Глава 1

Анатомия

и физиология

пародонта

и прогнозируют его исход, оценивают качество лечения и профи­лактики. Большое внимание уделено клиническому описанию от­дельных форм заболеваний пародонта по классификации, принятой на Пленуме Всесоюзного научного общества стоматологов (ВНОС) в Ереване (1983). Описаны процессы, которые упущены в класси­фикации. Авторами высказана альтернативная точка зрения на суть некоторых заболеваний. Большое внимание уделено описанию ос­новных симптомов, показаны различные формы и стадии гингивита, пародонтита, пародонтоза и идиопатических заболеваний пародонта.

Подробно излагаются и анализируются показания, значение и роль консервативного, хирургического, ортопедического и физиоте­рапевтического методов в комплексной терапии заболеваний паро­донта. Приводится описание перспективных методов.

Акцентируется внимание на общегосударственных, социальных и гигиенических мероприятиях, подчеркивается значение здорового образа жизни, роль первичной и вторичной профилактики заболе­ваний пародонта, санитарно-просветительной работы, обучения ги­гиене полости рта.

Подробно излагаются профилактическое значение научно обосно­ванной гигиены полости рта, выбора предметов и средств гигиены, методика их применения. Описаны особенности гигиены полости рта у детей.

Подробно рассказано об организации пародонтологического каби­нета (первый пародонтологический кабинет организован в Киеве в 1958 г.), его функциях, оснащении аппаратурой и медикаментами.

Авторский коллектив глубоко признателен доценту кафедры сто­матологии детского возраста Волгоградского медицинского института Е. Е. Маслак, зав. морфологической лабораторией Киевского меди­цинского института Ж. И. Рахний и канд. мед. наук того же инс­титута А. Ф. Несину за активную помощь при создании пособия.

Авторы с благодарностью примут все замечания и учтут их в последующем.

Понятие «пародонт»¹ объединяет комплекс образований: десну, периодонт, костную ткань аль­веолы и цемент корня зуба, име­ющие общие источники иннер­

вации и кровоснабжения, состав­ляющие единое целое, связанные общностью функции и происхож­дения.

РАЗВИТИЕ ПАРОДОНТА

В формировании зуба и паро-донта активное участие прини­мают эктодермальный эпителий и мезенхима первичной полости рта, KOTOpKt», погрузившись в эпителий, образует губную и зубную пластинки (рис. 1, А). На щечно-губной поверхности зубной пластинки вследствие неравномерного роста эпителия формируются соответственно количеству и расположению зу­бов колоколообразные выросты, превращающиеся в дальнейшем в эмалевые органы. Мезенхима, расположенная у основания эпителиального выроста, обра­зует зубной сосочек, дающий начало пульпе, а в дальнейшем и дентину.

Соединительнотканные обра­зования, окружающие эпители­альный зачаток с зубным сосоч­ком, составляют так называемый мешочек зуба. Из элементов по­следнего образуются цемент кор­ня, связочный аппарат, костная основа альвеолярного отростка. Этим завершается первый этап развития зуба — образование зубных зачатков.

В период дифференцировки тканей зуба происходит форми­рование гистологических струк­тур зуба и пародонта. Клетки наружного эпителия эмалевого

' Во многих странах пользуются тер­мином «периодонт», который означает «сочетание нескольких тканей, включая десну, цемент, периодонтальную связку и альвеолярную кость».

органа составляют наружный слой эмали, который в последу­ющем, срастаясь с десной, фор­мирует так называемое первич­ное эпителиальное прикрепле­ние. Во время прорезывания коронки зуба эпителиальные клетки значительно видоизменя­ются, теряют ядра, уплощаются, превращаясь в соединительный эпителий (рис. 1, Б, В).

Корень зуба формируется за счет так называемого околокор­невого эпителиального влагали­ща — участка эмалевого органа, в котором происходит переход эпителиальных клеток внутрен­него слоя в наружный.

Ко времени прорезывания зуба сформирована только '/з корня.

После прорезывания зуба пол­ное формирование корня у мо­лочных зубов продолжается 2,5 года, у постоянных — в течение 3 лет (рис. 2).

Развитие цемента проис­ходит одновременно с формирова­нием корня за счет специализиро­ванных клеток — цементобла-стов. Последние, располагаясь в области эпителиального погруже­ния, образуют радиальные кол-лагеновые волокна, направляю­щиеся к дентину. В дальнейшем на их месте возникает волокнис­тый, бесклеточный, слабо обызве-ствленный цемент, на который в дальнейшем периодически насла­ивается ткань, включающая це-ментоциты.

Кость альвеолы разви­вается из соединительнотканных клеток зубного мешочка, превра­тившихся в остеобласты, которые формируют островки грубово-локнистой кости, полностью ок­ружающие зубной орган. По мере формирования зуба диф­ференцируются компактная пла­стинка, питательные каналы, ко­стный мозг. Межальвеолярная перегородка развивается за счет сращения рядом расположенных зубных мешочков, причем про­цесс минерализации кости про­исходит минуя стадию хрящевого зачатка. Образование альвеолы происходит одновременно с фор­мированием корня и развитием цемента. Рост и развитие альве­олы идут от эмалево-цементного соединения по направлению к ос­нованию челюстной кости. На начальных стадиях зачатки мо­лочных и постоянных зубов на­ходятся в одной альвеоле, в по­следующем между зачатками формируется костная перегород­ка. По мере развития постоян­ного зуба она рассасывается.

Соединительноткан­ные в о л о к н а п е р и о-

д о н т а развиваются из ме­зенхимы зубного мешочка. На ранних стадиях развития зачат­ка зуба формируются. три слоя клеток. Клетки одного слоя вра­стают в цемент, другого — об­разуют костные стенки альвео­лы. Между ними располагается третий слой, клетки которого не имеют определенной ориента­ции. Под влиянием функцио­нальной нагрузки они превра­щаются в волокма, направление которых соответствует нагрузке зуба.

По мере роста челюстей про­исходит окончательный процесс минерализации альвеолярных отростков, альвеолярной части и вершин межальвеолярных пере­городок.

О степени формирования па­родонта до некоторой степени свидетельствует наличие четкой замыкающей пластинки межаль­веолярных перегородок, достига­ющей эмалево-цементного сое­динения. При оценке рентгено­грамм детей следует иметь в виду многочисленные индивидуаль­ные варианты строения костной ткани челюстей.

СТРОЕНИЕ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА

Десна — это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный от­росток верхней челюсти и аль­веолярную часть нижней челю­сти и охватывающая зубы в об­ласти шейки. С клинической и физиологической точек зрения в десне различают межзубной (де-сневой) сосочек, краевую десну, или десневой край (свободная часть), альвеолярную десну (прикрепленная часть), подвиж­ную десну (рис. 3, 4). Свободная

десна в области шейки плотно прилежит к зубу, прикрепленная плотно срастается с подлежащей надкостницей с помощью соеди­нительнотканных волокон.

Между поверхностью зуба и де-сневым краем имеется щелевид-ное пространство (желобок) глу­биной 1,0—1,5 мм — этодесневая борозда. Она выстлана эпители­ем, прикрепляющимся к кутику­ле эмали (эпителиальное при­крепление) (рис. 5, 6). В норме

Рис. 1. Стадии развития зуба и пародонта.

А — стадия закладки 1 — эпителий первичной ротовой полости; 2 — губная пластинка; 3 — зубная пластинка; 4 —

зубной зачаток; 5 — зубной сосочек Б — стадия дифференцировки зубного зачат­ка 1 — эпителий; 2 — шейка эмалевого органа, 3 — мезенхима; 4 — зачаток молочного зуба; 5 — зачаток постоян­ного зуба; 6 — клетки зубного мешочка,

Рис. 2. Этапы развития зуба и периодонта.

I — смена зуба; II — прорезывание по­стоянного зуба; III — формирование кор­ня; IV — стабилизация, V — возрастные изменения

7 — клетки наружного эпителия эмале­вого органа; 8 — пульпа эмалевого ор­гана; 9 — клетки внутреннего эпителия эмалевого органа; 10 — околокорневое эпителиальное влагалище; 11 — эмаль коронки зуба; 12 — дентин; 13 — зубной сосочек; 14 — зачатки костной ткани

8 — стадия гистогенеза тканей зуба: 1 — эпителий; 2 — зубной зачаток; 3 — шей­ка эмалевого органа, 4 — мезенхима, 5 — клетки зубного мешочка; 6 — клет­ки наружного эпителия эмалевого органа, 7 — пульпа эмалевого органа; 8 — звез­дчатые клетки; 9 — клетки внутреннего эпителия эмалевого органа. 10 — эмаль коронки зуба, 11 — дентин, 12 — пульпа зуба. 13 — одонтобласты, 14 — около­корневое эпителиальное влагалище;

15 — зачатки костной ткани.

дно десневой борозды находится на уровне эмалево-цементного соединения. С возрастом оно зна­чительно углубляется (рис. 7).

Гистологически десна состо­ит из многослойного плоского эпителия и собственной пла­стинки.

Различают эпителий полости рта, эпителий борозды, соедини­тельный эпителий (эпителий прикрепления). Эпителий бороз­ды является промежуточным между многослойным плоским и соединительным эпителием. Эпителиальное прикрепление со­стоит из нескольких рядов про­долговатых клеток, расположен­ных параллельно поверхности зуба. Клетки прикрепления об­новляются быстрее остальных, что свидетельствует об их реге­неративных возможностях.

Эпителий межзубных сосочков и прикрепленной десны более толстый и может ороговевать. В этом эпителии различают ба-зальный, шиповатый, зернистый и роговой слои (рис. 8, 9).

Базальный слой состо­ит из цилиндрических клеток, шиповатый — из клеток полиго­нальной формы. При электронно-микроскопическом исследовании

Рис. 3. Зоны десны край, 3 — десневая борозда, 4 — при 1 - межзубной сосочек, 2 - десневой крепленная часть.

Рис. 5. Строение тканей пародонта 1 — дентин, 2 — эмаль, 3 — цемент, 4 — прикрепленная часть десны, 5 — десневая борозда, 6 — свободная часть десны, 7 — эпителий десневой борозды, 8 — соединительный эпителий (эпителий

прикрепления), 9 — круговая связка де сны, 10 — компактная пластинка альве­олы, 11 — надкостница, 12 — спонги-озная кость, 13 — соединительнотканные волокна периодонта, 14 — сосудисто-нервный пучок; 15 — костномозговое пространство

10

Рис. 4. Топографические зоны де­ты при определении РМА

1 — альвеолярная десна, 2 — подвижная здсна, 3 — десневой край, 4 — межзуб ной сосочек

Рис. 6. Сегмент альвеолярного от­ростка

1 — дно преддверия рта, 2 — подвижная десна, 3 — десневая борозда, 4 — при крепленная часть десны, 5 — свободная часть десны, 6 — зуб, 7 — кость альве олы

11

Рис. 7. Прикрепление эпителия де­сны в различные возрастные пе­риоды

Рис. 8. Десна

1 — роговой слой, 2 — зернистый слои, 3 — шиповатый слой, 4 — базальный слой, 5 — эпителиальный сосочек, 6 — соединительнотканный сосочек, 7 — ка пилляр, 8 — собственная пластинка

12

установлено, что клетки базаль-ного и шиповатого слоев эпителия тесно связаны десмосомами Де-смосомы состоят из двух симмет­рично расположенных половин, между которыми сохраняется межклеточное пространство, одна половина принадлежит одной клетке, другая — соседней Каж­дая из половин длиной около 0,2 мкм включает в себя участок плазмолеммы и прилежащий к ней плотный гомогенный слой ци­топлазмы (рис 10)

Количество содержащихся в Цитоплазме митохондрий умень­шается по мере приближения к поверхности эпителия, что, по-

Рис. 9. Структура пародонта (схе­ма)

1 — роговой слой эпителия, 2 — зерни стый слой эпителия, 3 — шиповатый слой эпителия, 4 — базальный слои эпи телия, 5 — собственная пластинка, б — надкостница, 7 — компактная кость, 8 — спонгиозная кость

13

Рис- 10. Десна. Десмосомальные контакты, х 27 000.

Рис. 11. Десна. Высокая активность сукцинатдегидрогеназы в клетках базального слоя. х180.

14

видимому, связано с уменьшени­ем активности обменных процес­сов, происходящих в клетках (рис. 11). К шиповатому слою примыкает зернистый слой, который состоит из уп-лощсиных клеток. В цитоплазме этих клеток содержатся зерна ке-ратогиалина. Самый поверхност­ный роговой слой пред-ставлен несколькими рядами полностью ороговевших и ли­шенных ядер клеток, которые по­стоянно слущиваются.

Эпителий, образующий стенку дссневой борозды, состоит из ба­зального и шиповатого слоев. Шиповатый слой незначитель­ной толщины, клетки его по на­правлению к поверхности упло-щаются, соединительнотканные выступы не выражены.

Собственная пластинка — со-единительиотканное образова­ние, состоит из двух слоев: повер­хностного сосочкового и более глубокого сетчатого. Сосочковый слой образован рыхлой соедини­тельной тканью, имеет сосочки, вдающиеся в эпителий; в этих со­сочках проходят сосуды и нервы. Сетчатый слой образован более плотной соединительной тканью.

Соединительная ткань собст­венной пластинки представлена основным веществом, волокни­стыми структурами и клеточны­ми элементами.

Густое сплетение тонких арги-рофильных, определенным обра­зом ориентированных волокон образует базальную мембрану, которая как бы отделяет эпите­лий от собственной пластинки.

Среди пучков коллагеновых и сети аргирофильных волокон, об­разующих остов собственной пластинки, находятся скопления клеточных элементов, представ­

ленных фибробластами, гистио-цитами, плазматическими и туч­ными клетками. Гистохимиче-ские исследования позволили ус­тановить непосредственное отношение тучных и плазмати­ческих клеток к выработке гис-тамина, серотонина, гепарина и других гликозаминогликанов, определяющих местную рези-стентность тканей (неспецифи­ческий иммунитет).

В эпителиальных клетках об­наружены РНК, гликоген, гли-козаминогликаиы, играющие важную роль в процессе трофики и регенерации ткани.

