Правила работы со стеклоиономерными цементами

Препарирование кариозной полости. При использовании стеклоиономерных цементов допустимо минимальное препарирование твердых тканей зуба. Необходимость создания ретенционных пунктов отпадает ввиду хорошей адгезии материала к тканям зуба. Требуется удаление только пораженных кариесом эмали и дентина без профилактического иссечения интактных тканей по методике Блэка, учитывая кариесстатические свойства материала. Однако в случаях, когда реставрации предстоит выдерживать большие нагрузки, препарирование должно быть более полным, приближаясь к классическому. Граница отпрепарированной полости (будущий край пломбы) не должна находиться в участке контакта с зубом-антагонистом. Необходимо также следить за тем, чтобы из стеклоиономерного цемента не выполнялся контактный пункт между зубами, поскольку высокая стираемость этого материала может привести к его скорому нарушению. Эмалевый край обрабатыватся (финируется), но не скашивается.

Нередко пришеечные дефекты (клиновидные дефекты, эрозии) не требуют машинного препарирования. В таком случае достаточно очистки, промывания и кондиционирования поверхности. Очистка производится с помощью смеси пемзы и воды, помещенной в мягкую резиновую чашечку или нанесенной на щетку для удаления поверхностных отложений (бляшки, пелликулы), закрывающих дентинную поверхность.

При выборе оттенка материала нужно учитывать, что при затвердевании цемент слегка темнеет: это объясняется повышением его прозрачности после полной полимеризации. На опаковость материала влияет абсорбция воды - понижая ее, что также приводит к потемнению реставрации после контакта с влагой.

Изоляция пульпы. При непосредственном контакте цемента с пульпой образуется локализованная зона ее некроза, которая ингибирует кальцификационную репарацию, поэтому при глубоких полостях следует применять прокладку из материала, содержащего гидроксид кальция.

Поверхностное кондиционирование. Поскольку стеклоиономерный цемент химически связывается с твердыми тканями зуба, необходимо предварительное очищение их поверхности для обеспечения более прочной связи. С этой целью производится кондиционирование поверхности зуба - обработка очищающими веществами, которые удаляют загрязнение и обеспечивают гладкую, чистую поверхность. В качестве кондиционера использовались различные вещества, в частности, лимонная кислота, ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота). Лучшим кондиционером признана полиакриловая кислота в низких концентрациях (10-40 %, чаще - 10-25 %). Подобие химического состава кондиционера и жидкости стеклоиономерного цемента привели к появлению материала, в котором жидкость может выполнять обе эти функции: вначале она применяется для кондиционирования поверхности, затем - как жидкость для замешивания материала (цемент ChemFlex, Dentsply). Обработка кондиционером обычно осуществляется в течение 10-30 сек, затем полость промывается водой и высушивается.

Особенно важно проведение кондиционирования в случаях, когда не производится препарирование дентина - при этом необходимо удаление поверхностных отложений с непрепарированной ткани. Важно не переходить грань между кондиционированием и протравливанием, сопровождающим­ся деминерализацией твердых тканей, поскольку при этом ухудшается связь цемента со спавшимися коллагеновыми волокнами, происходит пересушивание дентина, возникают препятствия для полноценного ионного обмена.

Считается, что в процессе кондиционирования удаляется смазанный слой, но остаются «пробки» в дентинных трубочках. У пациентов с повышенной чувствительностью шеек зубов (свидетельствующей о том, что дентинные канальцы не склерозированы) возможно случайное открытие дентинных канальцев, поэтому кондиционирование в подобных случаях не проводится или проводится в течение сокращенного времени.

Щадящее высушивание твердых тканей зуба. Ввиду высокой чувствительности стеклоиономерных цементов к обезвоживанию не следует пересушивать ткани зуба воздушной струёй из компрессора; высушивание лучше осуществлять ватным шариком, удаляя им только избыток влаги. Полость должна быть относительно сухая, но не пересушенная.

Тщательность дозировки порошка и жидкости. Стеклоиономерные цементы чувствительны к нарушению соотношения смешиваемых компонентов. Тенденция к снижению содержания порошка в смеси в целях получения жидкой пасты приводит к замедлению отвердевания и ослаблению цемента, что повышает его растворимость. Передозировка порошка может привести к тому, что затвердевающий цемент будет забирать на себя влагу из пульповой ткани, вызывая гиперчувствительность. Поэтому необходимо флакон с жидкостью держать достаточно высоко, чтобы капля падала свободно; следить за тем, чтобы размер капель жидкости был одинаков и они не содержали пузырьков воздуха. Жидкость должна быть комнатной температуры. Несмотря на то, что стеклоиономерные цементы являются гидрофильными материалами, требуется тщательная изоляция операционного поля, поскольку кровь и слюна могут не только нарушить процесс отвердевания, но и загрязнить реставрацию, снизить адгезию к тканям зуба и эстетические свойства.

