6. Ориентировочная основа действия, этапы диагностического поиска и выбора лечения

На I этапе диагностиченского поиска выявляют основные симптомы хронического бронхита: кашель, выделение мокроты, одышка. Кроме того есть симптомы общего характера (потливость, слабость, повышение температуры тела, быстрая утомляемость, снижение трудоспособность и т.д.).

Кашель является наиболее типичным проявлением болезни.

При обструктивном варианте катарального бронхита кашель сопровожаается выделением небольшого количества слизистой водянистой мокроты, чаше по утрам, после физических упражнений.

При гнойном и слизисто-гнойном бронхите больных больше беспокоит выделение мокроты. В случае обострения болезни мокрота приобретает гнойный характер, количество ее может увеличиваться (преобладание воспалительного синдрома); иногда мокрота выделяется с трудом (возникновение бронхиальной обструкции при обострении).

При обструктивном варианте бронхита (любой его форме) кашель малопродуктивный, надсадный, сопровождается одышкой, мокрота (даже гнойная) выделяется в небольшом количестве. Если бронхит начинается с дистальных бронхов, то кашля может и не быть, а единственным симптомом заболевания является одышка.

На первом этапе дифференциальный диагноз проводится с туберкулезом, опухолями, брохоэктазами, пнеамокониозами, СЗСТ и т. д..

На П этапе диагностического поиска в начальный период болезни патологические симптомы могут отсутствовать. В дальнейшем появляются изменения при аускультации: жесткое дыхание (при развитии эмфиземы может стать ослабленным) и сухие хрипы рассеянного характера, тембр которых зависит от калибра пораженных бронхов. Свистящие хрипы, особенно хорошо слышимые на выдохе, характерны для поражения мелких бронхов. Если при обычном дыхании не выслушиваются, то следует проводить аускультацию а положении больного лежа и обязательно при форсированном дыхании.

Влажные хрипы могут быть при обострении хронического бронхита и исчезать после хорошего откашливания и выделения мокроты.

Обструктивный компонент может присоединяться к катаральной и слизисто-гнойной формам бронхита в период обострения или а процессе их эволюции.

При обследовании больного выявляются признаки бронхиальной обструкции:

I) удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при форсированном дыхании;

2) свистящие хрипы на выдохе, которые хорошо слышны при форсированном дыхании и в положении лежа;

3) симптомы эмфиземы легких.

В далеко зашедших случат имеются признаки эмфиземы легких, и сердечной (правожелудочковой) недостаточности – декомпенсированного легочного сердца: акроцианоз, пастозность или отечность голеней и стоп, изменения ногтей виде «часовых стекол», а концевых фаланг кистей и стоп в виде «барабанных палочек», набухание шейных вен, пульсация в эпигастральной области за счет правого желудочка, акцент II тона во втором межреберье слева от грудины, увеличение печени.

На III этапе диагностического поиска рассматриваем данные лабораторно-инструментальных исследований, которые в начальном периоде болезни в фазе ремиссии могут быть не изменены.

Рентгенологический. Рентгенографию органов грудной клетки проводят всем больным с ХБ. В ряде случаев наблюдается сетчатая деформация . легочного рисунка, обусловленная развитием пневмосклероза. При длительном течении процесса наблюдаются признаки эмфиземы легких. Выбухание ствола легочной артерии на левом контуре тени сердца, расширение прикорневых артерий с последующим конусообразным их сужением и уменьшением диаметра периферических разветвлений отмечается при развитии легочного сердца.

Бронхоскопия. Имеет большое значение в диагностике ХБ:

1. Подтверждает наличие воспалительного процесса и оценивает степень его активности;

2. Уточняет характер воспаления (диагноз геморрагического или фибринозного бронхита ставят только после бронхоскопического исследования);

3. Выявляет функциональные нарушения трахеобронхиального дерева;

4. Помогает в выявлении органических поражений бронхиального дерева (опухоли, стриктуры и т.д.).

Исследование функции внешнего дыхания проводят с целью выявления рестриктнвных и обструктивных нарушений легочной вентиляции.

Обструкция бронхов документируетеся уменьшением отношения объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) к жизненной емкости легких (ЖЕЛ) – это индекс Тиффно, это же отношение, выраженное в процентах, составляет коэффициент Тиффно.

Ранним признаком бронхиальной обструкции является преобладание мощности вдоха над мощностью выдоха. Прогрессирование болезни доказывается уменьшением показателя ОФВ, более чем на 50 мл в год.

