Патогенез.

Н екроз гепатоцитов

Р егенерация в основном за счёт стромальных компонентов

П ерестройка сосудистого русла

И шемия здоровой ткани

Н ЕКРОЗ

А КТИВАЦИЯ РААС

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ГИПЕРСПЛЕНИЗМ

Некрозы паренхимы и мощное образование соединительной ткани являются особенностью регенераторных процессов при циррозе. Имеет значение характер первичного фактора, ведущего к некрозу гепатоцитов. При центридольковых, перипортальных и локальных некрозах печёночная ткань почти полностью восстанавливается. При массивных и субмаксимальных, распространяющихся от центра дольки на периферию возникает коллапс дольки с образованием соединительнотканной септы.

Регенерация происходит на ограниченных участках с образованием псевдодольки – участка паренхимы с нарушенным пространственным взаиморасположением портальных сосудов и центральной вены. Соединительно-тканные перегородки задерживают рост сосудов, развиваются анастомозы, по которым кровь из портальной вены попадает в печёночную минуя паренхиму. Это ведёт к повторным некрозам.

О портальной гипертензии говорят, если давление в воротной вене превышает 30 см вод. ст. В норме благодаря низкому сопротивлению пе­ченочных синусоидов давление в воротной вене невелико: 10—15 см вод. ст. Основная причина портальной гипертензии — повышение сопротив­ления оттоку крови из воротной вены. Поскольку в венах воротной системы печени нет клапанов, затруднение крово­тока на любом уровне (от правых отделов сердца до прито­ков воротной вены) приводит к ретроградной передаче по­вышенного давления. В зависимости от локализации пре­пятствия относительно синусоидов выделяют 3 типа пор­тальной гипертензии: 1) пресинусоидальную; 2) синусои­дальную и 3) постсинусоидальную. При циррозе печени обычно развивается синусоидальная пор­тальная гипертензия. В действительности, однако, обструк­ция может возникать сразу на нескольких уровнях. Кроме того, причиной портальной гипертензии может быть усиле­ние кровотока в воротной системе печени.

Асцит при циррозе печени появляется при трёх необходи­мых условиях— сочетание портальной гипертензии, нарушении инактивации альдостерона и гипоальбуминемии.

Пече­ночную энцефалопатию провоцируют следующие факторы: накопление азотистых соединений, желудочно-кишечное кровотечение, избыточное потребление белка, почечная недостаточность, запор, электролитные и кислотно-щелочные нарушения, лекарственные средства (наркотические анальгетики, транквилизаторы, снотворные), гипоксия инфекции, операции.

При алкогольном циррозе на месте погибших гепатоцитов появля­ются фибробласты (в том числе миофибробласты), синтези­рующие коллаген. В перицентральных и перипортальных зонах начинают формироваться тонкие соединительноткан­ные перегородки, соединяющие триады с центральными ве­нами. Они окружают группы сохранившихся гепатоцитов, при делении которых образуются узлы регенерации. По­скольку при этом не восстанавливается нормальная струк­тура печеночных долек, пролиферация гепатоцитов не вос­полняет их потерю. По мере дальнейшей гибели клеток и прогрессирования фиброза печень сморщивается, уплотня­ется и становится узловатой. Алкогольный цирроз обычно прогрессирует, но иногда при отказе от алкоголя и правиль­ном лечении возможны остановка этого процесса и улучше­ние функции печени.

ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ развивается в исходе не только вирусных, но и токсических гепатитов, а иногда — и алкогольного или первичного билиарного цирроза печени. Печень обычно уменьшена в раз­мерах и имеет узловатую структуру. При микроскопии обна­руживают утрату гепатоцитов и коллапс стромы с образова­нием обширных полей соединительной ткани, содержащих остатки нескольких портальных триад, и узлов регенера­ции — от микроскопических до крупных, достигающих в диаметре нескольких сантиметров.

Первичный билиарный цирроз печени

Причина этого заболевания неясна. По-видимому, играют роль иммунологические нарушения, так как первичному билиарному циррозу печени часто сопутствуют другие аутоиммунные болезни — синдром CREST, синдром Шегрена, хронический лимфоцитарный тиреоидит и почечный канальцевый ацидоз. Более чем в 90% случаев находят антитела к митохондри­ям (IgG). Антитела нарушают работу ферментных комплексов, при­соединяясь к центрам связывания липоевой кислоты. Кроме того, в сыворотке у 80— 90% больных обнаруживают высокие уровни IgM и криоглобулинов, образующих иммунные комплексы, способные активировать комплемент по альтернативному пути. На ранних стадиях заболевания портальные тракты густо инфильтрированы лимфоцитами, окружающими по­врежденные желчные протоки.

В зависимости от морфологиче­ских изменений выделяют 4 стадии первичного билиарного цирроза печени. I стадия — это хронический негнойный де­структивный холангит, для которого характерны воспале­ние и деструкция междольковых и междолевых желчных протоков и инфильтрация портальных трактов, умеренный фиб­роз, иногда — расширение желчных капилляров. По мере прогрессирования цирроза инфильтрация уменьшается, чис­ло протоков снижается, разрастаются холангиолы (II ста­дия). Через несколько месяцев или лет количество междоль­ковых и междолевых желчных протоков уменьшается, про­грессируют некроз гепатоцитов и перипортальный фиброз (III стадия). На IVстадии формируется мелкоузловой (ре­же — крупноузловой) цирроз печени.

Вторичный билиарный цирроз печени развива­ется при длительной обструкции внепеченочных желчных путей.

Причинами обструкции быва­ют:

1. желчные камни или послеоперационные стриктуры, холангит,

2. стриктуры желчных путей при хроническом панкреатите,

3. перихолангит,

4. первичный склерозирующий холангит,

5. атрезия желчных путей,

6. муковисцидоз,

7. киста общего желчного протока.

Стойкая обструкция вызывает:

1) холестаз с центролобулярными и, в дальней­шем, перипортальными некрозами;

2) разрастание и расши­рение холангиол и междольковых желчных протоков;

3) асеп­тический или бактериальный холангит и перихолангит;

4) про­грессирующее расширение портальных трактов за счет их отека и фиброза. Повреждение междольковых желчных про­токов приводит к скоплению желчи в зонах перипортальных некрозов. Образующиеся «желчные озера» окружены бога­тыми холестерином ксантомными клетками. Как и при дру­гих видах цирроза, идет регенерация сохранившихся гепатоцитов, и в течение 3—12 мес после появления обструкции постепенно развивается мелкоузловой цирроз печени.

СЕРДЕЧНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Правожелудочковая недостаточность приводит к повышению давления в ниж­ней полой вене и печеночных венах и застою крови в пече­ни. Синусоиды при этом расширены и переполнены кро­вью, печень увеличена, капсула ее напряжена. Длительный венозный застой и ишемия, связанная с низким сердечным выбросом, приводят к центролобулярному некрозу: от центральных вен по направлению к портальным трактам подобно лучам рас­ходятся соединительнотканные перегородки. Чередование красных участков венозного застоя и бледных участков фиб­роза создает на разрезе характерную картину «мускатной пе­чени».