Аритмии

Аритмия - нарушение частоты, ритмичности и/или последовательности сердечных сокращений.

Этиология аритмий :

-Эмоциональные стрессы, неврозы

-Поражение миокарда ( ОИМ, кардиосклероз, ревматический кардит, миокардиты, миокардиодистрофия, кардиомиопатия, пороки сердца )

-Артериальная гипертензия

-Врожденные аномалии проводящих путей (WPW )

-Нарушение электролитного баланса (изменение содержания в крови К+, Ca++, Mg++

-Гипоксия (при тяжелых заболеваниях легких, декомпенсиров. Легочном сердце, ХСН )

-Интоксикация и передозировка препаратов (сердечные гликозиды, мочегонные, Теофедрин, Эуфиллин, Амитриптилин,антиаритмических препаратов, удлиняющих QT

Амиодарон, Соталол, Хинидин )

- Заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз ).

Механизмы развития аритмий :

1. Нарушение функции автоматизма синусового узла

2. Эктопическая активность миокарда

3. Механизм re-entry

Классификация

1.Аритмии, обусловленные изменением функции автоматизма синусового узла.

-Синусовая тахикардия

-синусовая брадикардия

-Синусовая аритмия

-СССУ

2. Эктопические ритмы и комплексы

- Пароксизмальная тахикардия (предсердная, узловая, желудочковая )

-Экстрасистолия

-Парасистолия

3. Аритмии, развивающиеся по механизму re-entry

Мерцательная аритмия

Трепетание и мерцание предсердий

Трепетание и мерцание желудочков

Клиническая картина разных видов аритмий :

Синусовая тахикардия –учащение сердечных сокращений в покое от 90 до 160 ударов в минуту при сохраненном синусовом ритме.

Жалобы на сердцебиение, чувство тяжести в сердце, 1 тон на верхушке усилен., маятникообразный ритм.

ЭКГ- ЧСС = 90-160 в минуту, укорочение RR, сохранение правильного синусового ритма,

Синусовая брадикардия- ЧСС < 60, головокружение, обмороки, пульс редкий,

ЭКГ- сохранен правильный синус ритм с ЧСС <60 , удлинение PQ до 0,21с

Синусовая аритмия – неправильный синусовый ритм, с периодическими учащениями и урежениями. Пульс и ЧСС периодически изменяются по частоте. Различают 2 формы синусовой аритмии- дыхательную (учащение пульса на высоте вдоха и урежение на выдохе, после задержки дыхания дыхательная аритмия исчезает ) и независящую от дыхания.

Жалобы редко, иногда жалуются на чувство замирания сердца.

ЭКГ- ритм синусовый, неправильный с перидами учащения и урежения

Экстрасистолия – преждевременное возбуждение сердца в результате образования дополнительного очага возбуждения

1.Суправентрикулярные (предсердные и из ав узла )

Желудочковые

редкие –до 30 в час

частые – более 30 в час

мономорфные

полиморфные

единичные

групповые

ранние (R на T, в начале диастолы )

cредние

поздние (в конце диастолы )

аллоритмированные –правильное чередование основного ритма и экстрасистол :

бигеминия

тригеминия

квадригеминия

Предсердные экстрасистолы - экстрасистолический зубец Р раньше синусового

Р отличается по форме и полярности

Желудочковый комплекс не изменен, узкий.

Неполная компенсаторная пауза

Экстрасистола из АВузла – преждевременное появление неизмененного желудочкового

комплекса

зубец Р наслаивается на QRS, или расположен за ним

Компенсаторная пауза полная или неполная

Желудочковые экстрасистолы - преждеврем. возникновение расширенного QRS ( > 0, 12 с

Сегмент ST направлен в противоположную QRS сторону

Зубца Р нет

Компенсаторная пауза полная

5 градаций желудочковых экстрасистол по Лауну :

1. – до 30 экстрасистол в час

2. – более 30 экстрасистол в час

3.- полиморфные экстрасистолы

4а- парные экстрасистолы

4б– 3 и более экстрасистол подряд

5. ранние ( R на T ) экстрасистолы

Клиника экстрасистолии : ощущение ударов сердца, перебоев, переворачивания и замирания сердца, ощущение остановки сердца, головокружение, страх, потливость, возбуждение.

Лечение : единичные редкие экстрасистолы противоаритмического лечения не требуют.

