Рентгенологічні ознаки запального процесу в суглобі:

1. Набряк м’яких тканин.

2. Білясуглобовий остеопороз.

3. Розповсюджена деструкція хряща (дифузне звуження суглобової щілини).

4. Кісткові ерозії в "оголених" зонах.

При дослідженні скелетно-м’язової патології стандартна рентгенографія повинна передувати КТ і МРТ.

Комп'ютерна томографія найчастіше застосовується для оцінки суглобів хребта. Томограми дозволяють оцінювати міжхребцеві диски і дуговідросчаті зчленовування, виявляють наявність грижового випинання диска або кісткові розростання у хребетному каналі, встановлюють ступінь компресії спинного мозку, спинномозкових нервів або спинальних корінців на цьому рівні, стан міжхребцевих отворів, кісткової структури хребців, дурального мішка і епідуральної жирової тканини, наявність остеофітів і секвестрів міжхребцевих дисків в хребетному каналі.

Для отримання зображень комп’ютерним томографом (КТ) використовується рентгенівське випромінювання. Комп’ютерний томограф представляє собою спеціальну рентгенівську установку, яка обертається навколо тіла пацієнта і робить знімки під різними кутами. Зображення обробляються та підсумовуються комп’ютером. КТ краще "бачить" кісткові структури, тому ідеально підходить для діагностики кісткових пошкоджень та травм. Крім того, на КТ добре видно свіжу кровотечу, тому цей метод застосовують при дослідженнях хворих з травмами голови, грудної клітки, черевної та тазової порожнин, а також інсультів у ранній стадії. Використання контрастної речовини дозволяє отримати якісне зображення судин, нирок та кишківника.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ, MRT) — томографічний метод дослідження внутрішніх органів людини з використанням фізичного явища ядерно-магнітного резонансу. Для отримання зображення при МРТ не використовується рентгенівське випромінювання. Пацієнта поміщають у сильне магнітне поле, що призводить до того, що усі атоми водню у тілі пацієнта шикуються паралельно напрямку магнітного поля. У цей момент апарат посилає електромагнітний сигнал, перпендикулярно основному магнітному полю. Атоми водню, що мають однакову з сигналом частоту, "збуджуються" і генерують свій сигнал, який вловлюється апаратом. Різні види тканин (кістки, м’язи, судини і т.д.) мають різну кількість атомів водню і тому вони генерують сигнал з різними характеристиками. Томограф розпізнає ці сигнали, дешифрує їх та будує пошарове зображення. Сканування однієї області займає близько 40 хвилин. На МРТ краще, ніж кісткову тканину видно м’які тканини (хрящі, м’язи, зв’язки, мозок тощо), тому для обстеження суглобів це один з найкращих методів, якому немає альтернативи. МРТ є "золотим стандартом" діагности­ки стану м’якотканинних структур. МРТ, наприклад, показана при підозрі на розрив зв’язок та для виключення грижі міжхребцевих дисків. Дуже широко МРТ використовують у нейрохірургії та неврології (старі травми головного мозку, інсульти у пізній стадії, підозри на пухлини спинного та головного мозку і т.д.). Метод магніто-резонансної томографії має найвищу серед інструментальних методів чутливість щодо виявлення кісткових ерозій, остеонекрозів, дозволяє оцінити стан хряща та сухожилків. Ці переваги особливо важливі при діагностиці "раннього" РА. МРТ суглобів насамперед застосовують для оцінки товщини та якісних характеристик хряща, що є важливим для прогнозу, а при ви­конанні в динаміці — для оцінки ефективності базисної терапії. За до­помогою цього методу встановлюють наявність дефектів хряща і вміст у ньому води (стан матриксу), явища гострого синовіту, остеонекрози та періартикулярні ураження.

Преваги МРТ перед методом комп’ютерної томографії:

• Інформативніше при дослідженнях багатьох областей (передусім головного мозку).

• Можливе проведення МРТ у вагітних.

• Відсутність хвильового навантаження.

• Присутній природній контраст від кровотоку, тому не потрібне додаткове контрастування для його обстеження.

• Немає перешкод від кісткових тканин, менша вірогідність діагностичних помилок.

• Є можливість проведення магнітно-резонансної спектроскопії для вивчення метаболізму тканин. 

Загальні показання:

•  Дослідження головного та спинного мозку.

