Лекция №7
Тема: ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз, хронический калькулезный холецистит), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).
Чаще всего камни образуются в желчном пузыре, реже — в желчном и печеночном протоках и внутрипеченочных желчных ходах.
Этиология и патогенез
Основными факторами, приводящими к развитию ЖКБ, являются:
воспаление желчевыводящих путей (хронический холецистит, холангит, воспаление общего пузырного и общего желчного протоков). Образованию камней в желчевыводящих путях в значительной мере способствует инфекция. Микроорганизмы, в первую очередь кишечная палочка, выделяют фермент р-глюкуронидазу, которая трансформирует растворимый коныогированный билирубин в нерастворимый неконъюгированный. В нормальной желчи этого фермента нет, в инфицированной — он появляется.
нарушения метаболизма (в первую очередь билирубина и холестерина — обеих составных частей желчи, которые плохо растворяются в воде и удерживаются в растворе под влиянием эмульгирующего действия желчных кислот. При превышении нормальной концентрации в желчи холестерина или билирубина создаются условия для образования камней. Желчные камни образуются вследствие выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи. Нарушение обмена холестерина и гиперхолестеринемия наблюдаются при ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, гиперлипопротеинемиях, подагре.
застой желчи - большое значение имеет хроническое нарушение дуоденальной проходимости, при которой вследствие затруднения оттока желчи из желчного пузыря развивается холестаз, а затем образуются камни.
генетические факторы, способствующие образованию в печени литогенной желчи, которая содержит много холестерина и мало фосфолипидов и желчных кислот;
нерациональное питание — избыточное употребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин (жирное мясо, рыба, яйца, масло), избыток углеводов, круп и мучных блюд, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимость холестерина; нерегулярное питание – большие перерывы между приемами пищи. Низкокалорийная растительная пища, богатая пищевыми волокнами (пшеничные отруби и др.) и растительными жирами, предупреждает холелитиаз;
беременность,
малоподвижный образ жизни.
Различают следующие виды желчных камней:
1. Гомогенные (однородные) камни:
• холестериновые камни образуются на почве расстройства обмена веществ, чаще всего у тучных больных, без воспалительных изменений в желчном пузыре, имеют округлую форму, диаметр от 4 до 15 мм, локализуются обычно в желчном пузыре; рентгенонегативны;
• пигментные (билирубиновые) камни также образуются в асептической среде. Появляются вследствие усиленного распада эритроцитов при врожденной гемолитической анемии, серповидной анемии, талассемии. Эти камни малой величины, на разрезе черного цвета, обычно множественные, располагаются как в желчном пузыре, так и в желчных протоках;
• известковые камни (встречаются редко).
2. Смешанные камни (80% всех желчных камней). Ядро состоит из органического вещества, вокруг которого отлагаются слои из трех основных элементов — холестерина, желчного пигмента, солей кальция.
3. Сложные камни встречаются в 10% случаев холелитиаза, являются комбинацией обеих форм. Ядро камня содержит холестерин, а его оболочка имеет смешанный характер (кальций, билирубин, холестерин). Возникают при воспалительных процессах в желчном пузыре и желчных путях.
Клиника.
Различают три стадии ЖКБ: физико-химическую, латентную (бессимптомное камненосительство), клинически выраженную.
Физико-химическая стадия.
Физико-химическая стадия протекает бессимптомно в течение многих лет. У больных в этой стадии клинические проявления отсутствуют. Печень продуцирует литогенную желчь — перенасыщенную холестерином и с уменьшенным содержанием в ней желчных кислот и фосфолипидов (лецитина). При этом имеются клинические и лабораторные проявления нарушенного обмена веществ, в частности, холестеринового обмена (ожирение, сахарный диабет, подагра, гиперлипопротеинемии, ксантелазмы, ксантоматоз), признаки литогенной пузырной желчи (порции «В»): она перенасыщена холестерином, в ней уменьшено содержание лецитина, фосфолипидов, желчных кислот, обнаруживаются холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты («песок»).
Латентная стадия .
