1. Функціональна затримка пубертату

• Конституційна затримка росту і пубертату

• Затримка росту при хронічних системних захворюваннях

• Затримка росту при недостатньому харчуванні та неадекватних енерговитратах

2. Гіпогонадотропний гіпогонадизм

Вроджені форми гіпогонадотропного гіпогонадизму

• Синдром Кальмана

• Множинний вроджений дефіцит тропних гормонів гіпофіза

• Вроджена гіпоплазія наднирників і гіпогонадотропний гіпогонадизм у хлопчиків (дефекти гена DAX I)

• Дефекти рецептора ЛГ-РГ

• Вроджені множинні сполучені дефекти розвитку (синдром Прадера-Віллі, синдром Лоренса-Муна-Барде-

Бідля)

Набуті форми гіпогонадотропного гіпогонадизму

• Пухлини гіпоталамо-гіпофізарної ділянки (краніофарингіоми, аденоми гіпофіза, супраселлярні гліоми)

• Інфекційні ураження ЦНС (менінгіт, енцефаліт)

• Опромінення ЦНС

3. Гіпергонадотропний гіпогонадизм

Вроджені форми гіпергонадотропного гіпогонадизму

• Хромосомні аномалії (синдром Шерешевського-Тернера, синдром Клайнфельтера)

• Анорхізм

• Дефект рецептора ЛГ/ХГЧ (спричинює синдром резистентних яєчників у дівчаток і

гермафродитизм/гіпогонадизм у хлопчиків)

• Порушення стероїдогенезу в гонадах (дефект ферментів Р450с17, StAR-протеїну спричинює клініку

гіпогонадизму у дівчаток і гермафродитизму у хлопчиків)

Набуті форми гіпергонадотропного гіпогонадизму

• Інфекції (епідемічний паротит, краснуха)

• Травма, перекручення яєчка та яєчника

• Опромінення, протипухлинна терапія

• Аутоімунний процес

Функціональна

затримка пубертату

Затримка пубертату зумовлена функціональними порушеннями центральних механізмів регуляції, які активують імпульсну секрецію лютропін-рилізинг-гормону. Враховуючи наявність супутніх затримці пубертату різних патологічних станів, часте поєднання із затримкою росту і вплив на кінцевий ріст і формування кісток, даний стан доцільно вважати патологічним, що потребує певної корекції.

Конституційна

затримка росту і пубертату (КЗРП)

Найбільш частий варіант фунціональної затримки пубертату у підлітків.

Етіологія

• 70-80% випадків затримки статевого дозрівання мають спадковий характер.

Серед інших чинників виділяють:

• хронічні інфекційні та системні захворювання (целіакія, муковісцидоз, хвороба Крона,

хронічні панкреатити, гепатити, вади серця, бронхіальна астма, хронічна ниркова

недостатність тощо);

• несприятливі соціально-побутові умови життя дітей;

• патологія вагітності та пологів у матері;

• некомпенсовані ендокринні захворювання (цукровий діабет, гіпотиреоз, хвороба Іценка-

Кушинга, ізольований дефіцит соматотропіну, хронічна надниркова недостатність тощо);

• тривале лікування високими дозами глюкокортикоїдів;

• недоїдання, нервова анорексія;

• екзогенно-конституційне ожиріння;

• стрес;

• важкі фізичні навантаження тощо.

Патогенез

•Конституційна затримка статевого дозрівання зумовлена запізненням активації гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи і порушенням імпульсної секреції лютропін-рилізинг-гормону (люліберину). В результаті знижується продукція гонадотропних гормонів з відсутністю їх імпульсної секреції і, відповідно, статевих гормонів статевим залозами.

•Певна роль у патогенезі затримки статевого дозрівання відводиться функціональній гіперпролактинемії, що може спричинювати зниження імпульсної секреції як гонадотропних гормонів, так і гормону росту.

•В патогенезі запізнення активації гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи можуть відігравати роль порушення моноамінового контролю. Виявляються зміни рівня моноамінів у дітей із затримкою пубертату (зниження рівнів адреналіну та норадреналіну, підвищення концентрації серотоніну, мелатоніну).

•Стимулюючий вплив на секрецію гонадоліберину здійснює лептин при певних концентраціях за умови достатнього розвитку жирової тканини. У підлітків з дефіцитом маси тіла рівень лептину різко знижений, що може спричинювати зниження рівня гонадотропінів.

В той же час, значне підвищення вмісту лептину у дітей з ожирінням може призводити до зниження гонадотропної функції гіпофіза.

•Запізнення активації імпульсної секреції гонадоліберину при поєднанні затримки статевого дозрівання із затримкою росту спричинене недостатністю секреції гормону росту, особливо

ІРФ-1. Крім того, недостатня тканинна продукція ІРФ-1 може порушувати процеси стероїдогенезу в статевих залозах.

•Часте виявлення в популяції аномальних форм лютропіну (наслідок крапкових мутацій гена β-субодиниці ЛГ), які мають змінену імунологічну та біологічну активність, можуть відігравати певну роль в патогенезі затримки статевого дозрівання. В цих випадках виявлена затримка не початку пубертату, а його прогресування, зменшений об’єм гонад, зниження швидкості росту і концентрації ІРФ-1.

Клініка

Клінічна картина зумовлена зниженням рівнів статевих гормонів.

Симптоми затримки статевого дозрівання:

•У хлопчиків основним симптомом є допубертатний об'єм яєчок (3-4 мл); вторинні статеві ознаки відсутні: мутація голосу, оволосіння на обличчі, м’язова гіпертрофія плечового поясу, активність потових і сальних залоз; може спостерігатися крипторхізм. У старших підлітків – відсутність полюцій, напруження статевого члена.

•У дівчаток основним симптомом затримки статевого дозрівання є відсутність розвитку молочних залоз. Відсутні перерозподіл жиру за фемінним типом, менструації.

•Лобкове та аксилярне оволосіння у підлітків із затримкою статевого дозрівання часто відсутнє або слабо виражене, що пов'язане також із затримкою активації надниркових андрогенів, які обумовлюють адренархе.

•Найбільш патогномонічним симптомом функціональної затримки статевого дозрівання є затримка росту, диференціювання кісток (кісткового віку) від паспортного віку (на 2-3 роки). Статевий розвиток і зріст відповідають кістковому віку.

-У більшості дітей виявляється помірна затримка росту з раннього віку.

-В передпубертатний та пубертатний періоди в поєднанні з симптомами затримки статевого розвитку виявляється прогресивне зниження швидкості росту; SDS швидкості росту за рік в 13-14 років може знижуватися до 2-2,5.

-Пропорції тіла при затримці статевого дозрівання, як правило, не порушені. При довготривалій затримці статевого дозрівання можуть виявлятися євнухоїдні або гіноїдні пропорції, особливо при наявності ожиріння.

•Важливим симптомом функціональної затримки росту і пубертату є зниження кісткової щільності і мінералізації кісток у підлітків.

Діагностика

Діагностичне обстеження слід проводити у пацієнтів не раніше 13 років.

Клінічні методи

•Анамнез: з’ясовують особливості росту і статевого розвитку батьків та найближчих родичів пацієнта, оцінюють швидкість росту та збільшення ваги підлітка, відомості про перенесені або супутні хронічні хвороби, вживання лікарських засобів, перенесення хірургічних операцій, променевої або хіміотерапії, наявність скарг.

•Огляд: звертають увагу на розвиток і будову зовнішніх геніталій, наявність або відсутність вторинних статевих ознак; статевий розвиток оцінюють за Таннером. У хлопчиків визначається об’єм тестикул за Prader.

Проводять антропометричні вимірювання. Оцінюють зріст, вагу, пропорційність тілобудови, звертають увагу на співвідношення верхньої та нижньої частин тіла, довжину кінцівок, наявність чи відсутність гінекомастії (справжньої чи несправжньої), крипторхізму.

Звертають увагу на наявність або відсутність стигм дизембріогенезу – характерних ознак спадкових захворювань.

Гормональні дослідження

- Визначення базальних рівнів лютропіну (ЛГ), фолітропіну (ФСГ), тиротропіну (ТТГ), пролактину в крові.

- Визначення базальних рівнів тестостерону, дегідроепіандростерону-сульфату, дегідротестостерону, естрадіолу в крові – у хлопців.

- Визначення базальних рівнів естрадіолу, прогестерону, тестостерону, дегідроепіандростерону-сульфату, дегідротестерону в крові – у дівчат.

- Визначення добової екскреції 17-кетостероїдів із сечею.

- Проведення функціональних стимуляційних тестів – одного або декількох (при сумнівному результаті):

1) триденний тест з хоріогоніном – у хлопчиків;

2) тест з гонадореліном (оцінка секреції ЛГ і ФСГ). Інформативний при досягненні кісткового віку у дівчат 11 років, у хлопців – 12 років;

3) тест з кломіфеном (оцінка секреції ЛГ і ФСГ) – інформативний при досягненні кісткового віку у дівчат 11 років, у хлопців – 12 років;

4) поєднаний тест з гонадореліном і кломіфеном;

5) тест з тироліберином (оцінка секреції пролактину).

- Визначення імпульсної нічної секреції ЛГ – найбільш ранній показник активації гонадотропної функції гіпофіза.

- При підозрі на дефіцит інших тропних гормонів гіпофіза – визначення базальних рівнів тиротропіну, соматотропіну, кортикотропіну; за необхідності – проведення функціональних стимуляційних тестів; визначення рівнів загального та вільного тироксину, кортизолу, ІРФ-1.

Інструментальні методи

- Визначення кісткового віку (за рентгенограмою кистей рук).

- УЗД органів малого тазу у дівчаток дає можливість виявити матку та яєчники або їх відсутність; оцінити їх розміри та структуру, виявити аномалії розвитку.

- Генітографія дозволяє оцінити внутрішні статеві органи у дівчат, їх розміри, форму, виявити або виключити аномалії розвитку).

