Глава 4 Лечение заболеваний пародонта у больных хроническим ката- Используя клинические и ла-

ральным гингивитом, паролей- бораторные показатели, комп-

тозом и пародонтитом индекс лекс дифференциально-диагно-

завершенности фагоцитоза стических критериев, можно из-

(ИЗФ) нейтрофилов значитель- бежать возможных ошибок в

но снижен и составляет диагностике сходных форм забо-

0,5±0,09 при норме 1,9±0,2, что левания пародонта. При необхо-

свидетельствует о нарушении димости данные лабораторных

функции этих клеток — спо- исследований можно использо-

собности убивать и перевари- вать в качестве критериев эф-

вать фагоцитированные микро- фективности лечения и прогноза

организмы. Изменение ИЗФ на- заболеваний. ходится в прямой зависимости

от тяжести патологического про- Контрольные цесса в пародонте. Наиболее вопросы низкие показатели ИЗФ наблю­даются у больных с тяжелой 1 • Особенности классификации болез-формой заболевания, ней пародонта.

" 2. Назовите основные клинические

признаки гингивита. Таблица 5 3. Каковы отличительные признаки ге-

нерализованного пародонтита?

Уровень гемоглобина в слюне 4. Как проводится дифференциальная

при различных заболеваниях диагностика гингивита и генерализован-

————————————————————————— ного пародонтита?

Диагноз Уровень re- j Назовите основные клинические

моглобина, признаки пародонтоза.

________________ ^Ггл 6. Как проявляются осложнения забо-

Острый катаральный гин- 0,15—0,25 леваний пародонта?

гивит 7. Каковы рентгенологические особен-

Хронический катараль- 0,01-0,02 "^ости генерализованного пародоитита и

ный гингивит пародонтоза?

_ , , 8. Как клинически проявляется паро-

Гипертрофическии гонги- донтальный синдром: а) при сахарном

^вит: диабете? б) при болезни Хенда—Крис-фиброзная форма 0,03—0,05 чена—Шюллера? в) при эозинофильной гранулирующая форма 0,62—0,75 гранулеме? г) при болезни Ослера?

Генерализованный паро-

донтит, обострившееся те- Рекомендуемая

чение: литература

легкой степени 6,3—0,4

средней тяжести 0,8—0,87 Данилевский Н. Ф., Вишняк Г. Н , Поли-

т, v тун А. М. Пародонтология детского

Генерализованный паро- ^ _ ^^д ^ _

донтит, хроническое тече- ,-. 76—207 я и" .

^иие' Иванов В. С. Заболевания пародонта. —

легкой степени 0.07—0,08 м.: Медицина, 1989. — С. 87—108.

средней тяжести 0,5—0,6 Терапевтическая стоматология: Учеб-

Пародонтоз 0-0,015 н^/Под ред_Е. В. Боровского - М.

• Медицина, 1989. — С. 314—344.

)

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Терапия больных с заболевани­ями пародонта должна прово­диться комплексно, целенаправ­ленно и строго индивидуализи-рованно. Она включает местное и общее лечение, эффективные консервативные, хирургические, ортопедические и физиотерапев­тические методы в условиях дис­пансерного наблюдения.

Лечение преследует следую­щие цели: 1) устранить травма­тические факторы в полости рта;

2) ликвидировать воспаление тканей пародонта; 3) приостано­вить дистрофический процесс; 4) восстановить нарушенную фун­кцию тканей пародонта; 5) сти­мулировать процесс регенера­ции; 6) сохранить зубной ряд как единую динамическую систему;

7) исключить наиболее вероят­ные патологические факторы.

Учитывая, что патологические процессы в пародонте развива­ются на фоне многих общих за­болеваний, а также влияние за­болеваний пародонта на многие функции организма, в том числе на механизмы естественной за­щиты, лечение больных должно быть направлено не только на ликвидацию патологического процесса в тканях пародонта, восстановление их функции, но и на реабилитацию общего со­стояния, восстановление нор­мального гомеостаза, стимулиро­вание защитных сил организма.

Важное значение принадлежит рациональному питанию, т. е. правильному соотношению бел­ков, жиров, углеводов, минераль­ных веществ в пище. Продукты питания должны содержать хо-лин,лецитин,метионин,липока-

ин, которыми богаты творог, ка­пуста, бобовые, яичный белок, ячменная и овсяная крупа, рыба (особенно морская) и др.

Важнейшей составной частью комплексной терапии болезней пародонта являются местные вмешательства. Их проводят с учетом клинико-морфологиче-ских особенностей заболевания, характера течения, фазы разви­тия патологического процесса, общего состояния больного и др.

Следует помнить, что местное лечение — это понятие условное. Устранение местных травмирую­щих факторов, воспалительного процесса имеет и общеоздорови­тельное значение, так же как улучшение общего состояния, рациональное лечение фоновой патологии обеспечивают в более короткий срок эффективность местной терапии. Напротив, ухудшение общего состояния ве­дет к обострению патологическо­го процесса в тканях пародонта.

