Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – хроническое аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.

Чаще болеют женщины.

Этиология : не установлена.

- Среди возможных причин обсуждается роль инфекционных возбудителей (стрептококков, микоплазм, вирусов ), которые выполняют роль пускового механизма в развитии заболевания.

- В развитии заболевания имеет значение генетическая предрасположенность – чаще болеют люди имеющие антигены гистосовместимости DRW 4 (в 4-5 раз риск заболевания выше чем в популяции ).

Риск развития ревматоидного артрита в 1,7 раза больше , если в семье есть больной ревматоидным артритом.

- теория половых гормонов – дефицит эстрогенов приводит к ревматоидному артриту. У беременных, страдающих РА, во время беременности развивается спонтанная ремиссия.

Доказано, что применение пероральных контрацептивов снижает риск заболевания РА на

30-40 % .

Предрасполагающие факторы : переохлаждение

Травма сустава.

Влажный климат

Гипоэстрогенемия

Патогенез : В основе патогенеза лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы. Причинный фактор приводит к воспалению синовиальной оболочки сустава – развивается местная иммунная реакция с образованием Ат. В дальнейшем эти Ат играют роль аутоантигенов, на которые вырабатываются аутоантитела (ревматоидный фактор ) = комплекс Аг+Ат – повреждение синовиальной оболочки суставов – постепенно происходит хронизация процесса.

Образовавшиеся аутоиммунные комплексы приводят к развитию иммунокомплексного васкулита- развивается ревматоидный артрит с системными проявлениями.

Классификация :

Клиническая форма : Суставная (моно-, олиго-, полиартрит ) (80 % )

Суставно-висцеральная форма РА (РА с системными проявлениями

(поражение легких, почек, сердца, серозных оболочек,

глаз, нервной системы, амилоидоз органов ) (15-20 % )

Редкие формы РА : синдром Фелти ( 1 % )

синдром Шегрена (2 % )

По наличию ревматоидного фактора : серонегативный (нет ревматоидного фактора (РФ )

Серопозитивный (есть РФ )

По фазе заболевания : обострение

ремиссия

По степени активности :

1 ст. - минимальная активность - небольшие боли в суставах при движениях,

скованность по утрам до 30 минут – 1,5 часов,

кожа над суставами не изменена

СОЭ до 20 мм/час

2 ст. – умеренная активность - боли в суставах в покое

скованность до полудня

ограничение подвижности суставов

гиперемия и отечность над суставами

СОЭ до 40 мм/час

3 ст - максимальная активность- сильные боли в суставах в покое

Выражены воспалительные реакции

Ограничение подвижности

Признаки активного воспалительного процесса во внутренних

органах (плеврит, перикардит, нефрит, миокардит ).

Повышение температуры тела

СОЭ более 40 мм/час

По рентгенологическим стадиям : 1 стадия - остеопороз

2 стадия - сужение суставной щели

3 стадия - эрозии

4 стадия – анкилозы

По функциональной недостаточности : 1 ст- профессиональная способность сохранена

2 ст- профессиональная способность утрачена

3 ст- утрачена способность к самообслуживанию.

Клиническая картина :

Суставной синдром – поражение мелких суставов кистей и стоп (пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, плюсне-фаланговые суставы ), поражается несколько суставов (больше 4 ), симметричность поражения суставов, утренняя скованность, стойкая деформация суставов, ульнарная девиация «ласты моржа», тугоподвижность суставов (анкилозы ), ревматоидные узелки на разгибательной поверхности вокруг пораженных суставов, постепенное поражение новых суставов, костные эрозии на рентгенограммах. Не характерно поражение тазобедренных и дистальных межфаланговых суставов.

Астено-вегетативный синдром (повышение температуры тела, похудание )

Анемия железодефицитная

тромбоцитоз

При суставно-висцеральной форме - поражение внутренних органов :

Сердца (миокардит, эндокардит, перикардит, порок сердца, миокардиодистрофия )

Легких (плеврит, пневмония, альвеолит, ревматоидное легкое ).

Почек (ревматоидный гломерулонефрит, амилоидоз почек, ХПН )

Сосудов (ревматоидный васкулит )

Периферических нервов ( ревматоидная полинейропатия )

Поражение мышц (миозит )

Поражение глаз (склерит, кератоконъюнктивит )

Поражение щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит )

Лимфоаденопатия

Увеличение селезенки

При синдроме Фелти (суставной синдром, панцитопения, увеличение селезенки и периферических лимфоузлов )

При синдром Шегрена (суставной синдром + атрофия слюнных и слезных желез. Сухость во рту, рецидивирующие паротиты, ощущение песка в глазах )

Диагностические критерии ревматоидного артрита (РА ) :

Большие :

1. утренняя скованность

2. боль и болезненность при пальпации хотя бы 1 сустава

3. припухлость сустава

4. в течение 3 месяцев вовлечение в воспаление хотя бы еще 1 сустава

5. симметричность поражения суставов

6. подкожные узелки

7. типичные рентгенологические изменения суставов

8. ревматоидный фактор в крови

9. воспалительные реакции синовиальной жидкости

10. гистологические изменения синовиальной орболочки

11. гистологические изменения ревматоидных узелков.