•  Дослідження  хребта.

•  Дослідження  суглобів.

•  Дослідження  стравоходу, аорти, порожнистих вен, трахеї.

•  Дослідження  органів грудної та черевної  порожнин.

•  Дослідження  органів малого тазу (сечовий міхур, матка, придатки, простата, сім’яні міхурці).

Протипоказання:

Абсолютні (проведення МРТ загрожує життю!): 

• Наявність у пацієнта кардіостимулятора,  який працює по запиту (зміна магнітного поля може імітувати серцевий ритм).

• Hаявніть електронних імплантантів внутрішнього вуха.

• Наявність кліпованих судин у центральній нервовій системі (кліпси під впливом поля можуть зісковзнути, тобто відкриється внутрішньомозкова кровотеча)

Відносні:

• Кома або інші стани, при яких необхідні апарати життєдіяльності (наприклад штучна вентиляція легень).

• Дитячий вік.

• Порушення свідомості.

• Клаустрофобія.

Ехокардіографія (ЕхоКГ) – метод візуалізації серця за допомогою ультразвукових хвиль та оцінки стану усередині серцевого кровотока. Показанням для проведення дослідження є необхідність візуалізувати та оцінювати серцеві і білясерцеві структури, важливі гемодинамічні параметри роботи серця та великих судин, досліджувати функцію міокарда та клапанного апарата.

В основі ехокардіографії лежать ті ж фізичні закономірності, що й у роботі ультразвукових приладів для дослідження інших внутрішніх органів. У той же час для підвищення інформативності методу використовують два так званих режими сканування: У-модальний режим, який представляє собою двомірне зображення серцевих структур, що рухаються, у площині ультразвукового променя, і М-модальний режим – одномірне зображення у вигляді розгорнення руху структур серця в часі по осі сканування.

За допомогою ультразвукового датчика одержують ряд стандартних перетинів серця (парастернальне, апікальне, субкостальне, супрастернальне), у яких краще візуалізуються ті або інші структури. Обов’язковим компонентом ехокардіографічного дослідження серця є визначення властивостей внутрішньосерцевих потоків, заснований на ефекті Доплера. Сучасні ехокардіографи дозволяють застосовувати взаємодоповнюючі методики постійно-хвильового, імпульсного й кольорового доплерівського сканування. Дані методики розрізняються по чутливості до величини швидкості кровотока і можливості відмежування області дослідження внутрішньосерцевих потоків.

ЕхоКГ дає можливість виміряти камери серця, товщину його стінок, амплітуду руху клапанів, діаметр великих судин (аорти, легеневої артерії). На підставі ЕхоКГ може бути даний висновок про різні варіанти ремоделювання міокарда, зокрема дилатації камер і гіпертрофії стінок. ЕхоКГ дозволяє виявити рубцеві (постінфарктні) зміни і наявність аневризми – локального стончення та випинання якої-небудь стінки серця.

За допомогою ЕхоКГ можна виявити різні патологічні внутрішньопорожнинні утворення: тромби, пухлини, сторонні предмети. Крім цього, ЕхоКГ дозволяє візуально оцінювати білясерцеві структури, перикард, а також наявність рідини в його порожнині. До основних функціональних параметрів, досліджуваним при ЕхоКГ, відносяться скорочувальна й діастолічна функції шлуночків.

Для оцінки систолічної функції використовують показники ударного обсягу, хвилинного обсягу кровообігу, серцевого індексу та фракції викиду лівого шлуночка. Ударний обсяг лівого шлуночка, або серцевий викид, являє собою різницю кінцевих діастолічного й систолічного обсягів лівого шлуночка: УО = КДО – КСО. Вихідними для розрахунків показників обсягу лівого шлуночка в систолу й діастолу є кінцеві систолічний і діастолічний розміри порожнини лівого шлуночка. Ударний обсяг може бути також розрахований за допомогою доплерографії по добутку площі аортального отвору й лінійного інтеграла швидкості.

