нием различных видов нервных рецепторов.

Опорно-удерживающая фун­кция осуществляется сложной структурой связочного аппарата периодонта, десны и альвеоляр­ного отростка, благодаря которой зуб фиксирован в альвеоле. Мно­гочисленные коллагеновые во­локна, расположенные между стенкой альвеолы и цементом корня, удерживают зуб в подве­шенном состоянии.

Амортизирующая функция обеспечивается равномерным распределением силы жеватель­ного давления по зубному ряду и альвеолярному отростку верх­ней челюсти и альвеолярной ча­сти нижней челюсти. Этому спо­собствует наличие гидравличе­ской подушки из рыхлой соединительной ткани, клубоч-ковой сети кровеносных и лим­фатических сосудов, а также тка­невой жидкости.

Барьерная функция определя­ется морфологической целостно­стью тканей пародонта, защит­ными свойствами покровного эпителия десны, его способно­стью к ороговению, наличием плазматических, лимфоидных и тучных клеток, обеспечивающих постоянный фагоцитоз, содержа­нием ферментов и их ингибито­ров, роданидов и других биоло­гически активных веществ, кле­ток ретикулоэндотелиального ряда, лимфоцитов, нейтрофиль-ных гранулоцитов. Защитная функция десны проявляется и в эмиграции лейкоцитов в ротовую жидкость, которая осуществляет­ся преимущественно десневыми сосочками.

Пластическая функция обес­печивает высокую регенератив­ную способность тканей пародон­

та за счет содержания фибробла-стов, тучных клеток, цементо- и остеобластов, адвентициальных клеток, высокого уровня энерге­тических процессов и интенсив­ного транскапиллярного обмена.

Рефлекторная регуляция осу­ществляется обширным нервно-рецепторным аппаратом паро­донта и слизистой оболочки по­лости рта, регулирующим силу жевательного давления в зависи­мости от характера пищи, пол­ноценности зубного ряда, паро­донта и слизистой оболочки.

Понимание функциональной сути пародонта позволяет более осмысленно подходить к раскры­тию сущности различных пато­логических процессов в пародон-те и выработке эффективных комплексных методов лечения и профилактики.

Контрольные вопросы

1. Что такое пародонт?

2. Какие этапы развития проходят ткани пародонта?

3. Каковы особенности строения тка­ней пародонта?

4. Каково топографо-анатомическое строение альвеолярного отростка?

5. Особенности кровоснабжения тка­ней пародонта.

6. Как устроена лимфатическая сис­тема пародонта?

7. Иннервация пародонта.

8. Биомеханика пародонта.

9. Каковы основные функции паро­донта?

Рекомендуемая литература

Терапевтическая стоматология/Под ред

Е. В. Боровского. — М.: Медицина,

1989. — С. 294—358. Фалин Л. И. Гистология и эмбриология

полости рта и зубов. — М.: Медицина,

1963. — С. 133—164.

Глава 2

Обследование больного

44

АНАМНЕЗ

Целями обследования больного с патологией пародонта являют­ся оценка общего состояния ор­ганизма, клиническая характе­ристика пародонта, выявление общих и местных этиологиче­ских и патогенетических факто­ров, определение формы, стадии и характера течения болезни. Наиболее полная информация позволяет правильно диагности­ровать заболевание, эффективно планировать комплексное лече­ние и профилактику. Необходи­мый комплекс дифференциаль­но-диагностических показателей врач получает при тщательном сборе анамнеза, детальном кли­ническом осмотре, при исполь­зовании лабораторных методов и данных обследования специа­листами другого медицинского профиля.

Анамнез жизни: уточ­няются паспортные данные: про­фессия, наличие или отсутствие профессиональных вредностей, характер питания, перенесенные заболевания, стрессовые состоя­ния, экологические, социаль­ные, бытовые условия жизни, соблюдение гигиены рта и др. Необходимо выяснить и наслед­ственную связь: не страдают ли подобными заболеваниями бли­

жайшие родственники (родите­ли, сестры, братья), были ли в прошлом или имеются в насто­ящее время вредные привычки, курит ли больной (как много, давно), так как табак и про­дукты его сгорания содержат бо­лее 4000 соединений, из них 40 канцерогенных. Уточняют, не склонен ли больной к аллерги­ческим реакциям.

Если возникает необходи­мость, больной должен пройти обследование и получить заклю­чение других специалистов. При болезнях пародонта наиболее часто нужны консультации те­рапевта, эндокринолога, невро­патолога, аллерголога и других врачей.

Анамнез болезни: вы ясняют жалобы, связанные с воз никшими в полости рта процес сами, время их появления, ди намику развития, возможные причины их; были ли обострс ния, каковы их причины.

Сведения, полученные при анамнезе, нередко имеют решаю щее значение для уточнения ди­агноза. Следует подчеркнуть, что анамнез должен быть активным, т. е. врач должен спрашивать больного целенаправленно, а нс выслушивать его пассивно.

ОСМОТР

При осмотре обращают внима­ние на общий вид, выражение лица, наличие патологии на ви­димых кожных покровах, в мяг­ких тканях челюстно-лицевой области, наличие или отсут­ствие асимметрии; состояние губ, углов рта, характер дик­

ции, степень открывания рта и др.

Во время осмотра следует при­держиваться определенных пла­на и последовательности. После общего осмотра наружных отде­лов челюстно-лицевой области обследуют преддверие рта, затем

46

оценивают состояние пародонта ц зубного ряда. Осмотр начина­ют обычно с левой половины нижней челюсти, затем осмат­ривают ее правую сторону, вер­хнюю челюсть справа; заканчи­вают осмотр на левой стороне в ретромолярной области верх­ней челюсти. Точно такой же тактики придерживаются при обследовании оральной поверх­ности. Заключительным этапом является осмотр остальных от­делов слизистой оболочки рта (язык, дно полости рта, твердое и мягкое небо).

У здорового человека лицо симметричное, губы достаточно подвижны, верхняя — на 2— 3 мм не доходит до режущих краев верхних передних зубов, открывание рта, движение че­люстей свободны, лимфатиче­ские узлы не увеличены, собст­венно слизистая оболочка рта бледно-розового или розового цвета, не кровоточит, плотно прилегает к зубам. Десневые со­сочки, образуя четкую фестон -чатость, занимают межзубные промежутки в области шеек зу­бов. Десна плотная, безболез­ненная, пародонтальные карма­ны отсутствуют, глубина десне-вых борозд 1,0—1,5 мм. Зубы, плотно прилегая друг к другу, благодаря контактным пунктам образуют единую гнатодинами-ческую систему, прикус орто-гнатический. Уздечки верхней и нижней губ прикреплены на нормальном уровне (рис. 38). Подвижная слизистая оболочка более ярко окрашена, иногда на "ей проявляется сосудистый ри-^нок капиллярной сети.

Затем исследуют наличие и ха-Рактер шечно-десневых связок, "аходящихся в строме переход-

Рис. 38. Неизмененная десна, фи­зиологический прикус

47

Рис. 39 Варианты прикрепления

уздечки г\бы

А — низкое Б — высокое

ной складки, высоту их прикреп ления, подвижность, связь с де сневым сосочком. Во время об следования уздечки губ и языка обращают внимание на их ано малии, высоту прикрепления наличие диастем (рис. 39).

При осмотре преддверия рта обращают внимание на его глу­бину. Для определения глубины измеряют расстояние от края де­сны до его дна градуированным инструментом. Преддверие счи­тается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним — 8—10 мм, глубоким — более 10 мм (рис. 40).

Десна. При осмотре оценива­ют состояние десны с вестибу­лярной и язычной сторон. От­мечают цвет, консистенцию, кровоточивость, глубину десне-вой борозды, сохранность зубо десневого соединения, состояние и выраженность межзубных со­сочков, наличие пародонталь-ных карманов и выделения из них При оценке зубного ряда учитывают взаимоотношения зубов, наличие налета, зубных отложений, оттенок эмали, фор­му коронок, степень их стара -смости и смещения, образование трем и диастем, наличие трав­матической окклюзии, подвиж­ность и др.

Пародонтальный к а р м а н образуется вследст­вие нарушения целостности зу-бодесневого соединения, под вли­янием погружного роста эпите­лия, деструкции связочного аппарата, альвеолярной кости и цемента корня зуба. Выделяют внекостный пародонтальный карман (без деструкции кости альвеолы) и костный (при выра женном разрушении кости аль веолы). Наличие пародонталь

48

Рис. 40. Обследование полости рта А — измерение глубины преддверия рта, Б — измерение глубины пародонтального кармана, В — тяжи преддверия рта, Г — | радуированныи зонд, Д — пародонто метр Данилевского

49

ных карманов, их глубина и про­тяженность при патологии паро-донта во многом определяют кли­ническую картину заболевания, тактику врача при лечении тон лли иной нозологической формы, з также прогноз.

О состоянии пародонтального кармана судят на основании оп­ределения его глубины, наличия экссудата и изъязвлений. При определении глубины следует учитывать его физиологические особенности.

Различают истинные и лож­ные пародонтальные карманы. При ложном пародонтальном кармане целостность зубодесне-вого соединения не нарушена, а глубина кармана увеличена за счет отечности или гипертрофии десны.

Глубину пародонтального кар­мана измеряют калиброванной гладилкой или тупым зондом с нанесенными на них миллимет­ровыми делениями. Для этих же целей применяют и специальный инструмент — пародонтометр (см. рис. 40, Д).

Инструмент вводят в патоло­гический карман и медленно про­двигают до появления легкого ощущения упора. В зависимости от группы зубов рекомендуют проводить несколько замеров: в области больших коренных зубов по два с щечной и небно-язычной поверхностей и по одному с ди-стальной и медиальной. В обла­сти малых коренных зубов, рез­цов и клыков проводят 4 заме­ра — по одному на каждой поверхности.

Полученные данные записыва­ют арабскими цифрами или спе­циальными условными знаками в зубной формуле и одонтопаро-донтограмме. Иногда для уточ­

нения локализации и глубины пародонтального кармана прово­дят рентгенографию после вве­дения в него рентгеноконтраст-ных штифтов, турунд, пропитан­ных специальными растворами или взвесями рентгеноконтраст-ных веществ (сульфат бария, йодолипол, кардиотраст, верог-рафин, уротраст и др.).

Глубина пародонтального кар­мана оценивается с учетом воз­раста, степени прорезывания зу­ба. При измерении глубины, по­мимо расстояния от десневого края до дна кармана, учитывают обнажение поверхности корня за счет ретракции десны (расстоя­ние от эмалево-цементной гра­ницы до вершины десневого со­сочка).

Определение с одер­жимого п ародонталь-ного кармана в клиниче­ских условиях проводится лег­ким надавливанием с помощью ватного тампона на десну в об­ласти проекции верхушки корня соответствующего зуба и посте­пенным перемещением тампона к десневому краю. Применяется бензидиновая проба или проба Парма, основанная на изменении цвета реактива при контакте с гнойным отделяемым. С этой целью 1 каплю раствора, состо­ящего из 0,5 мл бензидина, 10 мл полиэтиленгликоля и 15 мл ук­сусной кислоты 1:1000, смеши­вают с 1 каплей 3 % раствора перекиси водорода и вводят на турунде в карман. В зависимости от количества гноя происходит окрашивание в зеленый, голубо­вато-зеленый и голубой цвет. Интенсивность окрашивания ту-рунды свидетельствует о коли­честве гнойного отделяемого (рис. 41).

