Етапи діагностики тоrсн-інфекції у жінок фертильного віку

Обстеження жінки до запліднення.

За відсутності клінічних проявів інфекційної хвороби – скринінг дослідження ІgG (метод ІФА) на ТОRСH-інфекції:

• негативний результат свідчить не тільки про те, що жінка не інфікована, але й про відсутність специфічного імунного захисту. Тому під час вагітності існує ризик розвитку первинного інфікування і розвитку ВУІ, що потребує планового дослідження специфічних ІgG напередодні запліднення,

• виявлення ІgG свідчить про інфікування жінки. За умови наявності клінічних ознак запалення протягом останніх 2 місяців та високого титру ІgG визначити рівень ІgМ, ДНК інфекції методом ПЛР. Позитивний результат свідчить про активний інфекційний процес, що потребує специфічного лікування. Відсутність позитивного титру ІgМ і відповідні данні ПЛР дозволяють запліднення.

Обстеження вагітної із групи ризику.

• збір анамнезу (вік вагітної та її партнера, спадковість, соматичний та акушерсько-гінекологічний анамнез, наявність хронічних запальних захворювань сечостатевої системи та ін.).

• УЗД (наприкінці 1 триместру, у 2 триместрі – 16 і 22 тижні, в 3 триместрі – 32-33 і 36-38 тижнів). Ознаки ВУІ у 2 триместрі: структурні дефекти у плода, багатоводдя, плацентарна недостатність.

• визначення в крові специфічних ІgG. При негативному результаті є ризик первинного інфікування, що потребує серологічного обстеження (ІgG, ІgМ) в кожному триместрі. Виявлення ІgG свідчить про інфікування жінки. Наявність клінічних даних потребує виключення активного інфекційного процесу за допомогою ІgМ і ПЛР – при позитивному результаті – активне лікування або переривання вагітності. Латентний перебіг інфекції, відсутність клінічних і лабораторних даних рецидиву захворювання не потребує лікування.

Визначення стадії захворювання шляхом виявлення антитіл класів Ig g, Ig a, Ig m

Стадія захворювання	Класи антитіл
Гостра	Послідовні прояви: Ig M (через 5-7 днів після інфікування), Ig A (через 2 тижні), Ig G (через 3-4 тижні)
Хронічна	Ig A, Ig M
Рецидив та реінфекція	Ig А, Ig М, Ig G з можливим їх збільшенням
Стан після реконвалесценції (латентний перебіг)	Ig G

ФАКТОРИ РИЗИКУ ВУІ (З БОКУ ДИТИНИ)

• Внутрішньоутробна гіпотрофія.

• Вади розвитку або стигми дизембріогенезу.

• Гепатоспленомегалія.

• Мікро- або гідроцефалія.

• Шкірні екзантеми при народженні.

• Рання і тривала жовтяниця.

• Лихоманка в першу добу життя.

• Неврологічні розлади.

• Кон’юнктивіт.

• „Запальні” зміни у клінічному аналізі крові (анемія, лейкопенія або лейкоцитоз, лімфоцитоз, моноцитоз, еритробластоз, тромбоцитопенія).

• Характерні зміни на нейросонограмі (кісти, кальцифікати мозку).

Критерії серологічної діагностики тоrсн-інфекції у дітей

• Відсутність ІgG в пуповинній сироватці або сироватці крові новонародженого виключає вроджену інфекцію, в той же час наявність може означати пасивне перенесення від матері.

• Більший ніж у матері рівень ІgG може свідчити про вроджену інфекцію. Показане дослідження на ІgМ та ПЛР.

• Високий титр ІgG у динаміці у дітей віком 6-12 тижнів життя підтверджує діагноз ВУІ, що є показанням для проведення ПЛР.

• Якщо протягом перших шести місяців життя рівень ІgG знижується, вроджена інфекція виключається.

• Тривалий низький рівень ІgG свідчить про латентну інфекцію. При наявності клінічних даних показане дослідження імунітету.

• Наявність ІgМ в сироватці крові або позитивна ПЛР у новонародженого характерні для первинної інфекції.

