Практичне заняття № 19

Основні ревматологічні симптоми та методи дослідження в ревматології

Актуальність.

Актуальність даної теми заняття пов’язана з постійним збільшенням поширеності ревматичної патології, складністю ранньої діагностики та лікування, високою інвалідністю та смертністю хворих на ревматичні захворювання, як в Україні так і у всьому світі.

Навчальні цілі:

• навчити студентів розпізнавати основні ревматологічні симптоми

• ознайомити студентів з методами дослідження в ревматології, показаннями до їх застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них

• навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття:

• вивчити основні ревматологічні симптоми

• вивчити основні методи дослідження в ревматології

Що студент повинен знати:

• основні симптоми у ревматологічних хворих

• методи дослідження в ревматології

Що студент повинен уміти:

• інтерпретувати дані методів дослідження, що використовуються в ревматології (наприклад - рентгенологічного дослідження суглобів та хребта, ЕХО серця та ін. )

• інтерпретувати дані клініко-лабораторних методів дослідження (наприклад - загальний аналіз крові, біохімія крові: СРБ, ревматоїдний фактор, О-стрептолізин, білкові фракції, сечова кислота, КФК, міоглобін, LЕ-клітини, антиядерні антитіла, антитіла до 1 та 2-спіральної ДНК, антитіла до модифікованого цитрульованого вимінтину)

Перелік практичних навичок, якими повинен оволодіти студент

• збір анамнезу та скарг

• огляд суглобів

• пальпація суглобів

• визначення ступеня активної і пасивної рухливості суглобів

• проведення діагностичних симптомів

Зміст теми

Основні симптоми у хворих із суглобовим синдромом:

• біль у суглобах;

• обмеження рухів;

• скутість і тугорухливість;

• зміна форми суглобу (деформація, дефігурація).

Аналізуючи біль необхідно враховувати його характер (тупий, гострий, ниючий, стріляючий, свердлячий і т.п.), час появи (у спокої, при рухах, вночі, постійний, нападоподібний тощо), переважну локалізацію (у суглобах, кістках, периартикулярних тканинах, по ходу нервів), чинники, що сприяють посиленню і послабленню артралгій (певне положення тіла, фізичне навантаження, ходьба, спокій, тепло, холод, метеорологічні умови і ін.). Гострі болі в суглобах частіше всього свідчать про артрит (синовіт), а тупі при будь-яких рухах властиві дегенеративним захворюванням опорно-рухового апарату (артрозу). Поява болів тільки при певних рухах характерна для бурситів і тендовагінітів.

Характер болю може бути: запальним – біль більш виражений у спокої або ж біль інтенсивніший на початку руху, ніж наприкінці, рухи зменшують біль; больові відчуття і скутість більше турбують вранці (характерно для ревматоїдного артриту, хвороби Бехтерєва, хвороби Рейтера, реактивних артритів); механічним – біль пов’язаний із рухами в суглобі: чим більше хворий рухається, тим сильніший біль; спокій зменшує симптоматику (характерно для остеоартрозу); постійним – болі виразні, виснажливі, різко посилюються вночі (остеодеструкція, асептичний некроз із внутрішньокістковою гіпертензією). Постійний біль у кістках можливий при остеопорозі з мікропереломами чи при метастазах пухлин у кістки.

Гостро (основні симптоми захворювання маніфестують упродовж декількох годин) починаються подагричний і септичні артрити. Протягом 2-3-х днів розвиваються реактивні артрити і хвороба Рейтера. При підгострому початку основні симптоми розвиваються поступово – впродовж місяця. Хронічний перебіг виявляється при ревматоїдному артриті, анкілозуючому спондилоартриті, остеоартрозі, псоріатичному артриті, дрібнокристалічних артропатіях.

Інтенсивність больового синдрому може бути оцінена за допомогою градації болю за 10-сантиметровою візуальною аналоговою шкалою (ВАШ).

Для різних захворювань є типовим переважне ураження певних суглобів (табл.1 ).

Таблиця1.

Розподіл суглобових уражень при поліартриті

Захворювання	„Улюблені” локалізації та суглоби, що часто втягуються у патологічний процес	Суглоби виключення
Ревматоїдний артрит	Променевозап’ясткові, зап’ястку, п’ястково-фалангові, плечові, шийного відділу хребта, кульшові, колінні, гомілковоступневі, плесно та плесно-фалангові	Дистальні міжфалангові суглоби кисті, суглоби мізинця, грудного і поперекового відділів хребта
Остеоартроз	Зап’ястково-п’ястковий суглоб великого пальця, дистальні і проксимальні міжфалангові суглоби кисті, кульшові, колінні, плесно-фаланговий І-го пальця, міжфалангові стопи, ліктьові, вістові	П’ястково-фалангові, променевозап’ястковий, ліктьовий, плечовий, гомілковоступневий, передплесни
Синдром Рейтера	Колінний, гомілковоступневий, передплесно- та плесно-фалангові, міжфалангові стопи, ліктьові, вісьові
Гонококовий артрит	Колінний, променевозап’ястковий, гомілковоступневий, міжфалангові суглоби кисті	Вісьові
Псоріатична артропатія	Колінний, гомілковоступневий, плесно-фалангові, міжфалангові стопи, променевозап’ястковий, п’ястково-фалангові, міжфалангові кисті, вісьові
Артрит при захворюваннях кишечника	Колінний, гомілковоступневий, ліктьовий, плечовий, п’ястково-фалангові, проксимальні міжфалангові, променевозап’ястковий, вісьові
Подагра	Плесно фаланговий суглоб І-го пальця стопи, суглоби склепіння стопи, підтаранний, гомілковоступневий, колінний	Вісьові
Пірофосфатна артропатія	Колінний, плечовий, променево-зап’ястковий, гомілково-ступневий, п’ястково-фалангові, міжфалангові кисті, кульшовий, ліктьовий	Вісьові
Артрит при саркоїдозі	Гомілково-ступневий, колінний	Вісьові