Каждому больному как можно раньше должен быть составлен су­губо индивидуальный конкрет­ный план комплексной терапии, который вносится в диспансерную карту или в историю болезни. В крупных специализированных стоматологических поликлини­ках при наличии пародонтбЬоги-ческих отделений (кабинетов) в составлении плана лечения долж­ны участвовать пародонтолог, хи­рург, ортопед, физиотерапевт. Желательно, чтобы совместная консультация состоялась после обследования больного.

Независимо от причины, вы­звавшей нарушения в тканях пародонта, направленность мест-

158

ной и общей терапии в основном едина. Она проводится в опреде­ленной последовательности:обез­боливание тканей пародонта; ус­транение местных раздражите­лей, травматической окклюзии, ортодонтическое лечение; лече­ние повышенной чувствительно­сти твердых тканей зуба; медика­ментозная противовоспалитель­ная терапия (патогенетическая и симптоматическая); лечение па-

родонтальных карманов с вклю­чением различных хирургиче­ских методов (кюретаж, вакуум-кюретаж, гингивотомияидр.); ги-перпластических поражений пародонта с применением де­структивных методов (диатермо-коагуляция, криодеструкция и др.); использование физиче­ских методов, регулирующих тка­невый обмен и микроциркуляцию в тканях пародонта.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Качество и эффективность мес­тного лечения с применением ин­струментальных и аппаратурных хирургических методов во мно­гом зависят от подготовки боль­ного. Известно, что запоздалые обращения больных за стомато­логической помощью обычно свя­заны со страхом, который возни­кает у них задолго до обращения к врачу. Поэтому важна психо­логическая подготовка больного к лечению.

Известно, что чрезмерное на­пряжение, неадекватная реак­ция, отрицательные эмоции на­блюдаются более чем у половины всех посетителей, обращающих­ся за помощью к врачу по поводу заболеваний пародонта. Такие бальные, особенно дети и подро­стки, нуждаются в специальной пс их о- и фармакопод готовке. При легком страхе ограничива­ются психотерапией; лицам с вы­раженным страхом, при невро­тических состояниях назначают премедикацию или курс сеяатив-ной терапии.

Не менее важным для эффек­тивности местной терапии явля­ется обезболивание. Врач не имеет права приступать к ле­

чению, не убедившись в безбо­лезненности вмешательства. Кроме полноценного выполнения манипуляций, обезболивание по­зволяет меньше травмировать психику больного, устраняет не­гативное отношение к длитель­ному лечению. В зависимости от объема и глубины вмешательства в ткани пародонта применяют аппликационное или инсталля­ционное обезболивание. В паро-донтальный карман вводят вод­ные или масляные растворы либо взвеси анестезина, новокаина, лидокаина и др. Используют так­же ненаркотические анальгети-ки: производные салициловой кислоты — 3—5% раствор сали-цилата натрия; производные пи-разолона — 10% раствор анти­пирина (2 таблетки растворяют в 5 мл воды); 5% бутадиеновую мазь, 0,5% раствор реопирина (ампулированный препарат рас­творяют в соотношении 1:3).

Достаточно эффективное обез­боливающее действие оказывают нестероидный препарат мефена-миновая кислота и ее соль — мефеминат натрия. Применяют 1 % раствор в виде аппликаций на 10—15 мин. Обезболивающий

159

Рис. 155. Аппликации (А) и вти­рание (Б) обезболивающих средств.

эффект сохраняется в течение 2 ч, что позволяет безболезнен­но удалить зубные отложения, провести кюретаж.

Для обезболивания использу­ют также 4 % спиртовыи раствор прополиса. Препарат вводят в карманы на 3—4 мин. Эффект сохраняется 10—15 мин. При не­обходимости манипуляцию мож­но повторить. С этой же целью можно применять жидкость ПДД — смесь в равных количе­ствах прополиса (4% спиртовой раствор), дикаина (0,5% рас­твор) и димексида (10% рас­твор); последний обеспечивает глубокую диффузию прополиса и дикаина, потенцируя их дей­ствие.

Местноанестезирующие веще­ства вводят в пародонтальный карман, межзубные промежутки с помощью гладилки, на марле­вых полосках или турундах. Предварительно ткани высуши­вают и принимают меры от по­падания слюны и размывания ле­карственного средства, изолиру­ют анестетик от губ, щек, языка (рис. 155).

При гиперестезии обнаженные шейки зубов или обнаженный' корень покрывают фторсодержа-щим лаком или 5% фтористым фосфат-цементом, который гото­вят непосредственно перед нане­сением на зуб. Накладывают фтористый фосфат-цемент в виде аппликации на клиновидный де­фект на 3—4 дня. Используют также 1—2% раствор фторида натрия, комбинированные обез­боливающие аэрозоли: тримета-нол, ингалипт, 2% и 5% пиро-мекаиновую мазь, 1 % водный раствор мефенаминовой кислоты и др. Местноанестезирующие вешс-

160

ства вводят в ткани пародонта также с помощью постоянного тока (электрофорез), ультразву­ка (ультрафонофорез). Исполь­зуют 10% раствор тримекаина, 5% раствор лидокаина, 2% рас­твор новокаина, 5% раствор ви­тамина Bi и др. Кроме того, при­меняют препараты в аэрозольной упаковке: тримекаин, лидокаин и др.