Смешивание охлажденных порошка и жидкости на охлажденной пластинке можно практиковать в том случае, если необходимо удлинить время схватывания це­мента. Перемешивание материала производится на гладкой стороне сухой стеклянной пластинки или бумажной поверхности при температуре 18-23°С (при температуре выше 25°С пластинку следует охладить) в течение 30-60 сек (у цементов различных производителей); у большинства материалов это время не превышает 45 сек. Как правило, отмерянная порция порошка разделяется на две равные части. Первая из них быстро вносится в жидкость и замешивается в течение 20 сек до получения однородной массы, затем к ней прибавляется вторая порция и в оставшееся время (около 20 сек) замешивается весь материал до получения однородной массы с глянцевой поверхностью. Предпочтительно замешивание производить пластмассовым инструментом.

При использовании инкапсулированных цементов капсулу следует встряхнуть перед активацией. Смешивание производится в высокоскоростном амальгамосмесителе с частотой 4000 ротаций в минуту обычно в течение 10 сек.

Для внесения материала также целесообразно использовать пластмассовые инструменты или капсулы-насадки с поршневыми диспенсерами ввиду прилипания цемента к металлическим инструментам.

Адгезия стеклоиономера к структуре зуба (так же, как и к металлу) возникает только в начальной фазе реакции, непосредственно следующей за перемешиванием порошка и жидкости. Это соответствует границе фазы растворения и фазы загустевания. Смесь до этого момента имеет характерный блестящий вид. Именно в этот период необходимо внести материал в полость и обеспечить его контакт с тканями зуба. Когда начинается фаза застывания, поверхность тускнеет, исчезает прозрачность, что указывает на переход из жидкого состояния в твердое. Работа с материалом в этой фазе может привести к нарушению его формирующейся структуры и адгезии к тканям зуба.

Рабочее время для большинства стеклоиономерных цементов при 23°С составляет от 1,5 (Chemfil Superior, Fuji II) до 3-4 мин (Aqua lonofil, Aqua Meron), а в среднем - около 2 мин. В это время происходит освобождение и миграция ионов, что соответствует первой фазе реакции отвердевания - фазе растворения.

Время затвердевания фиксирующих цементов в среднем составляет 4-7 мин, прокладочных - 4-5 мин, восстановительных - 3-4 мин. В это время происходит осаждение ионов металлов на цепях поликислот, что соответствует фазе загустевания или начального отвердевания.

Предотвращение попадания влаги во время застывания цемента необходимо ввиду опасности вымывания экстрагируемых ионов металлов. Оно может осуществляться с помощью ватных валиков, слюноотсоса или коффердама.

Предварительная обработка пломбы (для материалов II типа). В первое посещение производится только удаление излишков материала острым ручным режущим ин­струментом или ротационными инструментами (белыми камнями или гибкими дисками, смазанными вазелином). Инструмент следует двигать по направлению от пломбы к зубу, а не наоборот, учитывая незрелость цемента и еще слабую его адгезию к тканям зуба.

В настоящее время разработаны упрочненные цементы с ускоренным отвердеванием, производители которых рекомендуют осуществлять окончательную обработку в первое посещение (в частности, это относится к некоторым серебросодержащим цементам). В этом случае защитный слой ненаполненного композитного материала (без его полимеризации) наносится на поверхность цемента сразу после внесения в полость до момента его отвердевания (не менее чем на 5 мин) для предотвращения попадания влаги. После отвердевания производится окончательная шлифовка и полировка под струёй воды во избежание дегидратации и перегрева.

Изоляция открытой поверхности пломбы или края зафиксированной коронки во избежание гидратации и дегид­ратации проводится в течение 24 ч.

Окончательная полировка пломбы должна производиться после полного созревания цемента (через 24 ч) в присутствии воды во избежание дегидратации. Используются алмазные головки, абразивные диски, резиновые профилактические чашечки с полировочной пастой. После обработки реставрация должна быть опять изолирована от влаги с помощью лака.

Протравливание стеклоиономерных цементов. При использовании «сэндвич»-техники (закрытого варианта), предполагающей замещение утраченного дентина стек-лоиономерным цементом, с помещенным на него композиционным материалом - эмали зуба, протравливание стеклоиономерного цемента обеспечивает его лучшую связь с композитом за счет микроретенции, оно избирательно удаляет цементную матрицу, образуя шероховатую поверхность, аналогичную протравленной эмали.

Однако при этом могут возникнуть следующие проблемы. Протравливание цемента фосфорной кислотой нередко приводит к его растрескиванию. Передержка протравки чревата настолько глубоким проникновением кислоты в материал, что ее невозможно вымыть водой. Это может привести к гиперчувствительности и реакции пульпы. Кроме того, если восстановление по принципу «сэндвич»-техники производится одномоментно, композиционный материал при полимеризационной усадке может оторвать еще незрелый цемент от дентина, нарушив герметичность пломбы.

Учитывая эти факторы, рекомендуется производить протравливание не дольше 20 сек с использованием вязких гелей в шприцах (протравка наносится на 10 сек на эмаль, затем - на всю оставшуюся поверхность, включая стеклоиономер, еще на 10 сек). Отрыва стеклоиономера от дентина из-за усадки композитного материала можно избежать, пользуясь отсроченной методикой пломбирования (нанесения слоя композиционного материала после созревания цемента — через 1 сутки) или не протравливая цемент.