50

На первых этапах развития па­родонтального кармана для выяв­ления изъязвлений на стенках и дне применяют формалиновую пробу. Раствор, состоящий из 5 мл 40% формалина, 20 мл глицерина и 175 мл дистиллированной воды, вводят в карман. При наличии изъязвлений возникает боль. Бо­левая реакция ограничивает ис­пользование этого метода, и его применение рекомендуется лишь в затруднительных случаях.

Запах изо рта. Следует раз­личать 4 группы факторов, слу­жащих причиной запаха изо рта:

заболевание желудка, ЛОР-орга-нов, органов дыхания и ротовой полости.

Неприятный запах изо рта обусловлен гнойным выделяе­мым из пародонтального кармана или язвенно-нскротичсским гин-гивитом. Распад остатков пищи в рстенционных участках, раз­ложение слущенных эпителиаль­ных клеток и лейкоцитов усили­вают неприятный запах. Усугуб­ляют его неудовлетворительное состояние гигиены полости рта, наличие протезов, кариозных зу­бов, нависающих пломб, свищей, возникающих при хронических периодонтитах.

Рис. 41. Определение содержимого пародонтального кармана. А — ватным тампоном; Б — бензидино­вая проба, В — выделение гноя из па­родонтального кармана |12

51

Определение прикуса. При бо­лезнях пародонта необходимо ис­ключить наличие узлов травма­тической окклюзии.

Зубы верхней челюсти имеют небольшой наклон вперед. Это-обусловливает веерообразное расхождение коронок и сближе­ние корней, которые располага­ются по дуге, несколько мень­шей, чем дуга коронок. Режущие края передних зубов и жеватель­ные поверхности премоляров, моляров и рвущий бугор клыка образуют окклюзионную повер­хность, имеющую искривление по дуге (окклюзионная кривая) Верхний зубной ряд обладает большей неустойчивостью, чем нижний, ввиду большего коли­чества корней зубов, их величи­ны и площади их удерживающей поверхности.

Зубы нижней челюсти имеют небольшой наклон в полость рта, что ведет к обратному соотноше­нию коронок и корней, чем на верхней челюсти Кроме того, коронки моляров наклонены впе­ред, а корни — назад, что пре­пятствует их сдвигу назад во вре­мя жевания и придает им зна­чительную устойчивость.

Зубы верхней челюсти пере­крывают нижние, в связи с чем различают внутреннюю и на­ружную линию альвеолярных дуг- первая проходит по верхуш­кам корней, вторая — по режу­щим и жевательным поверхно­стям зубов, вписанных одна в другую.

К физиологическим видам прикуса относят ортогнатиче-ский, прямой, прогенический и бипрогнатический.

Основным признаком физио­логического прикуса является то, что при смыкании каждый зуб

имеет контакт с одноименным антагонистом — главным и по­бочным (дистально или медиаль-но расположенным). За исклю­чением центральных нижних резцов и третьих моляров верх­ней челюсти, сагиттальная пло­скость проходит между цент­ральными резцами. Взаимоотно­шение первых моляров является ключом окклюзии.

Ортогнатический прикус (рис. 42) — передние зубы перекрывают соответству­ющие нижние и имеют наклон вперед по отношению к телу че­люсти. Прямой прикус характеризуется непосредствен­ным контактом режущих повер­хностей передних зубов и скатов режущих бугров жевательных зубов При этом зубы и альвео­лярные отростки челюстей рас­полагаются вертикально соответ­ственно форме челюстей (рис. 43). Прогеничес­кий прикус — нижние рез­цы перекрывают верхние. Резцы верхней челюсти касаются языч­ной поверхности резцов нижней челюсти. Альвеолярная часть расположена несколько впереди по отношению к телу нижней челюсти (рис. 44). Данный вид физиологического прикуса явля­ется фактором риска и отягощает течение гингивита и пародонти-та, так как зубы находятся в условиях постоянной травмы.

Бипрогнатический прикус — передние зубы вер­хней и нижней челюстей накло­нены вперед; хотя перекрытие верхними зубами нижних сохра­няется, пародонт передних зубов находится в условиях постоянной травмы (рис. 45).

Неблагоприятны также глубо­кий прикус, прогнатия, скучен-

52

Рис. 42. Ортогнатический прикус

53

54

55

Рис. 45. Бипрогнатический прикус.

ность отдельных зубов, располо­жение их вне дуги и др., что создает благоприятные условия для развития патологического процесса, являясь его причиной или усугубляя течение (рис. 46).

Смещение зубов — один из ранних и достоверных признаков патологии пародонта. При этом между зубами появля­ются промежутки, в которые по­падает пища во время жевания, травмируя пародонт. Наиболее характерно смещение зубов в ве­стибулярном направлении, при котором режущий край или же­вательная поверхность значи­тельно выступают из зубной ду­ги. Наиболее интенсивно смеща­ются зубы, не имеющие рядом стоящих или лишенные антаго­нистов. В последнем случае от­мечаются не только выдвижение зуба из альвеолы, но и повороты вокруг оси (рис. 47), при этом возможны нарушения дикции. Нередко смещенные зубы по­движны.

Бруксизм — ночное скре-жетание зубами —может приве­сти к диффузным воспалитель­но-деструктивным изменениям в пародонте. Больные могут жало­ваться на щелканье в височно-нижнечелюстном суставе, боли при широком открывании рта, кровоточивость десен и др.

В далеко зашедших случаях отмечаются генерализованная стертость зубов, понижение при­куса, смещение головки сустав­ного отростка нижней челюсти дистально, боли при пальпации сустава, заложенность в ушах, парестезии слизистой оболочки рта, гиперестезия твердых тка­ней зубов, хронический гингивит и другие признаки патологии па­родонта (рис. 48).

56

Клиновидный д е-ф е к т появляется в пришееч-ной области зуба в виде треу­гольника, вершина которого на­правлена к полости зуба. В де­фекте различают две поверхности (площадки). Одна из них почти горизонтальная, располагается несколько выше десневого края. Вторая поверх­ность составляет с первой угол почти 45°, причем ее плоскость частично может распространять­ся (или продолжаться) на эмаль в пришеечной области зуба. В целом дефект напоминает форму подсечки дерева перед sro спиливанием. Поверхность

Рис. 46. Варианты прогнатического прикуса.

57

Рис. 48. Истирание зубов при брук-сизме. Хронический катаральный гингивит.

58

дефекта гладкая, отполирован­ная до блеска, редко с острыми краями.

Клиновидные дефекты локали­зуются преимущественно на ве­стибулярной поверхности и зна­чительно реже — на язычной (небной) и боковых.

В самом начале дефект имеет лишь узкую поперечную трещи­ну с вестибулярной поверхности пришеечной области зуба, обна­руживаемую только инструмен­том или при ее окрашивании. В дальнейшем дефект постепен­но увеличивается, не сопровож­даясь деструкцией твердых тка­ней зубов. В результате отло­жения вторичного дентина пульпа не обнажается, несмотря на то что в некоторых случаях дефект по глубине превышает половину диаметра зуба. По­лость зуба сужается, в пульпе происходят дистрофические про­цессы вплоть до ее атрофии. В некоторых случаях дно де­фекта пигментируется, размяг­чается, что ведет к воспалению пульпы. Почти во всех случаях клиновидные дефекты сопро­вождаются болевой чувствитель­ностью зубов на температурные, химические и механические раздражители.

Клиновидные дефекты наблю­даются преимущественно при па-родонтозе на прочных, резистен-тных к кариесу зубах. Считают, что их причины — нейродисгро-фические процессы в тканях зу­ба — являются звеньями в об­щей цепи дистрофии тканей па-родонта. Такое предположение подтверждается клиническими наблюдениями. Клиновидные де­фекты являются неизменными симптомами пародонтоза, а глу­бина их развития коррелирует с

тяжестью заболевания пародонта (рис. 49).

Степень подвижнос­ти зубов связана с тяжестью и глубиной разрушения связоч­ного аппарата зуба и характером течения воспалительного процес­са в пародонте. Наиболее выра­жена подвижность зубов при вертикальной форме резорб­ции альвеолярного отростка и обострившемся течении воспале­ния, устранение которого обычно сопровождается значительным снижением подвижности, стаби­лизацией зубов. Подвижность характеризуется направлением и степенью отклонения зуба от нормального положения (рис. 50, 51) и определяется пальпаторно, с помощью пинцета или специ­альных аппаратов.

Выделяют три степени по­движности зубов:

I — зуб наклоняется в вести-булярно-оральном (лабиально-лингвальном) направлении в пределах ширины режущего края (1—2 мм);

II — кроме указанной при I степени подвижности, есть по­движность в медиодистальном направлении;

III — кроме указанных пере­мещений, зуб визуально подви­жен в вертикальном направле­нии.

Травматическая ок­клюзия наблюдается, если один зуб или группа зубов при смыкании испытывает травмиру­ющую нагрузку.

Развитие травматической ок­клюзии — постоянный симптом генерализованного пародонтита и пародонтоза. Она возникает вследствие нарушения связочно­го аппарата зубов и их смещения. Степень выраженности травма-

59

Рис. 49. Клиновидные дефекты. А — общий вид, Б — вид спереди, В вид сбоку, Г — дефект II степени, Д дефект III степени

Рис. 50. Определение подвижности зуба при помощи пинцета.

60

тической окклюзии тесно связа­на с тяжестью заболевания и оп­ределяется по окклюзограмме. Окклюзограмма — получение от­печатков зубных рядов на пла­стическом материале при при­вычном для данного индивида смыкании зубов (центральная окклюзия). Можно использовать восковые пластинки, полоски фольги, копировальной бумаги. Полученные отпечатки перено­сят в зубную формулу с исполь­зованием условных обозначений:

знак плюс (+) — ортогнатическое соотношение; знак минус (—) — отсутствие контакта; 0 — вне окклюзии; отверстие в восковом шаблоне — перегрузка.

На развитие травматической окклюзии влияет вид прикуса. Менее подвержены развитию травматической окклюзии так называемые физиологические прикусы. Развитие травматиче­ской окклюзии наблюдается при скученности зубов, расположе­нии их вне дуги, глубоком и про­гнатическом прикусе.

При обследовании детей и под­ростков с целью выявления ран­них форм пародонтита и паро-донтоза обязательно определение степени и характера проявления травматической окклюзии. Для этой цели пользуются общепри нятым методом с помощью ко­пировальной бумаги.

Соотношение зубных рядов и окклюзионной плоскости удобно определять специальным регист­рационным вкладышем из сло­женной пополам копировальной бумаги красящей поверхностью внутрь, миллиметровой бумаги с калькой, помещенными между Двумя половинками копироваль­ной бумаги (рис. 52).

