Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда — острое заболевание, характеризующееся развитием ограниченного некроза миокарда вследствии остро возникшего несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.

Инфаркт миокарда чаще встречается у мужчин в возрас­те старше 40 лет

Этиология и патогенез.

Основные причины инфарк­та миокарда — тромбоз и коронароспазм в области атеросклеротической бляшки.

При определенных условиях (на­пример, внезапное повышение артериального давления) морфологическая структура поверхностных слоев атеросклеротической бляшки может нарушиться (разрыв интимы, набухание бляшки) и тог­да создаются предпосылки к внезапному расстройству кро­вотока в коронарной артерии, что в свою очередь приводит к полному или частичному прекращению кровоснабжения той области миокарда, которую питает эта магистраль.

Полная обтурация просвета магистральной коронарной артерии, кровоснабжающей достаточно большой массив сердечной мышцы, приводит, как правило, к трансмуральному поражению с охватом всех слоев миокарда.

В патогенезе мелкоочагового инфаркта миокарда доминирующее значение имеют коронароспазм, изменение величины просвета сосуда вследствие накопления и последующего разрушения тромбоцитарных агрегатов в зоне атеросклеротической бляшки, фрагментация атеросклеретической бляшки с вымыванием ее содержимого в дистальные отделы коронарной артерии, пролонгированный (постепенный) рост тромба в проксимальном (вверх против течения крови) направлении. Обычно мелкоочаговое повреждение заканчивается развитием полно­масштабного крупноочагового инфаркта миокарда.

Чаще при инфаркте миокарда страдает левый желудо­чек сердца. Правый желудочек изолированно поражается очень редко.

Классификация.

1.Глубина и обширность некроза( по ЭКГ)

1.1 Крупноочаговый

-трансмуральный

- не трансмуральный

1.2 Мелкоочаговый « не Q» ИМ

-субэндокардиальный

-интрамуральный

2.Локализацмя ИМ

2.1 ИМ левого желудочка

-передний

-переднепнрегородочный

-перегородочный

-верхушечный

-боковой

-переднебоковой

-задний

-заднебоковой

Переднее-задний

2.2 ИМ правого желудочка

2.3 ИМ предсердий

3.Периоды ИМ

-прединфарктный

-острейший

-острый

-подострый

-постинфарктный

4.Особенности клинического течения

4.1 Затяжное,рецидивирующее, повторное.

4.2 Неосложненный,осложненный

4.3Типичный, атипичный

Клиническая картина.

В течении инфаркта миокарда выделяют 5 периодов:

1) продромальный, или прединфарктный, период — это различные формы нестабильной стенокардии (впервые возникшая, прогрессирующая, спонтанная);

Продолжается от нескольких часов до нескольких месяцев.

Наиболее частый вариант этого периода это прогрессирующая стенокардия.

-увеличение интенсивности загрудинных болей

-расширение зоны распространения боли

-изменение зоны иррадиации боли

-снижение толерантности к физической нагрузке

-снижение эффективности нитроглицерина или отсутствие его эффекта

-Появление ночных приступов стенокардии.

Второй вариант этого периода это впервые возникшая стенокардия.

Она может завершиться развитием ИМ.

Третий вариант-это рецидив стенокардии.

2) острейший период — это время от периода возникно­вения болевого синдрома до появления признаков некроза. Обычно длительность этого периода от 30 мин до 4—5 ч;

Провоцирующие факторы:

-интенсивная физическая нагрузка

-стресс

-оперативное вмешательство

-травма,переедание

-инсулиновая гипогликемия

-половой акт.

Жалобы.

-Сильные интенсивные давящие, сжимающие, жгучие боли в области сердца. Боли могут локализоваться в подложечной области

--Боль иррадиирует в левую руку , левую кисть, левое плечо, левую лопатку, межлопаточную область нижнюю челюсть ,ухо

-Характерно волнообразность боли. Боль нарастает до нестерпимой , затем немного уменьшается , а затем снова нарастает.Но волнообразности боли может не быть.

-Боль не купируется приемом нитроглицерина.Купируются приемом наркотических аналгетиков.

-Характерной особенностью является длительность болевого синдрома.От 30 минут до суток.

-Унекоторых больных боль не интенсивная или отсутствует. А на первый план выступают другие симптомы (атипичные формы ИМ)

-Больные испытывают страх смерти, беспокойны, возбуждены.

-возникают перебои в области сердца, слабость,нехватка воздуха

- У некоторых больных может быть тошнота, рвота, головокружение.

Обьективный осмотр.

-бледность,цианозх губ, носа

- может быть пульсация в области сердца

- тахикардия, может быть аритмия

-при обширном ИМ АД падает

- при аускультации приглушенность тонов

3) острый период — в течение данного периода образу­ется участок некроза и его миомаляция. Длительность это­го периода — 2—10 дней. Боль, как правило, на данной фа­зе прекращается;Сохранение боли говорит о прогрессировании ИМ.

-определяется учащенный пульс, снижение АД,тоны сердца приглушены

-при обширном ИМ слышен шум трения перикарда.

Характерен резорбционно – некротический синдром

-повышение температуры

-лейкоцитоз, увеличение СОЕ

-появление биохимических признаков воспаления

-появление в крови биохимических маркеров гибели кардиомиоцитов.

4) подострый период продолжается в среднем 2 месяца, в течение которых происходит организация рубца. Посте­пенно исчезают проявления резорбционно-некротического синдрома (лихорадка, лейкоцитоз, биохимические измене­ния в крови и др.). Боль, как правило, отсутствует. Кли­ническая симптоматика в основном зависит от степени вы­ключения из сократительной функции поврежденного мио­карда (признаки сердечной недостаточности и др.);

Болевой синдром отсутствует. Нормализуется ЧСС. Исчезают проявления резорбционно некротического синдрома.

5) постинфарктный период (поздний) — время полного рубцевания очага некроза и консолидации рубца, продол­жается до 6 месяцев.

Рубцевание зоны инфаркта (так называемый период рубцевания) у каждого больного протекает индивидуаль­но, формируясь в подостром периоде и полностью завер­шаясь в постинфарктном периоде заболевания. У лиц мо­лодого возраста, у которых некротический очаг относи­тельно невелик, он длится примерно до 8 недель. В пожилом и старческом возрасте при весьма обширных ин­фарктах, а также при рецидивирующем его течении окончательное формирование плотного рубца может затягиваться до 4 месяцев. С окончанием периода рубцевания завершается так называемый острый инфаркт миокарда, после чего заболевание обозначают постинфарктным кардиосклерозом.

Варианты инфаркта миокарда:

• астматический — признаки острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких);

• аритмический — нарушения ритма и проводимости, часть из которых сопровождается обмороками;

• абдоминальный — рефлекторные боли в верхней половине живота в виде тягостного сильного давления схваткообразного характера, иногда с тошнотой, рвотой и жидким стулом;

• церебральный — симптомы динамического нарушения мозгового кровообращения (головная боль, головокруже­ния, двигательные и сенсорные расстройства — гемипарез, нарушения речи и др.).

Осложнения инфаркта миокарда

1.Ранние осложнения могут возникать в первые ча­сы и дни развития инфаркта миокарда.

-кардиогенный шок,

- острая сердечная недостаточность,

-разрывы сердца,

-острые поражения желудочно-кишечного факта,

-эпистенокардитический перикардит,

-острая анев­ризма сердца,

- поражения сосочковых мышц,

-тромбоэмболические осложнения, нарушения ритма и проводимости.

2.Поздние осложнения появляются в подостром периоде и периоде рубцевания инфаркта миокарда.

-постинфарктный синдром (синдром Дресслера),

-хроническая аневризма сердца,

- хроническая сердечная недостаточность и др.

Диагностика.

Достоверный диагноз инфаркта миокар­да устанавливается при наличии двух или трех диагности­ческих критериев по ВОЗ:

1) длительный приступ типич­ных болей в грудной клетке;

2) характерные измененияЭ КГ,

3) повышенная активность ферментов крови.

Характерные изменения ЭКГ .

Стадии развития ИМ:

1.Острый период(7-14 дней)

-острейшая стадия(2-4 часа)

-острая

-переходная

2.Подострый(4-6 недель)

3.Рубцевание(2-6 месяцев)

Острый период.

Острейшая стадия.

Характерно массивное повреждение , но зоны некроза еще нет. Быстро переходит в острую стадию.

1.Острейшая стадия ИМ,субэндокардиальная ишемия.

- Увеличение амплитуды

зубца Т

2. Острейшая стадия ИМ, субэндокардиальная ишемия и повреждение.

-Смещение интервала

ST книзу от изолинии, увеличение Т

3.Острейшая стадия ИМ,/трансмуральная ишемия.

Смещение интервала ST

кверху от изолинии и

слияние с зубцом Т.

Острая стадия

-наличие патологического зубца Q или QS отражающие наличие некроза.

-уменьшение величины зубца R

-куполообразное смещение интервала ST кверху от изолинии (свидетельствует о повреждении )я

-начальное формирование зубца Т.

Подострая стадия.

-наличие патологического зубца Q или QS отражающие существование зоны некроза.

-возвращение интервала ST на уровень изолинии, что указывает на исчезновение зоны повреждения.

-отрицательный зубец Т, отражающий наличие зоны ишемии, глубина его постепенно уменьшается.

Критерием окончания подострой стадии можно считать прекращение динамики изменения

зубца Т.

Сохранение элевации интервала ST более 4 недель свидетельствует о развитии аневризмы сердца.

Рубцовая стадия.

В области некроза формируется соединительнотканный рубец. Зоны ишемии и повреждения уже нет.

- сохранение патологического зубца Q или QS признака соединительнотканного рубца на месте некроза

-расположение интервала ST на изолинии

-отсутствие динамики изменения зубца Т

-амплитуда R увеличивается

ЭКГ критерии определения ИМ.

1.Наличие зубца QR ,больше 0.03 в двух и более смежных отведениях:V1-V3

2.Наличие зубца Q больше 1 мм (по глубине) в двух и более смежных отведениях 1,II, aVL,aVF,V4-V6/