Инъекционное обез-б оливание осуществляется общеизвестными способами. Его обычно используют при необхо­димости удаления зубов и при хирургических вмешательствах.

При обезболивании тканей па­родонта в области зубов верхней челюсти сочетают проводнико­вую и инфильтрационную ане­стезии. Инфильтрационная ане­стезия в области передних зубов должна быть обязательно прове­дена с язычной и губной повер­хностей альвеолярного отростка (рис. 156).

На нижней челюсти при опе­рации в области передних зубов проводится также инфильтраци-онная анестезия, а в области пре-моляров и моляров — провод­никовая анестезия. Анестетик вводят в месте вхождения нерв­но-сосудистого пучка в нижне­челюстной канал и дополнитель­но — по переходной складке в области моляров для обезболива­ния щечного нерва (рис. 157). Используют 1—2% растворы но­вокаина, тримекаина, ксилокаи-на и др. с добавлением адрена­лина в соотношении 1:10 000 из расчета. 1 капля на 1 мл обезбо­ливающего раствора.

Можно применять безыголь­ные инъекторы (ИМБ, БИ-8 и др.) (рис. 158). При использова­нии инъектора дозу анестетика

Рис. 156. Инфильтрационная ане­стезия на верхней челюсти.

161

6—542

Рис. 157. Обезболивание на нижней челюсти.

А — инфильтрационная анестезия, Б — мандибулярная анестезия, В — обезбо­ливание щечного нерва

уменьшают в 4—5 раз, а обез­боливающий эффект наступает практически мгновенно.

При проведении обширных пластических операции приме­няют общее обезболивание. На­чинается местное лечение с обильных полосканий и тщатель­ной ирригации ротовой полости. Для полоскания используют ще­лочные растворы (натрия тетра-борат, гидрокарбонат), для оро­шения — невысокой концентра­ции различные антисептики (акридина лактат 1:5000 или 1:1000, раствор перманганата ка­лия 1:10 000), из лекарственных средств растительного происхож­дения — чистотел, календулу, зверобой, ромашку, сок каланхоэ и др.

Предварительное полоскание и ирригация снижают содержание микрофлоры в полости рта, уст­раняют слизь, пылевые остатки, частично — зубной налет, улуч­шают гигиеническое состояние, практически являются своеоб­разной подготовкой «операцион­ного поля».

УСТРАНЕНИЕ МЕСТНЫХ РАЗДРАЖИТЕЛЕЙ

Наиболее частыми травмати­ческими раздражителями паро-донта являются зубная бляшка, зубной камень, травматическая окклюзия, дефекты пломбирова­ния кариозных полостей, отсут­ствие контактных пунктов между зубами и др.

Контактный пункт. Зубной ряд после прорезывания благодаря контактному располо­жению зубов образует единмо динамическую систему. В зави­симости от группы зубов (моля­ры, премоляры, резцы) контак-

Рис. 158. Безыгольный инъектор БИ-8.

1 — выходное отверстие, 2 — флакон для анестетика, 3 — спусковая кнопка, 4 — рукоятка

Рис. 159. Пломбирование кариоз­ных полостей II класса А — создание точечного контактного пун кта, Б — создание плоскостного контак тного пункта, В — тактика при широких межзубных промежутках

164

тные соотношения зубов после прорезывания бывают точечные и плоскостные (линейные) В процессе жизни вследствие функциональных микродвиже­ний зубов происходят постепен­ное их пришлифовывание и пре­образование точечных контактов в плоскостные.

При развитии патологического процесса в пародонте изменяют­ся топографоанатомические вза­имоотношения между экватором коронки зуба, десной и альвео­лярным краем. Пломбирование кариозных полостей на контакт­ных поверхностях требует раци­онального выбора формы кон­тактного пункта При значитель­ной атрофии десневых сосочков следует создаватель плоскостной контактный пункт. Поверхность соприкосновения должна быть плоской не только в вестибуляр­ном направлении, но и по вер­тикали коронки зуба Создание такого контактного пункта уменьшает межзубной промежу­ток, приводит к относительно удовлетворительному топогра­фическому соотношению с резор-бироврнными межальвеолярны­ми перегородками и атрофиро­ванным десневым краем. Это в свою очередь исключает возмож­ность образования ретенционно-го пункта, который обычно спо­собствует развитию глубоких ко­стных карманов и усугубляет течение воспалительного процес­са. При широких межзубных промежутках восстанавливать контактный пункт не рекомен­дуется. Необходимо создавать широкий доступ к их самоочи­щению (рис. 159).