Нормализовать режим дня, здоровый сон, избегать психо-эмоциональных нагрузок, ограничить кофе, курение, осторожно применять кофеин, эуфиллин, амитриптиллин, В -адреномиметики

При частых, парных наджелудочковых экстрасистолах применяют

В-адреноблокаторы (метопролол 25 мг, атенолол, анаприллин )

При невозможности В-адреноблокаторов Верапамил 40 мг * 3 раза в сутки

+ седативные препараты (валериана, пустырник, боярышник )

+ препараты К+

Препаратом выбора при лечении желудочковых экстрасистол является Лидокаин 80-120 мг в/в

Новокаинамид 500-1000 мг в/в или в/м, таб.

Ритмилен 100-150 мг в/в

В-блокаторы

Пароксизмальная тахикардия – нарушение сердечного ритма в виде приступов сердцебиения с ЧСС от 140 до 250 в минуту.

Причины :

суправентрикулярная

психоэмоциональные причины

рефлекторные (патология желудка, желчного пузыря, легких

чрезмерное потребление кофе, др. стимуляторов

артериальная гипертензия

врожденные аномалии проводящих путей (синдром WPW )

Патогенез : 3 фактора-патологический автоматизм

Механизм повторного входа

Дополнительные пути проведения

Классификация :

Предсердная

Из АВ-узла

Желудочковая

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия болеют лица молодого возраста :

Клиническая картина

Приступ начинается внезапно. Больной ощущает толчок в области сердца, после чего развивается приступ частого сердцебиения, головокружение, резкая слабость, шум в ушах, боли в сердце и в эпигастральной области, страх, чувство нехватки воздуха. Приступ сопровождается обильным мочеотделением светлой мочи с низкой плотностью. При осмотре – пульс ритмичный, частый, не всегда поддается счету, ЧСС = 140-220 ударов в минуту, при аускультации маятникообразный ритм, исчезают выслушиваемые ранее шумы, АД снижается., снижается пульсовое АД

ЭКГ- ритм правильный, ЧСС = 140-250 в минуту, Р м.б перед комплексом QRS, сливаться с желудочковым комплексом или быть за желудочковым комплексом в зависимости от расположения очага возбуждения., желудочковый комплекс узкий, не изменен, зубец P приближается к зубцу Т.

Приступ возможно купировать вагусными пробами.

АТФ 10 мг в/в болюсно в течение 3 секунд, при отсутствии эффекта через 2 минуты повторно в до 20 мг в/в ,

Если нет эффекта через 15 минут верапамил 5-10 мг в/в

Если нет эффекта через 20 минут в/в Новокаинамид + мезатон 0,2 мл

При приступе НЖТ на фоне ХСН препаратом выбора является Амиодарон 150 мг, через 10 минут еще 150 мг.

Особенности лечения НЖТ при WPW .

Препаратами выбора для лечения являются АТФ, мембраностабилизаторы 1А и 1 С класса, Амиодарон, Небентан.

Категорически противопоказаны препараты изменяющие проведение через АВ узел:

Сердечные гликозиды, Верапамил, Обзидан, Дилтиазем.

Желудочковая тахикардия – развивается при тяжелых поражениях мышцы сердца (ОИМ. Кардиосклероз, миокардит, кардиомиопатия, пороки сердца, интоксикация препаратами наперстянки, гипоксемия. ).Источник эктопического ритма расположен в проводящей системе желудочков.

Выделяют неустойчивые ЖТ (от 3 комплексов до 30 секунд )

устойчивые ЖТ (длительностью более 30 секунд )

Приступ частого сердцебиения начинается внезапно, резкая слабость, профузная потливость, боли в сердце, головокружение, темно в глазах, тошнота, рвота.. Может осложниться ОКС, ОНМК, потерей сознания, ОЛ. Объективно :ЧСС = 150-200 в минуту, усиление 1 тона, падение АД

ЭКГ-ритм правильный, P отсутствует, QRS расширен более 0,12 секунды, ST снижен.Тахикардии предшествует желудочковая экстрасистола. Абсолютным признаком ЖТ является наличие АВ-диссоциации с захватами желудочков синусовыми импульсами.

Вагусные пробы не урежают ЧСС и не купируют приступ

Лидокаин 100-120 мг (1,5 мг/кг ), при отсутствии эффекта повторно в той же дозе.

Либо Новокаинамид 1000 мгв/в медленно

Либо Амиодарон 150 мг + 150мг.в/в медленно

Госпитализация

При нестабильной гемодинамике, болевом синдроме, потере сознания, отеке легкого показано применение ЭИТ.