- УЗД наднирників, черевної порожнини, нирок дає можливість виявити гіпо- або гіперплазію, пухлини наднирників, вади розвитку сечостатевої системи.

- КТ/МРТ головного мозку, рентгенограма черепа дозволяє виявити або виключити пухлини та інші органічні ураження ЦНС.

Генетичні методи

- Визначення статевого хроматину.

- Визначення каріотипу.

Інші дослідження

- Офтальмологічне дослідження має певну діагностичну цінність: пігментний ретиніт, характерний для синдрому Лоренса-Муна-Барде-Бідля; порушення кольорового зору, колобоми сітківки спостерігаються при синдромі Кальмана; мікрофтальмія, ністагм, порушення зору, гіпоплазія зорових нервів характерні для септооптичної дисплазії тощо.

- Дослідження спермограми у хлопчиків (16 років і старше).

- Кольпоцитологічне дослідження у дівчаток дозволяє оцінити естрогенну насиченність організму.

- Денситометрія дає можливість виявити остеопороз, що є характерним для гіпогонадизму.

Спостереження і лікування у ендокринолога, консультації інших спеціалістів (гінеколог, окуліст, генетик, уролог, психолог, за необхідності – нейрохірург, невролог, кардіолог тощо).

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику конституційної затримки росту і пубертату проводять з іншими клінічними формами затримки статевого розвитку та гіпогонадизмом (гіпо- та гіпергонадотропним).

Лікування

•Підліткам, кістковий вік яких не досягає 12 років, рекомендують призначення анаболічних стероїдів, які стимулюють, головним чином, ріст, не впливають на гонадотропну секрецію, розвиток вторинних статевих ознак і не прискорюють дозрівання кісток. Призначають оксандролон (анаболічний стероїд, має незначний андрогенізуючий ефект) у дозі 0,05-0,1 мг/кг на добу, але не більше 2,5 мг на добу per os щоденно впродовж 3-6 місяців. Через 3 місяці лікування необхідно здійснити контроль кісткового віку.

•Хлопчикам, чий кістковий вік досяг 12 років, призначають короткі курси препаратів тестостерону пролонгованої дії: тестостерону енантат 50-100 мг в/м один раз на місяць або поліестери тестостерону (сустанон, омнадрен) в/м 0,5 мл один раз на місяць. Препарати призначають впродовж 3-6 місяців під контролем кісткового віку.

•Застосовують вітаміни групи А, Є, В, С, фолієву кислоту, препарати цинку, метилурацил, ЛФК, фізіотерапевтичні процедури (загальний масаж, душі, ванни тощо).

•Дієта, збалансована за вмістом білків, жирів, вуглеводів, мікроелементів та вітамінів.

При затримці росту і фізичного розвитку призначається дієта, збагачена білками і вітамінами.

При поєднанні конституційної затримки статевого дозрівання з ожирінням призначається низькокалорійна дієта з обмеженням тугоплавких жирів та легкозасвоюваних вуглеводів, дозоване фізичне навантаження.

Комплексне обстеження хворого, диференціальну діагностику, встановлення діагнозу, вибір тактики лікування, здійснення лікувальних заходів проводять у ендокринологічних відділеннях, спеціалізованих центрах, диспансерах.

Диспансерне спостереження

Підлітки із затримкою статевого дозрівання потребують довготривалого диспансерного нагляду в поліклінічному відділенні. Огляд педіатра-ендокринолога здійснюється 1 раз на 6 міс до завершення пубертатного періоду, невролога, окуліста, психолога, гінеколога або андролога – 1 раз на рік. Визначення кісткового віку, гонадотропних і статевих гормонів здійснюється 1 раз на рік. У разі розвитку гіпогонадизму призначається відповідна гормональна терапія.

Вроджені порушення

статевого диференціювання МКХ-10: Е25.0, Е25.8, Е29.1, Е34.5, Q56, Q96, Q98, Q99

Вроджені порушення статевого диференціювання – інтерсексуалізм (гермафродитизм, бісексуалізм, двостатевість)- велика група різних за етіологією та патогенезом захворювань, які характеризуються невідповідністю фенотипових статевих ознак генетичній і гонадній статі дитини.

Патологічні фактори, що порушують процеси статевого формування, спричинюють такі основні групи захворювань:

●Група захворювань, пов’язана з порушенням диференціювання гонад (формування яєчок або яєчників). Головними причинами, що перешкоджують утворенню повноцінної гонади, є генетичні порушення.

- Основними генетичними факторами порушень диференціювання гонад є кількісні або якісні аномалії статевих хромосом, ушкодження, відсутність або мутації генів, які приймають участь у становленні гонадної статі. В процесі диференціювання гонад приймають також участь гени, розміщені на аутосомах.

●Група захворювань, яка супроводжується порушенням формування зовнішніх геніталій при нормальному диференціюванні гонад відповідно до генетичної статі дитини.

-При одних клінічних формах змішана будова зовнішніх геніталій спричинена аутосомними генетичними дефектами, які призводять до порушення тканинної чутливості до андрогенів внаслідок відсутності, недостатної кількості або зниження активності рецепторів до них; при інших формах – генетичними дефектами ферментів, що призводять до порушення біосинтезу статевих гормонів, приймають участь у перетворенні менш активних форм у високоактивні.

Зовнішні геніталії мають змішану будову або формуються за типом протилежної статі:

- несправжній жіночий гермафродитизм – група захворювань, спільними ознаками для яких є вірилізація зовнішніх геніталій, жіноча будова внутрішніх геніталій, наявність жіночих гонад та жіночого карітипу (46,ХХ);

- несправжній чоловічий гермафродитизм – група захворювань, яка характеризується змішаною будовою зовнішніх та (або) внутрішніх геніталій, наявністю чоловічих гонад (або їх рудиментів) та в каріотипі У-хромосоми.

●Порушення статевого диференціювання може бути зумовлене негенетичними факторами:

- застосування жінкою під час вагітності гормональних препаратів може спричинити вірилізацію жіночого плода, або фемінізацію чоловічого плода;

- наявність у матері під час вагітності андрогенпродукуючої пухлини яєчників або надниркових залоз; високий рівень андрогенів у внутрішньоутробному періоді життя спричинює вірилізацію зовнішніх геніталій жіночого плода;

- в реалізації гормонального ефекту у внутрішньоутробний період основне значення надається функціональному стану плацентарного бар’єру в підтриманні гормональної рівноваги плода; порушення цієї рівноваги може змінити гормональний баланс і спричинити вірилізацію як жіночого плода, так і порушити формування зовнішніх геніталій чоловічого плода;

- певну роль у порушенні статевого диференціювання відіграють інфекції, інтоксикації, радіація.

Патологія диференціювання МКХ-10: Q96, Q98.0-Q98.2, Q98.4, Q99.1

гонад

Представлені форми інтерсексуалізму, які зустрічаються частіше.

Дефект формування

яєчників

●Синдром Шерешевського-Тернера – найтиповіша форма агенезії та дисгенезії яєчників у дівчаток з характерними вадами соматичного розвитку та низькорослістю.

-Вперше захворювання описано у 1926 році М.А.Шерешевським, в 1938 році Turner назвав його «синдромом інфантилізму» з характерною клінікою. У 1959 році Ford та співавт. виявили, що у хворих із синдромом Шерешевського-Тернера немає однієї Х-хромосоми.

-Цитогенетична картина представлена повною відсутністю або делецією, структурними аномаліями однієї Х-хромосоми або мозаїчними варіантами хромосомного набору, при яких присутні клони з якісними і кількісними аномаліями Х-хромосоми. Це спричинює втрату генетичного матеріалу. Чиста 45,Х моносомія зустрічається у 60% хворих.

-Статевий хроматин частіше негативний або з низьким вмістом тілець Барра.

-Гонадна стать дитини формується за жіночим типом. В ранній внутрішньоутробний період яєчники формуються нормально, надалі швидко розвиваються процеси атрезії фолікулів, яєчники заміщуються фіброзною тканиною. При мозаїчних варіантах можуть виявлятися недорозвинені (дисгенетичні) тканини гонади.

-Клінічні симптоми різноманітні, ступінь їх вираженості варіабельний. Головними симптомами синдрому, які присутні у більшості хворих, є низькорослість і статевий інфантилізм (гіпергонадотропний гіпогонадизм).

-На момент народження відставання в рості і масі у дітей із синдромом Шерешевського-Тернера складає 1-1,5 стандартних відхилень. З 3-х років швидкість росту починає прогресивно знижуватися. Періодів прискореного росту немає. Кістковий вік спочатку відстає від паспортного на кілька років, надалі диференціація скелета прискорюється і в пубертатному періоді може випереджувати його. Діти залишаються низькорослими. Кінцевий зріст дівчаток, які не отримували ростостимулюючу терапію, знаходиться в межах 140-147 см. Кращий прогноз кінцевого зросту мають хворі з мозаїчним варіантом.

-Характерні множинні аномалії розвитку: коротка шия з крилоподібними складками («шия сфінкса»), низький ріст волосся на шиї, широкі плечі, широка діжкоподібна грудна клітка, вдавлення в нижній частині грудини, деформовані, низько розміщені вушні раковини, широко поставлені, бліді маленькі втягнуті соски, епікантус, готичне тверде піднебіння, мікрогнатизм, кути очей та рота опущені, вагусна девіація ліктьових та колінних суглобів, аномалії розвитку пальців кистей та стоп, крилоподібні лопатки, деформація ребер, клишоногість, сколіоз, велика кількість невусів, вітіліго, птоз та інші.

-Внаслідок лімфостазу у новонароджених із синдромом Шерешевського-Тернера виявляється набряк стоп, кистей, гомілок, верхньої частини тулуба, який зникає в перші місяці життя.

-Характерні вади розвитку внутрішніх органів: серцево-судинної системи (коарктація аорти, транспозиція судин, стеноз легеневої артерії тощо); сечовидільної системи (ектопія нирок, підковоподібна нирка, подвоєння сечоводів та ін.).

