Лекция №34.

Тема: Язва желудка и 12-перстной кишки.

Язва желудка и 12-перстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся язвообразованием в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Отношение по частоте язв двенадцатиперстной кишки и язвы желудка примерно 4:1. По статистическим данным язва желудка и 12-перстной кишки возникает у 4—5 % населения. У лиц молодого возраста дуоденальные язвы встречаются в 4 раза чаще, чем желудочные. У пожилых язва желудка регистрируется в 2—3 раза чаще, чем язва двенадцатиперст­ной кишки; в молодом возрасте она в 2—5 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. После 40 лет возрастные и половые раз­личия стираются. Чаще болеют язвой водители городского транспорта, диспетчеры, операторы, рабочие горячих цехов, педагоги, работники творческого труда, руководители, врачи-хирурги.

Этиология. Существует несколько теорий развития язвы. В настоящее время наиболее распространена инфекци­онная теория, согласно которой в каче­стве этиологического фактора выступает обсемененность слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori. К факторам риска развития язвы желудка и 12-перстной кишки относятся стресс, нарушение режима и структуры питания, курение, алкоголь, лекарственные средст­ва (гормоны, нестероидные противовоспалительные средства). Имеет место и наследственная предрасположенность к данному за­болеванию.

Патогенез язвы обусловлен деструкцией слизистой оболочки желудочным соком, которая происходит в результате изменений в соотношении агрессивных и защитных факторов.

К агрессивным факторам относят:

- на­рушение эвакуации из желудка,

- дуоденогастральный рефлюкс,

- высокий уровень соляной кислоты и пепси­на в желудке.

К защитным:

- физиологическую регенерацию слизистых оболочек,

- нормальный кровоток в слизистой,

- достаточное количество слизи и простагландинов.

Болезнь развивается при нарушении факторов защиты желудка и активации факторов агрессии.

Классификация

По клинической форме:

1. впервые выявленная;

1. рецидивирующая.

По течению:

1. латентная (отсутствие клинических признаков, язва выявляется случайно при рентгенографии или гастроскопии);

1. легкая (рецидивы 1 раз в 1-2 года и реже);

2. среднетяжелая (1—2 рецидива за год);

1. тяжелая (3 и более рецидивов в год или непрерыв­но рецидивирующая).

По фазе заболевания:

1. обострение (язвенный дефект, признаки воспаления в желудке или двенадцатиперстной кишке);

2. затухающее обострение (язвенный рубец, остаются признаки воспаления);

3. ремиссия (язвенный рубец, исчезновение проявлений воспаления).

Секреторная функция

1. Повышенная; 2. Нормальная; 3. Сниженная; 4. Ахлоргидрия.

По локализации язвы:

1. в желудке: кардиальная, субкардиальная, антральная, пилорического отдела, тела желудка, передней стен­ки желудка, задней стенки желудка, малой кривизны желудка, большой кривизны желудка;

1. в двенадцатиперстной кишке: луковицы (бульбарная) и постбульбарная, передней стенки, задней стенки.

По размеру: небольшая (менее 0,5 см), средняя (0,5-1 см), крупная (1,1-3 см), гигантская (более 3 см).

Клиническая картина.

Основным клиническим симптомом язвы желудка или 12-перстной кишки является боль в животе. Боль имеет четкую ритмичность (связь с приемом пищи), периодичность и сезонность. Боли чаще бывают режущими, реже — ноющими, сверля­щими, схваткообразными. По отношению ко времени после приема пищи при­нято различать ранние, поздние, «голодные» и ночные боли. Ранние боли появляются через 0,5—1 ч после еды, интенсивность их постепенно нарастает, длится в течение 1,5—2 ч и уменьшает­ся по мере эвакуации желудочного содержимого. Поздние боли возникают через 1,5—2 ч после приема пищи, бывают также «голодные» ночные боли. При локализации язвы в желудке боль возникает сразу или через 20-30 мин после еды (ранние боли). Считается, что чем выше расположена язва, тем раньше появляется боль. Обильная, грубая, соленая, кислая пища вызывает особенно выраженные болевые ощущения, а жидкая кашицеобразная – переносится пациентами легче.

При расположении язвы на малой кривизне желудка боли чаще бывают в подложечной области справа от средней линии. При язвах кардиального отдела может быть атипичная локализация болей за грудиной или слева от нее, а при постбульбарных язвах — в спине или правой подлопаточ­ной области. Для дуоденальной язвы характерны «голодные», по­здние и ночные боли. Боли могут иррадиировать в спину, правую половину грудной клетки, правое подреберье. Обычно боль стихает после приема небольшого количе­ства пищи, молока, соды, тепловых процедур. На высоте болевого приступа возможна рвота кислым содержимым, после которой боль уменьшается. Нередко пациенты сами вызывают рвоту с целью купирования боли.