Функциональные медикаментозные пробы Их разрешающая способность – в детализации холинергического компонента бронхоконстрикции (проба с М-холинолитиками), ее адренергического компонента (проба с бета-агонистами), в прогнозе эффективности использования препаратов той и другой группы и комбинированных средств типа беродуала. Проба оценивается как положительная при увеличении ОФВ₁ на 15 % и более.

Цитологическое исследование мокроты. Необходимо для идентификации типа воспаления, морфологических изменений в бронхах.

При катаральном бронхите обнаруживается дистрофизированных клеток эпителия бронхов, единичные полиморфно-ядерные нейтрофилы.

При гнойном бронхите соотношение клеток эпителия и полиморфно-ядерных нейтрофилов обратное.

При гипертрофическом бронхите видны в большом количестве гипертрофированные эпителиальные клетки с крупным ядром.

При атрофическом бронхите – пласты метаплазированного эпителия, фибрин.

При фибринозном бронхите – много фибрина, кристаллы Шарко-Лейдена (вытянутые блестящие ромбы различной величины, образуются из белковых продуктов при распаде эозинофилов, поэтому в свежевыделенной мокроте их можно обнаружить не всегда, несмотря на наличие эозинофилов).

Микробиологическое исследование мокроты. Определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам необходимо при гнойном бронхите с частыми рецидивами, отсутствии ожидаемого эффекта от адекватной антибиотикотерапии.

Исследование газового состава крови Необходимо проводить пациентам с тяжелым течением болезни, выраженной дыхательной недостаточностью для решения вопроса о целесообразности кислородотерапии.

Электрокардиография. Необходима для выявления развивающейся при легочной гипертензии гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. ЭОС вправо. Высокий острый зубец Р в отведениях aVF, III, II; "S''-тип - нет увеличения R в V1. переходная зона смешена влево SV4 >RV4, SV2<Sv1/ У детей (особенно у новорожденных) физиологическое проявление гипертрофии правых отделов сердца.

Осложнения.

Все осложнения ХБ могут быть разделены на две группы:

1. Непосредственно обусловленные инфекцией

– пневмония;

– бронхоэктазы

– бронхоспастнческий (неаллергический) и астматический (аллергический) компоненты

2. Обусловленные эволюцией бронхита;

– кровохарканье

– эмфизема легких

– диффузный пневмосклероз

– легочная недостаточность

– легочное сердце

Диагностические критерии.

1. «Кашлевой анамнез» (не менее 2 лет по 3 месяца подряд кашель сухой или с выделение мокроты)

2. Отсутствие другой патологии бронхо-легочного аппарата (туберкулез, БА и т.д..), обуславливающей «кашлевой анамнез»

3. Воспалительные изменения в бронхах (при отсутствии бронхоэктазов) по данным исследования мокроты, содержимого бронхов, бронхоскопической картины.

Формулировка развернутого клинического диагноза

Осуществляется с учетом следующих компонентов: 1

1. клинический вариант:

2. форма ХБ;

3. фаза процесса (обострение, ремиссия);

4. осложнения.

Пример формулировки диагноза:

Хронический катаральный необструктивиый бронхит (функционально стабильный) с редкими обострениями, фаза ремиссии, ДН 0.

Лечение.

Цель лечения – замедление прогредиентности течения болезни, формирования синдромов дыхательной недостаточности и легочного сердца, сохранение удовлетворительного качества жизни пациента.

Медикаментозное лечение:

Предпосылки для назначения антибиотиков:

1. гнойная мокрота;

2. признаки гнойно-резорбтивного синдрома (слабость, потливость, субфебрилитет);

3. увеличение СОЭ, положительные острофазовье показатели.

В соответствии с Консенсусом 1996 г. антибиотики не назначаются только при наличии положительных высевов бактерий из мокроты.

Антибиотики не используются для профилактики обострений хронического бронхита. Запрещается назначение антибиотиков в виде ингаляций.

Рекомендовано:

– полусиитетические пенициллины с клавулановой кислотой (амоксиклав),

– ампициллин + сульбактам;

– цефалоспорины 3-го поколения: -макролиды.

Бронходилятаторы.

Из группы антихолинергических средств – атровент (ипратропиум бромид).

Действие через 30 мин., максимум через 60 минут, общая продолжительность действия 4-6 часов.

Бета 2-агоиисты – препараты второго ряда для лечения ХБ, первого – бронхиальиая астма. Бсротек, Сальбутвмол.

Комбинированная терапия антихолинергическими препаратами и бета 2 - агонистами – Беродуал. (по две ингаляционные дозы через 6-8 часов).

Теофиллины. Обладают эффектом умеренной бронходилятации, уменьшают утомление дыхательных мышц, снижают давление в малом круге кровообращения, стимулируют мукоцилиарный транспорт. Теофнллин ингибирует фосфодиэстсразу и увеличивает накопление в тканях циклического аденозинмонофосфата, что ведет к расслаблению гладкой мускулатуры. Отсюда его бронхорасширяющее и сосудорасширяющее действие. Вместе с тем, препарат увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, т.е. увеличивает сердечный выброс. Увеличение работы сердца повышает потребностьсердца в кислороде и поэтому при наличии ишемической болезни (ИБС) может привести к ее обострению.

При обструктнвном ХБ обычно применяются пролонгированные препараты: теотард, теопек, теодур. унифил, ретафил.

Практика бронходилатирующей терапии.

На первой ступени назначается атровент. Если через 2-3 недели наступает достоверный положительный эффект, документированный положительной динамикой показателя ОФВ1 (прирост более чем на 15 % ) терапия атровентом продолжается. При отсутствии ожидаемого эффекта следует добавить бета 2- агонисты, либо перейти на комбинированный препарат – беродуал.

Если эффект получен, им довольствуются в течении длительного времени, если нет, то используется сочетание трех препаратов: тровеит + бета 2-агонист + теофнллин, либо двумя препаратами: атровент + пролонгироввиный теофиллин.

Мукорегуляторы и муколитики

Мукорегуляторы (бромгексин, амбробсие, ласольван. амброксан) нарушают синтез сиаломукопротеинов, за счет чего уменьшается вязкость мокроты.

Муколитики (ацетилцистеин-100, АЦЦ-200, карбоциестеин, мистарбон) разрушают мукопротеины, за счет чего достигается тот же эффект.

Отхаркивающие препараты.

Это препараты йода, растительные препараты: настой и таблетки термопсиса, отвары чабреца, солодки, мать-и-мачехи, девясила и т.д. Бронхикум - комбинированный препарат, содержащий настойку тимьяна, настойку коры квебрахо.

При передозировке муколитиков и отхаркиваюших препаратов вследствии гипергидратации мокроты может ухудшиться бронхиальная проводимость, что ведет к нарастанию дыхательной недостаточности.

Противокашлевые препараты.

При кашле повышается внутригрудное давление, что может привести к нарастанию дыхательной недостаточности. При высоком внутригрудном давлении уменьшается венозный возврат к левому сердцу, отсюда снижение систолического выброса, ухудшение мозгового кровообращения, синкопальные состояния (бетолепсия).

Идеальное противокашлевое средство должно подавлять кашлевой рефлекс, обладать умеренным броихолитическим, секретолитическим действием. Это либексит, тусупрекс, синекод, битиодин.

Системные глюкокортикостероиды (ГКС).

Показаны пациентам с тяжелым течением ХБ, дыхательной недостаточностью с гиперкапнией. Внутрь или интратрахеально.

Ингаляционные формы.

Применяются при ХОБ. В качестве дополнительной терапии назначают гомеопатические препараты, фитотерапия, бигенные стимуляторы, физиотерапевтическое лечение (диатермия, электрофорез с хлоридом кальция, кварц на область грудной клетки), массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика.

Прогноз.

В отношении полного выздоровления неблагоприятен. Наименее благоприятен прогноз при обструктивном ХБ и ХБ с преимущественным поражением дистальных отделов бронхов, которое быстро приводит к развитию легочной недостаточности и формированию легочного сердца.

Основные вопросы для самоподготовки:

1. Дайте определение хронического бронхита.

2. Назовите предрасполагающие к развитию хронического бронхита факторы.

3. Назовите основные звенья патогенеза хронического бронхита

4. Укажите ведущие клинические синдромы хронического бронхита.

5. Опишите клиническую картину хронического бронхита и назовите диагностические критерии хронического бронхита.

6. Укажите дополнительные инструментальные методы, используемые для диагностики хронического бронхита.

7. Опишите характерные изменения мокроты.

8. Перечислите заболевания с которыми необходимо дифференцировать хронический бронхит.

9. Перечислите осложнения хронического бронхита.

10. Укажите принципы антибактериальной терапии при хроническом бронхите, показания, способы применения, дозы.

11. Перечислите группы препаратов, используемых для лечения хронического бронхита.

12. Укажите меры вторичной профилактики хронического бронхита.

Дополнительная литература

1. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов. Т. I, М., 1997 г

1. Окоров А.Н. Диагностика болезней внутренних органов Т. 3 , М., 2000 г.

2. Палеев Н. Р. Болезни органов дыхания. Т. I, М., 1989 г.