-Часто синдром Шерешевського-Тернера супроводжують прогресуючі середні отити, порушення слуху, спонтанний гіпотиреоз, іноді – захворювання шлунково-кишкового тракту (виразковий коліт, хвороба Крона тощо).

-Гіпогонадизм виявляється у 95-98% хворих. Статевий інфантилізм проявляється первинною аменореєю, відсутністю розвитку молочних залоз; зовнішні геніталії сформовані за жіночим типом, інфантильні. Матка різко недорозвинена, ректально пальпується у вигляді тяжу, піхва вузька, довга. При УЗД та лапаротомії виявляють різко гіпопластичну матку та труби, на місці яєчників – сполучнотканинні тяжі, оваріальноподібна строма та інтерстиціальні клітини.

-Хворі із синдромом Шерешевського-Тернера, як правило, неплідні. При мозаїчному варіанті описані рідкісні випадки спонтанного статевого розвитку.

-Наявність в каріотипі У-хромосоми при мозаїчному варіанті (45,ХО/46,ХУ) підвищує ризик розвитку гонадобластоми; в цих випадках застосовують превентивну гонадектомію.

-Діагностика синдрому Шерешевського-Тернера базується на характерній клінічній картині, каріотипі 45,ХО, або наявності клону клітин 45,ХО при мозаїцизмі, негативному або зниженому статевому хроматині, різкому недорозвиненні гонад і матки (за даними УЗД).

Гормональні дослідження підтверджують первинну недостатність яєчників. Вміст естрогенів у крові та сечі різко знижений, переважно за рахунок активних фракцій. Значно збільшуються рівні ЛГ та ФСГ, переважно ФСГ, у крові та сечі.

-Лікування:

□Проводять неспецифічну стимуляцію росту та фізичного розвитку анаболоїдами, вітамінами (А, С, Є, фолієва кислота, гр.В), призначають загальностимулювальні засоби, фізіотерапевтичні процедури. Лікування здійснюють курсами з перервами між ними, методом чергування, під контролем кісткового віку. При появі ознак андрогенізації на фоні терапії анаболоїдами перерви між курсами подовжують, при стійких ознаках її – відміняють.

□Після досягнення певного віку (14-15 років) призначають замісну терапію естрогенами. Спочатку їх дають в малих дозах без перерв з метою підвищення проліферативних процесів в ендометрії, епітелії піхви, розвитку вторинних статевих ознак. Після естрогенної підготовки у разі збільшення розмірів матки і появи вторинних статевих ознак вдаються до циклічної естрогенотерапії, що імітує нормальний статевий цикл.

□При появі регулярних індукованих менструацій, розвиненні молочних залоз, збільшенні розмірів матки естроген поєднують з прогестинами. Застосовують комбіновані естрогено-прогестагенні препарати (бісекурін, інфекундін, нон-овлон та ін.).

Циклічна терапія проводиться протягом всього дітородного періоду.

Дефект формування яєчок

●Синдром Клайнфельтера – патологія формування сперматогенного епітелію у хлопчиків, зумовленого аномалією складу статевих хромосом (полісомією за Х-хромосомою).

-Захворювання описане вперше Клайнфельтером (США) у 1942 р., а в 1959 р. була установлена хромосомна природа. Частота синдрому у популяції становить 1:300-1:1000 хлопчиків.

-Для класичного варіанту синдрому Клайнфельтера характерний каріотип 47,ХХУ; спостерігається також мозаїцизм 46,ХУ/47,ХХУ; 47,ХХУ/46,ХХ; 47,ХХУ/45,ХО. Рідше зустрічаються каріотипи 48,ХХХУ; 49,ХХХХУ; 47,ХХУ/46,ХХ/45,ХО.

-Наявність У-хромосоми визначає формування в ембріогенезі чоловічих статевих органів. Дегенеративні зміни в яєчках призводять до зниження секреції тестостерону.

-Виражена андрогенна недостатність зумовлює основні клінічні ознаки захворювання.

-До пубертатного віку у хлопчиків можуть виявлятися крипторхізм, маленькі розміри яєчок і статевого члена. Діагностується, зазвичай, в пубертатному періоді.

-У пубертатному віці вторинне оволосіння з’являється у звичайні терміни; оволосіння незначне, частіше за жіночим типом. Відмічається збільшення статевого члена; об'єм тестикул збільшується незначно, не перевищуючи 8 мл, консистенція ущільнена.

-Фенотип у хворих – чоловічий. Зріст високий, відставання кісткового віку від паспортного відмічається з 13-14 років, зони росту залишаються відкритими до 18-20 років. Тілобудова євнухоїдна, непропорційно довгі кінцівки, м'язова система розвинена недостатньо.

-У більшості хворих спостерігається справжня гінекомастія.

-Інтелект нормальний або відмічається помірна затримка розумового розвитку, яка супроводжується порушенням поведінки, важкістю контактів з однолітками. Хворі недовірливі, емоційні, схильні до асоціальної поведінки.

-Зовнішні статеві органи сформовані правильно, за чоловічим типом; статевий член нормальних розмірів, або дещо відстає в розвитку. Мошонка сформована правильно, яєчка розміщуються в мошонці. У постпубертатному періоді яєчка залишаються маленькими, ущільненими. При біопсії яєчка виявляють гіаліноз сім’яних канальців, дегенерація або відсутність клітин Сертолі; сперматогенез відсутній. Хворі неплідні.

-Внутрішні геніталії чоловічого типу, гіпоплазовані.

-За наявності мозаїцизму порушення менш важкі, у частини хворих яєчка можуть мати нормальні розміри; сперматогенез відсутній у половини хворих.

-У хворих на синдром Клайнфельтера можуть виявлятися вроджені аномалії кісткової системи, вади серцево-судинної системи, захворювання щитоподібної залози, цукровий діабет.

-У чоловіків із синдромом Клайнфельтера високий ризик розвитку раку молочної залози.

-Рівні ЛГ, ФСГ та тестостерону в крові у допубертатному віці відповідають нормі. В пубертатному періоді рівень ФСГ в крові підвищується, тестостерону – підвищується, але не досягає норми. Рівень ЛГ в крові в пубертатний період відповідає нормі, надалі – підвищується.

-Для уточнення діагнозу синдрому Клайнфельтера визначають статевий хроматин, проводять каріотипування, біопсію яєчок.

●Істинний гермафродитизм – порушення статевого формування, яке характеризується наявністю у одного індивідууму двох статевих залоз різної статі, або гонади змішаного типу (овотестіс).

Істинний гермафродитизм характеризується:

- Каріотип частіше нормальний жіночий - 46,ХХ, рідше – 46,ХУ, або виявляється мозаїцизм – 46,ХХ/46,ХУ. Статевий хроматин частіше позитивний.

- Гонади двостатеві, які представлені яєчком з одного боку, яєчником або овотестіс – з другого; овотестіс з обох боків.

- Часто діагностують крипторхізм – однобічний або двобічний.

- Будова внутрішніх геніталій змішана. На боці яєчка знаходиться придаток сім’яника, сім’явиносний проток, на боці яєчника – матка і маточна труба.

- Будова зовнішніх геніталій залежить від активності яєчка в період ембріогенезу: може бути жіночою з гіпертрофією клітора, інтерсексуальною і майже чоловічою з одностороннім крипторхізмом. При народженні часто виявляється пахова грижа, яка містить одну з гонад (зазвичай, тестикул або овотестіс).

- В пубертатному періоді статевий розвиток може проходити за чоловічим, жіночим типом, або бути відсутнім в залежності від функціональної активності гонад. Частіше переважає оваріальна активність, і вторинні статеві ознаки (молочні залози, оволосіння) розвиваються за жіночим типом, можливі менструації; рідше – тестикулярна, тоді в пубертаті виявляються ознаки андрогенізації.

Таким чином, істинний гермафродитизм характеризується змішаною будовою гонад, зовнішніх і внутрішніх геніталій, вторинних статевих ознак. Структура гонад, будова внутрішніх та зовнішніх статевих органів, розвиток вторинних статевих ознак залежить від переважання функціональної активності чоловічої або жіночої частини гонад.

-Нерідко гонади, особливо жіночі, досить функціонально активні. Гістологічно в яєчниках може виявлятися велика кількість фолікулів та зрілих жовтих тіл.

Тестикулярна тканина, зазвичай, більше ушкоджена, сперматогенез відсутній; дозрівання статевих клітин відбувається до стадії сперматогоній. Нормальний сперматогенез спостерігається рідко. Іноді у хворих активно функціонують обидві тканини.

-Підозріння на істинний гермафродитизм виникає, якщо у дитини зовнішні геніталії мають риси двостатевості. Визначають рівень статевих гормонів.

-Діагноз істинного гермафродитизму остаточно підтверджується після гістологічного дослідження гонад при проведенні діагностичної лапаратомії.

Наявність в гонадах (одній або обох) сім’яних канальців та фолікулярних утворень у осіб із змішаною будовою зовнішніх та внутрішніх геніталій є достатнім для установлення діагнозу істинного інтерсексуалізму.

-Найбільш складним та відповідальним питанням терапії істинного гермафродитизму є вибір громадянської статі. При цьому враховують можливість кращої адаптації хворого в соціальному та статевому питаннях.

-При істинному інтерсексуалізмі громадянська стать визначається, в основному, фенотипом. Слід враховувати, що при цьому захворюванні функціонально більш активна жіноча гонада, фенотип ближчий до жіночого. Наявність матки, вагіни, овотестіс і оваріальної тканини дозволяє пацієнтам добре адаптуватися в жіночій статі. Крім того, пластична операція реконструкції зовнішніх статевих органів за жіночим типом для забезпечення найбільш повноцінних репродуктивних можливостей при адекватному лікуванні виконується більш успішно. Тому здебільшого перевагу віддають жіночій громадянській статі.

-Лапаротомія є не тільки діагностичним, але й основним терапевтичним заходом. Під час лапаротомії здійснюють вилучення тестикулярної тканини.