Захворювання Збудник Шляхи та ризик інфікування	Неонатальна хвороба Пізні ускладнення Вади розвитку	Лікування
Цитомегалія; Cytomegalovirus – ДНК-вірус, належить до групи Herpesviridae; трансплацентарний (0,5-2%), висхідний або під час проходження через пологові шляхи у випадках контамінації шийки матки СМV(40-60%).	Недоношеність, ЗВУР, жовтяниця, тромбоцитопенічна пурпура, гепатоспленомегалія, хоріоретиніт, пневмонія, менінгоенцефаліт, дрібні церебральні кальцифікати навколо шлуночків, інтерстиціальний нефрит. Пізні ускладнення: сенсорно-невральна глухота, атрофія зорового нерва, порушення пізнавальних і моторних функцій, дефекти розвитку зубів, пневмосклероз, нефротичний синдром, цироз печінки, бактеріальні супенінфекції. Вроджені вади: мікроцефалія, поренцефалія, мікрогирія, паравентрикулярні кісти, атрезія жовчних шляхів, полікістоз нирок , вади серця, пахвинні грижі.	- Ганцикловір (у 10-15 разів активність вище за ацикловір, але має мієлотоксичність) 5-7,5 мг/кг на добу внутрішньовенно 2-3 тижні (новонародженим у зв’язку з високою токсичністю звичайно не призначають). - Імуноглобілін Cytotect (Німеччина) – анти-ЦМВ IgG 2 мл/кг на добу внутрішньовенно через день 3-5 введень. - Імуноглобулін антицитомегаловірусний людський рідкий (Україна) 0,5 мл/кг внутрішньом’язово 1 раз на добу 2-3 дні. Віферон 1 (а-інтерферон150000 ОД + Vit Е – 2,5 мг + Vit С – 15 мг) ректально 2 рази на день 5 днів; 2-3 курси із 5-денними перервами.
Герпес-інфекція; Herpes simplex virus, ДНК-вірус, переважно ІІ типу (геніальний); Гематогенний (5%), Висхідний або під час проходження пологових шляхів(50%).	Дисемінована форма: недоношеність, пневмонія, хоріоретиніт, енцефаліт з церебральними кальцифікатами, геморагічний синдром, жовтяниця, гепатоспленомегалія. Переважне ураження ЦНС (менінгоенцефаліт): судоми, гіпертермія, респіраторний дистрес, ДВЗ-синдром. Герпетичне ураження шкіри, очей і рота: везикульозний висип, кератокон’юнктивіт, хоріоретиніт. стоматит. Пізні ускладнення: мікроцефалія, гідроцефалія, хоріоретиніт, сліпота, енцефалопатія. Вроджені вади: мікроцефалія, мікрофтальмія, гіпоплазія кінцівок.	- Ацикловір – синтетичний нуклеозит (ациклічний аналог гуаніну) 10-15 мг/кг кожні 8 год. внутрішньовенно крапельно 10-14 днів. Імуноглобулін протигерпетичний людський рідкий в/м в добовій дозі 0,5 мл/кг 3 рази з інтервалом 2-3 доби. Віферон 1 (а-інтерферон150000 ОД + Vit Е – 2,5 мг + Vit С – 15 мг) ректально 2 рази на день 5 днів; 2-3 курси із 5-денними перервами
Краснуха; РНК-вірус; гематогенний. 1-8 тиж – 54% 9-12 тиж – 34% 12-24 тиж - 10-20%	ЗВУР, тромбоцитопенічна пурпура, менінгоенцефаліт, гепатит з жовтяницею, гепатоспленомегалією, інтерстиціальна пневмонія, міокардит, остеїт, іридоцикліт. Пізні ускладнення: затримка зросту, хронічна екзантема, рецидивуюча пневмонія, затримка психомоторного розвитку, глухота, катаракта, глаукома, цукровий діабет. Вроджені вади: тріада Грега – вади ока (катаракта, глаукома, мікрофтальмія), серця (ВАП, стеноз легеневой артерії, аорти, дефекти перетинок), глухота	Симптоматичне лікування.
Лістеріоз; Lysteria monocytogenes – грампозитивна аеробна паличка; гематогенний, може бути висхідний або інтранатальний у разі проникнення лістерії з кишечника у піхву.	Рання форма (гранульоматозно-септична): кардіо-респіраторний дистрес, жовтяниця, плямисто-папульозний висип на спині, животі, ніжках, білуваті вузлики на задній стінці глотки, кон’юнктивіт, гепатомегалія, ураження ЦНС. Пізня форма (7-21 день життя): менінгіт, діарея, лімфаденопатія, сепсис. Пізні ускладнення: гідроцефалія, енцефалопатія. Вроджені вади: не характерні.	- Ампіцилін – 200 мг/кг. - Гентаміцин – 5 мг/кг.