Десны богато иннервированы. Различают капсулированные и некапсулированные нервные окончания. Капсулированные об­разуют так называемые колбы Краузе и осязательные тельца (тельца Мейсснера). Кроме того, от клубочков сосочкового слоя отходят внутриэпителиальные нервные окончания. Нервно-ре-цепторный аппарат воспринима­ет ощущение боли, температур­ные и тактильные раздражения.

Слизистая оболочка выдержи­вает значительное жевательное давление, способствует формиро­ванию пищевого комка, через нее активно всасываются и вы­деляются растворы многих ле­карственных веществ.

Связочный аппарат десны. Строма, составляющая основу десны, в пришеечной области (циркулярная связка" зуба) со­держит большое количество кол­лагеновых, эластических и арги­рофильных волокон. Такая на­сыщенность связочного аппарата десны способствует ее плотному прилеганию к зубу и равномер­ному распределению жеватель­ного давления.

15

Рис. 12. Волокна краевого паро-донта.

1 — зубодесневые; 2 — зубопериосталь-ные; 3 — зубоальвеолярные горизонталь­ные; 4 — зубогребешковые.

Рис. 13. Пучки волокон краевого пародонта.

1 — альвеолярно-десневые; 2 — цирку-лярно-десневые; 3 — циркулярно-интер-дентальные; 4 — циркулярно-верхушеч-

ные; 5 — зубодесневые; 6 — зубоцирку-лярные; 7 — зубомежзубные; 8 — пере­крещивающиеся интерциркулярные; 9 — межциркулярные; 10 — интерциркуляр-но-эпителиальные.

16

Распределение соединитель-нотканных волокон в пародонте на разных поверхностях и уров­нях корня зуба различно. С ве­стибулярной и язычной (не­бной) сторон выделяются зубо-десневая, зубопериостальная, зубоальвеолярная горизонталь­ная и зубогребешковая группы волокон, пучки которых ориен­тированы в различных направ­лениях (рис. 12).

Зубодесневые волокна начи­наются у дна десневой борозды, идут кнаружи, веерообразно вплетаясь в десну, при этом часть волокон направляется кверху, огибая десневой жело-"ок, часть — горизонтально, а

Рис. 14. Основные группы волокон периодонта.

1 — в пришеечной области; 2 — в сред­ней части корня; 3 — в приверхушечной области; 4 — в области верхушки корня.

Рис. 15. Зубочелюстнои сегмент.

I — пульпа; 2 — дентин; 3 — цемент;

4 — краевой периодонт; 5 — рыхлая соединительная ткань; 6 — компактная пластинка; 7 — губчатая кость; 8 — верхушечный периодонт.

17

часть — книзу, в надальвеоляр-ную часть десны.

Зубопериостальные волокна представляют собой более мощ­ную группу. Они начинаются ниже зубодесневых, идут косо вниз, огибая вершину альвео­лярного отростка, и вплетаются в периост.

Зубоальвеолярные горизон­тальные волокна начинаются у устья альвеолы или от цемента, идут косо вниз, прикрепляются к альвеолярному гребню.

На контактных поверхностях зуба выделяются зубодесневая, межзубная и, редко, зубоальве-олярная горизонтальная группы волокон Зубодесневые волокна ориентированы от цемента под десневой бороздой к вершине межзубного сосочка, межзуб­ные — над межальвеолярной пе­регородкой соединяют контакт­ные поверхности рядом стоящих зубов. Пучки волокон при ост­роконечной и куполообразной межзубной перегородке имеют горизонтальное направление. На поперечных срезах заметны сла­бые пучки круговых коллагено-вых волокон.

Волокна круговой связки удер­живают зуб при наклоне и вра­щении вокруг продольной оси.

Описано до 30 различно на­правленных пучков соединитель-нотканных волокон (рис. 13).

Периодонт (периодонтальная связка, десмодонт) — связочный аппарат зуба, выполняющий опорно-удерживающую и амор­тизирующую функции. Это плотная соединительная ткань, окружающая корни зуба, распо­ложенная между цементом и альвеолярной костью на всем протяжении периодонтальной щели. Ход и направление воло­

кон периодонта определяются функциональной нагрузкой зуба В периодонте различают 4 зоны (рис. 14).

Связки представлены большим количеством коллагеновых воло­кон, собранных в пучки толщи­ной 0,004—0,01 мм, между ко­торыми располагаются прослой­ки рыхлой соединительной ткани с клеточными элементами, кро­веносными сосудами и нервными рецепторами. Коллагеновые во­локна имеют толщину 4—8 мкм, состоят из полипептидных моле­кул Направление соединитель-нотканных волокон, их ориента­ция, проявляется по мере проре­зывания зуба и окончательно дифференцируется под влиянием жевательной нагрузки на зуб (рис. 15, 16).

В периодонтальной связке, или связочном аппарате зуба, следует различать 3 слоя волокон: один слой прикрепляется к кортикаль­ной пластинке альвеолы, дру­гой — к цементу корня, третий слой образует густое промежу­точное сплетение из аргирофиль-ных волокон, которое способству­ет распределению жевательного давления.

Клетки периодонта локализу­ются преимущественно в про­слойках рыхлой соединительной ткани, расположенной между пучками соединительнотканных волокон (рис. 17). Больше всего их вблизи альвеолы и в области верхушки корня Самую много­численную группу клеток состав­ляют фибробласты, за счет ко­торых образуются основное ве­щество и коллагеновые волокна, затем — гистиоциты, тучные и плазматические клетки, осуще­ствляющие защитную функцию.

Остеобласты расположены

18

Рис 16. Волокна периодонта х 18000

Рис 17. Расположение основных групп клеток в периодонте

1 — в области эпителиального прикреп ления, 2 — по ходу волокон периодопта, 3 — в приверхушечиои области

преимущественно вблизи корти­кальной пластинки альвеолы. Во время активной резорбции кости обнаруживаются большие много­ядерные клетки — остеокласты. Цементобласты расположены как на поверхности цемента, так и между волокнами периодонта

Кроме указанных клеток, встречаются эпителиальные клетки (остатки эпителиального зубообразовательного эпителия), имеющие формы дисков или па­раллельных тяжей. Локализуют­ся они преимущественно вблизи цемента корня зуба и кортикаль­ной пластинки альвеолы, а также в костномозговых пространствах межальвеолярной перегородки Под влиянием патогенных фак­торов эти клетки могут быть при­чиной развития патологических процессов (кисты, опухоли и др.).

Около мелких сосудов и среди волокон связочного аппарата есть недифференцированные пе-риваскулярные мезенхимные клетки, напоминающие фибро-бласты. Из них могут образовы­ваться различные типы соедини­тельных клеток и клетки крови

Цемент покрывает корень зуба от границы эмали до верхушки В области шейки зуба цемент может заходить на эмаль, дохо­дить до ее границы или не до­ходить до эмали (рис. 18). Раз­личают цемент первичный — бесклеточный и вторичный — клеточный. По химическому со­ставу цемент сходен с костью, состоит из органических веществ (22%), воды (32%) и солей каль­ция, фосфора и других микро­элементов. Толщина цемента в области шейки зуба 0,015 мм, в средней части корня — 0,02— 0,03 мм.

Бесклеточный (первич­ный) цемент располагается преимущественно в пришеечной части корня, непосредственно прилегая к дентину. Он не со­держит клеточных элементов, состоит из пучков коллагеновых волокон, идущих параллельно оси зуба, и склеивающего веще­ства. Часть волокон пронизывает цемент в тангенциальном и ра­диальном направлениях.

Клеточный (вторичный) цемент покрывает дентин верхушечной трети корня и меж­корневую поверхность многокор­невых зубов. Он состоит из кол­лагеновых волокон, склеивающе­го вещества и расположенных в нем клеток — цементоцитов, ко­торые анастомозируют между со­бой и с дентинными трубочками

Альвеолярные отростки верх­ней челюсти и альвеолярная часть нижней челюсти состоят из наружной и внутренней кор­тикальных пластинок и располо­женной между ними губчатой ко­сти, пространство между трабе-кулами которой заполнено костным мозгом В детском и юношеском возрасте мозг крас­ный, у взрослых он постепенно заменяется желтым.

Компактная кость образована костными пластинками с систе­мой остеонов, пронизанных, осо­бенно в краевой части альвео­лярного отростка, многочислен­ными прободающими каналами и нишами, через которые прохо­дят кровеносные сосуды и нервы.

Кортикальные пластинки аль­веолярного отростка верхней че­люсти значительно тоньше, чем на нижней челюсти (рис. 19) Толщина кортикальной пла­стинки в области различных зу­бов одной челюсти неодинакова,

20

Рис. 18. Варианты взаимоотношения эмали и цемента у шейки зуба

1 — эмаль перекрывает цемент, 2 — цемент перекрывает эмаль, 3 — контакт ^мaли и цемента, 4 — эмаль и цемент не соприкасаются

Рис. 19. Толщина стенок альвеол верхней челюсти

21

однако она всегда меньше с вес­тибулярной стороны в области передних зубов, клыков, малых коренных. В области моляров кортикальная пластинка тоньше с язычной стороны. На нижней челюсти толщина наружной компактной пластинки наиболь­шая с вестибулярной стороны в области моляров, наимень­шая — в области клыков и рез­цов (рис. 20).

Губчатая кость состоит из мно­жества ячеек, разделенных кос­тными трабекулами. Кость ниж­ней челюсти имеет мелкояче-истое строение с горизонтальным направлением трабекул. В кости верхней челюсти губчатого ве­щества больше, ячейки крупно-петлистые, костные трабекулы расположены вертикально. На­правление перегородок в губча­той кости определяется механи­ческой нагрузкой челюстей и зу­бов: на продольных срезах они отвесные, на поперечных — ра­диальные (рис. 21, 22).

Кость альвеолярных отростков содержит 30—40% органических веществ (преимущественно кол­лаген) и 60—70% минеральных солей и воды.

Нормальное функционирова­ние костной ткани, процессы ее обновления определяются дея­тельностью клеточных элемен­тов: остеобластов, остеокластов, остеоцитов, под регулирующим влиянием нервной системы, гор­монов (прежде всего гормона па-ращитовидных желез).

Компактная пластинка и сис­тема соответственно ориентиро­ванных трабекул губчатого ве­щества кости, формируя контро-форсы силовых линий, составля­ют основу, воспринимающую и передающую нагрузку.

Корни зубов фиксируются в специальных углублениях челю­стей — альвеолах. В альвеолах выделяют 5 стенок: вестибуляр­ную, язычную (небную), меди­альную, дистальную и дно. На­ружная и внутренняя стенки аль­веол состоят из двух слоев компактного вещества, которые у различных групп зубов слива­ются на разных уровнях. Линей­ный размер альвеолы несколько короче длины соответствующего корня зуба, в связи с чем край альвеолы не достигает уровня эмалево-цементного соединения, а верхушка корня благодаря пе-риодонту ко дну альвеолы при­лежит не плотно (рис. 23).

Ширина периодонтальной ще­ли неодинакова как в области различных групп зубов, так и на протяжении корня отдельного зуба и зависит от многих фак­торов: возраста, прикуса, функ­циональной нагрузки и пр.

Ширина периодонтальной ще­ли непрорезавшегося постоянно­го зуба составляет всего 0,006— 0,1 мм, что в 3—4 раза меньше, чем функционирующего. После прорезывания зуба в возрасте 11—16 лет она в среднем равна 0,12мм, в 30— 50 лет— 0,18 мм, в 50—60 лет — 0,15 мм. У од­нокорневых зубов периодонталь-ная щель имеет наиболее узкую часть в области средней трети корня, расширяясь как в сторону пришеечной области, так и по направлению к верхушке. Так, у устья альвеолы она составляет 0,23—0,27 мм, в средней трети — 0,08—0,14 мм, в области вер­хушки корня и на дне альвео­лы — 0,23—0,28 мм и имеет форму песочных часов. Эта за­висимость наблюдается также и у многокорневых зубов.

22

Рис. 20. Толщина стенок альвеол нижней челюсти.

Рис. 21. Структура губчатого ве­щества альвеол передних (А) и боковых (Б) зубов.

23

Рис. 23. Соотношение десны, вер­шины межальвеолярной перегород­ки и коронки зуба. А — центральный резец. Б — клык (вид сбоку)

Рис. 22. Направление трабекул губ­чатой кости альвеолярной части на поперечном (А) и продольном (Б) срезах.

Рис. 24. Ширина периодонтальной щели (в миллиметрах).

24

Периодонтальная щель с ме­диальной поверхности всегда шире, чем с дистальной. Такое положение объясняется тенден­цией зубов перемещаться в ме­диальном направлении. У боко­вых зубов с вестибулярной по­

верхности в пришеечной трети ее ширина 0,32 мм, в средней трети — 0,22 мм, в верхушеч­ной части — 0,31 мм, с язычной (небной) поверхности — соот­ветственно 0,54; 0,28 и 0,27 мм (рис. 24).

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПАРОДОНТА

Пародонт кровоснабжают конеч­ные ветви верхне- и нижнече­люстной артерий, отходящих от наружной сонной артерии. Десна верхней челюсти кровоснабжает-ся из анастомозов, образованных сосудами наружной артериаль­ной дуги верхней челюсти. Ана­стомозы непосредственно примы­кают к кости на расстоянии 0,5 см от десневого края. К вести­булярной поверхности десны кровь притекает от анастомозов между наружной артериальной дугой, щечной и верхней губ­ной артериями. Десна нижней челюсти кровоснабжается арте­риальными ветвями внутренней альвеолярной дуги, с язычной поверхности — язычной арте­рией (рис. 25, 26).

Кровоснабжение пародонта характеризуется богатством и своеобразием васкуляризации благодаря разветвленной сети сосудистых анастомозов с мик-роциркуляторными системами и коллатеральными путями с ок­ружающими тканями. Различа-^ют 3 зоны сосудистой сети па-родонта: десневую, альвеоляр-иую и верхушечную (рис. 27).

В десне преобладают капил-•^яры, прекапилляры и мелкие зртерии в виде петель и клу­бочков. Каждый десневой сосо-^к имеет 4—5 параллельно идущих артериол, которые в об­

ласти его основания образуют сплетение. Осевой капилляр со­сочка десны, длина которого до­стигает 1,5 мм, развит лучше, чем остальные. Капилляры близко подходят к поверхности десны. В области шейки зуба и десневых сосочков многочислен­ные петле- и подковообразные капиллярные клубочки образу­ют хорошо выраженную сосуди­стую манжетку, способствую­щую вследствие гидростатичес­кого давления плотному при­леганию десневого края к зубу (рис. 28). Среди капилляров де­сны имеются нефункционирую­щие, находящиеся в спавшемся состоянии, в связи с чем они редко вовлекаются в патологи­ческие процессы. Значительно развитые анастомозы между ар­териальными и венозными со­судами пародонта подтверждают современный взгляд об отсутст­вии в них артерий концевого типа.

Связочный аппарат пародонта снабжается кровью из двух ис­точников: альвеолярных артерий и зубных ветвей. На вершине межальвеолярной перегородки сосуды проникают через надко­стницу в десну. Зубная ветвь пе­ред входом в верхушечное отвер­стие корня дает ответвление к пародонту.

В связочный аппарат кровенос-

25

Рис. 25. Кровоснабжение челюст-но-лицевой области.

А — артерии: 1 — общая сонная; 2 — внутренняя сонная; 3 — наружная сон­ная; 4 — челюстная; 5 — поверхностная височная; 6 — нижнечелюстная; 7 — задние верхнечелюстные; 8 — передние верхнечелюстные; 9 — резцового канала;

10 — большого и малого небных отвер­стий; 11 — конечные ветви нижнечелю­стной артерии; 12 — лицевая; 13 — язычная. Б — вены: 1 — верхняя щи­товидная; 2 — лицевая; 3 — язычная;

4 — нижнечелюстная; 5 — крыловидное венозное сплетение; 6 — передние вер­хнечелюстные; 7 — височная.

26

ные сосуды проникают, перфо­рируя кортикальную пластинку альвеолы. В альвеоле они распо­лагаются преимущественно в прослойках рыхлой соединитель­ной ткани. Окончания сосудов имеют форму петель и клубоч­ков. Многие сосуды располагают­ся в специальных костных углуб­лениях — нишах, что защищает их от повреждений при микро-Движениях зуба. В определенной степени сосуды представляют со­бой амортизирующую систему, Равномерно распределяющую "ЗДравлическое давление корня. Апьвеолярная кость кровоснаб-^ается от периостальных сосу-^дов, анастомозирующих с внут-Рикостными системами.

Рис. 26. Сетевой тип микроцирку-

ляторного русла.

1 — приносящий сосуд; 2 — артериола;

3 — метартериола; 4 — прекапилляр;

5 — капилляры; 6 — артериовенулярный анастомоз; 7 — венула; 8 — утолщение средней стенки и сужение просвета со­судов.

27

Рис. 27. Сеть сосудов сегмента че­люсти

I — десневая зона, II — альвеолярная зона. III — верхушечная зона

Рис. 28. Кровоснабжение пародонта 1 — капиллярная сеть, 2 — сосудистая манжетка, 3 — капилляры

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПАРОДОНТА

Нормальное равновесие между кровью и тканями пародонта обеспечивает лимфатическая си­стема. Она представлена много­численными сосудами, тесно связанными с микроциркулятор-ной системой кровотока, и иг­рает первенствующую роль в патогенезе воспаления. Лимфа­тические сосуды сопровождают кровеносные и имеют общие коллекторы в слизистой обо­лочке, связочном аппарате, ко­сти альвеолярного отростка, пульпе.

В десне лимфатические сосу­ды образуют поверхностную и глубокую сеть. Поверхностная сеть мелкопетлистая, имеет ла-кунарные расширения, тесно оплетает капилляры и артерио-лы. Глубоко расположенные лимфатические сосуды крупно-петлистые, имеют полулунные клапаны.

Лимфатические сосуды перио-донта располагаются преимуще­ственно в прослойках рыхлой со­единительной ткани, они цирку-лярно охватывают корень зуба и вместе с микроциркуляторной системой крови обеспечивают амортизирующую функцию па­родонта.

У резцов, клыков и премоля-ров лимфатические сосуды пе-риодонта проходят впереди ли­цевой вены, в области моля­ров располагаются позади нее Лимфа от пульпы и окружаю­щих зуб тканей отводится в подподбородочные и подчелюст­ные лимфатические узлы (рис 29, 30).

28

Рис. 29. Лимфатическая система пародонта

I — подподбородочные лимфатические узлы, 2 — подчелюстные лимфатические узлы, 3 — глубокие шейные лимфати ческие узлы Стрелками показан отток лимфы

29

Рис. 30. Иннервация (А) и лим­фообращение (Б) челюстно-лицевой области

А 1 — узел тройничного нерва, 2 — первая ветвь тройничного нерва, 3 —

вторая ветвь тройничного нерва, 4 нижнечелюстной нерв, 5 — верхнечелю стное сплетение, 6 — языкоглоточныи нерв, 7 — язычный нерв, 8 — переднее небное сплетение, 9 — заднее верхнече­люстное сплетение. 10 — нижнечелюст-

30

Рис. 31. Иннервация зубов и па-родонта

1 — узел тройничного нерва, 2 — вюрая ветвь тройничного нерва (верхнечелюст­ной нерв), 3 — третья ветвь тройничного нерва, 4 — нервное сплетение верхней челюсти, 5 — щечный нерв, 6 — языч­ный нерв, 7 — нижнечелюстной нерв, 8 — нервное сплетение нижней челюсти

мое сплетение, 11 — верхний шейный симпатический узел, 12 — каротидный узел, 13 — средний узел блуждающего нерва Б 1 — переднее верхнечелюстное сплетение, 2 — заднее верхнечелюстное плетение; 3 — крыловидное сплетение, ⁴ ~ подчелюстные лимфатические узлы, подъязычные лимфатические узлы, "одподбородочные лимфатические ^{у ы>} 7 — глубокие шейные лимфати­ческие узлы

ИННЕРВАЦИЯ ПАРОДОНТА

Пародонт иннервируется трой­ничным нервом, при этом верх­няя челюсть — второй, а ниж­няя — третьей его ветвями (рис. 31; см. рис. 30). Основная масса волокон тройничного нерва аф­ферентные, обеспечивающие чувствительную иннервацию. В области верхушек зубов они образуют нервные сплетения, от которых по питательным кана­лам альвеолярных отростков до­стигают альвеолы. Нервная ветвь в области верхушки зуба делит­ся, и ее волокна вместе с кро­веносными сосудами направля­ются к пульпе зуба и периодонту. Непосредственно в периодонте нервные волокна образуют спле­тения в прослойках рыхлой сое­динительной ткани, при этом ко­нечные ветви идут параллельно оси зуба под небольшим накло­ном к пучкам коллагеновых во­локон. Наиболее богаты чувст-

31

вительными нервами ткани пе-риодонта в области верхушки корня. Концевые окончания их имеют вид клубочков, кустиков и относятся к типу барорецепто-ров, регулирующих степень же­вательного давления. Кроме того, имеются ветви без миелиновои оболочки, что характерно для строения симпатических воло­кон, выполняющих трофическую функцию.