-При наявності овотестісу обирають жіночу громадянську стать, вилучають тестикулярну тканину, або її рудименти, якщо можна розділити з оваріальною. Частіше показане вилучення всієї гонади з причини високої вірогідності малігнізації тестикулярної тканини. Надалі здійснюють фемінізуючу хірургічну корекцію зовнішніх статевих органів, а з початку пубертатного віку - замісну терапію жіночими статевими гормонами. При збереженні оваріальної тканини замісне лікування не показане.

-Іноді при істинному гермафродитизмі вибирають чоловічу громадянську стать. Це можливо при наявності чоловічого фенотипу, задовільній маскулінізації зовнішніх геніталій, добре розвинутій тестикулярній тканині, можливості виділити та вилучити оваріальну тканину. Надалі проводять корекцію зовнішніх геніталій (статевого члена, пластику уретри). При недостатності андрогенної функції тестикулярної частини гонади з пубертатного віку проводять замісну терапію чоловічими статевими гормонами.

Патологія диференціювання МКХ-10: E25.0

геніталій

Несправжній

жіночий гермафродитизм

Для розвитку несправжнього жіночого гермафродитизму потрібний внутрішньоутробний надлишок андрогенів при жіночому каріотипі у плода – 46,ХХ. Надлишок андрогенів може утворюватися як в організмі плода, так і в материнському організмі.

Причинами внутрішньоутробної гіперандрогенізації можуть бути:

□ вроджена дисфункція кори наднирників у плода;

□ секреторна дія материнських пухлин – андростером різної локалізації;

□ наявність у матері вродженої дисфункції кори надниркових залоз;

□ рідше – ятрогенна вірилізація внаслідок вживання матір’ю препаратів з андрогенними властивостями, гестагенів.

●Вроджена дисфункція кори наднирників (ВДКН) (адреногенітальний синдром, вроджена гіперплазія кори наднирників) – група спадкових захворювань, в основі яких лежить первинне порушення стероїдогенезу в кірковій речовині надниркових залоз внаслідок вродженого дефекту ферментів, які відповідають за синтез кортикостероїдів.

Вроджена дисфункція кори надниркових залоз – найбільш часта патологія наднирників у дитячому віці. Серед вроджених ферментативних порушень стероїдогенезу найчастіше зустрічається дефіцит 21-гідроксилази.

За даними світового неонатального скринінгу поширеність класичної недостатності 21-гідроксилази коливається від 1:10000 до 1:18000 новонароджених. Інші форми ВДКН зустрічаються значно рідше.

Розрізняють 2 варіанти ВДКН: жіночий (більш частий, каріотип - 46,ХХ) та чоловічий (каріотип – 46,ХУ).

Етіологія

•ВДКН – генетично обумовлена патологія з аутосомно-рецесивним типом успадкування. Хворіють гомозиготні індивідууми.

•Наявність патологічного рецесивного гена в обох батьків визначає високу імовірність народження хворої дитини. В таких сім’ях у 25% потомства буде спостерігатися гомозиготність, що виявить характерну клінічну картину. Захворювання часто повторюється у родичів однієї сім’ї.

•Причиною захворювання є дефекти генів, які відповідають за активність того чи іншого ферменту біосинтезу стероїдів.

•Приховані зміни біосинтезу гормонів кори наднирниркових залоз виявлені у деяких батьків хворих дітей при введенні АКТГ.

Патогенез

Патогенез захворювання зумовлений дефіцитом ферментів, необхідних для нормального стероїдогенезу:

•Залежно від генетичного дефекту ферментної системи, ступеня вираженості (частковий або повний блок) формується і клінічна картина захворювання.

•Найчастіше спостерігається дефіцит 21-гідроксилази (частковий або повний) – класична форма ВДКН.

•Помірний дефіцит 21-гідроксилази призводить до недостатньої продукції кортизолу. За типом зворотного зв’язку знижений рівень кортизолу в крові призводить до підвищення секреції АКТГ гіпофізом, стимуляції кори надниркових залоз, що спричинює її гіперплазію.

•Внаслідок стимуляції АКТГ кори наднирників:

◊ накопичуються попередники кортизолу, які утворюються на етапах, що передують

заблокованому (17- гідроксипрогестерон - 17-ОНР, прогестерон);

◊ зростає рівень стероїдів, шлях синтезу яких минає заблокований ферментативний рівень;

◊ значно підвищується утворення андрогенів, біосинтез яких не залежить від 21-гідроксилази;

субстратом для андрогенів є також попередник кортизолу – 17-гідросипрогестерон (17-ОНР).

•Рівень андрогенів в крові значно перевищує норму, дія яких і визначає появу вірилізації у дівчаток та гіперандрогенізації у хлопчиків.

•Виражений надлишок андрогенів виникає внутрішньоутробно, коли відбувається синтез АКТГ, формується його вплив на ембріональний наднирник, починає синтезуватися кортизол (в період між 12 і 20 тижнями ембріогенезу). В ці ж терміни починають формуватися зовнішні статеві органи. Незважаючи на порушення процесу біосинтезу кортикостероїдів, у хворих з каріотипом 46,ХХ завжди є матка та яєчники, закладення та формування яких у дівчаток відбувається раніше. Внутрішньоутробний надлишок андрогенів призводить до активної вірилізації зовнішніх геніталій, що має особливе значення у дівчаток. На момент народження зовнішні геніталії дівчаток мають бісексуальну будову. В залежності від ступеня внутрішньоутробної вірилізації зовнішні геніталії дівчаток можуть практично відповідати чоловічим, що призводить до помилок у встановленні статі дитини.

•При частковому дефіциті 21-гідроксилази спостерігається проста вірильна форма ВДКН. Гіперплазована кора надниркових залоз здатна синтезувати адекватну кількість кортизолу і альдостерону і надниркова недостатність не розвивається. Тривала стимуляція кори наднирників АКТГ призводить до вичерпання функціональних резервів, і в стресових ситуаціях може розвинутися надниркова недостатність.

•Внаслідок глибокого дефекту, особливо повного блоку 21-гідроксилази, виникає як виражена глюко-, так і мінералокортикоїдна недостатність, розвивається сільвтрачаюча форма.

•Зниження рівнів дезоксикортикостерону та альдостерону спричинює виражені електролітні порушення. Зменшується реабсорбція натрію, хлору в нирках і збільшується реабсорція калію. Відбувається значна втрата натрію та хлоридів із сечею. Результатом цих порушень є гіпонатріємія, гіперкаліємія, ацидоз, втрата рідини.

•У відповідь на зниження продукції мінералокортикоїдів зростає ренінова активність плазми, підвищується рівень ангіотензину ІІ, який також сприяє втраті натрію із сечею.

•Сільвтрачаюча форма трапляється приблизно у 30% хворих на ВДКН і виявляється з перших днів життя.

Клініка

Виділяють 2 клінічні форми класичного варіанту недостатності 21-гідроксилази: просту вірильну і сільвтрачаючу.

● Вірильна форма ВДКН

♦У дівчаток з ВДКН при народженні виявляється вірилізація зовнішніх статевих органів. Розрізняють 5 ступенів вірилізації зовнішніх геніталій (Prader) від помірної гіпертрофії клітора до майже повної відповідності зовнішніх геніталій чоловічій статі.

♦Наявність матки та яєчників при такій будові зовнішніх геніталій дає змогу розглядати жіночій варіант ВДКН як несправжній жіночий гермафродитизм. Часто діти жіночої статі помилково реєструються і виховуються як хлопчики.

♦При відсутності діагнозу розвиток дівчаток продовжує відбуватися під дією надмірної кількості андрогенів – за гетеросексуальним типом. Прояви вірилізації прогресують – голос стає низьким, з’являється чоловічий тип тілобудови, акне, гіпертрофія м’язів, збільшуються розміри клітора, рано виникає оволосіння за чоловічим типом; в пубертатному віці молочні залози не розвиваються, менструацій немає, тому що підвищений рівень андрогенів гальмує секрецію гонадотропінів гіпофізом.

♦Сексуальна орієнтація у підлітків-дівчаток з ВДКН чоловіча.

♦У хлопчиків при народженні зовнішні геніталії відповідають статі дитини, може відзначатися незначне збільшення статевого члена, пігментація мошонки.

♦Після народження симптоми андрогенізації в перші 1,5-2 роки можуть не проявлятися. Надалі з 2-4 років у хлопчиків починається бурхливий фізичний і статевий розвиток за ізосексуальним типом. З’являється статеве оволосіння, у пахвових ділянках, згодом – на обличчі, тулубі, нижніх кінцівках, збільшується статевий член. Грубішає голос, підвищується функція сальних і потових залоз, з’являються акне.

♦Внаслідок пригнічення надлишком андрогенів гонадотропної функції гіпофіза у дівчаток гіпоплазовані матка, яєчники, піхва, часто виявляють кістозне переродження оваріальної тканини; у хлопчиків – яєчка гіпоплазовані, процес сперматогенезу порушений.

♦За рахунок анаболічного ефекту андрогенів прискорюється ріст та осифікація скелета. Ступінь кісткового диференціювання випереджає паспортний вік хворого, тому епіфізарні зони рано закриваються і ріст дітей в 9-11 років припиняється. Хворі залишаються низькорослими, непропорційної тілобудови (подовженим тулубом, короткими кінцівками), з широким плечовим поясом, вузьким тазом, добре розвиненою мускулатурою. Зріст зазвичай не перевищує 150 см.

♦У дітей обох статей при простій вірильній формі є ознаки прихованої хронічної недостатності надниркових залоз, що виявляються періодичною слабкістю, втомлюваністю, гіперпігментацією шкіри в ділянках суглобів, сосків, білої лінії живота та іншими проявами. При дії будь-якого провокуючого фактора (травма, стрес, операція, інтеркурентні захворювання) може виникати гостра надниркова недостатність.

●Сільвтрачаюча форма ВДКН зумовлена повним блоком 21-гідроксилази, внаслідок чого порушується утворення не тільки кортизолу, а і знижується біосинтез альдостерону.