О наличии травматической ок­

клюзии судят по функциональ ной перегрузке отдельных зубов в переднем или боковом смыка­нии. Прежде всего необходимо научить больного правильно смыкать зубы. Рот несколько раз прополаскивают водой. Режущие и жевательные поверхности зу­бов-антагонистов высушивают ватными шариками. Больного просят приоткрыть рот. Накла­дывают регистрационный вкла­дыш на режущие и жевательные поверхности одного из участков зубного ряда верхней челюсти, нежелательно фиксирование его на зубах нижней челюсти. Боль­ной не должен широко открывать рот, так как натягивание щек, губ затрудняет правильное нало­жение регистрационного вклады­ша. В боковых участках вкладыш выходит за последний зуб на 0,5 см. Во время этой манипу­ляции не должны образовываться загибы и складки.

Наложив регистрационный вкладыш на зубной ряд, предла­гают больному спокойно закрыть рот, сильно сжать челюсти. По­сле накусывания выявляют от­печатки на одной из сторон мил­лиметровой бумаги. При диспан­серном наблюдении вкладыш хранят в истории болезни и ис­пользуют его при контрольных посещениях больных.

Местные травматические фак­торы. Выявление травматиче­ских факторов — одна из цент­ральных задач в клинической оценке состояния пародонта Микробная зубная бляшка, зуб­ной камень, неправильно нало­женные пломбы и изготовленные ортопедические конструкции, кариозные полости, расположен­ные на контактных поверхностях и в пришеечной области, отсут-

61

Рис. 51. Степень (I—III) подвиж­ности зуба.

Рис. 52. Регистрационный вкладыш Пушенко.

1 — копировальная бумага; 2 — фикса­тор; 3 — миллиметровая бумага; 4 — калька.

62

Рис. 53. Травматические факторы.

А — схематическое изображение: 1 — кариозные полости на контактных повер­хностях зубов; 2 — неправильно изготов­ленные коронки; 3 — нарушение кон­тактных соотношений между зубами; 4 — пришеечный кариес, врастание гипертро­фированного десневого сосочка. Б — при-шеечный кариес 65431.

63

ствие контактного пункта, пато­логия прикуса и отдельно сто­ящих зубов, травматический узел и др. являются постоянно действующими раздражителями, вызывающими развитие воспа­лительного процесса в пародонте или усугубляющими его течение (рис. 53). Выявляют все вредные местно-действующие травмиру­ющие факторы, оценивают их роль в развитии заболевания и необходимость устранения при комплексном лечении. Следует намечать сроки и последователь­ность их устранения.

В полости рта здорового чело­века в 1 мм зубного налета со­держится 100—200 млн колоний сапрофитов и патогенных мик­роорганизмов. Сапрофиты при определенных условиях приобре­тают патогенные свойства. Мик­роорганизмы в обычных услови­ях находятся в состоянии сба­лансированного биологического равновесия.

Основные группы микроорга­низмов составляют грамположи-тельные и грамотрицательные кокки, спирохеты, вибрионы, ак-тиномицеты, простейшие, грибы и др.

В полости рта микроорганизмы преимущественно скапливаются в участках, плохо очищающихся в процессе приема пищи (ретен-ционные участки), в пришеечной области, на контактных поверх­ностях, в пародонтальных кар­манах, кариозных полостях, на зубных протезах, в дефектах пломб. Скопление микроорганиз­мов, остатков пищи, составных частей ротовой жидкости, слу-щенных эпителиальных клеток, лейкоцитов образует зубной на­лет, который организуется в зуб­ную бляшку.

Зубной налет под влиянием красящих веществ, находящихся в принимаемой пище, медика­ментов приобретает различную окраску (коричневый, зеленый, розовый). Иногда налет плотно соединен с эмалью или цементом

В зубном налете различают плотную часть — зубную бляшку и мягкий зубной налет — белое вещество.

После прорезывания зуба под действием жевательной нагрузки стирается кутикула, на поверх­ности и в подповерхностном слое эмали образуется тонкая (15— 50 мкм) органическая прозрач­ная пленка — пелликула (вто­ричная кутикула), которая иг­рает защитную роль. На поверхности пелликулы или эма­ли одновременно осаждаются мо­дифицированные гликопротеиды слюны, микроорганизмы, кото­рые продуцируют декстраны, об­ладающие клеющими свойства­ми. Декстраны и гликопротеиды образуют матрикс зубной бляш­ки, на котором собираются ко­лонии микроорганизмов.

Зубная бляшка плотно фикси­руется к поверхности зуба (не всегда удаляется с помощью зуб­ной щетки), на ее поверхности откладывается зубной налет (рис. 54, 55).

Интенсивность зубного налета зависит от многих факторов: ко­личества и качества слюны, на­личия и характера микрофлоры, пищи, степени очищения зубов, состояния тканей пародонта.

При повышенном употребле­нии углеводов скорость образо­вания налета и его масса увели­чиваются. Больше налет у шейки зубов (особенно на язычной по­верхности нижних передних), в межзубных промежутках, на

64

контактных и щечных поверх­ностях моляров.

В зубном налете выявлены не­органические вещества (макро-и микроэлементы): кальций, фосфор, натрий, калий, железо, цинк, медь и др. и органические компоненты: белки, углеводы, протеолитические ферменты. Микроорганизмы составляют ос­новную массу зубного налета, в 1 мг которого содержится 500х10 микробных клеток (стрептококки, вейлонеллы, ней-ссерии, стафилококки, фузобак-^рии, актиномицеты, дрожже-подобные грибы и др.).

Микробная з у б н а я бляшка является первичным этиологическим фактором разви­тия воспаления в тканях паро-Донта в результате воздействия

Рис. 54. Размещение зубных отло­жений.

1 — кутикула эмали, 2 — пелликула. 3 — зубной налет, 4 — микробная бляш ка, 5 — зубной камень, а, б, в — отло жения в увеличенном виде

Рис. 55. Зубной налет на зубах верхней челюсти.

3—542

65

продукта микробного метаболиз­ма, токсинов и ферментов зуб­ного налета.

Бактериальные протеолитиче-ские ферменты, гиалуронидаза, коллагеназа зубного налета раз­рушают структурные компонен­ты соединительной ткани, нару­шают микроциркуляцию тканей пародонта.

Зубной налет обладает анти­генными свойствами, способст­вует накоплению иммунных комплексов антиген — антитело с последующей фиксацией ком­племента, высвобождением ва-зоактивных аминов, активацией лейкоцитов, фагоцитов, выделя­ющих протеазы, которые оказы­вают деструктивное действие на основные компоненты соедини­тельной ткани.

Немаловажно значение бакте­риальных эндотоксинов, прони­кающих через эпителиальный барьер в ткани десен, активиру­ющих некоторые компоненты иммунной системы и вызываю­щих ответные аутоиммунные ре­акции, способствуя развитию воспаления.

Зубной камень — это твердые известковые конгломе­раты. Они локализуются пре­имущественно в пришеечной об­ласти зубов, ретенционных уча­стках, на поверхностях зубов, прилежащих к выводным про­токам слюнных желез. Количе­ство зубного камня зависит от индивидуальных особенностей организма, состояния минераль­ного обмена, гигиенического ухода за полостью рта, наличия воспалительного процесса в па-родонте и других условий. Кли­нически различают наддесневой и поддесневой зубной камень (рис. 56, 57). Они различаются

механизмом образования, лока­лизацией, твердостью и влияни­ем на развитие патологических процессов в пародонте.

Наддесневой з у б-ной камень локализуется в области шейки зубов, легко об­наруживается при осмотре, более мягкий, чем поддесневой, хоро­шо окрашивается красителями, находящимися в пище, или спе­циальными реактивами.

Поддесневой зубной камень располагается под де­сной и при осмотре непосредст­венно не обнаруживается. Он прочно соединен с цементом кор­ня зуба, окрашен в темный цвет пигментами крови.

В зубных отложениях 20— 25% органических веществ, 65—70% минеральных и 4—5% воды.

Неорганическую основу сос­тавляют фосфат кальция (75%), карбонат кальция (5%), фосфор (1%), магний (1%), железо, медь, марганец, кремний, алю­миний содержатся в тысячных долях процента. Содержание тех или иных микроэлементов в зубном камне тесно связано с профессией больного. У лиц, занятых на рудодобывающих и некоторых химических предпри­ятиях, процентный состав мик­роэлементов возрастает в не­сколько десятков раз: обнару­живают серебро, титан, ванадий, висмут, хром, никель, свинец и др. Органическая ос­нова включает клетки слущен-ного эпителия, лейкоциты, мик­роорганизмы, муцин, грибы, пи­щевые остатки, при этом 8% составляют белковые вещества, 3 % — жиры. В поддесневом зубном камне органической ос­новой являются белки, выпоте­

66

вающие из сосудов тканей па­родонта. Такое происхождение и состав поддесневых отложений получили отражение в его на­звании — «сывороточный ка­мень».

Зубной камень является посто­янно действующим раздражите­лем тканей пародонта. Он содер­жит ряд токсичных окислов ме­таллов (ванадий, свинец, медь и др.), различные микроорганиз­мы и продукты их жизнедеятель­ности, токсины, ферменты про-теолиза и другие вещества, спо­собствует развитию постоянного местного гиповитаминоза С в тканях.

Зубной камень травмирует де­сну, вызывает и поддерживает ее воспаление, разрушает круговую и периодонтальную связки, кос­тную стенку альвеолы, поддер­живает хроническое воспаление пародонта.

Причины возникновения зуб­ного камня довольно разнооб­разны. В некоторых случаях его образование — следствие нару­шения в организме минерально­го обмена, обмена витамина А, которое сопровождается измене­нием сложных биохимических равновесии и выпадением солей в осадок. Отложение зубного камня объясняют свойствами слюны (нарушение рН среды, поверхностного натяжения) и

••чицелий грибов и др. служа 7 органической матрицей для об­разования камня. Образованию наддесневого

Рис. 56. Зубной камень.

1 — наддесневой; 2 — поддесневой.

Рис. 57. Зубные отложения на зубах нижней челюсти.

67

зубного камня способствуют пло­хой гигиенический уход за поло­стью рта, преобладание мягкой

пищи в рационе, хроническое воспаление десны, застой и по­вышенная вязкость слюны и др

ИНДЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАРОДОНТА

Оценка гигиенического состоя­ния полости рта осуществляется методами, которые в литературе получили наименование индек­сов. Всего описано более 80 ин­дексов. Все они в той или иной степени отражают динамику микрофлоры полости рта и сос­тояние тканей пародонта.

Для выявления зубного налета, зубного камня и оценки гигиены полости рта, а также эффектив­ности гигиенических мероприя­тий поверхности исследуемых зу­бов окрашивают растворами Лю-голя, метиленового синего, фуксина и др., а затем вычисляют специальные индексы, отражаю­щие количество и качество зуб­ных отложений (рис. 58, 59).

1. Индекс Ф е д о р о-ва — Волод к и н о и. Губ­ные поверхности 3211123 окра­шивают каким-либо красителем. Интенсивность окрашивания зубного налета оценивают сле­дующим образом: 1 балл — от­сутствие окраски, 2 балла — ок­рашена ^l/4 поверхности коронки, 3 балла —12 коронки, 4 бал­ла — /4 коронки, 5 баллов — окрашена вся коронка. Сумму значений индекса каждого зуба делят на число окрашенных зу­бов. В норме количественный ин­декс не превышает 1.

2. Модификация ин-декса Федорова — В о-л одкиной. Наличие зубного налета оценивают на 16 зубах верхней и нижней челюстей

|jj^4j|l. Сумму баллов, полу­ченных при исследовании каж­дого зуба, делят на количество зубов (16). Оценка результатов хорошая — 1,1—1,5 балла; удов­летворительная — 1,6—2,0 бал­ла; неудовлетворительная — 2,1—2,5 балла; плохая — 2,6— 3,4 балла; очень плохая — 3,5— 5,0 баллов.

Оценочные критерии гигиены полости рта по индексу Федорова — Володкиной

Показатель ин­декса в баллах	Уровень гигиены
1.1—1.5 1.6—2,0 2,1—2.5 2.6—3,4 3,5—5,0	Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный Плохой Очень плохой

3. Упрощенный ин­декс гигиены (УИГ) Гри­на — Вермилиона. Опре­деляют наличие зубного налета и зубного камня на щечной поверх­ности верхних первых моляров, язычной поверхности первых нижних правых моляров и губной поверхности верхних резцов

⁶¹ | ¹⁶ Индекс зубного налета 6 I о

(ИЗН) оценивают следующим об­разом: 0 — отсутствие; 1 — зубной налет покрывает не более /з по­верхности коронки зуба; 2 -•- от '/з до /з; 3 — более /з поверх­ности коронки зуба.

68

Для вычисления индекса зуб­ного налета общую сумму баллов делят на б (число обследованных зубов).

Индекс зубного камня (ИЗК) вычисляют также путем деления общей суммы баллов на 6: 0 — отсутствие зубного камня; 1 — наддесневой зубной камень по­крывает /з поверхности коронки зуба; 2 — от /з до /з; 3 — более /з , наличие поддесневого зубного камня.

Следует подчеркнуть, что ни один из приведенных индексов не включает подсчет поддесневой бляшки. Поэтому и при нулевом значении индекса бляшки воз­можно наличие микробных ко­лоний в десневой борозде или пародонтальном кармане.

Оценочные критерии гигиены no-i

рта по индексу Грина — Вермилиона

Показатель	Уровень ин­	Уровень ги­
группового	декса	гиены
индекса
0—0,6	Низкий	Хороший
0,7—1,6	Средний	Средний
1.7—2.5	Высокий	Плохой
2,6	Очень высо­	Очень пло­
	кий	хой

Методы оценки развития па­тологического процесса в паро-донте. Критериями здоровой де­сны являются розовый цвет, за­остренные верхушки межзубных сосочков, просвечивание мелких сосудов, плотность тканей, от­сутствие кровоточивости.

Проба Шиллера — Писарева применяется для выявления воспалительного про­цесса в десне. Она основана на "Рижизненной окраске гликогена чодсодержащим раствором Люго-

Рис. 58. Окраска зубного налета раствором фуксина

69

Рис. 59. Окраска зубного налета раствором метиленового синего

ля, количество которого увеличи­вается в эпителии при воспале­нии. При накоплении гликогена интенсивность окраски возраста­ет. Десневой край обрабатывают ватным тампоном, смоченным раствором следующего состава йода 1 г, йодида калия 2 г, дистил­лированной воды 40 мл. Воспа­ленная часть десны моментально окрашивается в переходные тона от светло-бурого до темно-корич­невого в зависимости от степени воспаления (рис. 60).

Проба может быть использова­на для определения распростра­ненности воспаления и объема (границ) оперативного вмеша­тельства при гингивэктомии, па-пилломотомии, кюретаже паро дентальных карманов, для выяв­ления поддесневых зубных отложений, может служить объ­ективным тестом оценки эффек­тивности лечения, для диффе­ренциальной диагностики и др.

Оценка к ровоточи-вости десен основывается на анамнестических данных. Различают три степени крово­точивости: I — кровоточивость отмечается редко, преимущест­венно во время приема твердой пищи; II — кровоточивость на­блюдается при чистке зубов, III — симптом кровоточивости проявляется самопроизвольно.

Определение кровоточивости десен по количеству гемоглобина в смешанной слюне основано на способности гемоглобина всту­пать в реакцию с бензидином в кислой среде в присутствии пе­рекиси водорода. Реакция сопро­вождается образованием голубой окраски, переходящей в бурую.

Используют ацетатный буфер рН 4,6; 0,3% раствор перекиси водорода, приготовленный не-

70

Рис. 60. Проба Шиллера — Пи­сарева

А — способы окрашивания, Б — хрони­ческий катаральный гингивит, В — хро нический гипертрофический гингивит

71

посредственно перед определе­нием, и гидрохлорид бензиди-на. В 3 мл слюны эритроциты гемолизируют сапонином и цен­трифугируют 20 мин при 3000 об/мин. Надосадочная жидкость после центрифугирования содер­жит растворенный гемоглобин.

В пробирку к 2 мл ацетатного буфера добавляют 1 мл перекиси водорода и 1 мл бензидина, а затем 0,05 мл надосадочной жид­кости и отстаивают 1 мин. Затем пробирку помещают в кювету с рабочей шириной 10 мм и коло-риметрируют на ФЭК-56 при светофильтре № 6. Плотность измеряют 3—4 раза и регистри­руют максимальное показание. Спустя 5 мин окраска приобре­тает бурый оттенок и величина оптической плотности начинает уменьшаться.

По величине оптической плот­ности определяют количество растворенного гемоглобина в граммах на 1 л по калибровочной кривой. Для построения калиб­ровочной кривой используют кровь с точно определенным (с помощью ФЭК-56М) содержа­нием гемоглобина. Динамика по­казаний характеризует степень кровоточивости.

Определение стой­кости капилляров ис­пользуют для изучения характера внутритканевого кровоизлияния вследствие повреждающего дей­ствия отрицательного давления. Появление кровоизлияния опре­деляется нарушением проницае­мости капилляров. При оценке результатов учитывают величину отрицательного давления и ско­рость образования гематомы. Ме­тод основан на учете времени об­разования гематом. Используют насос Комовского, хирургические

отсасыватели типа ОХ-1, ВАК-1, ВАК-2 и АЛП-01, АЛП-02.

Изогнутую стеклянную или пластмассовую трубочку диамет­ром 6—7 мм, соединенную с ва­куумным аппаратом, приклады­вают к слизистой оболочке в об­ласти подвижной части десны. После присасывания трубочки динамика образования гематомы контролируется визуально. Тру­бочку снимают после уравнове­шивания давления в системе ап­парата и окружающего воздуха.

В нормальных условиях у здо­рового человека в возрасте 20— 40 лет при разрежении 720—740 мм рт. ст. (остаточное давление 20—40 мм рт. ст.) вакуумная ге­матома в слизистой оболочке де­сен образуется в течение 50— 80 с. При заболеваниях пародон-та с выраженным воспалитель­ным компонентом колебания до­вольно значительны: от 15—25 с при гингивите до 5—10 с при ге-нерализованном пародонтите. При пародонтозе время образо­вания гематом остается довольно высоким и зависит от характера дистрофических проявлений в тканях пародонта.

Вакуумные гематомы, помимо диагностического значения, ока­зывают терапевтическое дейст­вие, сходное с эффектом аутоге-мотерапии: стимулируют фер­ментативную активность и реге­нерацию тканей пародонта. Ме­тод позволяет определить тя­жесть патологического процесса и контролировать эффективность проводимой терапии (рис. 61).

Исследования десне-вой жидкости проводятдла определения факторов местного иммунитета. При интактном па-родонте количество десневой жидкости в среднем равно 0,06 мг.

72

В доклинических стадиях воспа­ления это количество увеличива­ется в области различных групп зубов: резцов — от 0,07 до 0,13 мг;

премоляров — 0,17—0,27 мг; мо­ляров — 0,18—0,30 мг.

Подлежащую исследованию область осторожно очищают от зубного налета, изолируют ват­ными валиками от слюны и вы­сушивают ватными тампонами или слабой струёй воздуха. Затем полоски фильтровальной бумаги размером 15 х 4 мм вводят в де-сневые карманы с вестибулярной

поверхности ——\— на 3—

4 I 16

5 мин. Количество десневой жидкости у каждого зуба опре­деляют по разнице массы сухой бумажной полоски и пропитан­ной содержимым пародонтально-го кармана. Взвешивание произ­водят на торсионных весах, вы­числяя среднее количество на каждого обследованного.

Изменения показателей вели­чины десневой жидкости нахо­дятся в корреляционной зависи­мости от нозологической формы заболевания пародонта, тяжести течения воспалительного и дис­трофического процессов.

Изменение рН в пародон-тальных карманах позволяет су­дить об интенсивности воспали­тельной реакции, гигиеническом состоянии полости рта, эффек­тивности лечения, особенно во время применения антибиоти­ков, ферментов. Используют рН-метры (рН-340) с набором стек­лянных электродов. Ориентиро­вочные данные можно получить с помощью индикаторной бумаж-^к» с цветными делениями, при этом изменение интенсивности ее цвета отражает величину рН. При наличии воспаления и изъ­

язвления ткани кислотность по­вышается до 5,1—4,6, а при эф­фективном лечении и соблюде­нии гигиены полости рта отме­чается ощелачивание ротовой жидкости (рН до 9,0—11,0).

Индекс гингивита РМА (определение факторов ри­ска) — папилляромаргинально-альвеолярный вычисляется пу­тем сложения оценок состояния десны у каждого зуба в процен­тах по формуле:

РМА = Сумма показателей » 100 3 • число зубов

Отсутствие воспаления — О баллов; воспаление межзубно­го сосочка (Р) — 1 балл; мар­гинальной десны (М) — 2 балла;

альвеолярной десны (А) — 3 бал­ла. В возрасте 6—11 лет коли­чество зубов в норме 24, в 12— 14 лет — 28; в 15 лет и старше — 28 или 30.

Гингивальный и н-д е к с ГИ вычисляют по трех­балльной системе: 1 балл — легкий, 2 балла — средний, 3 балла — тяжелый гингивит. Определяют состояние 4 повер­хностей десны у каждого зуба, а сумму оценок делят на 4. Общую сумму оценок делят на число зу­бов и таким образом получают индекс.

Пародонтальный ин­декс ПИ учитывает показате­ли: тяжесть гингивита, наличие пародонтальных карманов, по­движность зубов, деструкцию ко­стной ткани и др. В зубной фор­муле напротив каждого зуба про­ставляют условные цифры, отражающие состояние тканей пародонта. При подсчете индекса сумму всех оценок делят на коли­чество обследованных зубов: 0 — нет явных признаков нарушения

73

Рис. 61. Определение стойкости

капилляров.

А — вакуумный аппарат; Б — вакуумная

гематома.

строения и функции пародонта;

1 — легкий гингивит, ограничен­ный в области десневого сосочка;

2 — гингивит, воспаление десны вокруг зуба, но без видимого на­рушения целостности прикреп­ленного эпителия (отсутствует пародонтальный карман); б — гингивит с образованием паро-донтального кармана, но видимых нарушений функций пародонта нет, зуб неподвижен; 8 — зуб по­движен, может быть смещен, вы­раженная деструкция всех тканей пародонта, наличие пародонталь-ного кармана, нарушена жева­тельная функция. После вы­числения цифрового значения индекса определяют стадию забо­левания пародонта по таблице:

индекс от 0,1 до 1,0 соответствует начальной и I стадиям заболева­ния; 1,5-4,0 - II; 4,0-8,0 — III стадии.

В случаях, когда противопока­зано рентгеновское обследование больного или оно затруднено (от­сутствие рентгеновского аппара­та, трудности транспортировки больных и др.), особое значение приобретает индекс Рамфьерда. Его основу составляют два пока­зателя: воспаление десны раз­личной степени и глубина паро-донтальных карманов.

Исследуют ткани пародонта в

области 1 ' . Оценку их про­водят по следующим показате­лям: 1) легкий гингивит какой-либо одной поверхности десны, не распространяющийся вокруг зуба; 2) гингивит средней тяже­сти; 3) тяжелый гингивит, но эпителиальное прикрепление не нарушено.

Глубина пародонтальных кар­манов может быть до 3 мм; 3— б мм и более б мм.

74

где tCi — сумма оценок, п — количество исследуемых зубов.

Для оценки состояния костнор ткани можно использовать и н-декс обнажения корня 1обн. По рентгенологическим дан­ным измеряют расстояние L меж­ду вершиной альвеолярного от­ростка и цементно-эмалевой гра­ницей и значения подставляют в формулу:

- 2Xi /обн",

где п — количество зубов.

ВОЗ при эпидемиологических исследованиях заболеваний па­родонта рекомендует пользовать­ся пародонтальным ин­дексом CPITN (индекс нуж­даемости в лечении болезней па­родонта). Он основан на регист­рации клинических признаков заболевания: кровоточивость де­сен, зубные отложения, пародон-тальные карманы и др. Для оп­ределения индекса зубные ряды делят на б участков (секстантов):

2 передних (верхний и нижний) и 4 боковых (верхний и нижний, справа и слева). В каждом сек­станте необходимо осмотреть

-, ., , но регистрируют состо­яние шести из них, т. е. по од­ному из каждого секстанта, на­ходящегося клинически в более тяжелом состоянии. Обследова­

ние проводят с помощью пугов-чатого зонда, механическая на­грузка на который не должна превышать 25 г.

В зондировании выделяют ра­бочий компонент — определение глубины пародонтального кар­мана и чувствительный — обна­ружение поддесневого зубного камня. Глубину кармана изме­ряют с помощью градуированно­го зонда.

Осмотр начинают с правого верхнего секстанта и в обратном порядке на нижней челюсти. Пу-говчатый зонд продвигают между зубом и десной до ощутимого со­противления по периметру каж­дого зуба, начиная с их щечно-апроксимальной поверхности. Определяют глубину пародон­тального кармана, фиксируют наличие над- и поддесневых зуб­ных отложений.

После обследования всех 10 зу­бов, если не удалось выявить ни карманов, ни зубных отложений, определяют кровоточивость де­сен с помощью зубного зерка­ла — фиксируют состояние только б зубов. При отсутствии зуба осматривают зуб, стоящий рядом.

Оценка индексов: 0 — отсут­ствие признаков заболевания;

1 — кровоточивость; 2 — над-и поддесневой зубной камень;

3 — пародонтальный карман глубиной 4—5 мм; 4 — пародон­тальный карман глубиной б мм.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАРОДОНТА

Сосуды являются тем патогене­тическим звеном заболеваний пародонта, в которых можно вы­явить малейшие начальные из­

менения. Эти изменения прояв­ляются нарушением энергетиче­ских и обменных процессов вплоть до глубоких облитера-

75

тивных и склеротических явле­ний.

Для оценки состояния сосудов используют ряд функциональ­ных, биохимических и морфоло­гических методов.

Стоматоскопия — ос­мотр слизистой оболочки рта. Осуществляют с помощью люми­несцентного фотодиагноскопа. Визуально при 10—30-кратном увеличении обследуют десневые сосочки, десневой край, альвео­лярную десну, выявляют нали­чие зубных отложений, оценива­ют йодную пробу, определяют состояние капилляров десны.

Капилляроскопия — метод исследования кровеносных капилляров. Используют капил-ляроскоп М-70-А с осветителем при 28- и 70-кратном увеличении (два сменных окуляра). Капил­ляры десны осматривают с по­мощью специальной приставки, плотно прижимающей защитное стекло к десне. Используется как эффективный метод для оценки сосудов в процессе лечения.

Биомикроскопия — прижизненное изучение состоя­ния тканей пародонта с по­мощью оптических систем. Ис­пользуют капилляроскоп, бино­кулярный микроскоп МБИ-1, контактный микроскоп МЛК-1, щелевую лампу ЩЛ-56, приме­няемую в офтальмологической практике. Метод позволяет оп­ределить густоту (количество) капиллярных петель; число функционирующих капилляров, их форму, структуру, характер и скорость кровотока в капил­лярах. По окраске окружающего капиллярного фона косвенно су­дят о состоянии проницаемости капилляров.

Структуры капилляров в раз­

личных зонах неодинаковы. У десневого края и верхушек де-сневых сосочков капилляры име­ют вид петелек, запятых. Веноз­ный конец капилляра длиннее артериального. Большинство со­судов имеют ярко-красную ок­раску, фон нежно-розовый раз­личной интенсивности.

В прикрепленной десне капил­ляры длиннее, просвет их шире, ток крови равномерный, обычно более интенсивная окраска окру­жающего фона. Однако биомик-роскопически невозможно выя­вить в этой зоне артериолы и венулы. В подвижной десне ка­пилляры длинные, извитые, рас­полагаются в виде сетей и спле­тений.

Биомикроскопия слизистой оболочки десен здоровых людей позволила выделить три зоны. Первая зона характеризу­ется желто-розовым фоном, ка­пилляры имеют правильную форму, артериальная часть ка­пилляра тонкая, венозная — в 2 раза длиннее и толще, артери­альная часть четко переходит в венозную; субкапиллярная сеть не определяется. Вторая зо-н а имеет бледно-розовый фон, капилляры тонкие, короткие. Артериальная часть капилляра тоньше венозной; слабо развита субкапиллярная сеть, ток крови ровный, непрерывный. Третья зона — на розовом, слегка си­нюшном фоне крупные капилля­ры, венозная часть удлинена и расширена, переходный отдел за­круглен; ток крови непрерывный (рис. 62).

С возрастом во всех зонах на­блюдаются помутнение фона", уменьшение числа капилляров в поле зрения, удлинение и изви­тость венозной части, расшире­

76

ние капилляров. При патологии пародонта выявляются помутне­ние фона во всех зонах, прека-пиллярный отек, нарушение ори­ентации в распределении капил­ляров, замедление кровотока

и др.

Реография — бескровный функциональный метод исследо­вания кровоснабжения тканей. Основан на регистрации элект­рического сопротивления тканей при прохождении через них то­ка высокой частоты. Для записи реопародонтограмм используют реографы и регистрирующие ус­тройства «Элкар», «Салют», двухканальный реограф РПГ-2-02 и б-канальный электрокарди­ограф с чернильной записью (ве­личина калибровочного импуль­са 0,1 Ом, сила тока б—8 мА, частота 20 кГц). При использо­вании РПГ и ЭКГ синхронную запись проводят во II стандарт­ном отведении в положении об­следуемого лежа со скоростью движения лентопротяжного ме­ханизма 20 мм/с. Оценивают ре-ограммы по количественным и качественным показателям.

Качественные показатели:

1) характеристика восходящей части (крутая, пологая); 2) форма вершины (острая, заостренная, плоская, аркообразная, куполо­образная); 3) характеристика ни­сходящей части (плоская, кру­тая) ; 4) наличие и выраженность дикроты (отсутствует, сглажена, четко выражена, локализация в верхней, средней трети, ближе к основанию нисходящей волны);

5) наличие и расположение до­полнительных волн (количество, Уровень по отношению к нисходя­щей части) и др.(рис.63).

Количественные показатели:

РИ — реографический индекс

(выражают в омах); это отноше­ние амплитуды РГ к высоте ка­либровочного стандартного им­пульса величиной 0,1 Ом;

а — время подъема восходящей части: расстояние по горизон­тальной линии от точки начала подъема восходящей части до ее пересечения с основной ампли­тудой; отражает растяженность сосудистой стенки и позволяет судить об относительной скоро­сти кровотока;

ff — время спуска нисходящей части кривой: расстояние от ам­плитуды до точки окончания дикроты; отражает состояние ве­нозного оттока;

у — период быстрого крове­наполнения: время от начала РПГ до амплитуды быстрого кровенаполнения; отражает максимальное растяжение арте-риол кровью при первом ударе пульсовой волны;

ИЭ — индекс эластичности:

отношение амплитуды быстрого (а) и медленного (с) кровенапол­нения. ИЭ" ^а • 100%, характе­ризует эластичность сосудов;

ИПС — индекс перифериче­ского сопротивления: из низшей точки инцизуры опускают пер­пендикуляр на основание РГ. Его обозначают как амплитуду ни­зшей точки инцизуры d. Отно­шение амплитуды низшей точки инцизуры к амплитуде быстрого кровенаполнения, т. е. ИПС =

=^•100%;

ДИ — дикротическйй индекс:

отношение амплитуды инцизуры

к амплитуде РГ; ДИ-^ «100%;

отражает состояние артериол;

ax — время распространения пульсовой волны: расстояние от

77

перпендикуляра, опущенного от зубца ЭКГ, до начала РПГ; при патологии возрастает;

ПТС — показатель тонуса со­судов^ отношение периода восхо­дящей части РПГ к длительности

одной кривой, ПТС-^—х

р та

х 100%.

При заболеваниях пародонта РИ понижается, показатель то­нуса сосудов и их перифериче­ское сопротивление возрастают, понижается эластичность сосу­дов, возрастают показатели состояния артериол (ДИ) и венул (ДО, ускоряется также время распространения волны.

Фотоплетизмогра­фия — метод изучения состо­яния кровообращения в тканях пародонта, основанный на реги­страции оптической плотности ткани и ее светоотражения. Ис­пользуют фотоплетизмографы типа ФП-1, ФП-7 и др. Анализ

Рис. 62. Биомикроскопия десны. а — 1-я зона; б — 2-я зона, в — 3-я

Рис. 63. Реопародонтогра-фия (схема).

А — ЭКГ во II отведении. Б — реола-родонтограмма 1 — восходящая часть, 2 — вершина, 3, 6 — нисходящая часть:

4 — инцизура, 5 — дикротическая волна, 7 — период быстрого наполнения, 8 — период медленного наполнения

78

фотоплетизмограммы проводят аналогично анализу реограмм. Оба метода с успехом использу­ются при изучении патологии со­судов пародонта и при диффе­ренциальной диагностике забо­леваний.

Полярография тка­ней пародонта — опре­деление кислородного баланса. Метод позволяет судить о харак­тере окислительно-восстанови­тельных процессов. Используют полярографы Р-60 в импульсном режиме подачи поляризующего напряжения. Метод основан на восстановлении кислорода на платиновом электроде, введен­ном в ткань десны. Степень кис­лородного баланса определяется величиной тока при постоянном

напряжении, которая прямо про­порциональна концентрации кислорода в тканях (рис. 64).

По изменению высоты поля-рограммы судят о концентрации кислорода, состоянии микроцир­куляции и транскапиллярного обмена, скорости усвоения кис­лорода клетками и тканями па­родонта. Эта методика может быть использована в качестве объективного теста при диагно­стике заболеваний пародонта, а также в динамике для оценки эффективности проводимого ле­чения.

Термометрия межзуб­ных сосочков и пародонтальных карманов проводится с диагно­стической целью и для контроля эффективности лечения. Исполь-

79

Рис. 64. Полярография Л Б — методика, В — подпрограмма

зуют портативный безынерцион­ный термометр типа ТПМ, ко торый снабжен датчиками раз­личной конфигурации, или по­лупроводниковый термометр ТЭМП-1. Время измерения — 45 с. Температура в пародон-тальных карманах в зависимости от течения патологического про­цесса составляет 36,2—34,3°С Следует учитывать, что термо­метрические показатели зависят от топографоанатомических зон, функциональной нагрузки челю­сти. Температура десен повыша­ется от резцов к молярам.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рентгенография — ос­новной метод оценки состояния костной ткани. Он позволяет уточнить диагноз, провести диф­

80

ференциальную диагностику, изучить степень распространен­ности процесса в костной ткани, его динамику, определить полно­ценность костного ложа, связоч­ного аппарата, выбрать наиболее рациональные ортопедические конструкции, контролировать эффективность лечения. Оцени­вая по рентгенограмме состояние костной ткани челюстей, следует учитывать большое количество вариантов строения альвеолярно­го отростка.

При анализе рентгенограмм следует обращать внимание на форму, высоту, состояние вер­хушки межальвеолярных перего­родок, степень минерализации губчатого вещества, состояние кортикального слоя и др.

Особый интерес представляет структура межальвеолярных пе­регородок. Анатомическая струк­тура и форма перегородок не яв­ляются стандартными, они име­ют индивидуальные отклонения, различные варианты которых могут быть ошибочно приняты в качестве патологических измене­ний Наиболее часто отмечается вариабельность анатомического строения перегородок на рентге­нограммах у детей и молодых людей. Эти вариации довольно разнообразны и касаются как формы, высоты и структуры вер­хушек перегородок, так и состо­яния кортикального слоя, а так­же степени минерализации всей перегородки. Чаще всего наблю­даются различия в строении пе­регородки между центральными резцами (рис. 65).

Вершина межальвеолярных перегородок на рентгенограммах нижней челюсти в боковой про­екции у детей 4—5 лет распо­лагается несколько выше эма-

лево-цементного соединения, а

у детей б—7 лет даже несколько ниже в зависимости от сформи­рованное™ корня зуба. Если ко­ронка прорезалась не полно­стью, верхушка межальвеоляр­ной перегородки значительно выше эмалево-цементного сое­динения. По мере прорезывания коронки зуба и формирования корня изменяется высота вер­хушки и устанавливается на уровне эмалево-цементного сое­динения (рис. 66).

Расположение верхушки ниже эмалево-цементного соединения в сменном прикусе на 1—2 мм нельзя рассматривать как атро­фию перегородки, если выявля­ется неповрежденный компакт­ный слой верхушки. В возраст­ном аспекте также происходят изменения структуры губчатого вещества кости, характера пет-листости костных балок, отмеча­ется закономерность развития от крупнопетлистого рисунка к средне- и мелкопетлистому.

Основными рентгенологиче­скими симптомами патологии па-родонта являются деструкция вершин межальвеолярных пере­городок, остеопороз альвеоляр­ного отростка и расширение пе-риодонтальной щели; образова­ние костных карманов, снижение высоты межзубных перегородок. В области центральной перего­родки у детей может наблюдать­ся утолщенная прерывистая или разволокненная полоска, идущая от верхушки перегородки до ос­нования альвеолы; степень раз-волокнения зависит от течения воспалительного процесса. Это считают ранним признаком па­тологического процесса.

На внутриротовых рентгено­граммах альвеолярных отростков

81

Рис. 65. Варианты формы верхушек межальвеолярных перегородок на рентгенограммах 21112.

а — форма заостренного копья, б — полулунная форма; в — раздвоенная межальвеолярная перегородка; г — раз двоенная межальвеолярная перегородка с двумя выступами разной высоты.

82

дериодонтальная щель проеци­руется в виде темной полоски равномерной ширины на протя­жении всего корня. У несформи­рованных зубов периодонтальная щель в области верхушек корней широкая или колбообразная в связи с неоконченным формиро­ванием верхушки корня и аль­веолы. При пародонтите она рас­ширена на различном протя­жении. Кортикальный слой аль­веолы проявляется на рентгено­граммах в виде непрерывной бе­лой каймы, наиболее четко вы­раженной в области вершин меж­альвеолярных перегородок. При анализе рентгенограмм обраща­ют внимание на ее протяжен­ность, толщину, непрерывность. У детей ее состояние свидетель­ствует об окончании формирова­ния зуба.

При генерализованной форме пародонтита одними из ранних рентгенологических признаков являются деструкция корти­кального слоя в области вершин межальвеолярных перегородок, появление очагов остеопороза, изменение петлистости костных балок, тенденция к крупнопет-листому рисунку, расширение периодонтальной щели. В даль­нейшем прогрессирование вос­палительного процесса приво­дит к резорбции межальве­олярных перегородок, образова­нию костных карманов, при Длительном гноетечении опреде­ляется секвестрация костной ткани (рис. 67).

Для пародонтоза характерны Дистрофические процессы кост-ВДй ткани (остеопороз; остео-<^:клepoз). Рентгенологически вы-ивляются нарушение целостнос-та кортикального слоя, равно­мерное снижение высоты меж-

Рис. 66. Возрастные колебания вы­соты межальвеодярных перегородок

на рентгенограммах | 456 (а, б) и |IVV6 (в).

а — вершина выше эмалево-цементного соединения; б — вершина ниже эмале-во-цементного соединения; в — вершина на уровне эмалево-цементного соедине­ния.

83

альвеолярных перегородок, гори­зонтальная резорбция альвеоляр­ного отростка, тенденция к об­разованию мелкопетлистого ри­сунка костных балок, равномер­ное расширение периодонталь-ной щели, склерозирование по­лостей зубов, образование ден-тиклов, петрификатов, патологи­ческая стираемость коронок зу­бов, гиперцементоз у верхушек корней. В дальнейшем отмеча­ются склерозирование менталь­ных отверстий и нижнечелюст­ных каналов, дистрофические изменения в височно-нижнече-люстном суставе (рис 68).

При некоторых болезнях паро-донта (эозинофильная грануле­ма, болезнь Леттерера — Сиве, нейтропения и др) производят рентгенологическое исследова­ние других костей скелета (гру­дина, кости кисти, теменная кость и др ).

Рентгенография аль­веолярных отростков проводится внутриротовым и внеротовым методами.

Внутриротовой контактный метод позволяет получить более четкую структуру костной ткани на ограниченном участке альве­олярного отростка Используется рентгеновская пленка размером 2х3 см или 4х5 см, завернутая в черную и парафинированную бумагу. Рентгеновскую пленку квадратной формы применяют для рентгенографии зубов и аль­веолярного отростка верхней че­люсти, прямоугольной формы — для рентгенографии зубов ниж­ней челюсти Пленку помещают в полость рта параллельно пло­скости альвеолярного отростка, фиксируют пальцем больного, центральный рентгеновский луч условно направляют перпенди­

кулярно биссектрисе угла, обра­зованного осью зуба и поверхно­стью пленки Голова больного во время рентгенографии фиксиру­ется на подголовнике У детей и при повышенном рвотном ре­флексе у взрослых рентгеногра­фия зубов производится вприкус (рис. 69).

Для исследования зубов и тка­ней пародонта внеротовым мето­дом используется панорамная рентгенография и ортопантомо-графия.

Увеличенная панорамная рентгенография позво­ляет устранить некоторые недо­статки внутриротовой съемки Принцип метода основан на по­лучении идентичных стандарт­ных рентгенограмм вследствие максимального приближения ис­точника излучения к объекту Особенностью аппарата для па норамной рентгенографии явля­ется наличие специальной рент­геновской трубки, тубус которой вводят во время съемки в полость рта больного Этим достигается четкость изображения на рент­геновской пленке.

Рентгеновскую пленку разме­ром 18х24 см помещают в эла­стичную пластмассовую кассету, имеющую усиливающий экран высокой разрешающей способ­ности. Во время съемки больной фиксирует кассету руками в об­ласти средней" или нижней трети лица При данной методике изо­бражения на рентгенограммах получаются увеличенными при­мерно в 2 раза Панорамную рентгенографию каждой челю­сти производят раздельно, при этом на каждом снимке получа­ется изображение всей челюсти с полным зубным рядом. На снимке верхней челюсти полу-

84

Рис. 67. Рентгенологические при­знаки заболеваний пародонта Рентгенограммы 21)12 а — деструк Ция компактной пластинки, б — остео пороз, в — расширение периодонтальной

щели, г — резорбция межальвеолярных перегородок, д — рентгенограмма 6541 образование костных карманов, е — рентгенограмма области [i23 секвестра ция костной ткани

85

Рис. 68. Парадонтоз, легкая сте­пень. Горизонтальная резорбция альвеолярной кости. Ортопантомо-грамма.

Рис. 69. Схема рентгенографии зуба

чается изображение верхнече­люстных пазух, частично поло­сти носа и скуловых костей (рис. 70).

Ортопантомография (панорамная томография) позво­ляет получить изображение обе­их челюстей на одной пленке. Исследование проводится на ор-топантографе. Рентгеновскую трубку и кассету с пленкой, име­ющей форму полуцилиндра, рас­полагают на противоположных концах одной оси строго напро­тив. Рентгеновская трубка и пленка, вращаясь, описывают концентрическую неполную ок­ружность вокруг головы больно­го, которая фиксирована непод­вижно. Кассета с пленкой, вра­щаясь вокруг головы больного, перемещается и вокруг своей вертикальной оси, при этом рентгеновское излучение после­довательно засвечивает различ­ные отделы челюстей и фикси­рует их на пленке. Рентгено­вской трубке можно придать вращение вокруг трех осей, что

86

позволяет обеспечить перпенди­кулярное и орторадиальное на­правления лучей по отношению к снимаемой области.