Сифіліс; бліда трепонема; трансплацентарний гематогенний та під час пологів. Первинний 70-100% латентний – 30%	Рання форма: недоношеність, ЗВУР, риніт, сифілітична пухирчатка (везикульозно-бульозне ураження долонь та підошов), гепатоспленомегалія, пневмонія, хоріоретиніт, ураження кісток. Пізні ускладнення: інфільтрати Гохзінгера, нефрозонефрит, остеохондрит, анемія, гепатоспленомегалія, тріада Гетчинсона (паренхіматозний кератит, глухота, дистрофія зубів), сідлоподібний ніс, шаблеподібні гомілки, нейросифіліс. Вроджені вади не характерні.	Бензилпеніцилін натрію 100000 ОД/кг на добу внутрішньом’язово кожні 4 години протягом 10 днів.
Хламідіоз; Chlamidia trachomatis внутрішньоклітинний паразит; висхідний та контамінаційний в пологах.	Гнійний кон’юнктивіт (інкубаційний період 5-14 днів, при передчасному вилитті вод – менше), інтерстиціальна пневмонія (через 5-12 тижнів після народження), у деяких випадках – назофарингіт, отит. Пізні ускладнення: дакріоцистит, бронхіальна астма. Вроджені вади не характерні.	- Еритроміцин – 50 мг/кг 2-3 тижні. - Азітроміцин – 10 мг/кг (1-3 доба), 5 мг/кг (4-7 доба)
Токсоплазмоз; Toxoplasma gondii – внутрішньоклітинний паразит; гематогенний трансплацентарний. 1 триместр – 14% 2 триместр – 29% 3 триместр – 59%	Гострий – субферилітет, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, жовтяниця, макулопапульозна екзантема, тромбоцитопенічна пурпура, діарея, міокардит, нефрит, анемія. Підгострий – домінують ознаки енцефаліту. Хронічний (найчастіше зустрічається) - гідроцефалія, кальцифікати головного мозку, судоми, хоріоретиніт, атрофія зорового нерву. Пізні ускладнення: енцефалопатія з олігофренією, гідроцефалія, епісиндром, глухота, сліпота. Вроджені вади: гідроцефалія, мікрофтальмія	- Піриметамін – 1 мг/кг на добу. - Сульфадімезин – 0,1 г/кг на добу. - Лейковорин – по 5-10 мг 3 рази на тиждень. Цикл терапії 5-7 днів. Курс – 3 цикли з інтервалом 7-14 днів.
Вірусний гепатит В; гематогенний, але можливий контамінаційний. ІІІ триместр гострий процес – 60%, хронічний процес – 80-90%	Недоношеність, ЗВУР, гострий, підгострий або хронічний гепатит звичайно з 2-3 місяца життя, анорексія, зниження маси тіла, діарея, лихоманка, жовтяниця, гепатоспленомегалія, збільшення живота, світлий кал, темна сеча. Пізні ускладнення: цироз печінки, затримка психомоторного розвитку. Вроджені вади: атрезія жовчовивідних проток.	Специфічної терапії не має. Якщо дитина народжується від HBsAg-позитивної матері показано введення специфічного імуноглобуліну і вакцини не пізніше першого тижня життя у різні ділянки тіла. Віферон 1 (а-інтерферон150000 ОД + Vit Е – 2,5 мг + Vit С – 15 мг) ректально 2 рази на день 5 днів; 2-3 курси із 5-денними перервами
Гонорея; Neisseria gonorrhea –аеробний грам негативний кок, Висхідний та контамінаційний у пологах (30%).	Бленорея новонароджених: рясні гнійні виділення з очей на 2-12 добу життя. Можливі ураження глотки, прямої кишки, лихоманка, артрити, менінгіт, сепсис.	-Бензіленіціллін 100000 од/кг на добу, - цефтріаксон 25-50 мг/кг на добу.
СНІД; ВІЛ належить до родини ретровірусів роду лентивірусів; трансплацентарний гематогенний, під час пологів.	Недоношеність, ЗВУР. неврологічні і метаболічні порушення (метаболічний ацидоз, гіпоглікемія). Перші ознаки захворювання звичайно виявляються з 3-9 місяця життя – лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, недостатній приріст маси тіла, енцефалопатія, бактеріальні суперінфекції у вигляді гнійного отиту, пневмонії, сепсису. Із опортуністичних інфекцій найчастіше розвивається пневмоцистна пневмонія. Для ВІЛ-інфікований дітей характерним є розвиток мікозів, особливо кандидоз слизової оболонки порожнини рота.	Новонародженим від ВІЛ-інфікованих матерів призначають сироп зидовудину 4 мг/кг двічі на добу протягом 7 днів або 4 тижнів (якщо мати отримувала АРТ профілактику менше 4 тижнів) через 8 годин після народження. Недоношеним препарат призначають у дозі 1,5 мг/кг в/в або 2 мг/кг всередину. Новонародженим від ВІЛ-інфікованих матерів, статус яких був встановлений під час пологів, призначають сироп зидовудину 4 мг/кг + ламівудин 2 мг/кг протягом 4 тижнів + невірапін 2 мг/кг одноразово у перші 48-72 години життя.