Временное шиниро-в а н и е. При развившихся формах пародонтита, особенно в

Рис. 160. Схематическое изображе­ние шинирующих конструкций для достижения стабилизации зубного ряда

а — линейная, б — по дуге, в — в виде буквы П

165

Рис. 161. Стабилизация устойчиво­сти зубов склеиванием контактных поверхностей.

период обострения процесса, ког­да патологическая подвижность зубов становится одним из веду­щих симптомов, возникает необ­ходимость (для повышения эф­фективности лечения) провести стабилизацию зубного ряда или группы подвижных зубов. Это достигается временным шиниро-ванием.

Шинирование предусматрива­ет соединение функционально ориентированных групп зубов в единый блок, способный проти­востоять различным направлени­ям жевательного давления во время приема пищи (рис. 160).

Временные шины следует на­кладывать так, чтобы не трав­мировать десну, опорные зубы, не затруднять подход к тканям пародонта для проведения мест­ных вмешательств и создать ус­ловия физиологического покоя, не нарушать эстетического вида. Для передних и боковых участ­ков верхней и нижней челюстей готовят временные шины различ­ных конструкций: лигатурную, пластмассовую, арматурную.

Среди приемов и методов вре­менного шинирования без вклю­чения лабораторного изготовле­ния применяют склеивание кон­тактных поверхностей зубов быстротвердеющими пластмасса­ми, композитами (рис. 161).

Для укрепления подвижных зубов передней группы удобны лигатурные шины из проволоч­ного каркаса или проволочной лигатуры, покрытой быстротвер-деющей пластмассой, в виде фиксирующего валика по вести­булярной и язычной (небной) по­верхностям зубов. Для ее изго­товления используют бронзово-алюминиевую лигатуру толщи­ной 0,1—0,3 мм. Такая шина об-

166

ладает достаточной прочностью, гладкой поверхностью. Наклады­вают лигатуру на зубы выше де-сневого края по экватору. При значительном обнажении корня лигатура может быть наложена глубже (рис. 162).

Благодаря мягкости и эластич­ности лигатура легко завязыва­ется в узлы. Узлов (закруток) накладывают столько, сколько позволяют промежутки между зубами. Вследствие жесткой фиксации лигатура не соскаль­зывает со своего места. Конеч­ным пунктом лигатуры с обеих сторон должны быть устойчивые зубы.

При наличии дефектов зубного ряда при временном шинирова-нии проводят заполнение их ис­кусственными зубами.

Лигатуру и зубы предвари­тельно покрывают бесцветным зубным лаком. Лигатурную ши­ну изолируют пластмассой. Для этого готовят «тесто» из быстро-твердеющей пластмассы или композитного материала (с до­бавлением 5% фторида натрия). После набухания массы до сме-танообразной консистенции ее гладилкой наносят пластами в промежутки между зубами с язычной (небной), затем с вес­тибулярной поверхности зуба до полного покрытия лигатурной проволоки (рис. 163).

После затвердевания шина становится достаточно прочной, жесткой и хорошо фиксирует зу­бы. Если есть необходимость, по­верхность шины делают гладкой (полируют).

Арматурная шина позволяет устранить патологическую по­движность зубов, особенно в ве-стибулярно-язычном (небном) направлении, стойко фиксиро-

Рис. 162. Этапы изготовления П-образной шины Пушенко (I—III) и фиксация шины на передних зубах верхней челюсти.

167

Рис. 163. Пластмассовая шина

А — схема фиксации шины на передних зубах нижней челюсти а — язычная по­верхность шины, б — вестибулярная по­верхность шины, фиксированной на зу­бах Б — общий вид шины со стороны преддверия рта

вать зубы, равномерно распреде­ляет жевательное давление на все зубы, включенные в шину, способствует проведению проти­вовоспалительного лечения (рис 164, 165).

К недостаткам арматурных шин относят неудобства наложе­ния узлов между зубами. Эти шины позволяют фиксировать преимущественно подвижные пе­редние зубы верхней и нижней челюстей.

Удаление зубного камня и кю-ретаж пародонтальных карманов проводят после фиксации зубов временной шиной.

Сроки наложения временных шин зависят от степени развития пародонтита, его течения, но не более чем на месяц. При хрони­ческом течении пародонтита с подвижностью зубов I—II степе-

168

Рис. 164. Временные несъемные шины на верхнюю челюсть

А — проволочная шина, Б — кольцевая

Рис. 165. Временные несъемные шины на нижнюю челюсть

А — шина на искусственных коронках с многозвеньевым кламмером, Б — про водочная шина, облицованная пластмас сой

169

ни средний срок сохранения ши­ны 3 нед, II—III степени — 3— 4 нед, при обострившемся про­цессе 1—11 степени — 2 нед, II— III — 2—3 нед.

