- •Введение
- •Этиология нарушений функций почек
- •Нарушения выделительной функции почек
- •Нарушения функции канальцев.
- •Реабсорбция и секреция органических веществ
- •Транспорт конечных продуктов азотистого обмена и его нарушения
- •Нарушение концентрационной функции почек
- •Инкреторная функция почек
- •Нозологические формы патологии почек гломерулярные болезни. Общие сведения
- •Гломерулонефриты
- •I. Антитела к собственным антигенам клубочков:
- •II. Мигрирующие из плазмы и фиксирующиеся в клубочках антитела:
- •III. Циркулирующие иммунные комплексы (цик):
- •IV. Цитотоксические антитела.
- •VI. Факторы, вовлекающие механизмы, связанные с активацией комплемента.
- •Первичный гломерулонефрит
- •I. Острый нефритический синдром (острый гломерулонефрит)
- •II. Нефротический синдром
- •Хронический гломерулонефрит
- •Повреждения почечных клубочков, связанные с системными заболеваниями
- •Тубулоинтерстициальные болезни почек
- •Острый пиелонефрит
- •Хронический пиелонефрит
- •Другие заболевания почек, связанные с поражением канальцев и интерстиция
- •Тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный лекарствами и токсинами
- •Уратная нефропатия
- •Гиперкальциемия и нефрокальциноз
- •Мочекаменная болезнь
- •Острая почечная недостаточность
- •Причины преренальной опн:
- •Хроническая почечная недостаточность
- •Тестовые задания
- •1. Протеинурия функциональная.
- •1. Тромбоз и эмболия почечной артерии.
- •1. Наследственный дефект гексокиназы почек.
- •4. Почечный диабет.
- •1. Почечная гематурия.
- •Обезвоживание организма.
- •1. Содержание мочевины в крови.
- •2. Артериальное давление.
- •1. В клубочках.
- •1. Ренальная тубулярная аминоацидурия.
- •1. Анурия.
- •1. Преренальная анурия.
- •1. Ренальная форма опн.
- •2. Нефротический синдром.
- •1. Чаще гематурия.
- •2. Чаще протеинурия.
- •5. В гбм есть чередующиеся участки утолщения и истончения.
- •Набор ситуационных задач и типовых урограмм
- •Типовые урограммы при патологии почек и других органов и систем организма
- •Глоссарий
- •Список принятых в тексте сокращений
Первичный гломерулонефрит
В зависимости от основного синдрома, как указывалось выше, выделяют различные формы первичного гломерулонефрита:
нефритический синдром,
быстропрогрессирующий гломерулонефрит,
нефротический синдром,
изолированный мочевой синдром (гематурия, протеинурия),
латентный гломерулонефрит.
I. Острый нефритический синдром (острый гломерулонефрит)
Первая из рассматриваемых группа гломерулярных заболеваний характеризуется воспалительными повреждениями почечных клубочков, а клинически – синдромом острого нефрита. Он характеризуется
гематурией,
цилиндрурией (из эритроцитов),
олигурией,
азотемией,
гипертензией (умеренно выраженной),
протеинурией,
отеками.
Острый постстрептококковый (пролиферативиый) гломерулонефрит. Это диффузное глобальное воспаление клубочков, которое развивается обычно через 1-4 нед. после стрептококковой инфекции у детей и взрослых. Нефритогенными являются лишь некоторые штаммы β-гемолитического стрептококка группы А (1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55 и другие типы). Постстрептококковый гломерулонефрит – иммунологически обусловленное заболевание.
Латентный период между инфекцией и началом нефрита сравним со временем, необходимым для образования антител. Повышенные титры иммуноглобулинов к антигенам стрептококков обнаруживают у подавляющего большинства пациентов. Наличие иммунных депозитов в ГБМ позволяет предполагать включение в процесс иммунокомплексного механизма. Идентифицированы антигенные компоненты стрептококка, ответственные за развитие иммунной реакции. В пораженных клубочках выявляются цитоплазматический антиген эндострептозин, некоторые катионные антигены, включая протеиназу, связанную со стрептококковым токсином. Они представляют собой внедрившиеся антигены или часть циркулирующих иммунных комплексов, а, может быть, и то и другое. В роли антигенов могут выступать иммуноглобулины и измененные протеины ГБМ, поврежденные стрептококковыми ферментами.
Классическая морфологическая картина представлена многоклеточностью, которая связана с пролиферацией и набуханием эндотелиальных клеток, отложением на эпителиальной стороне ГБМ глыбок иммунных комплексов, присутствием нейтрофилов в просвете капиллярных петель, пролиферацией мезангиальных клеток (см. выше).
Пролиферация и лейкоцитарная инфильтрация имеют диффузный характер и вовлекают в патологический процесс все дольки клубочков, что, в конечном счете, ведет к облитерации просвета капилляров. Помимо этого, в воспалительный процесс вовлекаются интерстиций и канальцы, эпителиальные клетки которых имеют признаки дистрофии, а в просвете содержат цилиндры из эритроцитов. Иммунофлуоресцентная микроскопия выявляет в мезангии и вдоль ГБМ гранулярные депозиты IgG, IgM и СЗ-компонента комплемента. Под электронным микроскопом на эпителиальной стороне мембраны видны электронно-плотные депозиты, часто имеющие вид «горба». Таблицы 2 и 3 дают представление о наиболее частых морфологических вариантах острого гломерулонефрита и болезнях, ведущих к развитию острого гломерулонефрита.