Лікування і профілактика TORCH-інфекцій в антенатальний період

1. Преконцепційна профілактика – обстеження жінки до вагітності з метою визначення антитіл до збудників TORCH-інфекції.

2. Обстеження і лікування вагітних у випадку виявлення інфекційних захворювань.

При доведеному токсоплазмозі в І триместрі вагітності призначають місячний курс спіраміціну (2 г на добу), що значно знижує частоту інфікування. В ІІ - ІІІ триместрі жінці з первинно виявленим токсоплазмозом призначають 3-4-х тижневий курс хлоридину (1-й день – 50 мг, потім – 25 мг на добу) у комбінації із сульфадимезином (4 мг на добу) і фолієвою кислотою. Лікування припиняють за 3 тижні до пологів.

При геніальному герпесі доцільне розродження шляхом кесарського розтину

У разі виявлення хламідіозу вагітній призначають по 500 мг еритроміцину 4 рази на день ентерально протягом тижня. ЇЇ сексуальному партнеру – 500 мг тетрациклін 4 рази на день або доксицикліну гідрохлорид по 100 мг 2 рази на день 7 днів.

При гонореї вагітній та її чоловіку призначають пеніцилін, цефтріаксон або еритроміцин.

3. Проведення профілактичних щеплень серонегативним жінкам.

4. Просвітні і соціальні заходи, спрямовані на зниження рівня захворюваності, що передаються статевим шляхом.

5. Дотримання в період вагітності санітарно-гігієнічних правил.

6. Роз’яснення вагітним шляхів передачі інфекцій, у тому числі від домашніх тварин.

7. Диспансерне спостереження вагітних у жіночий консультації з І триместру вагітності, скринінг на сифіліс, ВІЛ-інфекцію й інші TORCH-інфекції за потребою.

Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю

Тестові завдання:

1. Який тип ураження характерний для бластопатій?

А. Вади розвитку з порушенням формування осі зародка.

Б. Вади розвитку на органному або клітинному рівні (справжні вади).

В.Розвиток генералізованої запальної реакції з переважанням альтеративного і ексудативного компонентів з наступними фіброзно-склеротичними деформаціями органів.

Г. Розвиток маніфестної запальної реакції з ураженням різних органів і систем.

Д. Несправжні вади розвитку.

2. Яка патологія характерна для пізніх фетопатій?

А. Циклопія.

Б. Аплазія нирок.

В. Аненцефалія.

Г. Гідроцефалія.

Д. Енцефаліт.

3. Яке ускладнення вагітності та пологів у матері є фактором ризику ВУІ?

А. Ранній гестоз вагітної.

Б. Клінічно вузький таз.

В. Надмірна прибавка маси тіла під час вагітності.

Г. Багатоводдя.

Д. Тазове передлежання плода.

4. Визначення якого класу антитіл у матері свідчить про рецидив або реінфекцію ?

А. Ig М, А, G

Б. Ig М, G

В. Ig G

Г. Ig А, М Д. Ig А

5. Який шлях інфікування плода характерний для герпесвірусної інфекції?

А. Переважно висхідний та контамінаційний, можливий трансплацентарний.

Б. Трансплацентарний.

В. Висхідний.

Г. Контамінаційний.

Д. Трансмембральний.

6. Які дані серологічного дослідження свідчать про ВУІ?

А. Відсутність Ig G в сироватці пуповинної крові.

Б. Наявність Ig G в сироватці пуповинної крові.

В. Наявність Ig М в сироватці пуповинної крові.

Г. Зниження Ig G у дитини протягом перших 6 місяів життя.

Д. Негативна ПЛР.

7. Яка схема лікування застосовується при вродженій цитомегаловірусній інфекції?

А. Цитотект + віферон.

Б. Ацикловір + імуноглобулін + віферон.

В. Ампіцилін + гентаміцін.

Г. Піриметамін + сульфадимезин + лейко ворин.

Д. Пеніцилін або цефтріаксон.

8. Яка схема лікування застосовується при вродженому лістеріозі?

А. Цитотект + віферон.