Панорамная томография спо­собствует получению одномомен-тного изображения всей зубоче-люстной системы как единого функционального комплекса (рис. 71). Недостатком метода является не очень четкое изобра­жение структуры костной ткани, преимущественно в области пе­редних зубов.

Электрорентгено-г р а ф и я дает возможность получить на обычной бумаге рентгеновское изображение исс­ледуемого объекта. Для этого с помощью специального приспо­собления к рентгеновскому ап­парату получают скрытое изо­бражение исследуемого объекта на электрически заряженной се­леновой пластинке. Рентгенов­ское излучение во время экспо­зиции разрушает заряд пластин­ки в зависимости от степени плотности структуры объекта. В результате получается скры­тое электростатическое изобра­жение, которое после опыления специальным порошком прояв­ляется и переносится на бумагу.

Метод экономичен, удобен, по­скольку все операции выполня­ются на свету без использования растворов.

На электрорентгенограмме ос­

тается контрастное изображение структуры кости и мягких тка­ней, что представляет определен­ную ценность для клиники, од­нако существующие методики и аппаратура нуждаются в усовер­шенствовании.

Эхоостеометрия по­зволяет количественно оценить состояние костной ткани челюс­тей. Используют отечественный эхоостеометр марки ЭОМ-01ц в абсолютном режиме. Передаю­щие и принимающие эхосигналы датчики для лучшего контакта предварительно смазывают вазе­линовым маслом и плотно при­жимают к кости исследуемого участка на протяжении 40 мм. У лиц без патологии пародонта ультразвуковые волны распрост­раняются в среднем за 13— 15 мкс. При остеопорозе это вре­мя увеличивается до 15—17 мкс, при тяжелой форме генерализо-ванного пародонтита составляет 18—20 мкс.

Эхоостеометрию можно ис­пользовать при массовых обсле­дованиях организованных кон-тингентов населения; как допол­нительный тест для оценки сос­тояния кости, наблюдения за ди­намикой ее изменения в процессе лечения. Использование метода у больных с заболеваниями па­родонта позволяет сократить на 20—25 % рентгенологические исследования (рис. 72).

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

Цитологический м е-т о д используют для исследо­вания содержимого пародон-тальных карманов и других оча­гов поражения пародонта. Со­

держимое изучают по методике П. М. Покровского и М. С. Ма­каровой в модификации И. А. Бенюмовой (1962). Паро-донтальные карманы предвари-

87

Рис. 70. Панорамная рентгеногра­фия

А — аппарат «Панорекс» Б — подготовка к рентгенографии (схема) 1 — рентге­новская трубка, 2 — пленка, 3 — кассета В — панорамная рентгенограмма зубов верхней челюсти

тельно промывают изотониче­ским раствором хлорида натрия, стерильной корневой иглой с ту-рундой производят забор мате­риала и переносят его на пред­метное стекло. Препарат фикси­руют смесью Никифорова и окрашивают по Граму и Гимзе — Романовскому.

Микроскопически изучают клеточный состав экссудата, оценка которого позволяет по­лучить представление о защит­ной реакции тканей пародонта (наличие или отсутствие фаго­цитоза, незавершенный фагоци­тоз) . Определяют качественное состояние и количество нейтро-филов, стадию их дистрофии. Обращают внимание на состоя­

ние других клеточных элемен­тов: лимфоцитов, полибластов, эпителиальных и плазматиче­ских клеток.

Эксфолиативная цитология позволяет вести динамические наблюдения за течением заболе­вания, так как степень керати-низации слизистой оболочки ха­рактеризует ее барьерную функ­цию.

Материал для цитологического исследования берут с поверхно­сти межзубных сосочков с по­мощью резиновых полосок или кубиков и переносят на предмет­ное стекло. Окраска мазков-от­печатков определяется целью ис­следования. Для общего обзора мазки окрашивают по методу Ро­мановского — Гимзы. Под мик­роскопом с помощью иммерсион­ной системы изучают качествен­ный и количественный состав клеточных элементов крови, эпителиальных клеток. Гистохи-мические методы исследования

Рис. 71. Ортопантомограмма челю­стей.

89

Рис. 72. Эхоостеометр ЭОМ-01ц.

позволяют уточнить состояние обмена.

Для определения индекса кератинизации подсчи­тывают общее количество эпите­лиальных клеток в поле зрения микроскопа, затем число обна­руженных ороговевших клеток умножают на 100 и делят на об­щее количество. Иногда индекс кератинизации высчитывают от­дельно для слизистой оболочки каждой челюсти. Уменьшение степени кератинизации свиде­тельствует о снижении защитной функции.

Ротовая цитодиаг-н о с т и к а основана на дан­ных о циклических изменениях многослойного плоского эпите­лия полости рта синхронно с менструальным циклом. Мате­риал для исследования берут шпателем со слизистой оболоч­ки щеки выше линии смыкания зубов — это наиболее удачное

90

для такого исследования место благодаря минимальному трав-мированию.

Различают четыре степени эс-трогенной насыщенности:

I степень — резкая недос­таточность эстрогенов (в маз­ках обнаруживают атрофические клетки);

II степень — средняя степень дефицита эстрогенов (мазки со­стоят преимущественно из пара-ба зальных клеток с крупными ядрами);

III степень — умеренное сниже­ние эстрогенов. В мазках встреча­ются промежуточные клетки с яд­рами средней величины, единич­ные парабазальные и поверхност­ные клетки;

IV степень характерна для хорошей эстрогенной насыщен­ности (в мазках преобладают поверхностные клетки). Досто­верное заключение о функцио­нальной активности яичников можно получить при биохимиче­ских исследованиях гормональ­ного статуса.

Эмиграция лейкоци­тов в полость рта (метод Яси-новского) позволяет судить о за­щитных реакциях тканей паро-донта, степени фагоцитоза, ха­рактере воспалительной реакции.

Для полоскания рта использу­ют 10 мл изотонического раство­ра хлорида натрия. Длительность одного полоскания — 30 с. Про­межутки между полосканиями 5 мин. Первые 3 порции выпле­вывают, три последующие соби­рают в пробирки для исследо­вания. Пробирки закрывают, взбалтывают содержимое. Пи­петкой отмеряют 1 мл смыва, переносят в другую пробирку, делают разведение (в 9 раз). Тщательно взбалтывают, под­

крашивают 1 % водным раство­ром трипанового синего и 1 % водным раство»ром конго красно­го (по 1 капле). Пипеткой за­полняют камеру для подсчета. Через 5—10 мин после оседания лейкоцитов производят подсчет в 30 полях зрения.

Камера представляет собой предметное стекло, на которое наклеено второе толщиной 1 мм с отверстием б центре. Для ра­боты используют окуляр с огра­ниченным полем зрения, равным 45 квадратика»^ по камере Горя-ева.

Подсчитывают в 10 полях зре­ния количество живых, мертвых лейкоцитов и клеток плоского эпителия. Затем производят рас­четы:

1) среднее число лейкоцитов в 1 поле зрения (живых и мертвых отдельно) и кл еток плоского эпи­телия;

2) среднее число лейкоцитов в 1 поле зрения (живых и мертвых отдельно) и клеток плоского эпи­телия умножают на 400 и на разведение и делят на 45. Полу­ченное число показывает коли­чество эмигрировавших лейко­цитов в 1 мл смывной жидкости по Ясиновскому.

Для суждения о качественном составе клеточных элементов смыва готовят мазки из осадка, которые фиксируют в этиловом спирте и окрашивают по Рома­новскому — Гимзе. Затем в мазках проводят дифференци­рованный подсчет относитель­ного количества неизмененных нейтрофилов и находящихся в стадии дистрофии. Учитывают количество фагоцитов и лимфо­цитов. Производят дифференци­ацию эпителиальных клеток по степени зрелости. Определяют

'91

количество ороговевших, проме­жуточных и парабазальных эпи­телиальных клеток. Степень оро­говения устанавливают по кле­точной морфологии в дополнение к реакциям окрашивания. Всего подсчитывают 100 клеток и вы­водят процент. В норме 80 % эмигрировавших в полость рта жизнеспособных лейкоцитов со­храняют подвижность и функ­цию фагоцитоза в течение 2,5 ч. По интенсивности эмиграции лейкоцитов и десквамации мож­но судить о реактивности слизи­стой оболочки рта, степени тя­жести патологического процесса в тканях пародонта. Этот метод объективно оценивает результа­ты различных способов лечения заболеваний пародонта.

Г е.м ограмма — совокуп­ность качественного и количест­венного исследования крови. Для подсчета гемограммы мазки го­

товят по обычной методике. В морфологической картине пе­риферической крови определяют отклонения от нормы: уменьше­ние числа эритроцитов, сниже­ние уровня гемоглобина, сдвиг лейкоцитарной формулы, увели­чение СОЭ.

М о н о ц и т о г р а м м а — это тест функционального со­стояния активности мезенхимы, который изучают по методике О. П. Григоровой путем диф­ференцированного подсчета и определения процентного соот­ношения различных форм (юных и старых) моноцитов в периферической крови. В норме процентное соотношение раз­личных групп дифференциро­ванных моноцитов следующее:

промоноцитов 20—23 %, собст­венно моноцитов 26—32 %, полиморфно-ядерных 42—62 %, полинуклеаров 0,1 %.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

М и к р о б и ол о ги ч е с к о е исследование позволяет установить состав микрофлоры в поверхностных и глубоких зонах пародонтального кармана, прове­сти дифференциацию ее, что важно для диагностики и после­дующего выбора медикаментоз­ных средств лечения.

Забор материала и окраска его для микробиологического иссле­дования тождественны с таковы­ми для цитологического исследо­вания (рис. 73).

Для определения микробного числа используют промывную жидкость (первые две порции), собранную для исследования ин­тенсивности эмиграции лейкоци­тов и десквамации эпителия. Го­

товят б разведении исследуемой жидкости: 10, 10², 10³, 10", 10^s 10 . Из четырех последних раз-ведений берут по 1 мл для посева на агаре и выращивания в тер­мостате при температуре 37°С в течение 24—36 ч. Затем произ­водят подсчет абсолютного числа микробных тел в 1 мл промывной жидкости.

Показатель обсеме-ненности п а р о д о н-тального к а р м а н а м и кроорганизмами от­ражает характер течения воспа­лительного процесса и эффек­тивность лечения.

Забор материала производят стерильной ватной турундой на глубине 2 мм. Затем концевую

92

часть турунды промывают 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, получают взвесь микро­организмов.

Посев культуры проводят в чашке Петри, на мясопептонный агар, добавляя 1 мл взвеси куль­туры микроорганизмов, разве­денной в 100 раз, и затем поме­щают в термостат при темпера­туре 37°С на 48 ч, после чего подсчитывают колонии микроор­ганизмов на поверхности и в тол­ще агара.

