Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
конспект лекций ОП.doc
Скачиваний:
8
Добавлен:
16.11.2019
Размер:
2.47 Mб
Скачать

Додатки

Додаток 1

до Порядку Форма Н-5

Затверджую

__________________________________

(посада роботодавця або керівника органу,

який призначив комісію)

__________________ ______________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

____________________20___р.

М. П.

АКТ

(Спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

_____ 20 ____ р. о ____ год. _____ хв..

________________________________________________________________________________________________________________________

(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ)

________________________________________________________________________________________________________________________

(найменування органу до сфери управління якого належить

________________________________________________________________________________________________________________________

підприємство)

_________________________ ________________________________________

(дата складання акту) (місце складання акту)

Комісія, призначена наказом від ____________________ 200 ____ р. № ______

________________________________________________________________________________________________________________________

(найменування органу, який утворив комісію)

у складі голови _________________________________ __________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

члени комісії: _________________________________ __________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

_________________________________ __________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

_________________________________ __________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

_________________________________ __________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

за участю: _________________________________ __________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

_________________________________ __________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

провела у період з ____ _____________ 20 ___ р. по ____ ______________ 20 ___ р. (спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

_______________________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові)