Принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждением головы и позвоночника на догоспитальном этапе.

При малейшем подозрении на травму головы или позвоночника соблюдайте следующие правила предоставления ЭМП.

На догоспитальном этапе:

- Осуществите обзор по схеме «ABCC»;

- Иммобилизирует руками голову пострадавшего с обеих сторон в том положении, в котором вы его обнаружили;

- Поддерживайте проходимость дыхательных путей;

- Следите за уровнем сознания и дыханием;

- Остановите внешнюю кровотечение (при необходимости);

-поддерживайте нормальную температуру тела пострадавшего;

- Не снимайте с пострадавшего шлема, кроме случая, когда необходимо провести сердечно-легочную реанимацию или остановить кровотечение;

- Наложите шейный воротник (если есть возможность).

Травма органов грудной клетки - патологическое состояние, обусловленное действием механического повреждающего фактора на грудную клетку, диафрагму и органы грудной полости, одним из основных синдромов которого является нарушение функции внешнего дыхания. Причины травмирования (по частоте возникновения): автомобильная травма, наезд транспорта, падения с высоты, колотые, резаные и огнестрельные ранения.

Количество сочетанной торакальной травмы продолжает увеличиваться, и в последнее время она занимает 3-е место после повреждения ОРС и ЧМТ и составляет 8,0-20,0% от всех видов травм (у 50,0% пострадавших, умерших от травм, основной причиной смерти была травма ОГК). К этому виду травмы относят: ушибы и повреждения легких, повреждения грудного каркаса (переломы ребер и грудины), что в 18,0-73,5% наблюдений осложняется гемо-, пневмо-или гемопневмотораксом. В свою очередь, в 60,0% пострадавших с тяжелой ПТ тяжесть состояния осложняется бурным развитием миокардиодистрофии, основные клинические проявления которой наблюдаются у пострадавших уже на 3-7-е сутки после травмы. На догоспитальном этапе не диагностируется почти 25,0% повреждений ОГК.

Классификация торакальной травмы.

1. Закрытые травмы грудной клетки (изолированные, соединены, комбинированные):

а) без повреждения внутренних органов, с нарушением или без нарушения целостности костей;

б) с повреждением органов грудной полости, с нарушением или без нарушения целостности костей.

в) торакоабдоминальной травмы с повреждением диафрагмы:

- С повреждением или без повреждения органов грудной и брюшной полости;

- С перемещением органов брюшной полости в грудную полость и без него.

2. Открытые повреждения грудной клетки (изолированные, соединены, комбинированные):

а) без повреждения внутренних органов (с нарушением и без нарушения целостности костей);

б) с повреждением внутренних органов (с нарушением и без нарушения целостности костей);

в) торако-абдоминальные ранения с повреждением диафрагмы:

- С повреждением и без повреждения органов грудной и брюшной полости;

- С перемещением органов брюшной полости в грудную полость и без него.

Следует помнить об основных осложнения тяжелой торакальной травмы. Это:

- Гемоторакс (малый, средний, большой);

- Пневмоторакс;

- Пиопневмоторакс;

- Гемопневмоторакс;

- Хилоторакс; гемоперикард;

- Тампонада сердца (интра-и екстраперикардиальна)

- Медиастинальной и подкожной эмфиземы;

- Обструкция воздухоносных путей.

Клиника торакальной травмы состоит из нескольких периодов:

Период острых травматических нарушений (0-24 часов) - преобладают синдромы плевропульмонального шока, внутрилегочного кровотечения, легочной или легочно-плевральной кровотечения, острая дыхательная недостаточность.

Ранний посттравматический период (1-4-е сутки) - преобладают синдромы исключения из дыхания участков легочной паренхимы, ОДН.

Период ранних осложнений (5-14-е сутки) - преобладают синдромы исключения из дыхания легочной паренхимы и гнойно-септических осложнений, иногда с легочной и легочно-плевральной кровотечением.

Период поздних осложнений (после 15-го дня) - преобладают гнойно-септические осложнения, симптомы хронического гнойного бронхо-легочно-плеврального процесса.

Клинические признаки повреждений органов грудной клетки

Тяжесть состояния пострадавших с торакальной травмой обусловлена ​​комплексом нарушений, важнейшие из которых:

- Нарушение дыхания, связанные с болевой реакцией;

- Травматические параличи или разрывы диафрагмы (выключение диафрагмального дыхания);

- Флотация средостения при множественных переломах ребер или открытом пневмотораксе;

- Синдром внутриплеврального напряжения;

- Синдром легочной, легочно-плевральной или внутриплеврального кровотечения;

- Синдром средостения напряжения; внутришньолегеневи изменения: гематомы, ушибы, ателектазы.

Перелом ребер возникает во время прямого удара, падения или сжатия грудной клетки. Переломы ребер могут быть одиночными и множественными, одно-и двусторонними. Опасно двойной перелом нескольких ребер. При этом возникает флотационный "реберный клапан". При переломах ребер характерна боль в зоне повреждения, которая усиливается при перемене положения тела, дыхании и кашле. У большинства пострадавших оказывается крепитация отломков. При осмотре наблюдается отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании. При аускультации - ослабленное дыхание в связи с ограниченной экскурсией грудной клетки, на рентгенограмме - нарушение целости ребер.

При переломах грудины жалобы на сильную боль в месте перелома, при осмотре имеется деформация, а при пальпации - сильный болевой синдром. На рентгенограмме в части пострадавших возможно выявление тени позагрудниннои гематомы. При полных переломах грудины явное нарушение целости кортикальных пластинок со смещением.

Пневмоторакс - наличие воздуха в плевральной полости при повреждении легкого или грудной стенки, сопровождается частичным, субтотальным или тотальным коллапсом легкого. По механизму возникновения выделяют закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.

Закрытый пневмоторакс возникает вследствие повреждения висцеральной плевры или легкого осколком ребра.

Открытый пневмоторакс возникает вследствие дефекта грудной стенки и сопровождается свободным поступлением воздуха в плевральную полость при вдохе, а при выдохе - наружу.

Клапанный пневмоторакс возникает при повреждении легочной ткани с образованием клапана, когда воздух поступает в плевральную полость при вдохе, а при выдохе не выходит наружу, быстро приводит к полному коллапсу легкого, смещение средостения, перегиба крупных сосудов.

Основные клинические проявления: боль, одышка в покое, при осмотре отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, отсутствие голосового дрожания при пальпации, при перкуссии имеющийся коробочный звук, при аускультации - ослабление или отсутствие дыхательных шумов, иногда амфорическое дыхания. Рентгенологические признаки пневмоторакса - это отсутствие сосудистого рисунка латеральных отделов со стороны повреждения и наличие четкой границы прижатой легкие.

Клапанный пневмоторакс сопровождается развитием подкожной эмфиземы, проявляющееся типичным хрустом при пальпации.

При развитии медиастинальной эмфиземы нарастают симптомы сдавления верхней полой вены - цианоз и отек лица и шеи, пульсация вен шеи, прогрессирующая тахикардия с падением систолического и увеличением диастолического давления.

При повреждении сосудов грудной стенки, плевры, легкого и средостения возникает скопление крови в плевральной полости - гемоторакс, который может быть малым (потеря 10% ОЦК), средним (потеря 20% ОЦК), большим (потеря 20-40% ОЦК), тотальным (потеря более 40% ОЦК) с продлением или остановкой кровотечения.

Гемоторакс с продолжением кровотечения проявляется общей слабостью, одышкой, кашлем. Кожные покровы бледные, тахикардия, снижение АД. При перкуссии укорочение перкуторного звука, при аускультации дыхание не прослушивается. На рентгенограмме интенсивное гомогенное затемнение на стороне поражения с косым верхним контуром (линия Дамуазо), при тотальном гемотораксе - полное затмение плевральной полости и смещение средостения в здоровую сторону. Пункция плевральной полости - наличие крови.

К особо опасным травм грудной клетки относятся раны сердца с развитием тампонады, повреждения трахеи и бронхов, приводящие к обструкции дыхательных путей с нарушением дыхания и остановки сердца.

Вышеприведенный простой комплекс клинико-диагностических признаков позволяет с достаточно высокой вероятностью определить повреждения ОГК. При сомнительных клинических и рентгенологических данных, а также при поступлении пострадавшего в крайне тяжелом состоянии пациенту выполняется торакопункция со стороны возможного повреждения, позволяет подтвердить или исключить наличие воздуха и скопление крови в плевральной полости.