Б. Ацикловір + імуноглобулін + віферон.

В. Ампіцилін + гентаміцін.

Г. Піриметамін + сульфадимезин + лейко ворин.

Д. Пеніцилін або цефтріаксон.

9. Для якої ВУІ характерними вадами розвитку є вади очей, серця та глухота?

А. Цитомегалія.

Б. Неонатальний герпес.

В. Краснуха.

Г. Токсоплазмоз.

Д. Вірусний гепатит В.

10. Для якої ВУІ характерні везикульозно-бульозні ураження долонь та підошов, риніт, пневмонія, гепатоспленомегалія?

А. Герпес

Б. Токсоплазмоз

В. Краснуха.

Г. Сифіліс

Д. Хламідіоз

Правильні відповіді на тестові завдання

№	Правильні відповіді
1	А
2	Д
3	Г
4	А
5	А
6	В
7	А
8	В
9	В
10	Г

Ситуаційні завдання:

Завдання 1.

1. У новонародженої дитини від І-ї вагітності, під час якої наприкінці ІІ-го триместру спостерігалась гіпертермія без катаральних явищ, І-х пологів на 36-37 тижні з масою 2700 г, зростом 48 см, окружністю голови - 36 см, грудної клітини – 32 см під час огляду відмічається розходження тім’яних кісток по сагітальному шву, розмір великого тім’ячка 4х4 см, симптом Грефе, горизонтальний ністагм, печінка + 2,5 см, селезінка + 1 см. Попередній діагноз? План обстеження? Схема лікування даного захворювання?

Еталон відповіді: Вроджений токсоплазмоз, недоношеність (ГВ 36-37 тижнів). ІФА, ПЛР, консультація окуліста. Схема лікування: піриметамін (тин дурин дараприм, хлоридин) – 1 мг/кг на добу, сульфаніламіди короткої дії – 0,1 г/кг на добу в комбінації з препаратами фолієвої кислоти (лейко ворин). Цикл 5-7 днів. Курс – 3 цикли з інтервалами 7-14 днів.

Завдання 2. Доношена дитина від 1-ї вагітності 1-х пологів матері, яка не спостерігалась в жіночій консультації, народилась з обкручуванням пуповини навколо шиї масою 2700 г зростом 49 см, оцінка за шкалою Апгар 6-7 балів. Протягом знаходження в пологовому будинку (до народження дитини) був встановлений ВІЛ-інфікований статус матері. Попередній діагноз? Тактика?

Еталон відповіді: Асфіксія помірного ступеню. Відмова від грудного від грудного вигодовування. Призначення дитині сиропу зидовудину 4 мг/кг + сироп ламівудину 2 мг/кг протягом 4 тижнів + невіра пін одноразово у перші 48-72 години життя.

Завдання 3. У новонародженої дитини від 2-ї вагітності 1-х пологів на 37-38 тижні матері з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом (мед. аборт, загроза переривання вагітності, передчасне відходження вод, багатоводдя, безводний період 12 годин, кольпіт) з масою 2800 г зростом 50 см під час огляду відмічається висип у вигляді груп пухирців розміром 1,5-2 мм на тлі еритеми та набряку, кон’юнктивіт. Попередній діагноз? План обстеження? Лікування?

Еталон відповіді: Вроджений герпес. ІФА, ПЛР матері і дитини, консультація окуліста. Ацикловір 10-15 мг/кг шляхом повільної внутрішньовенної трансфузії 3 рази на день протягом 10 днів, імуноглобулін протигерпетичний 0,5 мл/кг 3 рази з інтервалом 2-3 дні, віферон ректально 2 рази на день протягом 5 днів.

Завдання 4. У недоношеного новонародженого від 2-ї вагітності, під час якої за декілька тижнів до пологів відзначалося підвищення температури тіла неясного ґенезу, м’язовий біль, озноб, 2-х пологів на 35-36 тижні з масою 2100 г зростом 47 см під час огляду відмічається важкий стан, респіраторний дистрес (оцінка за шкалою Сильвермана 8 балів), пригнічення ЦНС, плямисто-папульозний висип на спині, животі, нижніх кінцівках, білуваті вузлики на задній стінці глотки. Попередній діагноз? План обстеження? Лікування?

Еталон відповіді: Вроджений лістеріоз, недоношеність (ГВ 35-36 тижнів), ЗВУР, асиметричний варіант. Бактеріологічне дослідження крові, навколоплідних вод, плаценти, ліквору. Ампіцилін 200 мг/кг, гентаміцин 5 мг/кг протягом 14-21 дня.