Устранение травма-т ической окклюзии. Выравнивание функционально-силовых взаимоотношений, ста­билизация зубов и зубных рядов, создание благоприятных условий для пародонта в комплексной его терапии достигаются различны­ми способами и средствами.

Если выявляется нарушение равномерности физиологической стираемости на окклюзионной поверхности зубов, то применя­ют избирательное при-шлифовывание.

Основными принципами, кото­рыми необходимо руководство­ваться при проведении избира­тельного пришлифовывания твердых тканей коронок зубов, являются следующие:

сошлифовывание тканей в пре­делах толщины эмалевого слоя;

сошлифовывание твердых тка­ней на окклюзионной поверхнос­ти не производится в зубах, ко­торые являются опорными, удер­живающими межальвеолярное расстояние (межокклюзионное пространство) в центральной ок­клюзии;

зубы-антагонисты в централь­ной окклюзии должны сохранить контакт.

Положительным результатом избирательного пришлифовыва­ния считают создание одномо-ментного множественного точеч­ного контакта при всех видах окклюзии. Устранение травма­тической окклюзии достигается созданием стабильной задней окклюзионной опоры, устране­нием преждевременных контак­

тов, обеспечением плавных скользящих контактов при дви­жении нижней челюсти. После сошлифовывания поверхность зуба полируют и 2—3 раза по­крывают фторлаком.

Избирательное пришлифовы-вание рассматривается как одно из важных вмешательств при профилактике и лечении болез­ней пародонта, особенно в' на­чальной стадии развития трав­матической окклюзии. В связи с этим возникает необходимость четкого понимания закономерно­сти нормального расположения контактных точек (площадок) в центральной окклюзии при ор-тогнатическом прикусе как наи­более распространенном физио­логическом прикусе.

Устранение преждевременных контактов при жевательных движениях на 1—2 парах анта­гонистов не представляет слож­ности и проводится под контро­лем копировальной бумаги или регистрационного вкладыша. Выявленную травматическую окклюзию устраняют путем со-шлифовки карборундовой голо­вкой точек преждевременных контактов в продолжении всего артикуляционного пути (рис. 166).

Сошлифовывание резцов вер­хней челюсти проводят в губном направлении до полного одновре­менного соприкосновения верх­них и нижних передних зубов режущими поверхностями в цен­тральной окклюзии.

Первые точки соприкоснове­ния бугорков жевательных зубов при движении нижней челюсти в положение боковой окклюзии сошлифовывают несколькими легкими прикосновениями кар­борундовой головки в пределах

170

полученных отметок, добиваясь скользящей артикуляции. При этом уменьшается горизонталь­ная составляющая и исключается травматическая артикуляция (рис. 167).

При нормализации окклюзии в области групп зубов или зубного ряда необходимо предварительно изготовить диагностические мо­дели; провести их изучение в ар-тикуляторе. В дальнейшем, по­лучив окклюзограмму больного, проводят коррекцию между зуба­ми-антагонистами.

Рекомендуют сошлифовывать окклюзионные скаты щечных бугорков верхних премоляров и моляров и окклюзионные скаты язычных бугорков соответству­ющих антагонистов на нижней челюсти, т. е. бугорков, не яв­ляющихся «опорными» в цент­ральной окклюзии. После со-шлифовки поверхность зуба обязательно полируется и по­крывается 2—3 раза фторлаком.

Устранение перегрузки отдель­ных групп зубов, вызванной еди­ничными искусственными корон­ками, пломбами, повышающими прикус коронками или мостовид-ными протезами с удлиненными звеньями, так же как и устра­нение травматической окклюзии, проводят в первые дни местного лечения.

Своевременное выявление и устранение травматической окк­люзии, особенно при начальных степенях пародонтита, способст­вуют приостановке дальнейшего развития патологического про­цесса в пародонте.

Удаление зубного камня. Это первоочередная задача при устранении основных причин, травмирующих паро-донт. Нельзя лечить воспаление

Рис. 166. Подлежащие сошлифовы-ванию участки передних (А) и боковых (Б) зубов правой стороны, блокирующие движение нижней че­люсти.

1 — при движении в сагиттальном на­правлении; 2 — при изменении степени резцового перекрытия; 3 — при сдвиге вправо; 4 — при сдвиге влево. Кружками обозначены зоны фиксации высоты ок­клюзии.

Рис. 167. Сошлифовывание бугорков на жевательной поверхности зубов. Снижение высоты бугорков умень­шает горизонтальную составляю­щую силу.

171

пародонта, не удалив зубного камня.

Удаление зубных отложений должно быть тщательным и за­канчиваться визуальным или ин­струментальным контролем. Не­достаточно полное удаление зуб­ного камня ведет к рецидивам:

он вновь быстро образуется, осо­бенно в тех участках, где сохра­нились его остатки. Существует три метода удаления зубных от­ложении: механически» (инстру­ментальный) , химический и уль­тразвуковой. При механическом методе удаляют зубной камень с помощью наборов специальных инструментов (рис. 168). В на­боры входят различные крючки, экскаваторы, прямые долота, рашпили, кюретки и др. Разно­образие инструментов и их ра­бочих частей позволяет удалить зубной камень со всех поверхно­стей зуба. Рабочие части инст­рументов должны быть острыми и соответствовать кривизне по­верхности корня. Используется также инструментарий для анти­септического орошения и меха­нического вымывания остатков зубного камня, грануляций и др. (рис. 169).