При наличии 7 критериев из 11 диагноз считается достоверным. Менее 7 – вероятным.

Малые :

1. подкожные ревматоидные узелки

2. высокий титр ревматоидного фактора

3. характерные рентгенологические изменения в суставах

4. наличие симптома утренней скованности не менее 30 минут

5. наличие ревматоидной кисти : ульнарная девиация, «ласты моржа» )

Дополнительная диагностика :

ОАК : лейкоцитоз, СОЭ.

Б/х крови : ревматоидный фактор, сиаловые кислоты, CPП, фибриноген,

Рентген суставов : остеопороз, сужение суставной щели, эрозии хряща суставных поверхностей (узуры ).

Осложнения : вывихи

Бурситы

Анкилозы (тугоподвижность) суставов

Атрофия мышц вокруг пораженных суставов

Железодефицитная анемия

Дифференциальная диагностика проводится с :

- ревматизмом

- реактивными артритами

- системной красной волчанкой

- деформирующим остеоартрозом

- подагрой.

Диагноз : Ревматоидный артрит : полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность 2 степени, 2 рентгенографическая стадия, ФН 2 степени.

Лечение РА :

Цель : 1. уменьшение выраженности симптомов

2. достижение ремиссии (базисная терапия ).

1. Уменьшение выраженности симптомов :

1. НПВС (с 1899 года применяется аспирин, в 1949 году впервые появились препараты на основе салицилатов, в 1960-е годы – Индометацин, в начале 1980-х годов синтезированы селективные блокаторы циклооксигеназы ЦОГ- 2 (Целебрекс, Пироксикам, Кеторолак , Напрофен, Ибупрофен, Индометацин 0,025 ).

Помнить :

- НПВС блокируют эффекты ингибиторов АПФ и В-блокаторов

- способствуют повышению АД, снижают качество жизни больных ХСН и артериальной гипертензией.

- повышают риск сердечных кавтастроф

- обладают ульцерогенным эффектом (образование язв в жкт )

2. Глюкокортикоидные гормоны впервые применены в лечении РА в 1949 году (Нобелевская премия ). Но большие дозы ГК и длительный прием привели к тяжелейшим осложнениям. От постоянного применения ГК сейчас отказались.

Сейчас применяют ГК :

- в виде пульс-терапии при поражении внутренних органов, при активности процесса.

При активности процесса применение ГК позволяет снизить дозу НПВС.

- постоянно в малых дозах по 1 таб Преднизолона в течение 18 месяцев для сдерживания

эрозивного процесса, затем отменяют.

2. Базисная терапия ревматоидного артрита : 1. Цитостатики

2. Не цитостатики

В 1970-е годы в лечении ревматоидного артрита применялась «стратегия пирамиды» : постепенное назначение НПВС, Делагила, затем иммунодепрессантов от нецитостатиков ( Сульфасалазин, Д-пенициламин ) к цитостатикам (Метотрексат ).

Сейчас считают, что цитостатики нужно назначать на первых этапах лечения ревматоидного артрита, чтобы не допустить развития поражения внутренних органов и осложнений РА.

( «Стратегия перевернутой пирамиды» - цитостатики + нецитостатики + НПВС ).

Оценивать эффект от терапии можно через 3 месяца, принимать решение о смене препарата можно не ранее чем через 6-12 месяцев.

1.Цитостатики (иммунодепрессанты ):

А ). Метотрексат 0,005

- противовоспалительное действие

- антипролиферативное действие

Применяется при лечении РА более 50 лет, «золотой стандарт» в лечении РА , лучший препарат для лечения ревматоидного артрита.

Доза : 10-20 мг в неделю

Б ). Циклофосфан 100 мг/сутки

В ). Азатиоприн ( 6-меркаптопурин ) 25-50 мг/сутки

Г ). Циклоспорин А доза : 2,5 мг/кг

2. Не цитостатики :

А ). Антималярийные препараты : подавляют аутоиммунные реакции

Делагил 0,25 1 таб/день

Плаквенил 0,4 ; 0,2 1 таб/день

Чаще используется в комбинации с Метотрексатом, препаратами золота, Циклоспорином А.

Б ). Сульфаниламидные препараты :

Сульфасалазин 0,5 * 2 раза в сутки, затем каждую неделю дозу увеличивают на 0,5 доводят до 2,0 г/ сутки.

В ). Д - пенициламин (Купренил ) 0,25

Доза : 0,25* 2 раза в сутки.

Г ). Препараты золота Тауридон 10 мг/ нед, затем 20 мг/нед, максимально 50 мг/нед

Ауронофин

Кризанол 0,2

- подавляют синтез аутоантител

- противовоспалительное действие.

При недостаточной эффективности терапии можно использовать комбинацию препаратов :

- метотрексат + сульфасалазин

- метотрексат + сульфасалазин + делагил

-метотрексат + циклоспорин А

- метотрексат + плаквенил

- метотрексат + плаквенил + сульфасалазин