♦Крім клінічних ознак, характерних для простої вірильної форми, у дитини з перших днів життя при сільвтрачаючій формі виявляється млявість, поганий апетит, відсутність наростання маси тіла.

♦Невдовзі приєднуються блювання, діарея, біль у животі, відмова від їжі, розвивається зневоднення. Дитина втрачає масу тіла, стає байдужою, шкіра суха, набуває сірувато-ціанотичного відтінку, знижується тургор тканин, западає тім’ячко, очі, виявляється гіпотонія, тахікардія, тони серця ослаблені.

♦Виявляються порушення електролітного балансу: гіпонатріємія, гіпохлоремія та гіперкаліємія, значна втрата натрію та хлору із сечею.

♦На фоні вираженого ексикозу розвивається гостра надниркова недостатність (ціаноз шкіри, порушення серцевого ритму, судоми, колапс).

♦При несвоєчасній діагностиці та лікуванні дитина може загинути внаслідок різкої дегідратації, гіперкаліємії, шоку.

Некласична форма дефіциту 21-гідроксилази

При некласичних формах захворювання зниження активності ферменту коливається в межах від 20 до 60%. Тому прояви гіперандрогенізації варіабельні.

♦У дітей з некласичною формою захворювання відсутні симптоми постнатальної вірилізації.

♦У новонароджених дівчаток зовнішні статеві органи розвинуті за жіночим типом, іноді зустрічається незначна гіпертрофія клітора.

♦Найбільш частим проявом некласичної форми дефіциту 21-гідроксилази у дітей обох статей є рання поява лобкового та аксилярного оволосіння та прискорення швидкості росту і кісткового дозрівання. Але кінцевий зріст відповідає очікуваному генетичному.

♦У дівчаток пубертатного віку та дорослих жінок незначний дефект 21-гідроксилази проявляється гіпертрихозом, іноді гірсутизмом, дисменореєю, склерополікістозом яєчників, що призводить до безпліддя. Але у 50% жінок з некласичною формою дефіциту 21-гідроксилази репродуктивна функція не порушена.

Діагностика

•Важливим є якомога раніше діагностувати захворювання та правильно визначити стать дитини. При народженні дитини з бісексуальною будовою зовнішніх геніталій одразу після народження визначають статевий хроматин і досліджують каріотип.

•Всім новонародженим дітям, які мають аномальну будову зовнішніх геніталій при відсутності яєчок при пальпації, проводять визначення 17-оксигідропрогестерону (17-ОНР) в крові. Підвищення рівня 17-ОНР в сироватці крові – основний критерій гормональної діагностики дефіциту 21-гідроксилази. Вміст 17-ОНР при класичних формах захворювання більше, ніж у 10 разів перевищує норму.

•Внаслідок утворення корою наднирників великої кількості андрогенів у хворих з недостатністю 21-гідроксилази виявляється високий рівень дегідроепіандростерону і андростендіону в крові.

•ВДКН проявляється наднирниковою недостатністю, тому при гормональному обстеженні відзначається знижений (або нижня межа норми) рівень кортизолу крові та підвищений рівень АКТГ.

•При сільвтрачаючій формі ВДКН виявляється зниження рівнів альдостерону в крові та сечі, гіперкаліємія, гіпонатріємія, гіпохлоремія, високий рівень реніну в плазмі. На ЕКГ – ознаки гіперкаліємії.

•Зростання рівня калію та зниження рівня натрію, що супроводжується клінічними проявами сільвтрачаючого синдрому у дитини з бісексуальною будовою геніталій, слід вважати проявами дефіциту 21-гідроксилази і терміново призначати терапію.

•При всіх формах ВДКН добова екскреція 17-кетостероїдів із сечею перевищує норму у 5-10 разів.

•Діагностичне значення має проба з дексаметазоном з метою діагностики різних форм ВДКН та пухлин наднирників. У хворих з ВДКН добова екскреція 17-кетостероїдів та рівень

17-ОНР в крові на фоні проби знижуються більше, ніж в 2 рази.

•У відповідь на стимуляцію АКТГ (синактен, кортросин) при ВДКН відзначається значне збільшення рівня 17-ОНР; тест може використовуватися як скринінг-тест для виявлення прихованих форм.

•Введення хоріогоніну блокує синтез АКТГ з подальшим зниженням рівнів глюкокортикоїдів та андрогенів. У відповідь на в/м введення хоріогоніну у хворих з ВДКН екскреція 17-кетостероїдів, рівень АКТГ в крові знижуються вдвічі і більше. У здорових і хворих з іншими формами інтерсексуалізму екскреція 17-кетостероїдів не змінюється або зростає.

•Визначення кісткового віку дозволяє виявити прискорення процесів скостеніння і диференціювання скелета.

•При проведенні УЗД виявляється гіперплазія кори наднирників; у хворих генетичної жіночої статі виявляє матку, розміри та форму придатків, що важливо для визначення статі та диференціальної діагностики з вірилізуючою пухлиною яєчників.

•Перед хірургічною корекцією статі бажано провести генітографію.

•Проведення медико-генетичного дослідження дозволяє виявити мутації гена CYP21.

•Для пренатального скринінгу дефіциту 21-гідроксилази, зумовленого мутаціями гену CYR21, який кодує цей фермент, використовують біопсію ворсин хоріону з наступним молекулярно-генетичним аналізом.

Диференціальний діагноз ВДКН проводять з іншими формами інтерсексуалізму, передчасним статевим розвитком (пухлини епіфізу, надниркових залоз, яєчок, яєчників), синдромом полікістозних яєчників, захворюваннями, які супроводжуються блюванням та дегідратацією (пілороспазм, пілоростеноз, кишкові інфекції, сепсис, спадкові ферментопатії, пухлини мозку тощо) та іншими.

Лікування

•Основним методом лікування недостатності 21-гідроксилази є застосування глюкокортикоїдів для пригнічення надмірної секреції АКТГ та нормалізаціїї секреції андрогенів наднирниками.

•Для дітей з відкритими зонами росту, особливо молодшого віку перевагу надають аналогам гідрокортизону.

•На першому році життя добова доза гідрокортизону складає 20 мг/м², надалі середня добова доза гідрокортизону становить 10-15 мг/м². Препарат призначають 3 рази на добу в рівних дозах.

•Тривале передозування глюкокортикоїдів в молодшому віці спричинює значну затримку росту, ліквідувати яку дуже важко, навіть при нормалізації дози.

•У дітей із закритими зонами росту або близькими до закриття можливе застосування пролонгованих глюкокортикоїдних препаратів, які справляють виразніший АКТГ-пригнічуючий ефект. Добова доза преднизолону складає 2-4 мг/м² (1/3 дози – зранку, 2/3 – перед сном), дексаметазону – 0,25-0,35 мг/м² (приймають однократно у вечірні години), що відповідає еквівалентній дозі гідрокортизону 10-15 мг/м².

•Дітям із сільвтрачаючою формою недостатності 21-гідроксилази додатково призначають мінералокортикоїдні препарати.

-Застосовують флудрокортизон (кортинеф) в дозі 0,05-0,3 мг/добу у 2 прийоми. Дозу підбирають відповідно клінічним проявам і лабораторним показникам мінералокортикоїдної недостатності.

-Потреба в мінералокортикоїдах при наявності мінералокортикоїдної недостатності найбільша у дітей першого року життя (0,1-0,3 мг на добу у 3 прийоми).

-У старших дітей доза мінералокортикоїдів знижується до 0,05-0,15 мг на добу у 2 прийоми.

-Критеріями адекватності терапії сільвтрачаючої форми є зникнення диспептичних проявів, усунення дегідратації, нормалізація електролітного балансу і показників ренінової активності плазми крові.

-При декомпенсації захворювання у хворих із сільвтрачаючою формою ВДКН здійснюється невідкладна терапія, спрямована напередусім на корекцію водно-електролітних порушень. Проводиться інфузійна терапія розчинами хлористого натрію 0,9% і глюкози 5-10% з розрахунку 150 мл/кг на добу. Протягом двох перших годин слід ввести ¼ частину рідини від розрахованої. Одночасно в/в вводиться гідрокортизон в дозі 200-300 мг/м²/добу у 4-6 прийомів. Після стабілізації стану, нормалізації артеріального тиску і показників електролітного балансу хворого переводять на пероральний прийом гідрокортизону і флудрокортизону (кортинефу).

•Хворим на ВДКН додають до їжі куховарську сіль (1-2 г/добу).

•В період тяжких інтеркурентних захворювань, оперативних втручань та інших стресових ситуацій дозу глюкокортикоїдів збільшують у 2-3 рази, рівномірно протягом доби. При неможливості перорального прийому препаратів застосовують парентеральне введення гідрокортизону. Дозу мінералокортикоїдів залишають незміненою.

•Для стимуляції пригніченої надлишком андрогенів гонадотропної функції гіпофіза при лікуванні дітей з ВДКН застосовують аналоги гонадоліберину.

•У дітей пубертатного віку, особливо у дівчаток, іноді доводиться збільшувати дозу гідрокортизону, а частіше не дозу, а кратність прийомів препарату або замінити гідрокортизон на пролонгований глюкокортикоїд.

•Для покращення ростового прогнозу у дітей з дефіцитом 21-гідроксилази рекомендують схеми лікування, які окрім традиційних препаратів глюкокортикоїдів та мінералокортикоїдів, включають блокатори андрогенного зв’язування (флутамід, андрокур) - антиандрогени та інгібітори ароматази (тестолактон). Призначення цих препаратів дозволяє використовувати мінімальні дози глюкокортикоїдів, які не впливають негативно на ріст.

•Замісна терапія триває протягом усього життя. Критеріями адекватності терапії є відсутність клінічних проявів хвороби, нормальні показники фізичного розвитку, темпів росту, кісткового дозрівання і гормонального обстеження.

•Дівчаткам з ВДКН проводять хірургічну корекцію зовнішніх геніталій. Операція здійснюється протягом першого року життя дитини. У дівчаток-підлітків та молодих жінок може виникнути необхідність повторного хірургічного втручання для формування входу у вагіну.