При удалении зубного камня с различных групп зубов врач должен занимать по отношению к больному наиболее удобное положение. Во время удаления зубного камня с зубов верхней челюсти, вестибулярной поверх­ности передних и всех поверх­ностей премоляров и моляров нижней челюсти наиболее удоб­ное положение врача — впереди больного.

При удалении зубного камня с язычной поверхности нижних центральных зубов врачу удоб­нее находиться позади больного,

голова которого несколько запро­кинута назад.

В процессе работы врач соблю­дает определенную последова­тельность.

1. Анализ рентгенограмм:

оценка локализации, консистен­ции, количества поддесневого зубного камня, его топографоа-натомической связи с пародон-тальными карманами, степени деструкции костной ткани аль­веолы. Определение объема ра­боты в одно посещение.

2. Антисептическая обработка полости рта нераздражающими препаратами с помощью шприца или распыляющего устройства стоматологической установки. Особенно тщательно обрабатыва­ют предполагаемую область вме­шательства и межзубные проме­жутки.

3. Обезболивание: анестетики и разновидность анестезии выби­рают индивидуально в зависи­мости от общего состояния боль­ного, переносимости, характера и объема вмешательства.

4. Обработка десневого края и пришеечной области зубов йод-содержащим раствором. Кроме того что интенсивно окрашен­ный зубной камень хорошо обозрим, он становится менее плотным, дополнительно дезин­фицируется операционное поле, определяются его границы и ин­тенсивность воспаления. Раствор состоит из 12 г йодита цинка, 40 г кристаллического йода, 40 г дистиллированной воды и 80 г глицерина.

Если зубные отложения до­вольно прочные, предварительно в участке удаления их можно применить аппликации из фер­ментов протеолиза на 7—10 мин. После аппликации фиксация

172

Рис. 168. Инструменты для снятия зубных отложении.

А — крючки, кюретки, долота, рашпили, Б — сменные инструменты, В — инст­рументы для полирования.

Рис. 169. Инструменты для про­мывания и орошения тканей паро­донта. А — пустер, Б — шприц, В — пистолет

173

174

Рис. 170. Начальные этапы удале­ния зубного камня.

I — фиксация зуба, II — промывание пародонтальных карманов. III — поло­жение инструмента, IV — удаление зуб­ного камня экскаватором; V — удаление зубного камня крючком а — направление движения инструмента, б — соотношение кривизны крючка и зуба

Рис. 171. Расположение инструмен­та при удалении зубного камня с медиальной поверхности jJ (A), [Т (Б),Т} (В) и с язычной по­верхности |Т (D.

175

зубных отложений становится менее стойкой (рис. 170).

Инструмент во время удаления следует прочно фиксировать в руке в положении писчего пера. Рабочая рука врача фиксируется на челюстях или зубах больного, а движения руки с инструментом дополнительно ограничиваются пальцами левой руки. Если зубы подвижны, их следует удержи­вать пальцами, противодействуя направлению силы давления ра­бочего инструмента или фикси­руя вдоль оси.

Удалять зубной камень начи­нают с пришеечной области зуба, постепенно продвигаясь к обла­сти верхушки. Для этого под ка­мень подводят соответствующий инструмент и скользящими си­ловыми движениями отделяют его от твердых тканей зуба вверх или в стороны. Снятие камня че­редуется с антисептическим про­мыванием межзубных промежут­ков и пародонтальных карманов (рис. 171).

Чтобы легче отколоть камень от зуба, иногда инструмент ис­пользуют в качестве рычага, а точкой опоры служит палец.

Зубной камень необходимо удалить со всех поверхностей зу­ба до появления гладкой повер­хности. При этом вместе с кам­нем снимаются поверхностные слои пораженного цемента корня зуба. После удаления камня не­обходимо произвести полирова­ние твердых тканей зуба с по­мощью щеточек, резиновых ча­шечек и др., используя пасты. Например, применяют пасту сле­дующего состава: пемзы 10 г, глицерина 10 г, 5 капель 3 % йодной настойки. Можно поль­зоваться зубным порошком, ме­лом, порошком фосфат-цемента

и др. Затем полированные по­верхности коронки, шейки и кор­ня зуба необходимо покрыть фторсодержащим лаком или ап­пликациями реминерализующих растворов: 10 % раствор глюко-ната кальция, 2% раствор на­трия фторида.

Удалять камень следует с боль­шой осторожностью, не травми­руя дно и стенки пародонталь-ного кармана, а также слизистую оболочку десны. Несоблюдение этого правила сопровождается обильным кровотечением, мас­кирующим операционное поле, затрудняющим дальнейшее вы­полнение манипуляций,вызыва­ет обострение воспалительного процесса.