У больных с хроническим и обострившимся течением забо­леваний пародонта эти показа­тели коррелируют с тяжестью

Рис. 73. Микрофлора пародонталь-

ного кармана х 90

А — кокки, Б — простейшие, В — грибы;

Г — фузобактерии и спирохеты

93

заболевания: при хроническом течении они составляют до ле­чения примерно 36 колоний на 1 см поверхности агара; при обострившемся течении — в 10 раз больше. После проведен­ного курса лечения их содержа­ние не превышает 1—2 колоний на 1 см .

Исследование десне-вой жидкости цитологи­ческими, гистохимическими, микробиологическими, иммуно-логическими методами способст­вует уточнению диагностики и динамическому контролю за эф­фективностью проводимого ле­чения. Ее собирают с помощью капиллярных трубочек или фильтровальной бумаги, кото­рую продвигают под десну на 1 мм и держат 3—5 мин. Ма­териал для цитологического или микробиологического исследова­ния берут с помощью платино­

вой петли и переносят на пред­метное стекло или питательную среду. Благодаря иммунологиче-ским свойствам и фагоцитарной активности клеточных элемен­тов десневая жидкость состав­ляет важную часть защитного механизма тканей пародонта. В десневой жидкости могут быть обнаружены клетки эпите­лия борозды, бактерии, лейко­циты, лимфоциты, моноциты, тучные клетки, электролиты, глюкоза, мочевина, бактериаль­ные эндотоксины, ферменты, иммунные тела и др.

Показатели качественного со­става десневой жидкости, ее ко­личества являются достаточно информативными объективными критериями оценки состояния тканей пародонта, диагностики ранних признаков заболевания, а также динамики эффективнос­ти проводимой терапии.

биохимичбские

И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Биохимические методы. Для ранней диагностики болезней пародонта в последние годы ис­пользуют определение в сыво­ротке крови и слюне содержа­ния нейраминовой кислоты, фу-козы, оксипролина в моче, содержание ферментов протео-лиза и их ингибиторов в сыво­ротке крови и слюне. Сравни­тельная оценка этих цифровых показателей до и после лечения рассматривается как тест эф­фективности лечения.

Содержание витами­на Е вкрови в определенной степени отражает содержание то-коферола ацетата в сыворотке крови. Показано определение то-

коферола ацетата у подростков при физиологическом и особенно патологическом половом созре­вании.

Насыщение тканей аскорбиновой к и с л о-т о и уменьшает проницаемость капилляров, стимулирует функ­циональную деятельность орга­нов и тканей, оказывает поло­жительное влияние на обмен коллагена и др. Для определе­ния тканевой насыщенности ви­тамином С на слизистую обо­лочку спинки языка инъекцион­ной иглой наносят каплю индикатора (0,06 % раствор на­триевой соли 2,6-дихлорфено-линдофенола), который восста­

94

навливается аскорбиной кисло­той при комнатной температу­ре, — индикатор обесцвечива­ется. Время обесцвечивания рас­твора определяется в секундах. При анализе результатов язы­ковой пробы следует учитывать сезонные колебания содержания в тканях аскорбиновой кислоты (рис. 74).

Радиоизотопное и с-следование применяется для изучения обменных процес­сов в тканях пародонта. Исполь­зуются меченые вещества, при­нимающие активное участие в метаболизме ("Na, "Са, Р и др.), что позволяет исследо­вать ранние патологические на­рушения в тканях пародонта и оценить эффективность различ­ных методов лечения.

Иммунологические методы. Неспецифическая рсзистент-ность организма снижается со­ответственно степени и тяжести патологического процесса в па-

Рис. 74. Определение насыщенности ткани аскорбиновой кислотой.

А — внутрикожная проба; Б — языковая проба.

95

Рис. 75. Проба Кавецкого

А — внутрикожная проба, Б — внутри

слизистая проба

родонте: угнетена функциональ­ная активность соединительной ткани, снижены титр лизоцима, фагоцитарная активность лейко­цитов, комплементарная актив­ность сыворотки крови, актив­ность макрофагов; повышена повреждаемость нейтрофилов, высоки показатели лейкергии или реакции агломерации лей­коцитов (PAJI). При заболева­ниях пародонта увеличивается титр противодесневых аутоанти-тел, число тучных клеток, по­вышается митотическая актив­ность клеточных элементов межальвеолярных сосочков и др Неспецифическими тестами ал-лергологического статуса орга­низма являются также эозино-филия в периферической кро­ви и тканях патологического

96

очага десны, тромбопения, лей­копения, агранулоцитоз, изме­нение протеинограммы, реак­ция адсорбции микроорганиз­мов

Внутрикожная проба по Кавецкому в модификации С М. Базарновой помогает опре­делить функциональное состоя­ние соединительной ткани. Про­ба основана на способности ткани задерживать индифферентные красители. В слизистую оболочку нижней губы вводят 0,1 мл 0,25 % раствора трипанового си­него О распространении краски судят по размеру пятна. Его ди­аметр измеряют сразу после инъ­екции и спустя 3 ч. Отношение квадрата радиуса пятна в момент введения краски к квадрату его радиуса через 3 ч является ко­эффициентом пробы В норме он равен от 5 до 7 Значение его ниже 5 свидетельствует об угне­тении, выше 7 — об активности функционального состояния сис­темы соединительной ткани ор­ганизма.

При внутрикожном введении указанного раствора в количе­стве 0,2 мл коэффициент вы­числяют как отношение квадра­та радиуса пятна через 24 ч после инъекции краски к квад­рату радиуса сразу же после введения краски. При патологии пародонта наблюдается угнете­ние функционального состояния системы соединительной ткани (рис. 75).

Определение уровня лизоцима в слюне (ме­тод Лоури) основан на способно­сти лизоцима слюны расщеплять полисахариды клеточной оболоч­ки бактерий. Активность фер­мента определяется нефеломет-рически по изменению мутности

суспензии Micrococcus lysodecticus и выражается в мик­рограммах кристаллического ли­зоцима на 1 мг белка за 30 мин инкубации при температуре 37°С, также определяют его со­держание в 1 мл слюны.

Фагоцитарная активность лейкоцитов характеризует не­специфическую резистентность организма. Двухмиллиардную взвесь убитой нагреванием су­точной культуры стафилококка (штамм 209) смешивают с 0,1 мл цитратной крови боль­ного Смесь инкубируют в тер­мостате при температуре 37'С в течение 30 мин и 2 ч, затем готовят мазки, подсчитывают число клеток, поглотивших микроорганизмы, — фагоцитар­ный индекс (ФИ) Затем вычис­ляют индекс завершенности фа­гоцитоза (ИЗФ):

МЧф ФП(30 мин) х ФИ(30 мин) ФП(2 ч) х фп(2 ч)

Реакция адсорбции м и кроорганизмов РАМ клетками эпителия слизистой оболочки рта может быть при­менена для комплексного клини­ческого обследования больных, определения эффективности предпринятых лечебных меро­приятий, при заболеваниях па­родонта и слизистой оболочки рта (рис 76).

Путем соскоба берут мазок со здорового участка слизистой оболочки альвеолярной части десны и окрашивают по Рома­новскому, Лейшману или Пап-пенгейму.

В окрашенных мазках изучают взаимоотношение микрофлоры полости рта с эпителиальными клетками слизистой оболочки. Флора полости рта в основном

4—542

97

Рис. 76. Реакция адсорбции мик­роорганизмов (РАМ) эпителиальны­ми клетками разных групп, х 200. 1—1-й группы; 2—4-й группы; 3—2-й группы; 4—3-й группы.

Рис. 77. Инструмент для забора биогттатов слизистой оболочки.

представлена кокками. Подсчи­тывают количество кокков, ад­сорбированных на поверхности эпителиальных клеток, и послед­ние делят на 4 группы:

1) эпителиальные клетки, на поверхности которых нет адсорб­ции микроорганизмов или встре­чаются единичные кокки;

2) адсорбция эпителиальной клеткой от 5—25 кокков;

3) эпителиальные клетки, име­ющие на своей поверхности 26— 50 кокков;

4) адсорбция 51 и более кокков на поверхности клеток типа му­равейника.

Расчет производится на 100 эпителиальных клетках. Клетки 1-й и 2-й групп относят к группе клеток с отрицательной РАМ, 3—4-й — с положительной РАМ. При микроскопии в каждом маз­ке выводят процент клеток с по­ложительной и отрицательной РАМ.

По проценту положительной РАМ судят о неспецифической

98

резистентности организма: при РАМ 70 % и выше функциональ­ное состояние организма хоро­

шее, 31—69 % — удовлетвори­тельное, 30 % и ниже — не­удовлетворительное.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Биопсия проводится в слу­чаях, если затруднена дифферен­циальная диагностика заболева­ний пародонта (болезни крови, злокачественные новообразова­ния и др.). Иссеченные участки пораженных тканей подвергают гистологическому исследованию. Под проводниковой или инфиль-трационной анестезией с по­мощью ножниц, скальпеля или специальных инструментов иссе­кают участок пораженной ткани. Материал для исследования по возможности следует брать с по­граничного участка между види­мо здоровой и патологической тканью. Кусочек ткани размером 3—5 мм берут с подслизистым слоем и подлежащими тканями, рану ушивают (рис. 77). Био-псийный материал «помещают в пробирку с фиксирующим рас­твором и направляют в патоло-гоанатомическое отделение для исследования. В сопроводитель­ном направлении указывают краткие анамнестические дан­ные, данные объективного обсле­дования и предполагаемый диаг­ноз.

Морфологические изменения при болезнях пародонта разнооб­разны и выявляются во всех тка­нях пародонта. Преимущественно

наблюдаются дистрофические и воспалительные процессы.

При гингивите преобладают воспалительные явления, при па-родонтите — дистрофически-вос­палительные, а при пародонто-зе — дистрофические.

Дистрофические изменения в эпителии проявляются наруше­нием ороговения, вакуольной и баллонирующей дистрофией кле­ток. В соединительной ткани и со­судах наблюдаются мукоидное набухание, фибриноидные изме­нения, фрагментация и глыбчато-зернистый распад волокон, гиали-ноз и склероз, в костной ткани — остеопороз и остеосклероз.

Воспаление тканей пародонта бывает острым и хроническим. Часто при хроническом воспале­нии имеет место смена фаз зати­хания и обострения процесса.

При воспалительных процес­сах превалируют гиперемия, отек, лейкоцитарная или мелко-клеточная лимфоидная инфиль­трация, накопление размножаю­щихся соединительных клеток, преимущественно лимфоцитов, фибробластов, плазматических клеток, и формирование зрелой соединительной ткани, макрофа-гальная или остеокластическая резорбция альвеолярной кости.

Контрольные вопросы

99

1. Перечислите основные методы кли­нического обследования больного с забо­леванием пародонта.

2. Какие местные травматические фак-

4*

торы вызывают болезни пародонта?

3. Какова индексная оценка состояний пародонта?

4. Какие функциональные методы ис-

следования тканей пародоита являются наиболее информативными⁹

5 Перечислите лабораторные и микробиологические методы исследо­вания

6 Какие биохимические и иммуноло-гическис методы применяют для иссле­дования пародонта?

7 Назовите морфологические методы исследования тканей пародонта.

Рекомендуемая литература