На підставі показника ударного обсягу можуть бути визначені хвилинний обсяг кровообігу (добуток ударного об’єму на число серцевих скорочень на 1 хв), серцевий індекс (відношення хвилинного обсягу до площі поверхні тіла), а також фракція викиду (ФВ, або EF) лівого шлуночка. Фракція викиду є найпоширенішим показником для оцінки скорочувальної функції в клінічній практиці і являє собою відношення ударного обсягу до кінцевого діастолічного обсягу лівого шлуночка. Фракція викиду показує, який відсоток від загальної кількості крові, яка втримується в шлуночку, викидається в аорту в результаті систоли: ФВ = УО/КДО (%). У нормі даний показник перевищує 55%. Для оцінки діастолічної функції лівого шлуночка проводять доплерографичне дослідження трансмітрального кровотока – співвідношення величин пікових швидкостей трансмітрального кровотока у фази раннього (пік Е) і пізнього (пік А) діастолічного наповнення.

За допомогою ЕхоКГ можна одержати інформацію про внутрішньосерцеву та системну гемодинаміку по градієнту тиску в камерах серця. Так, методом доплерографії оцінюють внутрішньосерцеві потоки: кровоток через мітральний, трикуспідальний, аортальний клапани і клапан легеневої артерії. При цьому визначають як якісні (форма, характер потоку, наявність регургітації), так і кількісні (швидкості потоків, градієнти тиску) показники, які досить інформативні в діагностиці пороків серця. Застосування різних методик доплеровского дослідження (постійно-хвильового, імпульсного й колірного доплеровського сканування) дозволяє зібрати найбільш повну інформацію. Так при ехокардіографічному дослідженні у хворих на ревматизм виявляються ознаки дифузного ураження міокарда з порушенням скорочувальної функції лівого шлуночка, а при залученні в процес ендокарда – ознаки формування вад серця. При системному червоному вовчаку можливе виявлення псевдоінфекційного ендокардиту з вегетаціями та наступним множинним ураженням клапанів, або перикардиту при якому вираженість випоту корелює з активністю захворювання. Виявлення вогнищевого або дифузного міокардіофіброзу з появою регургітації на клапанах, формуванням мітральної вади, розвитком ендокардиту або перикардиту у хворих на системну склеродермію.

Кісткова денситометрія – кількісне дослідження мінеральної щільності кісток – являється єдиним методом неінвазивної оцінки ризику кісткової травми при остеопорозі. Найбільше поширення отримали рентгенівська і ультразвукова денситометрії.

Сцинтиграфія кісток розглядається як скринінгове дослідження вибору при кісткових метастазах, оскільки вона дозволяє одержати зображення всього кістяка. Сцинтиграфія кісток зазвичай виявляє кісткові метастази і остеомієліт на ранній стадії, коли на стандартних рентгенограмах змін ще немає. Діагностика пухлини або інфекційного процесу по рентгенограмах можлива тільки при декальцифікації 50% кісткової маси, у той час як цей показник становить усього 1% при сцинтиграфії кісток. Сцинтиграфія кісток також дозволяє діагностувати навантажувальні переломи раніше, ніж це можливо по стандартних рентгенограмах, і виявляти асептичний некроз та інфаркти кістки тоді, коли це не вдається за допомогою МРТ.

Ультразвуковий метод діагностики дозволяє візуалізувати анатомічні структури суглобів, які погано доступні іншим дослідженням. За допомогою ультразвукового двомірного сканування частіше всього можлива оцінка наступних показників: 1) наявність набряку м’яких периартикулярних тканин; 2) кількість рідини в суглобовій порожнині і синовіальних сумках; 3) характер змін синовіальної оболонки; 4) товщина суглобового хряща; 5) розміри підколінних кіст; 6) контури кісток, утворюючих суглоб; 7) ущільнення і розриви сухожиль; 8) структура периартикулярних м’язів.

У діагностиці багатьох захворювань суглобів використовується метод артроскопії колінного суглобу, яка вважається найбільш важливим додатковим методом дослідження при неясній клінічній картині різних його ушкоджень і захворювань (менісків суглобових хрящів, синовіальної оболонки, жирового тіла). Протипоказаннями є спайкові процеси і контрактури суглоба, фіброзні або кісткові анкілози, наявність інтраартикулярного інфекційного процесу.

