмечаются явления «псевдоотчуждения смысла слова» из-за трудностей включения в задание. Исследовать объем слухо-речевой памяти, как правило, затруднительно — из-за дефектов понимания.

Письменная речь нарушена. Чтение отдельных букв в простых словах доступно больным. Чтение фраз с искажениями, вызванными персеверациями, приводящими к застреванию на отдельных словах и невозможности переключиться на следующие. Письмо отдельных букв и простых слов в большинстве случаев доступно больным. При списывании или письме под диктовку сложных слов и фраз больные допускают ряд искажений, в основном в виде пропусков и персевераторных «вставок» элементов текста. Письмо «от себя» практически недоступно из-за общего снижения речевой активности.

Оральный и артикуляторный праксис практически без нарушений. В разных видах деятельности могут иметь место «отставленные» персеверации, проявляющиеся во всплывании фрагментов Действия спустя определенное время после его совершения. Больные затрудняются также в переключении с одного вида де­ятельности на другой, например, с кистевых и пальцевых проб на оральные, с оральных на артикуляторные.

При менее грубой степени выраженности динамической афазии спонтанная речь больных состоит из коротких фраз, однообразных по синтаксической структуре. Часто встречаются речевые штампы, как разговорные, так и профессиональные. В целом высказывание выглядит бедным, однообразным по интонированию Часто повторяются одни и те же «речения», упроченные ранее в бытовой и профессиональной речи. Общий рисунок характеризуется недостаточной интонационной выразительностью. Морфологическая структура речи отличается уменьшением модально-оценочных слов, служебных частей речи и т.д. У некоторых больных встречаются аграмматизмы, связанные с трудностями конструирования фразы. Произносительные трудности не выявляются.

Словарный состав без резких ограничений. Речевая активность низкая. Преобладает диалогическая речь. Отмечаются эхолалии, в основном «на утомлении».

В повторной речи больные более состоятельны, чем в остальных видах речевой деятельности, однако и в ней имеют место эхолалии, преимущественно «на истощении». Имеется тенденция к употреблению большого числа жестких речевых штампов, возникающих непроизвольно, персевераторно. Просодический компонент изменен в сторону снижения выразительности, эмоциональной однозначности.

Номинативная функция речи без грубых нарушений, но предметный словарь существенно превосходит глагольный. Больные могут участвовать в диалоге, однако их ответы большей частью стереотипны, вопросно-ответные виды речи развернуты недостаточно. Наиболее доступен ситуативный диалог.

Больные способны составить простую фразу по сюжетной картинке, однако характерен истинный экспрессивный аграмматизм. При наличии в сюжете картинки и субъекта, и одушевленного объекта действия возникают трудности речевого программирования на уровне глубинной структуры фразы. Они связаны главным образом с трудностями определения субъекта и «приписывания» ему факта совершения соответствующего действия. У некоторой части больных преобладают ошибки во флексиях, предлогах и других грамматических элементах высказывания.

Пересказ текстов осуществляется больными чаще всего в форме ответов на вопросы или по очень подробному плану. При этом обнаруживается явная «привязанность» сюжетов к синтаксической модели вопроса.

Объем слухо-речевой памяти первично сужен, имеются элементы «отвлечения» внимания при восприятии речевых рядов.

Письменная речь как функция сохранена, однако имеются явления «застревания» на отдельных фрагментах текста, как при тении, так и при письме, пропуски слов и целых словосочетаний Понимание читаемого существенным образом страдает. При применении специальных приемов, концентрирующих внимание больного, возможности понимания в значительной степени расширяются. Письмо под диктовку значительно лучше, чем «от себя». Последнее ограничивается стереотипными речевыми конструкциями, свидетельствующими о речевой аспонтанности больных с данной формой афазии не только в устной, но и в письменной речи. Не выявляется грубых нарушений в области звуко-буквенного анализа состава слова, хотя имеются ошибки из-за недостаточности внимания, а также персевераций.

Орально-артикуляторной апраксии, как правило, не выявляется, или же она обнаруживается в усложненных условиях.

Семантическая афазия возникает при поражении височно-те-менно-затылочных областей левого доминантного полушария — так называемой зоны ТРО (височно-теменно-затылочной). Впервые семантическая афазия была описана Г. Хэдом под этим же названием. А.Р. Лурия провел нейропсихологический факторный анализ семантической афазии и в соответствии со своей концепцией выделил первичный дефект и его системные следствия. Основное проявление речевой патологии при этом виде афазии А.Р. Лурия обозначил как импрессивный аграмматизм, невозможность понимания сложных логико-грамматических оборотов речи. Он базируется на более элементарной предпосылке, а именно, на одном из видов общего расстройства пространственного гнозиса — нарушении способности к симультанному синтезу. Поскольку в речи основными «деталями», связывающими слова в единое целое (логико-грамматическую конструкцию), являются грамматические элементы, главная трудность связана с выделением этих элементов, пониманием их смысловой роли и объединением их в единое симультанное целое. Больше всего таких больных затрудняют слова с пространственным значением (пространственные предлоги, наречия и т.д.).

Остаточные явления нарушения речевой функции проявляются лишь в замедлении темпа устной и письменной речи, иногда имеются трудности подбора нужного слова (в развернутом высказывании), отдельные ошибки на письме и редкие аграмматизмы «согласования» при употреблении синтаксически сложных речевых конструкций. По состоянию речевой функции такие больные пригодны к труду, не связанному с лингвистической деятельностью.

При легкой семантической афазии больные пишут изложения, сочинения на заданную тему, читают практически без затруднений, если не приходится оперировать логико-грамматическими оборотами речи.