Часть нервных ветвей трой­ничного нерва в области края альвеолы из периодонта прони­кает в десневой край, образуя в ростковом слое эпидермиса (мальпигиев слой) частично из безмякотных волокон внутри-эпителиальное сплетение. Часть безмякотных волокон составляет сплетение в области десневых со­сочков. Концевые окончания этих нервов имеют вид колбочек, кустиков Некоторые из них ло­кализуются в поверхностных клетках эпителия.

В результате общего старения организма происходят изменения в пародонте Знание возрастных особенностей пародонта позволя­ет врачу правильно решать вопро­сы диагностики, профилактики и лечения заболеваний пародонта

В десне с возрастом отмеча­ются повышенная склонность к гиперкератозу поверхностных слоев эпителия, истончение ба-зального слоя за счет атрофии клеток, уменьшение числа ка­

пилляров, сужение их просвета и утолщение стенок, уменьше­ние количества коллагена в межклеточном веществе и ис чезновение гликогена в клетках шиповатого слоя, снижение уровня и активности лизоцима

В костной ткани альвеолярного отростка наблюдаются расшире ние костномозговых пространств, утолщение кортикальной пла стинки, расширение каналов ос тсонов, выполнение их жировой тканью, гиалиноз, увеличение активности протеолитических ферментов.

Вследствие атрофии десны об нажается цемент корня зуба при отсутствии воспаления десны и пародонтальных карманов. Уве­личивается его толщина в области верхушки (гипсрцементоз), в нем могут появляться питательные каналы По мере атрофии кости альвеолярного отростка места прикрепления эпителия и соеди-нительнотканных волокон к це­менту перемещаются по направ­лению к верхушке корня. Высота костных стенок альвеол уменьша­ется, что нарушает соотношение между длиной корня и глубиной альвеолы, вызывая тем самым не­благоприятные условия функци онирования зуба Ширина перио дентальной щели уменьшается, цэсдинительнотканные волокна периодонта обызвествляются, утолщается кортикальная пла­стинка альвеолы и т. д.

БИОМЕХАНИКА ПАРОДОНТА

Морфологические структуры па­родонта формируются под влия­нием функции жевания В зави­симости от твердости пищевого комка пародонт воспринимает

значительные по величине силы развиваемые жевательной мус­кулатурой, трансформирует их, сохраняя нормальное морфоло­гическое строение.

32

устойчивость пародонта к ме­ханическим нагрузкам определя­ется многими факторами.

Зуб, укрепленный в альвеоле посредством волокон периодонта, следует рассматривать с точки зрения механики как рычаг пер­вого рода (рис. 32). Внеальвео-лярная часть — коронка зуба (плечо А) и внутриальвеолярная часть — корень зуба (плечо Б) при нормальном состоянии паро­донта для различных групп зубов находятся в определенном взаи­моотношении (табл. 1).

По законам механики система находится в статическом состоя­нии при условии, если плечо А меньше плеча Б или они равны. Из данных, приведенных в табл. 1, следует, что при нормальном состоянии пародонта отношение длины коронки к корню у всех групп зубов обеспечивает стати-ко-динамические условия для жевания. Наиболее благоприят­ные условия имеют вторые пре-моляры верхней челюсти, у ко­торых это соотношение 1,0:2,01;

первые моляры верхней и ниж­ней челюстей (1,0:2,09 и 1,0:2,30); вторые моляры нижней челюсти (1,0:2,07).

При заболеваниях пародонта с резорбцией костной ткани уве­личивается внеальвеолярное плечо А и уменьшается внутри-альвеолярное плечо Б, что резко ухудшает статико-динамические условия функционирования зу­бов, отягощая течение и прогноз заболевания.

Необходимо знать и учиты-ьать площадь пародонта каждо-^го зуба (см. табл. 1), которая ^висит от количества корней, ^их Длины и толщины. По этим "сказателям выделяют три ос­новные группы: резцы, имею­

щие наименьшую площадь кор­ней, моляры, имеющие наиболь­шую площадь, клыки и премо-ляры, занимающие промежуточ­ное положение.

При сопоставлении двух фак­торов: соотношение коронка/ко­рень и площадь корней — обра­щает на себя внимание, что при приеме пищи одной и той же твердости давление на каждый 1 мм у резцов будет самое боль­шое, у моляров — минимальное, а у клыков и премоляров — сред­нее по значению. Естественно, что при атрофических процессах в пародонте, уменьшении его площади это давление будет расти, а значит, будет снижать­ся общая выносливость пародон­та к жевательному давлению. Возникает ситуация, которую В. Ю. Курляндский назвал «травматическим узлом», когда любой этап в акте жевания пре­вышает «резервные» силы паро­донта и развивающееся давление предопределяет дальнейшее раз­рушение пародонта и зубоче-люстной системы в целом.

О том, что пародонт в норме имеет скрытые, резервные, си­лы, реализуемые при компенси­рованном и субкомпенсирован-ном течении заболевания, сви­детельствуют объективные дан­ные выносливости пародонта до болевого порога, определяемые методом гнатодинамометрии (табл. 2).

По данным Рус, во время ес­тественного процесса жевания твердой пищи в области резцов требуется усилие в 5—10 кг, клыков — в 15 кг, премоляров — в 15—18 кг, а моляров — в 20— 30 кг. Сопоставление этих дан­ных с данными, приведенными в табл. 2, свидетельствует, что

-S42

33

во время жевания реализуется примерно 50% выносливости па-родонта к максимальным нагруз­кам. При нормальном состоянии

пародонта 50% максимальной нагрузки реализуется в естест­венных условиях жевания, а 50% — это резервные силы, потенциальные. В случае резор­бции тканей пародонта на /4 длины корня резервные силы уменьшаются на 50%, при ре­зорбции на /2 длины корня па-родонт «работает» на пределе своих функциональных возмож­ностей. При убыли костной тка­ни альвеолы более чем на /2 длины корня пародонт находит­ся в состоянии функциональной недостаточности. Корни зубов имеют коническую форму. По мере резорбции костной ткани альвеолы происходит уменьше­ние площади пародонта, поэто­му резервные силы расходуются не по законам арифметической прогрессии. При резорбции па­родонта на '/2 длины корня лю­бой естественный пищевой раз­дражитель является чрезвычай­ным, разрушающим оставшиеся

ткани.

Кроме вертикального компо­нента, на пародонт воздействуют горизонтальные нагрузки, порог чувствительности к которым тес­но связан со строением альвеоляр­ной кости: он тем выше, чем тол­ще стенка альвеолы. Под влияни­ем сил, действующих под углом к оси зуба, и горизонтального ком­понента жевательных усилий стенка альвеолы с вестибулярной и язычной сторон подвергается де­формации изгибающего момента.

При действии субпороговых сил жевательного давления, на­правленных под углом, зуб со­

вершает трехмерное вращатель-но-поступательное движение вокруг центра. Разные его уча­стки перемещаются на различ­ную величину. У клыка смеще­ние в горизонтальной плоскос­ти верхушки корня составляет 10 мкм, у коронки — 19,3 мкм, на уровне края альвеолы — 7,6 мкм, на середине длины кор­ня — 1,24 мкм (рис. 33). У мо­ляров все эти параметры смеще­ния меньше, чем у клыков и пре-моляров. При резорбции пародонта резко возрастает ве­личина пространственного сме­щения зубов и меняется направ­ление смещения участков корня с перемещением центра враще­ния по направлению к верхушке. При резорбции альвеолы на /2 длины корня смещение корня по горизонтали увеличивается в 57 раз, а верхушки корня — в 11,3 раза. Увеличение степени деформации и изменение зон сжатия и растяжения в перио-донте вызывают глубокие нару­шения кровообращения в тканях пародонта.