Реовазографія – неінвазивний метод дослідження кровообігу суглобів, який заснований на реєстрації змін електричного опору артикулярних тканин, обумовлених змінним кровонаповненням: при збільшенні останнього опір знижується, а при зменшенні – навпаки, росте. Реографічний метод застосовується для дослідження стану мікроциркуляції скелетних м’язів, пов’язаних з ураженим суглобом. У порівнянні із здоровими людьми у хворих з наявністю запальних та дегенеративних захворювань опорно-рухового апарату є відмінності у функціональному стані регіонального кровообігу, причому кровоток м’язів гомілки більш помітно зменшується при артрозі, чим артриті. Реографічні зміни при ОА вказують на виражені порушення інтенсивності кровонаповнення, тонусу судин і умов притоку і відтоку крові.

В складних випадках діагностики захворювань суглобів, з метою уточнення активності патологічного процесу і контролю за ефективністю проведених лікувальних заходів застосовується біопсія синовіальної оболонки з наступним морфологічним дослідженням біоптатів.

При виявленні підшкірних вузликів, підозрілих на подагричні тофуси, проводять їхню пункцію або біопсію, після чого, зафіксувавши отриманий матеріал в абсолютному спирті, досліджують його з метою виявлення кристалів моноурата натрію. Для виявлення системного амілоїдозу досліджують біоптати слизової оболонки прямої кишки, ясен, проводять пункційну біопсію нирок, печінки або підшкірної жирової клітковини черева. У необхідних випадках застосовують метод візуалізації амілоїдних відкладень радіоізотопним методом із введенням сироваткового амілоїдного Р-компоненту, міченого ¹²³J, і наступною сцинтиграфією досліджуваних суглобів. Діагноз вузликового поліартеріїту встановлюють на підставі виявлення специфічного ураження артеріального русла при гістологічному дослідженні біоптату шкірно-м’язового. Для диференціальної діагностики дерматоміозита, поліміозита й ревматичної поліміалгії застосовують електроміографію. Електроміографія являє собою функціональне дослідження стану параартикулярних м’язів. Характеристику їх діяльності або рухових одиниць одержують шляхом реєстрації спонтанної електричної активності або поєднанням елекроміографічної реєстрації з подразненням самого м’яза.

Тести вихідного рівня знань

Тест 1.

Хворий 47 років, протягом 10 років лікувався у невропатолога з приводу остеохондрозу хребта з корінце­вим синдромом. Останні 2 роки ліку­вання проходило без клінічного ефекту. Лікар відзначив підвищення ШОЕ та рівня С-реактивного білка, зникнення фізіологічного лордозу. Була запідозре­на хвороба Бехтерєва. Яке дослідження допоможе підтвердити діагноз?

A. Рентгенографія ілеосакральиих з’єднань

B. Рентгенографія кистей

C. Визначення рівня ЦІК в крові

D. Пункція кісткового мозку

E. Визначення ревматоїдного фак­тора

Тест 2.

У хворої 26-ти років у зв’язку з системними ураженнями шкіри, судин, суглобів, серозних оболонок і серця, що виникли після фотосенсибілізації, підозрюється системний чер­воний вовчак. Виявлено LE-клітини, антитіла до нативної ДНК, поодинокі антицентромерні антитіла, РФ - 1:100, РВ - позитивна, ЦІК - 120 од. Які іму­нологічні показники вважаються спе­цифічними для СЧВ?

A. Позитивний ревматоїдний фактор

B. Антитіла до ДНК

C. Антицентромерні антитіла

D. Імуноглобулін А

E. Підвищення ЦІК

Тест 3.

Жінка 25 років, скаржиться на ниючий біль у ділянці серця, серцебиття, задиш­ку під час ходіння, біль у великих су­глобах рук та ніг, слабкість, пітливість. Хворіє близько 8 місяців. В анамне­зі - хронічний тонзиліт. Об’єктивно: пульс - 96/хв., AT - 110/70 мм рт.ст. Температура тіла - 37,5 °С. Суглоби на вигляд не змінені. Межі серця змі­щені вліво на 2см, над верхівкою І тон ослаблений, систолічний шум, акцент II тону над легеневою артерією. Була підозра на ревматизм, проводили диференційний діагноз з неревматичним міокардитом. Який з показників буде мати вирішальне значення для вста­новлення діагнозу ревматизму, а не міокардиту?

A. С-реактивний білок

B. Титр протистрептококових ан­титіл

C. Фібриноген

D. Білковий спектр крові

E. Протикардіальні антитіла

Тест 4.