Діти, хворі на ВДКН, потребують постійного диспансерного спостереження.

Нагляд педіатра-ендокринолога дітей до року здійснюється 1 раз на міс., старших 1 року - 1 раз на 3-6 міс. Оцінка фізичного і статевого розвитку - 1 раз на 6 міс. Огляд гінеколога, УЗД органів малого тазу - 1 раз на рік, хірурга - за показаннями. Клінічний аналіз крові, сечі - 1 раз на 3-6 міс.; рівень глюкози крові - 1 раз на 6 міс., K, Na, CІ крові - 1 раз на 3 міс.; кортизол крові ранком або у добовій сечі - 1 раз на 6 міс і по потребі; 17-кетостероїди сечі, 17-ОНР, АКТГ крові (при можливості) – 1 раз на 6 міс. УЗД надниркових залоз, МРТ головного мозку, кістковий вік -1 раз на рік.

Крім класичної форми ВДКН, зумовленої дефіцитом 21-гідроксилази, виділяють:

- Вроджена ліпоїдна гіперплазія кори наднирників (дефект StAR-протеїну, рідше –дефіцит

20,22-десмолази).

- ВДКН, зумовлена дефіцитом 3β-гідроксистероїддегідрогенази.

- ВДКН, зумовлена дефіцитом 17α-гідроксилази/17,20-ліази.

- ВДКН, зумовлена дефіцитом 11β-гідроксилази.

Дані форми ВДКН зустрічаються рідко.

Матеріали для самоконтролю

Тести для самоконтролю:

1. В кірковій речовині наднркових залоз виробляються:

А. Кортизол, альдостерон, андрогени. Б. Адреналін, норадреналін. В. Кортикотропін.

Г. Кортиколіберин. Д. Вазопресин, окситоцин.

2. Причиною виникнення вродженої дисфункції кори наднирників є:

А. Аденома гіпофіза. Б. Пухлина кіркової речовини наднирника.

В. Аутоімунне ураження кори надниркових залоз. Г. Вроджений дефект фермента 21-гідроксилази.

Д. Травма головного мозку.

3. Індекс маси тіла при ожирінні ІІІ ступеня становить:

А. ≥40. Б. 35,0-39,9. В. 30,0-34,9. Г. 25,0-29,9. Д. 18,5-24,9.

4. Стандартне відхилення індексу маси тіла вище 3 сигм розцінюється:

А. Норма. Б. Виснаження. В. Ожиріння. Г. Надмірна вага. Д. Можливий ризик надмірної ваги.

5. Найчастіше у дітей зустрічається форма гіпофізарного нанізму, при якій виявляється недостатність:

А. Всіх тропних гормонів гіпофіза. Б. Соматотропіну і гонадотропінів.

В. Ізольований дефіцит соматотропіну. Г. Соматотропіну і кортикотропіну.

Д. Соматотропіну і тиротропіну.

6. У новонародженої дитини спостерігається аномальна будова зовнішніх геніталій, відсутність яєчок

при пальпації, значне підвищення рівня 17-оксигідропрогестерону, зниження рівня кортизолу та

підвищення концентрації кортикотропіну в крові. Найбільш імовірний діагноз?

А. Пухлина кіркової речовини наднирника. Б. Синдром Шерешевського-Тернера.

В. Істинний гермафродитизм. Г. Синдром Клайнфельтера. Д. Вроджена дисфункція кори наднирників.

7. Період статевого дозрівання у хлопчиків починається з:

А. Збільшення і пігментації мошонки. Б. Збільшення тестикулів.

В. Збільшення статевого члена у довжину. Г. Появи лобкового і аксилярного оволосіння.

Д. Мутації голосу.

8. Для синдрому Шерешевського-Тернера характерно:

А. Широка, діжкоподібна грудна клітка, деформована грудина.

Б. Шия коротка з крилоподібними складками, низький ріст волосся на шиї.

В. Кути очей та рота опущені, високе тверде піднебіння, епікантус.

Г. Низькорослість, статевий інфантилізм; каріотип 45,ХО.

Д. Все перелічене.

9. Найбільш характерний каріотип при синдромі Клайнфельтера:

А. 45,ХО. Б. 47,ХХУ. В. 47,ХУУ. Г. 45,ХО/46,ХХ. Д. 46,ХХ/47,ХХУ.

10. Низькорослість (- 3 стандартних відхилення і нижче), низька швидкість росту, пропорційна тілобудова,

статеве недорозвинення, затримка дозрівання кісткової тканини характеризують:

А. Соматогенну затримку росту. Б. Гіпотиреоз. В. Гіпофізарний нанізм.

Г. Хондродисплазію. Д. Конституційну затримку росту.

Еталони відповідей на тести на тему: «Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи та

статевих залоз у у дітей». У курс:

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
А	Г	А	В	А	Д	Б	Д	Б	В

Задачі для самоконтролю:

Задача 1:

Новонароджена дитина, 4-х днів з аномальною будовою зовнішніх геніталій в’яла, погано ссе, не набирає масу тіла. Невдовзі з'явилися часті блювання, діарея, відмова від їжі.

Дитина народилася від ІІ вагітності, нормальних пологів. Маса тіла при народженні - 2900 г, довжина - 50 см.

Об'єктивно: стан дитини порушений, млява, неспокійна, блювання фонтаном; зневоднена. Шкіра бліда з сірувато-ціанотичним відтінком, суха. Тургор тканин, м'язовий тонус, рефлекси знижені. Велике тім'ячко, очі запалі. Дихання часте, поверхневе. Тони серця ослаблені, тахікардія; артеріальний тиск знижений. Живіт при пальпації м'який, печінка + 2 см. Випорожнення рідкі, звичайного забарвлення.

Визначається неправильна будова зовнішніх геніталій: пенісоподібний клітор, складчасті великі статеві губи, неповне зрощення статевих губ, неповне розділення уретри та вагіни, урогенітальний синус. Гіперпігментація зовнішніх геніталій, білої лінії живота.

В пологовому будинку був запідозрений «Адреногенітальний синдром, сільвтрачаюча форма». Визначена стать – жіноча.

Загальний аналіз крові: Hb- 130 г/л, еритроцити – 3,9 Т/л, лейкоцити – 5,5 Г/л: п-1%, с-52%, е-5%, л-37%, м-5%, ШОЕ – 6 мм/год.

Загальний аналіз сечі: колір – жовтий, прозора, відносна щільність – 1012, реакція – кисла, білок - немає, цукор – немає, ацетон – відсутній.

Біохімічний аналіз крові: глюкоза – 4,8 ммоль/л, натрій – 130 ммоль/л, калій – 6,5 ммоль/л, загальний білок – 55,0 г/л, холестерин – 4,5 ммоль/л.

Дайте відповіді на запитання:

1. Ваш діагноз? Яка стать у дитини?

2. Причина виникнення захворювання?

3. Синтез яких гормонів порушений при даному захворюванні?

4. Діагностика?

5.Чим зумовлена тяжкість стану дитини?

Задача 2:

У хлопчика 14 років надмірна маса тіла спостерігається з раннього дитинства. Народився від І вагітності з масою тіла - 4000 г, довжиною - 52 см. Ріс і розвивався відповідно віку. Часто хворіє на ГРВІ, ангіни. Протягом останнього року відзначався прискорений ріст і прибавка маси тіла на 6 кг, непокоять втомлюваність, головний біль, спрага, періодичний біль в ділянці серця, задишка при фізичному навантаженні; періодично підвищується артеріальний тиск. З’явилися яскраво-червоні стрії на грудях, плечах, стегнах, попереку, животі. Батьки середнього зросту, мають підвищену масу тіла.

Об'єктивно: зріст - 175 см, маса тіла - 82 кг (індекс маси тіла у межах – 30,0-34,9). Розподіл підшкірно-жирової клітковини з деяким переважанням на грудях, животі, стегнах. Шкіра суха, «мармурова», на животі, грудях, стегнах, попереку яскраво-рожеві стрії; акне, ділянки гіперпігментації. Дихання везикулярне. Тони серця ритмічні, гучні. Артеріальний тиск лабільний зі схильністю до гіпертензії. Статевий розвиток відповідає віку.

Загальний аналіз крові: Hb- 130 г/л, еритроцити – 4,2 Т/л, лейкоцити – 5,5 Г/л: п-1%, с-52%, е-1%, л-41%, м-5%, ШОЕ – 8 мм/год.

Загальний аналіз сечі: колір – жовтий, прозора, відносна щільність – 1012, реакція – кисла, білок - немає, цукор – немає, ацетон – відсутній.

Біохімічний аналіз крові: глюкоза – 5,2 ммоль/л, натрій – 135 ммоль/л, калій – 5,0 ммоль/л, загальний білок – 55,0 г/л, холестерин – 6,5 ммоль/л.

Дайте відповіді на запитання:

1. Діагноз?

2. Лабораторно-інструментальні критерії діагностики даного захворювання?

3. Диференціальна діагностика з ожирінням екзогенно-конституційного генезу.

4. Які профілактичні заходи могли попередити виникнення захворювання?

5. Принципи лікування.

Задача 3:

Хлопчик 8 років, спостерігається з приводу «Затримки росту соматогенного генезу». Від ІІ вагітності, народився в асфіксії з масою тіла - 3000 г, довжиною - 51 см. У ранньому віці розвивався відповідно віку. Часто хворіє на ГРВІ, кілька разів переніс пневмонію. Відставання в рості батьки помітили з 4-х років. В школі вчиться добре. Батьки середнього зросту. За останній рік прибавка в рості становить 1 см.

Об’єктивно: зріст - 107 см, маса тіла – 23 кг ( <-3 стандартних відхилень ). Тілобудова пропорційна. Шкіра бліда, з жовтуватим відтінком, суха. Обличчя «лялькове».Тургор тканин знижений. Розподіл підшкірно-жирової клітковини з переважним відкладанням у ділянках грудей, живота. Голос високий. Волосся сухе, тонке. М’язи розвинуті недостатньо. Дихання везикулярне. Тони серця ритмічні, гучні, 64 уд/хв. Артеріальний тиск 80/50 мм рт.ст. Статеві органи сформовані правильно. Інтелект не порушений.