Більшість хвороб, як правило, має „улюблену” локалізацію уражень: при ревматизмі – великі суглоби, при ревматоїдному артриті – дрібні суглоби кистей і стоп, при бруцельозі – крижово-клубові з’єднання, при подагрі – плюснефаланговий суглоб великого пальця. Моноартрити частіше зустрічаються при реактивних та інфекційних артритах. Симетричність ураження суглобів є важливою діагностичною ознакою для ревматоїдного артриту.

Скутість у суглобах розвивається у хворих з запальними захворюваннями суглобів, спостерігається у ранковий час та після тривалого періоду спокою. Може тривати від декількох хвилин до декількох годин і довше. Ранкова скутість більше години є діагностично значущою для ревматоїдного артриту. Існує залежність між тривалістю ранкової скутості і активністю патологічного процесу. Посилення ранкової скутості може бути пов’язане з розвитком м’язевих контрактур.

Обмеження рухливості у суглобах є важливою ознакою ураження локомоторного апарату. Причиною обмеження рухливості суглоба можуть бути болі, загальна скутість або стійке зменшення об'єму рухів, не пов'язане з больовим синдромом. Обмеження рухів виникає внаслідок запального процесу у суглобі і периартикулярних тканинах, або внаслідок дегенеративно-дистрофічного процесу з неправильною конфігурацією суглобових поверхонь і кістковими розростаннями. Стійке обмеження або навіть відсутність рухливості суглоба, не пов’язані з больовим синдромом, частіше є наслідком попереднього запального процесу (фіброзний і кістковий анкілоз, м’язові контрактури і т.п.) і як правило, пов’язані з первинним ураженням опорно-рухового апарату, наприклад, згинальні контрактури при ревматоїдному артриті. Контрактури зустрічаються і при деяких захворюваннях нервової системи. Найвираженішим проявом прогресування запального процесу в суглобі є відсутність рухів у ньому – анкілоз.

Суглобові шуми. В дорослих поява при русі хрускоту, клацань, тріску в суглобах не завжди пов'язана з патологічним процесом. Проте поява суглобових шумів при русі – одна з скарг артрологічних хворих. Частіше на грубий хрускіт в крупних суглобах скаржаться хворі на деформуючий остеоартроз. Але він може спостерігатися і у хворих на ревматоїдний артрит при розвитку в них вторинного артрозу.

Для визначення суглобових шумів аускультація має дещо менше значення ніж пальпація. Вона проводиться тільки під час рухів суглобів. Фонендоскоп встановлюють на рівні суглобової щілини і просять хворого провести згинання й розгинання у суглобі. При цьому визначають час появи шуму і оцінюють його тривалість і характер. У нормі шуми не вислуховуються, однак при патологічному процесі в суглобі можуть з’являтися шуми різного характеру.

При зборі анамнезу слід з’ясувати наявність чинників ризику розвитку ревматичних захворювань, тісно пов’язаних з умовами праці і життя. Поступовий розвиток суглобового синдрому, нерідко у молодих жінок в період вагітності, після пологів, тривалої інсоляції, прийому антибіотиків, сульфаніламідів, гідралазина властивий системному червоному вовчаку. Раптова поява або загострення болів у суглобах, особливо у великих плюснефалангових, часто після прийому великої кількість м’ясної їжі, пива, вживання алкоголю вказує на подагричний артрит. Виникнення суглобового синдрому після алергізації, травми, вібрації може мати місце у хворих на системну склеродермію. Протягом багатьох місяців і навіть років суглобовий синдром може бути єдиним клінічним проявом пухлинного процесу, як правило, з легеневою або шлунковою локалізацією. Суттєве значення має з’ясування термінів появи і локалізації припухлості і деформації суглобів, динаміки ураження нових суглобів, наявність загальної температурної реакції, шкірного висипу і т.п.

Об’єктивне обстеження суглобів. Огляд суглобів. Вимушена поза („поза розвантаження”) спостерігається у хворих з розвинутими контрактурами, анкілозами. Обстеження хворого необхідно проводити в положенні стоячи, сидячи, лежачи, при ходьбі. Огляд частіше починають з суглобів верхніх кінцівок (незабуваючи також про скронево-щелепні, грудинно-ключичні і ключично-акроміальні), потім переходять до дослідження суглобів нижніх кінцівок і хребта.