При возникновении кровотече­ния последнее можно остановить при помощи перекиси водорода (3%) или гемостатической губки и др.

После удаления зубных отло­жений проводят ревизию паро­донтальных карманов, удаляют отломки камня, тщательно про­мывают карманы. В зависимости от состояния пародонта на уча­сток десны накладывают защит­ную наддесневую медикаментоз­ную повязку, которая может быть твердеющей, нетвердеющей или на клеевой основе (рис. 172).

Существует химический метод удаления зубных отложений, од­нако применяют его на практике редко, он сохраняет лишь свое историческое значение. Для этих целей рекомендовали в основном невысокие концентрации (18— 20%) органических кислот, ко­торыми обрабатывали поверх­ность зубного камня.

В последнее десятилетие для удаления зубного камня исполь­зуют ультразвук. Осуществляют

176

удаление специальным аппара­том «Ультрадент». К аппарату прилагается набор соответствую­щих крючков, рабочая часть ко­торых полукруглая соответствен­но кривизне поверхности зуба, как и у крючков для механиче­ского удаления зубного камня (рис. 173).

В аппарате использован маг-нитострикционный способ обра­зования высокочастотных коле­бании, которые передаются на­конечнику-держателю через воду. В воде под действием уль­тразвуковых колебаний возника­ет кавитация, что и разрушает зубной камень. Явление кавита­ции дает возможность без изме­нения силы давления на нако­нечник хорошо очистить повер­хность зуба, которая как бы полируется. Ультразвуком зуб­ной камень удаляется бескровно, безболезненно, даже с поверхно­стей, малодоступных для обыч­ного инструментария. Преиму­ществом метода является то, что после удаления зубного камня почти не требуется полировки зуба (рис. 174).

При удалении зубных отложе­ний следует соблюдать некото рые профилактические меры. Для предупреждения Травмы глаз от попадания кусочков зуб­ного камня врач должен работать в защитных очках.

Учитывая возможность нару­шения целостности слизистой оболочки во время удаления зуб­ного камня и появления крови в слюне больного, врач должен пользоваться марлевой маской, которую заменяют через каждые 2 ч, и резиновыми перчатками. Такие меры позволят исключить заражение врача ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека).

Рис. 172. Завершающие этапы уда­ления зубного камня. 1 — остановка кровотечения аппликаци­ями, II — введение лечебных препаратов в пародонтальный карман. III — надо жение лечебной повязки

177

Рис. 173. Удаление зубного камня ультразвуком

А — аппарат «Ультрадент», Б — прове дение процедуры

178

ЛЕЧЕНИЕ ГИНГИВИТА, ПАРОДОНТИТА. ПАРОДОНТОЗА

Лечение гингивита предусматри­вает устранение причинного фактора, противовоспалитель­ную терапию и комплекс реаби-литационных мероприятий. Ле­чение оказывается более рацио­нальным, если в одно посещение больного проводится максималь­ный объем манипуляций и при этом используются различные комбинации методов и средств.

При остром катараль­ном гингивите для мес­тной терапии после обезболива­ния и снятия зубных отложений используют противовоспали­тельные средства в виде ороше­нии, полосканий, ванночек, ап­пликаций, лечебных повязок. В домашних условиях рекоменду­ют содовые полоскания, прием витаминов С, Р, А. С целью повышения защитных свойств слизистой оболочки назначают полоскания искусственным ли-зоцимом (1 л воды +чайная ложка соли +1 белок куриного яйца) 5—6 раз в день в течение 2—3 дней, аэрозоли, апплика­ции противовоспалительных и кератопластических мазей (сол-косерил, метилу рацил, пропоце-ум и др.).

Лечение хронического катарального гинги­вита начинают со снятия зуб­ных отложений. В процессе уда­ления их полость рта периоди­чески орошают антисептически­ми препаратами. При необхо­димости проводят лечение зубов, избирательное пришлифовыва-ние зубов, наложение лечебных повязок, физиотерапевтические процедуры.

Местная терапия отечной

Рис. 174. Отложения зубного камня (А), и зубы после его удале­ния (Б)

179

(гранулирующей) формы гипертрофического г ингивита предусматрива­ет после устранения раздража­ющих причинных факторов ис­пользование противовоспали­тельных и противоотечных препаратов: официнальный рас­твор гепарина или гепариновая мазь, 10% раствор хлорида кальция, гидрокортизон, гала-скорбин, сок каланхоэ, подо­рожника, отвар дубовбй коры и др. Эти же препараты мож­но вводить с помощью ультра­звука. Склерозирующая терапия применяется только при упор­ном течении.

При фиброзной форме гингивита используют раз­личные виды склерозирующего воздействия или иссечение ги­пертрофированных участков де­сны. Эффективны криодеструк-ция, диатермокоагуляция. После лечения применяют лечебные повязки с гепариновой мазью, гидрокортизоном и другими пре­паратами.