Загальний аналіз крові: Hb- 130 г/л, еритроцити – 4,2 Т/л, лейкоцити – 5,5 Г/л: п-1%, с-52%, е-1%, л-41%, м-4%, ШОЕ – 8 мм/год.

Загальний аналіз сечі: колір – жовтий, прозора, відносна щільність – 1012, реакція – кисла, білок - немає, цукор – немає, ацетон – відсутній.

Біохімічний аналіз крові: глюкоза – 3,5 ммоль/л, натрій – 135 ммоль/л, калій – 5,0 ммоль/л, загальний білок – 55,0 г/л, холестерин – 6,8 ммоль/л.

Дайте відповіді на запитання:

1. Чи вірно встановлений діагноз у дитини?

2. Найбільш імовірний діагноз?

3. Що могло бути причиною розвитку даної патології?

4. Діагностика затримки росту?

5. Патогенетичний метод лікування даного захворювання?

Задача 4:

Двое хлопчиків-близнюків 7 років госпіталізовані в дитяче ендокринологічне відділення зі скаргами батьків на прискорення фізичного розвитку та передчасне статеве дозрівання. Від ІІІ нормальної вагітності, маса тіла при народженні - 2400 і 2300 г, довжина - 52 і 51 см. З дня народження відмічалося збільшення зовнішніх статевих органів. У фізичному розвитку помітно випереджали своїх одноліток. В 2-х річному віці з’явилося оволосіння на лобку.

Об’єктивно: фізичний розвиток відповідає 13-14 рокам, зріст - 151 і 150 см, М - 34 та 33 кг. Кістковий вік відповідає 15 рокам. На обличчі, спині численні акне. З боку внутрішніх органів патології не виявлено. Виражене оволосіння на лобку за чоловічим типом. Статевий член у обох крупний, майже дорослого чоловіка. Тестикули в мошонці, до 3 см в діаметрі, еластичні. При ректальному обстеженні пальпується передміхурова залоза.

Дайте відповіді на запитання:

1. Попередній діагноз? Яка стать у дітей?

2. Діагностика?

3. Причина виникнення даного захворювання?

4. З чим пов’язаний передчасний статевий розвиток у дітей?

5. Принципи лікування.

Задача 5:

Хлопчик 10 р. З раннього дитинства відзначається підвищений апетит і маса тіла. Народився від І нормальної вагітності з масою тіла - 4200 г, довжиною – 51 см. Перебував на штучному вигодовуванні. Ріс і розвивався відповідно віку. Хворіє рідко. У батьків і бабусі надмірна маса тіла.

Об’єктивно: Зріст – 135 см, М – 54 кг. Скарги відсутні. Розподіл підшкірно-жирового шару рівномірний. Апетит підвищений. Шкіра без патологічних змін. Дихання везикулярне. Тони серця ритмічні, звучні. Артеріальний тиск в нормі. Живіт м’який, безболісний. Печінка у реберного края. Статевий розвиток відповідає віку. Щитоподібна залоза не пальпується.

Загальний аналіз крові та сечі – без особливостей. Рівень глюкози крові – 4,2 ммоль/л.

При проведенні орального глюкозо-толерантного тесту – нормальна глікемічна крива.

Кістковий вік відповідає паспортному.

Дайте відповіді на запитання:

1. Ваш діагноз?

2. Які додаткові дослідження слід здійснити для уточнення діагнозу?

3. Як оцінити масу тіла даної дитини за індексом маси тіла?

4. Які дані підтверджують наявність цієї клінічної форми захворювання?

5. Лікувальні заходи.

Еталони відповідей на задачі на тему: «Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи та

статевих залоз у дітей». У курс

Задача 1:

1.Вроджена дисфункція кори наднирників, сільвтрачаюча форма, стан декомпенсації. Стать у дитини жіноча.

2.В основі захворювання лежить первинне порушення стероїдогенезу в корі надниркових залоз внаслідок вродженого дефекту ферментів, які відповідають за синтез кортикостероїдів.

Найчастіше зустрічається дефіцит 21-гідроксилази (частковий або повний).

3.При частковому дефіциті 21-гідроксилази спостерігається проста вірильна форма вродженої дисфункції кори наднирників. Помірний дефіцит 21-гідроксилази спричинює недостатню продукцію кортизолу. За типом зворотного зв’язку знижений рівень кортизолу в крові призводить до підвищення секреції кортикотропіну гіпофізом, стимуляції кори надниркових залоз та її гіперплазії. Внаслідок стимуляції кортикотропіном кори наднирників накопичуються попередники кортизолу, які утворюються на етапах, що передують заблокованому (17- гідроксипрогестерон, прогестерон); значно підвищується утворення андрогенів, біосинтез яких не залежить від 21-гідроксилази; субстратом для андрогенів є також попередник кортизолу – 17-гідросипрогестерон.

Сільвтрачаюча форма вродженої дисфункції кори наднирників зумовлена повним блоком 21-гідроксилази, внаслідок чого виникає виражена глюко- і мінералокортикоїдна недостатність -порушується утворення кортизолу і знижується біосинтез альдостерону.

4.При народженні дитини з бісексуальною будовою зовнішніх геніталій одразу після народження визначають статевий хроматин і досліджують каріотип.

Всім новонародженим дітям, які мають аномальну будову зовнішніх геніталій при відсутності яєчок при пальпації, проводять визначення 17-оксигідропрогестерону (17-ОНР) в крові. Підвищення рівня 17-ОНР в сироватці крові – основний критерій гормональної діагностики дефіциту 21-гідроксилази. Його вміст при класичних формах захворювання більше, ніж у 10 разів перевищує норму.

Відзначається знижений рівень кортизолу та підвищений рівень кортикотропіну, високий рівень андрогенів (дегідроепіандростерону і андростендіону) в крові.

Зниження рівнів дезоксикортикостерону та альдостерону при сільвтрачаючій формі вродженої дисфункції кори наднирників спричинює виражені електролітні порушення. Зменшується реабсорбція натрію, хлору в нирках і збільшується реабсорція калію. Відбувається значна втрата натрію та хлоридів із сечею. Результатом цих порушень є гіпонатріємія, гіперкаліємія, ацидоз, втрата рідини; на ЕКГ – ознаки гіперкаліємії У відповідь на зниження продукції мінералокортикоїдів зростає ренінова активність плазми, підвищується рівень ангіотензину ІІ, який також сприяє втраті натрію із сечею.

Добова екскреція 17-кетостероїдів із сечею перевищує норму у 5-10 разів.

Діагностичне значення мають проба з дексаметазоном, АКТГ, хоріогоніном.

При проведенні УЗД виявляється гіперплазія кори наднирників; у хворих генетичної жіночої статі виявляє матку, розміри та форму придатків, що важливо для визначення статі та диференціальної діагностики з вірилізуючою пухлиною яєчників..

5.На фоні вираженого ексикозу при сільвтрачаючій формі вродженої дисфункції кори наднирників за наявності прихованої хронічної недостатності надниркових залоз розвивається гостра надниркова недостатність (ціаноз шкіри, порушення серцевого ритму, судоми, колапс). Її розвитком і зумовлена тяжкість стану дитини. При несвоєчасній діагностиці та лікуванні дитина може загинути внаслідок різкої дегідратації, гіперкаліємії, шоку.

Задача 2:

1.Гіпоталамічний синдром пубертатного періоду. Ожиріння І ступеня.

2.При комп'ютерній та МР-томографії головного мозку та надниркових залоз виключається пухлинний процес. При УЗД надниркових залоз може визначатися незначна гіперплазія.

На рентгенограмі черепа в більшості випадків виявляють ознаки внутрішньочерепної гіпертензії.

Часто відзначається дисліпідемія: підвищення концентрації тригліцеридів, рівня ліпопротеїдів дуже низької і низької щільності, зниження рівня ліпопротеїдів високої щільності, помірне підвищення загального холестерину.

Характерні порушення обміну білків сполучної тканини: підвищується активність еластази, особливо при наявності смуг розтягнення.

Часто діагностується порушення толерантності до глюкози, майже у третини хворих на гіпоталамічний синдром пубертатного періоду виявляється «пласка» (гіперінсулінемічна) глікемічна крива.

Помірно підвищена концентрація в крові кортикотропіну, соматотропіну, тиротропіну, лютеїнізуючого гормону; більш виражене підвищення рівнів кортизолу, фолікулостимулюючого гормону, імунореактивного інсуліну, С-пептиду, лептину в крові. Екскреція 17-оксикортикостероїдів із сечею підвищена, 17-кетостероїдів – незначно підвищена або в межах норми. Може визначатися незначне випередження «кісткового віку» відповідно до паспортного.

3.При екзогенно-конституційному ожирінні надлишок маси тіла відзначається з раннього дитинства, розподіл підшкірно-жирового шару рівномірний, шкіра не змінена, кістковий вік відповідає паспортному, статевий розвиток нормальний, іноді незначна затримка, артеріальний тиск нормальний, скарги відсутні, глікемічна крива нормальна, рівні С-пептиду. імунореактивного інсуліну, кортизолу крові, екскреція 17-оксикортикостероїдів і 17-кетостероїдів із сечею, альдостерон крові відповідають віковим нормам.

4.Лікування екзогенно-конституційного ожиріння, яке спостерігалося у хлопчика з раннього дитинства, нормалізація маси тіла, санація хронічних вогнищ інфекції, застосування загартовуючих заходів могли попередити виникнення даного захворювання.

5.Збалансований режим харчування; дозовані фізичні навантаження, ЛФК. Дегідратаційна, десенсибілізуюча, вітамінотерапія, антиоксиданти, препарати, які покращують церебральний кровообіг, метаболічні процеси в ЦНС і в організмі; гепатотропні. Симптоматична терапія.