Величина жевательного давле­ния на пародонт, возникновение горизонтального компонента сил во время жевания обусловлены величиной площади поверхности смыкания каждого зуба, релье­фом ее и осевым взаимоотноше­нием зубов-антагонистов.

В области резцов и клыков площадь окклюзионной плоско­сти линейно-точечная, мини­мальная и пропорциональна пло­щади пародонта. Площадь окк­люзионной поверхности премо-ляров варьирует от 4 до б мм^, а моляров составляет 8—10 мм . Она также пропорциональна площади пародонта соответст­вующих групп зубов.

34

Вся площадь окклюзионной поверхности вовлекается в про­цесс дробления и перетирания пищи лишь во время располо­жения между антагонистами пи­щевого комка.

В момент смыкания зубных ря­дов в центральной окклюзии между жевательными зубами об­разуется не плоскостной, а то­чечный контакт. Изучение топо­графии характерных площадок смыкания между жевательными зубами выявило определенную закономерность (рис. 34). Уве­

личивать площадь смыкания на окклюзионной поверхности не­целесообразно, так как это не­избежно ведет к увеличению удельного давления на каждый квадратный миллиметр площади пародонта.

Важное значение имеет также выраженность рельефа окклюзи­онной поверхности каждого жева­тельного зуба, особенно крутизна

Таблица 1

Биометрическая характеристика зу­бов постоянного прикуса

Зубная формула	Размер, мм			Соотношение коронка/корень			Площадь поверх­ности корней (в мм2; no A. T. Бу­сыгину)
	зуба об­щий	коронки	корня
1 11 24-1 2 1 2 Ж" . 4 1 4 4 1 4 515 5Г5 6 1 6 6T~6 7 1 7 7 1 7 JL j 8 818	22.4	10,3	12,1		1.0	.17	191,54
	20,7 21,7	8,5 9.4	12,2 12,3		.0 .0	,44 .31	161,82 170,79
	22,1 26.0	9.2 10,3	12,9 15.7		.0 ,0	.40 .52	151,50 271,90
	2.У.1 20,6	10.6 7,5	14,5 13,1		.0 ,0	.37 .75	221,83 256,32
	21,6 21.2	7.6 7,3	14,0 13.9		,0 .0	,84 .90	206,59 233,62
	21,7 20,7	7,2 6.7	14,5 14,0		.0 ,0	2,01 2,09	197,41 409,06
	21.1 19.9	6.4 7,6	14.7 12,1		.0 .0	2.30 1.59	401,62 375.20
	20,6	6,7	13,9		.0	2,07	340.30 -318,20
							271,14

Табл ица 2

Выносливость пародонта в килограм­мах к давлению по данным гнапюди-намометрии (по Габеру)

Рис. 32. Зуб как рычаг первого рода.

д — внеальвеолярное плечо; Б — внут-риальвеолярное плечо.

Рис. 33. Схема пространственного смещения клыка нижней челюсти под действием жевательного давле­ния при непораженном пародонте (А) и при резорбции стенок аль­веолы на '/2 длины корня (Б) (Копейкин В. Н., 1988].

36

скатов бугорков, которые при смыкании образуют угол. Вели­чина этого угла, а также выра­женность бугорков являются ве­дущими звеньями в биомеханике пародонта (рис.35).

При болезнях пародонта не происходит физиологического процесса стирания твердых тка­ней на окклюзионной поверхно­сти, угол дивергенции окклюзи-онных скатов бугорков в связи с этим не изменяется с возрастом. Важное звено в окклюзионно-ар-тикуляционной цепи выпадает и становится фактором, отягощаю­щим течение заболевания. В свя­зи с этим в задачу избиратель­ного пришлифовывания окклю­зионнои поверхности входят увеличение угла дивергенции и формирование рельефа окклюзи­оннои поверхности жевательных зубов соответственно закону ар­тикуляции.

В общей концепции биомеха­ники пародонта важное значе­ние имеет осевое взаимоотноше­ние антагонирующих зубов в центральной окклюзии в на­чальной и конечной фазах же­вательного акта. Величина угла между продольными осями зу­бов-антагонистов в конечном счете определяет и тип прикуса (см. рис. 35).

Так, при ортогнатическом прикусе между продольными осями передних зубов в сагит­тальной плоскости, по данным А. Т. Бусыгина, угол равен 141°, между первыми премолярами — 147°, вторыми премолярами — 159°, первыми молярами — 162°, вторыми молярами — 159°. При прямом прикусе угол между продольными осями пе­редних зубов стремится к раз­вернутому, т. е. 180°. При би-

Рис. 34. Характерные площадки (точки) на поверхности смыкания жевательных зубов при ортогнати­ческом прикусе [Миликевич В. Ю., 1985].

37

Рис. 35. Углы, образованные ска­тами бугорков и осевыми линиями зубов-антагонистов при централь­ной окклюзии. Л — премоляров. Б — первых моляров:

а — скатами передних бугорков; б — скатами срединных бугорков; в — ска­тами задних бугорков. В — осевыми ли­ниями зубов-антагонистов: а — пере­дних; б — премоляров; в — моляров.

38

рис. 36. Направление функциональ­ных осей зубов и разложение сил при их взаимодействии.

А — расположение характерных площа­док на поверхности смыкания ЗП: 1 — переднещёчная площадка (медиально-щечная); 2 — язычная; 3 — заднещечная (дистальнощечная). Б — схема разложе­ния силы, действующей на поверхность смыкания, на вертикальную и горизон­тальную составляющие между передними (а) и боковыми (б) зубами.

39

прогнастическом прикусе его ве­личина меньше, чем при орто-гнатическом в соответствующей группе зубов.

Ось зуба (особенно жеватель­ных) должна рассматриваться не как анатомическое образова­ние, а как явно выраженное функциональное начало, прояв­ляющее себя во время дробле­ния, перетирания и пережевы­вания пищи. В момент окклю-зионных контактов между зубами-антагонистами оси взаи­модействуют через какой-то угол, названный функциональ­ным. Следовательно, контакти­рующая поверхность зубов-ан­тагонистов является объектив­ной и наиболее существенной основой, базой для нахождения направления оси каждого зуба и угла между ними (рис. 36, А; табл. 3).

Силы, действующие на паро-донт во время жевания, можно разложить (по закону клина) на две составляющие — вертикаль­ную, действующую по оси, и го­ризонтальную, направленную перпендикулярно к оси (рис. 36, Б). При этом величина со­ставляющих параллелограмм сил, в том числе наиболее «вред­ной» для пародонта горизонталь­ной, определяется многими фак­торами: величиной функцио­нального угла, рельефом окклюзионной поверхности, ти­пом прикуса.

Вертикальная составляющая отражает направление давления вдоль оси зуба и рассматривается с позиций биомеханики как на­иболее благоприятная, так как при этом наибольшее количество волокон пародонта вовлекается в амортизацию механической на­грузки, а сила давления рав-

40

яомерно распределяется по по­верхности альвеолы.