Iа. Острый нестрептококковый гломерулонефрит Сходная форма гломерулонефрита возникает в связи с другими бактериальными инфекциями – стафилококковый эндокардит, пневмококковая пневмония, менингококкемия, вирусные заболевания (гепатиты В и C, свинка, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, иммунодефицит человека), паразитарные инфекции (токсоплазмоз, малярия), интоксикация, вакцинация, а также полиситемные заболевания – системная красная волчанка, васкулиты и другие. Небезосновательны указания на роль токсической этиологии (лекарственные, токсические, в т.ч. алкогольные, и промышленные факторы).
Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (с полулуниями) (БПГНп). Он характеризуется прогрессирующим снижением функции почек (нередко с тяжелой олигурией и анурией) в течение нескольких недель или месяцев, обычно приводящим к почечной недостаточности. БПГРп сопровождается формированием эпителиальных полулуний в большинстве почечных клубочков (см. ниже).
Выделяют три группы БПГНп: идиопатический, постинфекционный (постстрептококковый) и при системных заболеваниях. Не существует единого патогенетического механизма, который мог бы объяснить все случаи БПГНп. Так, при системной красной волчанке и в случае постстрептококковых форм развитие БПГНп связано с иммунными комплексами, а БПГНп, ассоциируемый с синдромом Гудпасчера – классический пример антительного нефрита. Циркулирующие при этом заболевании антитела к ГБМ обнаруживают более чем в 95 % случаев. Эти антитела, перекрестно реагирующие с базальной мембраной легочных альвеол, обусловливают появление клинической картины легочных кровоизлияний, сопровождающихся почечной недостаточностью. Линейные депозиты IgG и СЗ-компоненты комплемента вдоль ГБМ и альвеолярной базальной мембраны (синдром Гудпасчера) можно выявить с помощью иммуногистохимических методов.
Идиопатический быстро прогрессирующий гломерулонефрит встречается примерно в 50-60 % наблюдений. Он может быть связан с различными патогенетическими механизмами: образованием иммунных комплексов, антител к ГБМ, ANCA. Во всех случаях в почках находят выраженные гломерулярные повреждения.
В зависимости от причины повреждения в клубочках могут развиваться фокальный некроз, диффузная или очаговая пролиферация эндотелия и пролиферация мезангия. При гистологическом исследовании видны характерные клеточные фигуры – полулуния. Они образуются в результате пролиферации париетальных клеток и миграции моноцитов и макрофагов в пространство между капсулой и капиллярным клубочком. Полулуния облитерируют указанное пространство и сдавливают почечный клубочек. Между слоями клеток в полулуниях находят отложение фибрина. Под электронным микроскопом иногда выявляют субэпителиальные депозиты, однако во всех случаях наблюдают отчетливые разрывы ГБМ. Со временем большинство полулуний склерозируется.
Таблица 2
Основные клинико-морфологическиехарактеристики гломерулонефритов
№ п/п |
Гломерулонефриты |
Морфологические признаки |
Клинические признаки |
1. |
Диффузный пролиферативный гломерулонефрит |
Увеличение числа клеток в клубочках (инфильтрация нейтрофилами и макрофагами, пролиферация эндотелиоцитов и мезангиальных клеток) |
Нефритический синдром (гематурия, гипертензия, протеинурия, отеки, олигурия, возможна ОПН) |
2. |
Гломерулонефрит с полулуниями |
В большинстве клубочков участки фибриноидного некроза, полулуния (клетки париетального эпителия, макрофаги, фибрин) |
Нефритический синдром (гематурия, гипертензия, протеинурия, отеки, ОПН) |
3. |
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит |
Пролиферация мезангиальных клеток, накопление внеклеточного матрикса |
Хроническое воспаление (гематурия, гипертензия, протеинурия, снижение СКФ) |
4. |
Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный гломерулонефрит) |
Диффузная пролиферация мезангиальных клеток, макрофагальная инфильтрация, накопление мезангиального матрикса, утолщение и удвоение мембран |
Нефритический и нефротический синдромы, прогрессирующее снижение СКФ |
5. |
Болезнь минимальных изменений |
При световой микроскопии – нормальная картина, при электронной микроскопии – слияние ножек подоцитов |
Нефротический синдром |
6. |
Фокально-сегментарный гломерулосклероз |
Сегментарное спадение капилляров, отложение аморфного гиалинового материала, при электронной микроскопии – слияние ножек подоцитов |
Нефротический синдром, прогрессирующее снижение СКФ |
7. |
Фибропластический гломерулонефрит) |
Склероз большинства клубочков и интерстиция |
Протеинурия, артериальная гипертензия, ХПН |
8. |
Мембранозный гломерулонефрит |
Диффузное утолщение базальной мембраны, субэпителиальные выступы, окружающие отложения иммунных комплексов |
Нефротический синдром, снижение СКФ |
Таблица 3
Болезни, приводящие к развитию острого нефритического синдрома
Иммунокомплексные поражения:
Идиопатический гломерулонефрит,
Пролиферативный гломерулонефрит,
Экстракапиллярный гломерулонефрит,
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит.