Чоловік 55 років, поступив у клініку в зв’язку з нападом ниркової коліки, яка періодично повторюється протягом року. Об’єктивно: у ділянках вушних раковин та правого ліктьового суглоба знаходяться щільні вузликові утворен­ня, покриті тонкою блискучою шкірою. Пульс - 88/хв. AT - 170/100 мм рт.ст. Симптом Пастернацького позитивний з обох боків. Вивчення якого лабора­торного показника найбільш доцільно для уточнення діагнозу?

A. ШОЕ

B. Ревматоїдного фактора

C. Сечової кислоти

D. СРБ

E. Молочної кислоти

Тест 5.

Жінка 31 рік, протягом 3-х років скаржиться на біль та припух­лість променево-зап’ясткових та п’яст­ково-фалангових суглобів, ранкову скутість до 1,5 годин. Два тижні тому з’явився біль, припухлість та почервоніння колінних суглобів, підвищен­ня температури тіла до 37,5 °С. При обстеженні внутрішніх органів патологічних змін не виявлено. Встановлено діагноз - ревматоїдний артрит. Які зміни на рентгенограмах суглобів найбільш імовірні?

A. Кісти у субхондральній кістці

B. Звуження суглобової щілини, субхондральиий остеосклероз

C. Звуження суглобової щілини, узури

D. Численні крайові остеофіти

E. Остеоліз епіфізів

Тест 6.

У хворої 20 років, після трива­лого перебування на сонці з’явилась субфебрильна температура, біль і при­пухлість у колінних і гомілковостопних суглобах, еритема на обличчі і пе­реніссі, лейкопенія, прискорена ШОЕ. Виставлений попередній діагноз сис­темний червоний вовчак. Назвіть патогномонічні лабораторні дані, які підтверджують цей діагноз?

А. Присутність С-реактивного про­теїну

B. Прискорена ШОЕ

C. Анемія

D. Наявність антинуклеарного фак­тора

E. Лімфоцитоз

Тест 7.

Жінка 55 років, кухар, скаржить­ся на біль у правому колінному суглобі, який турбує протягом місяця, підси­люючись наприкінці дня. Об’єктивно: підвищена маса тіла, колінний суглоб набряклий, при пальпації відмічається локальна болючість, хрускіт при рухах. Є деформація 1-х плюсно-фалангових суглобів обох ступнів. Змін з боку крові та сечі не виявлено. Які зміни на рент­генограмі можна очікувати?

A. Звуження суглобової щілини, численні узури, підвивихи

B. Остеопороз, звуження суглобо­вої щілини, поодинокі узури

C. Звуження суглобової щілини, круглі дефекти кісткової тканини

D. Ерозії епіфізів, кісткові анкілози

E. Звуження суглобової щілини, крайові остеофіти

Тест 8.

Чоловік 38 років, скаржиться на інтенсивний біль та наростаючу за останні 3 тижні слабкість у проксимальних м’язах пле­чового і стегнового пояса, значні труднощі при підйомі з ліжка, голінні, підйомі сходами, підвищення температури до 37,5 °С. У крові: НB -114 г/л, Л – 10_,8х10⁹/л, еозинофіли – 9 %, ШОЕ – 22мм/год, СРБ (++). Зміни якого лаборатор­ного показника матимуть вирішальне діагностичне значення?

A. Антитіла до нДНК

B. Церулоплазмін

C. Сіалові кислоти

D. Креатинфосфокіназа

E. Гаммаглобуліни

Тест 9.

Хвора С, 24 років, скаржиться на постійні болі в дрібних суглобах пальців рук та ніг, в ліктьових та колін­них суглобах протягом 4-х місяців, ранкову скутість біля 1 год. Лі­кувалась амбулаторно з незначним клінічним ефектом. При огляді - контури суглобів згладжені, температура шкіри над ними на дотик підвищена. Яке пер­шочергове рентгенологічне обстежен­ня суглобів треба призначити хворій?

A. Шийного відділу хребта.

B. Колінних суглобів

C. 1-х плюсно-фалангових суглобів

D. Черепа

E. Суглобів кистей

Тест 10.

Хвора Н., 22 років, захворіла в серпні після повернення з Криму: з’явився біль в колінних, гомілково-ступневих, ліктьових суглобах, збільшилися і стали болючими підщелепні лімфовузли, почало надмірно випада­ти волосся. Який лабораторний по­казник є найбільш інформативним у даному випадку?