Вторая стадия ЖКБ (латентная, бессимптомная, камненосительство) характеризуется теми же литогенными физико-химическими изменениями желчи, что и в первой стадии, но кроме того, образованием камней в желчевыводящих путях (чаще всего в желчном пузыре), при этом сформировавшиеся камни не проявляются клинически, а выявляются лишь рентгенологически или при ультразвуковом исследовании желчевыводящих путей.
Наиболее часто латентное течение ЖКБ наблюдается при наличии одного камня в «немой» зоне желчного пузыря (в области дна).
Клинически выраженная стадия .
Выделяют следующие клинические формы ЖКБ:
• диспептическую;
• болевую торпидную;
• болевую приступообразную (желчная колика).
Диспептическая форма имеет следующие основные клинические проявления:
• ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастральной области;
• отрыжка воздухом;
• неустойчивый стул;
• изжога;
• вздутие живота;
• чувство горечи во рту;
• непереносимость острой или жирной пищи.
При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье.
Указанные симптомы возникают чаще всего периодически (обычно после употребления жирной жареной пищи, алкоголя), реже — наблюдаются постоянно.
Болевая торпидная форма характеризуется следующей симптоматикой:
• больных беспокоят тупые ноющие боли в эпигастрии, правом подреберье. Эти боли, как правило, неинтенсивные, выраженных болевых приступов не наблюдается. Боли усиливаются после нарушений диеты, физических нагрузок, стрессов, резкой смены погоды, тряской езды. Характерна иррадиация боли в правую лопатку, плечо, ключицу, правую половину шеи; возможны такие же диспептические явления, как при диспептической форме. Возможно развитие астено-невротического синдрома, который проявляется общей слабостью, недомоганием, снижением работоспособности, раздражительностью.
Объективное исследование больных выявляет болезненность в проекции желчного пузыря; появляются положительные симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи, Кера, однако обычно они нерезко выраженные. возможно развитие астено-невротического синдрома, который проявляется общей слабостью, недомоганием, снижением работоспособности, раздражительностью.
Болевая приступообразная форма (желчная колика).
Характерная клиническая особенность этой формы — внезапно возникающая и неоднократно рецидивирующая боль в области правого подреберья (желчная колика). Боль чрезвычайно интенсивная, носит колющий, режущий, раздирающий характер, локализуется в области желчного пузыря и эпигастрии. Характерна иррадиация боли в правую подлопаточную область, правое плечо, ключицу, область шеи, челюсть, за грудину. В некоторых случаях наблюдается иррадиация боли в область сердца, что может быть причиной ложной диагностики стенокардии. Однако возможна ситуация, когда желчная колика провоцирует истинную стенокардию. Во время приступа больные беспокойны: мечутся, стонут, кричат. Боли продолжаются около 2-6 ч (иногда меньше) и сопровождаются тошнотой, рвотой (часто с примесью желчи), ощущением горечи и сухости во рту, вздутием живота.
Наиболее частыми причинами, вызывающими приступ желчной колики, являются погрешности в диете (употребление жирной, острой, жареной пищи), прием алкоголя, физическое и психоэмоциональное перенапряжение. У женщин желчная колика может провоцироваться менструацией, нередко отмечается во время беременности.
Объективное исследование больного выявляет следующие признаки:
• ксантелазмы (липидные желтоватые пятна) в области верхнего века, ксантоматоз;
• умеренное вздутие живота; язык сухой, обложен;
• выраженная пальпаторная болезненность в области правого подреберья (максимальная — в проекции желчного пузыря);
• напряжение мышц брюшной стенки в области правого подреберья;
• положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси.
Осложнения:
- острый холецистит, острый панкреатит, холедохолитиаз с механической желтухой, эмпиема и перфорация желчного пузыря.
- при длительном течении калькулезный холецистит осложняется хроническим панкреатитом, энтеритом, дисбактериозом кишечника, холестатическим гепатитом, циррозом печени, возможен рак шейки желчного пузыря.