Постинфекционный гломерулонефрит, включая инфекционный эндокардит и инфицированные шунты:
Волчаночный эндокардит,
Криоглобулинемия,
lgA-нефропатия,
Геморрагический васкулит,
Фибриллярный гломерулонефрит,
Абсцессы внутренних органов.
Антительный гломерулонефрит:
Синдром Гудпасчера.
Иммунонегативный гломерулонефрит:
Гранулематоз Вегенера,
Идиопатический экстракапиллярный гломерулонефрит,
Микроангиит.
Прочие:
Злокачественная гипертония,
Гемолитико-уремический синдром,
Тромботическая тромбоцитарная пурпура,
Интерстициальный нефрит,
Почечный склеродермический криз,
Преэклампсия,
Атероэмболия,
Отравление алкоголем.
Таблица 4
Основные виды первичных гломерулонефритов
№ п/п |
Заболевание |
Клиническое течение |
Патогенез |
Световая микроскопия |
Флуоресцентная микроскопия |
Электронная микроскопия |
|
Постстрептококковый гломерулонефрит |
Острый нефрит |
Антительный, опосредуемый ЦИК или внедрившимися антигенами |
Диффузная пролиферация и инфильтрация лейкоцитами |
Гранулы IgG и С3 в ГБМ и мезангии |
Субэпителиальные «горбы» |
|
Синдром Гудпасчера |
Быстро прогрессирующий |
Антиген против ГБМ |
Пролиферация; полулуния |
IgG и С3 вдоль ГБМ, фибрин в полулуниях |
Разрывы ГБМ, отсутствие депозитов |
|
Идиопатический быстро прогрессирующий гломерулонефрит |
Быстро прогрессирующий |
Иммунокомплексы против ГБМ |
Пролиферация; фокальный некроз, полулуния |
IgG и С3 вдоль ГБМ; гранулы IgG или IgА (+/-) |
Депозиты (+/-) |
|
Мембранозная гломерулопатия |
Нефротический синдром |
Внедрившиеся in situ антитела; неизвестный антиген |
Диффузное утолщение стенки капилляров |
гранулы IgG и С3, локализованные диффузно |
Субэпителиальные депозиты |
|
Болезнь «минимальных изменений» |
Нефротический синдром |
Не известен; потеря анионов клубочками; повреждение подоцитов |
Норма. Наличие липидов в канальцах |
Отсутствие свечения |
Слияние ножек подоцитов; депозиты (-) |
|
Фокалльный сегментарный гломерулосклероз |
Нефротический синдром, нефротическая протеинурия |
Не известен. Отсутствие нефропатии. Плазменные факторы (?). Повреждение подоцитов |
Фокальный и сегментарный склероз и гиалиноз |
Фокально IgМ и С3 |
Оголение эпителия, слияние ножек подоцитов. |
|
Мембранознопролиферативный гломерулонефрит |
Нфротический синдром |
Иммунные комплексы |
Пролиферация мезангия; толстая и расслоенная ГБМ |
IgG + С3, СIg + С4 |
Субэндотелиальные отложения |
|
Болезнь плотных отложений |
Гематурия, ХПН |
Аутоантитела; активация комплемента альтернативным путем |
Пролиферация мезангия; толстая и расслоенная ГБМ |
С3 + IgG |
Плотные депозиты |
|
IgА - нефропатия |
Рекуррентная гематурия или протеинурия |
Не известен |
Фокальный пролиферативный гломерулонефрит; пролиферация мезангия |
Наличие IgА+ IgG, IgМ и С3 в мезангии |
Плотные депозиты в мезангии и парамезангии |
|
Хронический гломерулонефрит |
ХПН |
Многообразен |
Гиалинизация клубочков |
Гранулы +/- |
Нет данных |
Таблица 5
Причины нефротического синдрома
I |
Первичные гломерулярные болезни |
1. |
Мембранозная гломерулопатия |
2. |
Болезнь минимальных изменений |
3. |
Фокальный сегментарный гломерулосклероз |
4. |
Мембранопролиферативные гломерулонефриты |
5. |
Другие пролиферативные гломерулонефриты (фокальные, мезангиальные и т.п.) |
II |
Системные болезни |
1. |
Сахарный диабет |
2. |
Амилоидоз |
3. |
Системная красная волчанка |
4. |
Лекарственные формы (нестероидные противовоспалительные препараты и др.) |
5. |
Инфекционные формы (сифилис, гепатиты, ВИЧ и др.) |
6. |
Опухолевые формы (карциномы, лимфомы и т.п.) |
7. |
Прочие (инсектицидная аллергия, наследственные нефриты) |