A. LE-клітини

B. Коагулограма

C. Протеїнограма

D. Реакція Ваалера - Роузе

E. Оксипролін в сечі

Клінічні задачі для самопідготовки (включаючи задачі "Крок 2")

Задача 1.

У хворої 50 років скарги на біль, припухлість, скутість суглобів кистей, стоп та колінних суглобів. При огляді - ульнарна девіація, припухлість міжфалангових суглобів. На рентгенограмі кистей: виражений остеопороз кісток, поодинокі узури, звуження міжсуглобових щілин. Встановлено діагноз - ревматоїдний артрит. Які ла­бораторні показники найбільш харак­терні для даного захворювання?

A. Підвищений рівень сечової кис­лоти в крові і сечі

B. Позитивний РФ та підвищення рівня фібриногену

C. Наявність М-градієнту, висока ШОЕ

D. Підвищення рівня КФК і міо­глобіну

E. Нейтрофільний лейкоцитоз, бі­лок Бен – Джонса

Задача 2.

Жінка 56 років, скаржиться на біль в колінних суглобах. Суглоби збільшені у розмірі, рухи обмежені та болісні, відмічається хрускіт при рухах. Запідозрено остеоартроз. Призначено рентгенологічне до­слідження. Які рентгенологічні зміни ви очікуєте виявити?

А. Остеосклероз, звуження сугло­бової щілини, остеофіти

B. Остеопороз, звуження суглобо­вої щілини

C. Остеопороз, "симптом пробій­ника"

D. Остеопороз, розширення сугло­бової щілини

E. Остеопороз, узурація суглобо­вих поверхонь

Задача 3.

У хворого 16 років, через 2 тижні після перенесеної ангіни з’яви­лися скарги на біль в ділянці серця ни­ючого характеру, задиш­ку і серцебиття при фізичному наван­таженні. Об’єктивно: температура тіла - 37,8°С, ЧСС - 96/хв. На верхів­ці серця І тон ослаблений, систоліч­ний шум; на ЕКГ: інтервал PQ = 0,24с. ШОЕ - 28 мм/год. Яке до­слідження є провідним у визначенні етіологічного фактора захворювання?

A. Посів крові на стерильність

B. Тропоніну Т

C. Титру стрептококових антитіл

D. Рівня С-реактивного протеїну

E. Рівня фібриногену

Задача 4.

Хвора 45 років, скаржиться на біль і слабкість у м’язах рук і ніг; почер­воніння, лущення та свербіж шкіри об­личчя. Об’єктивно: еритема та набряк параорбітальної клітковини, набряки кінцівок тістуватої консистенції. Спо­стерігається болючість м’язів плечово­го та стегнового пояса при пальпації. Яке дослідження дозволить встанови­ти діагноз з найбільшою точністю?

A. Шкірно-м’язова біопсія

B. Електроміографія

C. Визначення рівня креатинфосфокінази в крові

D. Визначення рівня гормонів щи­топодібної залози в крові

E. Визначення LЕ-клітин у крові.

Задача 5.

Хвора 36 років, звернулась із скаргами на болі та ранкову скутість у сугло­бах кистей, зниження маси тіла на 12кг за останніх 6 місяців. 2 роки приймає метотрексат у дозі 7,5 мг на тиждень. При огляді кис­тей звертає на себе увагу виражена ульнарна девіація. Яка найбільш можлива рентгенологічна картина?

A. Відсутність усяких змін

B. Остеопороз та невеликі крайові остеофіти

C. Остеопороз та наявність узур

D. Звуження суглобової щілини та наявність "пробійників" в епіфізах

E. Локальний остеопороз та субхондральний склероз

Задача 6.

У хворого 23 років, який ліку­вався в уролога з приводу уретропростатиту, з’явився біль та припухлість правого колінного суглобу, почервоніння очей, субфебрильна температура. Об’єктивно: правий колінний суглоб збільшений в об’ємі, явища кон’юнктивіту. У крові: лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, підви­щення рівня глобулінів, сіалових кисло­т. В сечі: лейкоцитурія. Яке обстеження необхідне для уточнен­ня діагнозу?

A. Визначення рівня сечової кис­лоти в крові

B. Визначення титру ревматоїдно­го фактора

C. Визначення рівня антистрептолізину-о

D. Визначення титру ЦІК

E. Визначення титру антитіл до хламідій