При дуоденальной язве больные также часто жалуются на изжогу, отрыжку кислым и запоры. Подобный характер диспептических жалоб обусловлен гиперацидным состоянием желудочной секреции при дуоденальной язве. Аппетит при дуоденальной язве обычно сохранен или даже повышен. Снижение аппетита наблюдается при выраженном бо­левом синдроме, также наблюдается ситофобия — страх перед приемом пищи из-за возможного возникновения или усиления боли.

Желудочные язвы протекают чаще на фоне неизме­ненной или даже умеренно сниженной кислотной про­дукции. Наблюдаются отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, вздутие живота, быстрое насы­щение. У больных могут отмечаться повышенная утомляемость, раздражительность, потливость, расстройства сна. Име­ется тенденция к гипотонии и брадикардии вследствие повышения тонуса блуждающего нерва.

Периоды обострений обычно продол­жаются от нескольких дней до 6—8 недель и сменяются ремиссией. Обострения при язве носят сезонный характер, чаще возникают весной и осенью.

Бессимптомное течение. При профилактических эндоскопи­ческих исследованиях примерно у 36% обследованных выявляются гастродуоденальные язвы без клинических проявлений болезни.

Осложнения. Нарушение типичного ритма болей, их резистентность к проводимому лечению и появление новой иррадиации болей час­то указывает на возникновение осложнений или присоединение сопутствующих заболеваний.

К основным осложнениям язвы желудка и 12-перстной кишки относятся следующие:

Язвенное желудочно-кишечное кровотечение. Отмечается у 15-20% больных с длительностью болезни от 15 до 25 лет, чаще при язвах двенадцатиперстной кишки, чем при язвах желудка. Проявляет­ся рвотой свежей кровью или массами, имеющими вид кофейной гущи. При эвакуации крови в кишку появляется дегтеобразный стул («меле­на»). Дегтеобразный кал является поздним симптомом кровопотери, так как проявляется через 1-3 дня. Отмечаются слабость, снижение артериаль­ного давления, тахикардия, жажда, сухость во рту, хо­лодный пот. Иногда при кровотечении исчезают болевые ощущения (симптом Бергмана). При кровопотере более 1500 мл за короткое время развиваются коллапс и гиповолемический шок. Для диагностики в первую очередь проводится ФЭГДС. Скрытая кровопотеря проявляется признаками железодефицитной анемии и положительной реакцией кала на кровь.

Пенетрация язвы — Проникновение язвы в соседние с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы. В зависимости от локализации язва может распространяться в малый сальник, поджелу­дочную железу, печень, толстую кишку. При этом отме­чается усиление боли, она становится постоянной, пере­стает зависеть от приема пищи и не проходит после приема антацидных лекарственных препаратов; боль может иррадиировать в спину и в подреберья. Появляется суб­фебрилитет; при пальпации определяются выраженная болезненность и напряжение мышц передней стенки жи­вота в области локализации патологического процесса.

Перфорация (прободение) язвы в брюшную по­лость. У 25% больных может быть клиническим дебютом язвы. Главные признаки: внезапное появление острейшей «кинжальной» боли в верхней половине живота с быстрым распространением по всему животу. Могут быть рвота, повышение темпе­ратуры тела, брадикардия. Больные лежат на боку с при­тянутыми к животу ногами. При пальпации передняя брюшная стенка напряжена, мышцы ригидны («доскообразный» живот); определяются положительные симптомы раздражения брюшины, исчезает печеночная ту­пость из-за скопления воздуха под диафрагмой. Состояние больного прогрессивно ухудшается, лицо бледное, черты лица заострены, язык сухой, пульс нитевидный, живот вздут, газы не отходят. Развивается клиническая картина разлитого перитонита.

Развитие пилородуоденального стеноза обусловле­но грубыми рубцовыми изменениями после заживления язв. Стеноз пилорического отдела бывает: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсирванный. Декомпесированный стеноз пилородуоденального отдела проявляется похуданием, сухостью кожи и слизистых, ощущением тяжести или давления в подложечной области, отрыжкой с запахом сероводорода, тошнотой, рвотой во второй половине дня и вечером (в рвотных массах остатки пищи, съеденной накануне), «шум плеска» натощак, видимая судорожная перистальтика, развиваются истощение и обезвоживание. При субкомпенсированном стенозе названные признаки выражены незначительно. Компенсированный стеноз протекает без клинических проявлений.

Малигнизация (трансформация язвы в рак) ха­рактерна только для желудочных язв. Патология сопро­вождается слабостью, снижением аппетита, отвращени­ем к мясу, похуданием, изменением характера болей, которые становятся постоянными, появлением анемии.