При склерозирующей терапии (после обезболивания) в каждый разросшийся десневой сосочек вводят 0,1—0,2 мл 40% раство­ра глюкозы, 25% раствора суль­фата магния, 10% раствора хло­рида кальция или 70% этило­вого спирта 3—4 раза с перерывом в 1—2 дня. Склеро-зирующим свойством обладают также «Мараславин» и «Поли-минерол», которые применяют в виде аппликаций.

Для лечения язвенного гингивита оптимальными являются комбинации обезболи­вающих, противовоспалитель­ных, некролизирующих и кера-топластических препаратов. Важным является удаление зуб­

ных отложений. Их необходимо удалять поочередно: в первый сеанс наддесневой зубной ка­мень, затем поддесневой. Эти операции надо проводить мак­симально атравматично, исклю­чая возможное распространение инфекции в глубь пародонта. Для успеха лечения существен­ное значение имеет удаление некротического распада десны и десневых сосочков. Оно прово­дится механически инструмен­тами до обнажения раневой по­верхности. Последнюю обраба­тывают растворами трипсина, химотрипсина (10 мл 0,25% но­вокаина + 10 мг фермента).

Успешно применяются, кроме общепринятых антисептиков, ферменты, димексид (ДМСО), хлоргексидин, трихопол, стеро-идные и кератопластические пре­параты.

Местное лечение генерализо-ванного пародонтита, кроме ле­чения различных форм гингиви­та, включает по показаниям кон­сервативные или хирургические методы устранения пародонталь-ных карманов.

При подвижности зубов их необходимо временно шиниро-вать, устранить травматическую окклюзию путем сошлифовыва-ния бугорков или режущих по­верхностей и только после этого приступить к лечению — меди­каментозному или хирургиче­скому.

При легкой степени пародон­тита и наличии пародонтальных карманов глубиной 3—4 мм до­статочно медикаментозной про­тивовоспалительной терапии. Если глубина пародонтальных карманов 4—б мм, показано консервативное лечение в соче­тании с кюретажем. На первом

180

этапе используют антимикроб­ные препараты, подавляющие активность микрофлоры паро­донтальных карманов (промыва­ние из шприца, на турундах, аэрозольное орошение под дав­лением компрессора). Арсенал веществ для этих целей до­вольно широкий: слабые раст­воры фурановых соединений (1:10 000), перекиси водорода (1%), димексида (1%), хлор-гексидина (0,1%), трихомоно-цида (1%), йодинола и расти­тельных препаратов (сок калан­хоэ, календулы, сангвиритрина и др.).

Для воздействия на содер­жимое пародонтального кармана с успехом используются фер­менты (трипсин, рибонуклеаза, террилитин, протеиназа и др.). Улучшает эффективность лече­ния применение ингибиторов простагландинов (3% аспири-новая мазь), антиоксидатов (10% мазь дибунола), стаби­лизаторов клеточных мемб­ран (стероидные и нестероид-ные препараты).

Для пролонгирования действия лекарственных средств в паро­донтальных карманах и на по­верхности десны используют па-родонтальные повязки, приготов­ленные на медицинском клее, каротолине, облепиховом масле, витамине А, Е, гвоздичном масле с добавлением дентина, оксида цинка. "

Можно пользоваться офици-нальными кератопластическими мазями и пастами (солкосерил, пропоцеум, метилурацил, это-ний и др.).

Пародонтальные карманы глу­биной более 4 мм могут не под­даваться консервативной тера­пии. Тогда применяют хирурги­

ческие методы: кюретаж, откры­тый кюретаж, вакуум-кюре-таж, гингивотомию, гингивэк-томию, лоскутные операции и др.

Местная терапия пародонтоза включает следующие мероприя­тия:

1) обучение (контроль) паци­ента правильному уходу за зу­бами, пародонтом и слизистой оболочкой рта;

2) устранение местных раздра­жающих факторов (пломбирова­ние кариозных полостей, восста­новление контактных пунктов, временное шинирование, снятие зубного камня и зубного налета, выявление и устранение травма­тической окклюзии, дефектов протезирования, восстановление жевательной эффективности и др.);

3) лечение системной гипере­стезии, повышенной стираемо-сти твердых тканей зубов, кли­новидных дефектов, проведение реминерализирующей терапии (нанесение фторлака, примене­ние витамина Bi, 1—2 % рас­твора фторида натрия, введе­ние солей кальция и фосфора и др.);-

4) рациональное протезирова­ние и шинирование;

5) физические методы ле­чения (гидромассаж, вибро­массаж, д'арсонвализация, элек-тро- и фонофорез 2 % раствора фторида натрия, 2,5 % раство­ра кальция глицерофосфата, витамина D, светолечение и др.).

К общей терапии относятся ме­тоды, улучшающие обменные процессы, гемодинамику, стиму­лирующие процессы регенера­ции.

181