Знание и учет биомеханики пародонта при анализе состоя­ния зубочелюстной системы у лиц с заболеванием пародонта способствуют правильной поста­новке диагноза, выбору метода лечения и благоприятному про­гнозу.

Контактный пункт. В нор­мальных условиях в результате микродвижений зубов контакт­ные точки превращаются в пло­щадки, что ведет к незначитель­ному уменьшению межзубных промежутков. В медиальных стенках альвеолы при этом по­стоянно происходят процессы ре­зорбции, а в дистальных — ап­позиции кости (рис. 37).

Сохранность контактных пун­ктов способствует частичному перераспределению жеватель­ного давления, уменьшая сте­пень упругой деформации кости, повышая устойчивость зубного ряда.

Нарушение контактного пун­кта сопровождается не только раздражением межзубного со­сочка, но может быть пусковым механизмом развития дистрофи­ческих процессов стенок альве­ол отдельных зубов, обосновы­вает необходимость восстановле­ния контактных пунктов при лечении кариеса на контактных поверхностях, выбор шинирую-щей конструкции протеза, ком­плексное лечение заболеваний пародонта.

СЛЮНА

Слюна — это секрет больших (парных) и малых слюнных же­лез. Малые слюнные железы выделяют секрет постоянно, по­этому слизистая оболочка рта всегда влажная. Слюноотделе­ние крупных слюнных желез имеет рефлекторную природу и зависит от условных пищевых раздражителей. Смешанная слюна (ротовая жидкость), кро­ме секрета слюнных желез, со­держит слущенные клетки эпи­телия, микроорганизмы и про­дукты жизнедеятельности, нейтрофильные лейкоциты, иногда лимфоциты, мигрирую­щие в полость рта через эпи­телий десневых сосочков, иногда '^вь, остатки пищи или пыле­вые частицы. Смешанная слю-ча — это мутная, слегка опа-лесцирующая, тягучая жидкость °ез запаха. В сутки у взрослого человека

слюнными железами выделяется около 1500 мл слюны. Она об­ладает вязкостью (1,2—2,4 ед.) и буферной емкостью, которая позволяет нейтрализовать кисло­ты и щелочи и определяется би-карбонатной, фосфатной и бел­ковой системами.

Относительная плотность слю­ны 1,002—1,008, рН 6,5—7,4.

Слюна состоит из воды (99,42%) и органических и не­органических веществ (0,58%). Из неорганических веществ пре­обладает фосфат кальция, фос­фат натрия, гидрокарбонат кальция, хлорид натрия, следы сульфатов, свободные газы, ле­тучие вещества и микроэлемен­ты. Органическими компонента­ми ротовой жидкости являются протеины, углеводы, свободные аминокислоты, ферменты, вита­мины С, Р и группы В и многие другие вещества. Органические

41

Рис. 37. Точечный (А) и плоско­стной (Б) контактные пункты

вещества могут поступать в слюну из сыворотки крови (аминокислоты, мочевина), вы­деляются слюнными железами (муцин, амилаза, гликопротеи-ды, иммуноглобулины класса А и др.) и микроорганизмами В ротовой жидкости обнаруже­но более 50 ферментов, которые представлены пятью основными группами (карбоангидразы, эс-теразы, протеазы, ферменты пе­реноса, смешанная группа) Ферменты смешанной слюны могут секретироваться паренхи­мой слюнных желез, выделяться из лейкоцитов и образовываться в процессе деятельности бакте­рий. Основными из них явля­ются а-амилаза (в полости рта частично гидролизует углеводы, превращая их в декстраны или мальтозу), фосфатазы (кислая и щелочная участвуют в фосфор-но-кальциевом обмене, отщеп­ляя неорганический фосфат от соединений фосфорной кислоты и тем самым обусловливая ми­нерализацию костей и зубов), гиалуронидаза и калликреин (изменяют уровень проницаемо­сти тканей), лизоцим, липазы, РНКаза, ДНКаза и др.

Ферменты и факторы гемоста-за, присутствующие в слюне (плазмин, активаторы плазмино-гена, фибриназа, ингибиторы фибринолиза и факторы, обла­дающие тромбопластической ак­тивностью), играют роль в обра­зовании фибрина и регенерации эпителия.

Состав слюны изменяется при общих заболеваниях и нередко может иметь диагностическое значение. Изменение состава слюны как при системных забо­леваниях, так и при старении организма приводит к отложе-

42

нию зубного камня, который вы­зывает или поддерживает разви­тие болезней пародонта.

Из многочисленных функций слюны, имеющих важное значе­ние в жизнедеятельности орга­низма и поддержании физиоло­гического состояния тканей по­лости рта, следует выделить ее защитную функцию. Она обус­ловлена многообразием свойств слюны. Защитная функция слю­ны проявляется в эмиграции лей­коцитов в полость рта. При сфор­мированном постоянном прикусе количество таких лейкоцитов со­ставляет 90—150, 75—85% из них жизнеспособны, сохраняют подвижность и функцию фаго­цитоза в течение 2,5 ч.

Среди факторов местного им­мунитета ведущую роль отводят секреторным иммуноглобулинам. К одним из факторов, обеспечи­вающих гуморальный механизм антимикробной защиты, относит­ся выработка секреторного имму-ноглобулина А. Слюнные железы выделяют нуклеазы, невысокие концентрации которых подавля­ют активность вирусов. Особую группу протеаз слюны составляют калликреины, влияющие на со­стояние микроциркуляторного русла и обеспечивающие сбалан­

сированный кровоток в капилля­рах. Бактерицидные свойства слюны обусловлены наличием в ней ряда ферментов (лизоцим, липаза, РНКаза, ДНКаза и др.). Лизоцим участвует в защитных реакциях организма и в процессах регенерации эпителия при по­вреждениях слизистой оболочки рта. Наличие в ротовой жидкости кальция (1,2 ммоль/л) и фосфа­тазы (3,2 ммоль/л) обеспечивает поддержание постоянства состава эмали зуба.

Пищеварительная функция слюны обусловлена наличием в ней а-амилазы, мальтазы, бла­годаря чему ферментация угле­водов начинается в полости рта при пережевывании пищи. Слю­на способствует формированию пищевого комка и его проглаты-ванию.

Состав и свойства ротовой жидкости в значительной мере обусловлены гигиеническим со­стоянием рта. Недостаточный уход за полостью рта влечет за собой увеличение налета на зу­бах, образование зубной бляшки, повышение активности ряда фер­ментов, быстрое размножение микрофлоры и служит предпо­сылкой возникновения болезней пародонта.

ФУНКЦИИ ПАРОДОНТА

Функции пародонта обусловле­ны анатомо-физиологическими особенностями его строения Ткани пародонта представляют собой единую систему, которая обеспечивает фиксацию зубов, воспринимает и регулирует же­вательную нагрузку, осуществ­ляет рефлекторное влияние на Деятельность системы пищеваре­

ния, выполняет пластическую и трофическую функции, являет­ся барьером для средовых по­вреждающих факторов (механи­ческих, физических, биохими­ческих и др.).

Трофическая функция опреде­ляется хорошо выраженной раз­ветвленной кровеносной и лим­фатической сетью и содержа-

43