Лабораторные данные:
1. OAK: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
2. БАК: повышение содержания билирубина (в основном, конъюгированной фракции), щелочной фосфатазы, -глютамилтранспептидазы, холестерина, триглицеридов, -глобулинов.
3. ОАМ: обнаруживается билирубинурия.
4. Дуоденальное зондирование (может быть выполнено в фазе ремиссии ЖКБ): при закупорке камнем общего желчного протока все порции отсутствуют; при закупорке пузырного протока — отсутствует пузырная порция. Пузырная желчь: повышение удельного веса желчи, «песок», большое количество кристаллов холестерина, лейкоцитов, эпителия.
Инструментальные методы:
Рентгенологические методы исследования желчевыводящих путей (обзорная рентгенография брюшной полости - при обзорной рентгенографии могут быть обнаружены рентгенконтрастные камни (они составляют 25% всех желчных камней); пероральная холецистография — контрастное вещество, принятое внутрь, всасывается в кишечнике, поступает в кровь, выводится желчью и концентрируется в желчном пузыре; внутривенная холангиохолецистография (холеграфия) – контрастное вещество (билигност, билиграфин, холеграфин), вводят внутривенно, контрастирование желчных протоков наступает через 10-20 мин, а максимальное контрастирование желчного пузыря — через 1.5-2 ч после введения контрастного вещества. Другие методы рентгенологического исследования желчевыводящих путей (холангиография путем непосредственного введения контрастных веществ в желчные протоки; лапароскопическая холангиохолецистография — введение контраста в желчный пузырь путем его пункции во время лапароскопии; эндоскопическая ретроградная холангиография — введение контрастного вещества через большой дуоденальный сосок во время фиброгастродуоденоскопии) применяются редко.
Противопоказаниями к рентгеноконтрастному исследованию желчевыводящих путей являются:
• поражение печени и почек с нарушением их функции;
• аллергия к йоду;
• тяжелые формы сердечной недостаточности и др.
Компьютерная томография желчного пузыря является дорогостоящим методом исследования и применяется при подозрении на рак желчного пузыря, непереносимости йодосодержащих контрастных веществ, высокой гипербилирубинемии.
Ультразвуковое исследование. УЗИ желчного пузыря и внепеченочных протоков является наиболее распространенным, дешевым, высокоинформативным и доступным методом исследования. Наименьший размер камней, диагностируемых при УЗИ, составляет 1-2 мм. Нередко удается определить осадок (песок) в желчном пузыре. Точность метода УЗИ при желчнокаменной болезни достигает 98%. УЗИ позволяет диагностировать отключенный желчный пузырь, когда он заполнен камнями, а свободная желчь в просвете не видна.
Лечение желчнокаменной болезни.
Лечебно-профилактические мероприятия в первой стадии ЖКБ:
1. Активный образ жизни, занятия физкультурой, активный отдых. Эти мероприятия способствуют оттоку желчи, ликвидируют ее застой, уменьшают гиперхолестеринемию.
2. Нормализация массы тела, это уменьшает гиперсекрецию холестерина в организме.
3. Коррекция эндокринных нарушений, таких как гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение обмена эстрогенов при различных гинекологических заболеваниях. Известно, что эстрогены повышают активность фермента, который усиливает не только синтез холестерина, но также его экскрецию в желчь.
4. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний желчевыводящих путей с помощью антибактериальной терапии, так как инфекция играет определенную роль в камнеобразовании.
5. Лечение заболеваний, при которых повышается продукция билирубина с увеличением его содержания в желчи.
6. Лечебное питание в пределах стола № 5 с исключением жирной, высококалорийной, богатой холестерином пищи, особенно при наследственной предрасположенности к ЖКБ. Питание должно быть частое (4-6 раз в день), небольшими порциями, что способствует уменьшению застоя желчи в желчном пузыре. Диета должна быть обогащена пищевой клетчаткой, что уменьшает литогенность желчи и нормализует работу кишечника. Целесообразно ограничить употребление легко всасывающихся углеводов.
7. Уменьшение гиперхолестеринемии. Наиболее часто с этой целью применяют статины.