Фізіотерапія (електросон, ендоназальний електрофорез вітаміну В₁ та літію, електрофорез іонів брому, магнію, кальцію на комірцеву зону тощо); бальнеотерапія (ванни, душі), вібромасаж.

Санація вогнищ хронічної інфекції.

Задача 3:

1.Ні.

2.Гіпофізарний нанізм, множинна недостатність. Гіпотиреоз, легка форма. Вторинний гіпогонадизм.

3.Причиною розвитку патології могла бути перенесена асфіксія.

4.Оцінка росту, швидкості росту за перцентильними таблицями з використанням коефіцієнту стандартного відхилення (СВ, сигма) відповідно віку і статі. Визначення базального та стимульованого рівнів гормону росту, рівнів інсуліноподібних факторів росту (ІРФ-1 та ІРФ-2, соматомедини), кісткового віку, тропних гормонів (гонадотропінів, тиротропіну, кортикотропіну), рівнів тиреоїдних гормонів, кортизолу, альдостерону, статевих гормонів в крові, екскреції 17-оксикортикостероїдів та 17-кетостероїдів із сечею, показників ліпідного, білкового, електролітного обмінів. Непрямими показниками соматотропної недостатності є рівень лужної фосфатази та вміст неорганічного фосфору в сироватці крові. Важливе діагностичне значення мають дані комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії головного мозку, УЗД внутрішніх органів, щитоподібної залози та рентгенологічного дослідження (черепа, променезап’ясткових суглобів та кистей). Загальний аналіз крові, сечі, рівень глюкози в крові, глікемічна крива, ЕКГ.

При порушенні росту і/або статевого розвитку діти повинні бути обстежені гінекологом, генетиком, окулістом, неврологом та за показаннями іншими спеціалістами.

Обов’язково проводиться оцінка статевого розвитку за Таннером.

5.Патогенетичним методом лікування гіпофізарного нанізму є застосування препаратів людського гормону росту, отриманого методом генної інженерії з використанням рекомбінантної ДНК та непатогенного штамму Escherichia coli (Хуматроп, Генотропін, Сайзен, Нордітропін і Нордітропін Симплекс, Нутропін, Растан, Латропін та інші).

Стандартна доза гормону росту, яка використовується у дітей з дефіцитом його, складає 25-50 мкг/кг на добу, щодня, підшкірно (Consensus guidelines, 2000).

Рекомендується щоденне підшкірне уведення препарату у вечірні години (22-23 год.). Стандартна доза гормону росту складає 25-50 мкг/кг на добу.

Задача 4:

1.Вроджена дисфункція кори наднирників, проста вірильна форма, стан декомпенсації.

Стать у дітей – чоловіча.

2.Для підтвердження статі визначають статевий хроматин і каріотип. Досліджують рівні 17-оксигідропрогестерону (17-ОНР), кортизолу, кортикотропіну, дегідроепіандростерону і андростендіону в крові, калію, натрію, хлору, реніну, альдостерону в крові та сечі, добову екскрецію 17-оксикортикостероїдів та 17-кетостероїдів із сечею. Діагностичне значення мають проби з дексаметазоном, АКТГ, хоріогоніном. Проводять УЗД наднирників, органів малого тазу, ЕКГ. Визначення кісткового віку. Оцінюють фізичний (оцінка росту, швидкості росту за перцентильними таблицями з використанням коефіцієнту стандартного відхилення відповідно віку і статі) та статевий розвиток (за Таннером).

3.Захворювання належить до “Вродженої патології диференціювання геніталій».

В основі захворювання лежить первинне порушення стероїдогенезу в корі надниркових залоз внаслідок вродженого дефекту ферментів, які відповідають за синтез кортикостероїдів.

Найчастіше зустрічається дефіцит 21-гідроксилази (частковий або повний).

При частковому дефіциті 21-гідроксилази спостерігається проста вірильна форма вродженої дисфункції кори наднирників.

4.Передчасний статевий розвиток у дітей пов’язаний з надлишковою продукцією андрогенів, починаючи з внутрішньоутробного періоду.

У хлопчиків при народженні зовнішні геніталії відповідають статі дитини, може відзначатися незначне збільшення статевого члена, пігментація мошонки. Після народження симптоми андрогенізації в перші 1,5-2 роки можуть не проявлятися. Надалі з 2-4 років у хлопчиків починається бурхливий фізичний і статевий розвиток за ізосексуальним типом. З’являється статеве оволосіння, у пахвових ділянках, згодом – на обличчі, тулубі, нижніх кінцівках, збільшується статевий член. Грубішає голос, підвищується функція сальних і потових залоз, з’являються акне.

За рахунок анаболічного ефекту андрогенів прискорюється ріст та осифікація скелета. Ступінь кісткового диференціювання випереджає паспортний вік хворого.

5.Основним методом лікування недостатності 21-гідроксилази при простій вірильній формі вродженої дисфункції кори наднирників є застосування глюкокортикоїдів для пригнічення надмірної секреції АКТГ та нормалізаціїї секреції андрогенів наднириками. В період тяжких інтеркурентних захворювань, оперативних втручань та інших стресових ситуацій дозу глюкокортикоїдів збільшують у 2-3 рази, рівномірно протягом доби. Хворим додають до їжі куховарську сіль (1-2 г/добу).

Для стимуляції пригніченої надлишком андрогенів гонадотропної функції гіпофіза при лікуванні дітей з вродженою дисфункцією кори наднирників застосовують аналоги гонадоліберину.

Замісна терапія триває протягом усього життя. Критеріями адекватності терапії є відсутність клінічних проявів хвороби, нормальні показники фізичного розвитку, темпів росту, кісткового дозрівання і гормонального обстеження.

Задача 5:

1.Аліментарно-конституційне ожиріння І ступеня.

2.Оцінити масу тіла дитини за перцентильними таблицями оцінки маси тіла, індексу маси тіла і показниками стандартних відхилень (СВ) для даного зросту, віку і статі. Визначити окружність талії, стегон, співвідношення окружність талії/окружність стегон (ОТ/ОС); загальний аналіз крові, сечі; ліпідний спектр крові; рівень кортизолу в крові, калію, натрію, хлору, кальцію, фосфору в крові та сечі. УЗД надниркових залоз, ЕКГ. При можливості – рівень лептину в крові. Консультації спеціалістів: невролог (за рекомендацією невролога – електроенцефалограма); офтальмолог (дослідження очного дна); Контроль артеріального тиску на обох руках. Обстеження для виявлення ускладнень ожиріння та супутніх захворювань.

3.Індекс маси тіла даної дитини знаходиться в межах 30,0-34,9 кг/м², що відповідає І ступеню ожиріння згідно класифікації ожиріння за індексом маси тіла.

4.Підвищені апетит і маса тіла з раннього дитинства. Перебував на штучному вигодовуванні. У батьків і бабусі надмірна маса тіла. Скарги відсутні; розподіл підшкірно-жирового шару рівномірний. Шкіра без патологічних змін. Артеріальний тиск в нормі. Статевий розвиток відповідає віку. Рівень глюкози крові – в нормі; при проведенні орального глюкозо-толерантного тесту – нормальна глікемічна крива. Кістковий вік відповідає паспортному.

5.Основним напрямком в лікуванні ожиріння у дітей є зміна харчової поведінки та підвищення фізичної активності. Призначається дієта зі зниженою енергетичною цінністю (1000-1200 ккал/добу) за рахунок зменшення кількості жиру та вуглеводів.

Ефективним в лікуванні дітей з ожирінням, особливо значного ступеня, є призначення розвантажувальних днів (білкових, кефірних, яблучних, сирних тощо).

Діти повинні приймати їжу не менше 5 разів на день в чітко фіксовані години. Останній прийом їжі повинен бути за 2 години до сну.

Важливим компонентом лікування ожиріння, є дозовані фізичні навантаження, ЛФК.

Показані рухливі ігри, ходьба, плавання, тенніс, гімнастика, водні процедури. Фізичної активності, як і субкалорійного харчування хворі на ожиріння повинні дотримуватися постійно.

В лікуванні ожиріння рекомендують фізіотерапевтичні методи: обтирання, повітряні, звичайні, мінеральні ванни, душі, загальний масаж тощо; санаторно-курортне лікування на спеціалізованих курортах (Євпаторія, Єсентуки та ін.). Застосовують ліпотропні препарати, вітаміни групи В.

Література.

Основна:

1. Дитячі хвороби /За ред. В.М.Сідельникова, В.В.Бережного. – К.:Здоров’я, 1999. – 734 с.

2. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник.-Питер-Ком, С-Пб., 2002.- 1080 с.

3. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Ендокринологія: Підручник /За ред. проф.

П.М. Боднара. – К.: Здоров'я, 2002. – 512 с.

4. Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Криворук І.М., Черній О.Ф. Навчальний посібник з

дитячої ендокринології. – Тернопіль: Укрмедкнига. 2004. – 496 с.

5. Эндокринология. Учебник /Под ред. проф. П.Н. Боднара. Винница:Нова Книга, 2007. – 344 с.

Додаткова:

1. И.П. Минков. Эндокринные болезни детского возраста. – Одесса: Латстар, 2001. – С. 55-68, 195-

220.

2. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков. Справочник /Под. ред.

проф. Н.П.Шабалова. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 544 с.

3. Єфімов А.С., Боднар П.М., Большова-Зубковська О.В. та ін. Ендокринологія. Підручник /За

ред. А.С. Єфімова. – К.: Вища школа, 2004. – 494 с.

4. И.И. Дедов, В.А. Петеркова. Руководство по детской эндокринологии. – М.:Универсум

Паблишинг. 2006. – 600 с.

5. Раціональна діагностика та лікування ендокринних захворювань у дітей та підлітків /За ред. чл.-

кор.НАН та АМН України, проф. М. Д. Тронька та канд.мед.наук О.В.Большової// Довідник

лікаря «Дитячий ендокринолог» К.:ТОВ «Доктор-Медіа», 2008. – 380 с.