Классификация

В настоящее время лейкозы классифицируют, как правило, на основании морфологических и цитохимические особенности субстратных клеток (клеток, составляющих субстрат опухоли).

Прежде всего, лейкозы подразделяются на острые и хронические. Подразделение лейкозов на острые и хронические подразумевает не течение лейкоза, а тот морфологический субстрат, который лежит в основе заболевания. При острых лейкозах - это бластные, недифференцированные клетки, а при хронических лейкозах — это созревающие и морфологически зрелые элементы крови.

Среди множества различных классификаций острых лейкозов наибольшее признание получила классификация франко-американо-британской группы (FAB, 1976), на основе которой выделяют миелоидные и лимфобластные формы острого лейкоза. В свою очередь в группе острых миелоидных лейкозов выделяют 8 их вариантов, а в группе острых лимфобластных лейкозов – 3 типа.

FAB-классификация

ОМЛ разделяют на восемь классов:

М_о - ОМЛ с минимальным созреванием клеток - 3 %

М1 - острый миелобластный лейкоз без созревания клеток - 16 %

М₂ - острый миелобластный лейкоз с созреванием клеток - 32 %

М₃ - острый промиелоцитарный лейкоз - 10 %

М₄ - острый миеломоноцитарный лейкоз — 19 %

М₅ - острый моноцитарный лейкоз - 14 %

М₆ - острый эритролейкоз — 6 %

М₇ - острый мегакариобластный лейкоз - менее 1 %.

ОЛЛ разделяется на три класса:

L1 - с малыми размерами бастов;

L2 – с крупным размерами блстов;

L3 – с бластными клетками типа клеток при лимфоме Беркитта.

Хронические лейкозы подразделяются на лейкозы миелогенного и лимфогенного происхождения. Основываясь на количестве лейкоцитов в единице объема крови, лейкозы подразделяют на: лейкемические (количество лейкоцитов выше 60 000); сублейкемические (количество лейкоцитов от 6000-60000); алейкемические (количество лейкоцитов ниже нормы).

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

Распространенность.

Острые лейкозы распространенны повсеместно, в разных странах среднегодовой показатель заболеваемости колеблется от 1,8 до 4,3 на 1000000 населения. У взрослых 80% острых лейкозов составляет их миелобластный вариант, у детей до 90% случаев приходится на острый лимфобластный лейкоз.

Клиническая картина.

В течение острого лейкоза можно выделить 3 стадии: начальную, стадию выраженных клинических проявлений и терми­нальную. Начальные проявления заболевания не имеют патогомоничных признаков.

Варианты начальной стадии.

Можно выделить следующие варианты начала острого лейкоза:

1.Острое начало — наблюдается у 50% больных и характеризуется высокой температурой тела (иногда с ознобами), выраженной слабостью, интоксикацией, болями в суставах, болями при глота­нии, болями в животе. Такое начало заболевания, как правило, трак­туют как грипп, ангину, ревматизм, острое респираторное заболевание;

2. Начало заболевания с выраженными геморрагическими явлениями - наблюдается у 10% больных и характеризуется профузным крово­течением различной локализации (носовым, желудочно-кишеч­ным, церебральным и др.);

3. Медленное начало характеризуется развитием неспецифического симптомокомплекса: нарастающей слабостью, прогрессирующим снижением работоспособности, выраженной усталостью, болями в костях, мышцах, суставах, незначительным увеличением лим­фатических узлов, умеренными геморрагическими проявлениями и появлением небольших геморрагии на коже в виде «синяков»;

4.Бессимптомное (скрытое) начало — наблюдается у 5% пациентов, общее состояние больных не нарушается, самочувствие вполне удовлетворительное, при объективном исследовании, как пра­вило, значительных изменений не обнаруживается, правда, иног­да у некоторых больных целенаправленное исследование может выявить незначительное увеличение печени и селезенки. Заболе­вание выявляется при случайном исследовании периферической крови (при заполнении санаторно-курортной карты, прохожде­нии медицинского осмотра при оформлении на работу и т.д.).

Стадия развернутой клинической картины.

Стадия развернутой клинической картины острого лейкоза — разви­вается вследствие интенсивной пролиферации, накопления злокачествен­ных лейкозных клеток и выраженных внекостномозговых проявлений. Больные жалуются на резко выраженную прогрессирующую слабость, быструю утомляемость, боли в костях и суставах, боли в области печени и селезенки, повышение температуры тела, головную боль.

Клиническую симптоматику развернутого периода можно сгруп­пировать в 5 основных синдромов:

• гиперпластический;

• геморрагический;

• анемический;

• интоксикационный;

• иммунодефицитный.

Гиперпластический синдром обусловлен лейкемической инфильтрацией тканей.

Лейкемическая инфильтрация — основной компонент заболевания, и она может произойти во всех органах и системах организма. В ротовой полости лейкозная инфильтрация с последующим некротическим распадом может создать картину гипертрофического гингивита, язвенно-некротического стоматита, тонзиллита.

Лейкемическая инфильтрация лимфатических узлов дает лимфоаденопатию, которая для острого лейкоза не является характерны симптомом (наблюдается чаще у детей, у взрослых больных - в 30-35 % случаев). Лимфатические узлы при остром лейкозе плотные, безболезненные, лишь при присоединении воспалительного процесса они становятся болезненными.

Селезенка и печень так же, как и лимфатические узлы, подвергаются лейкемической инфильтрации лишь у 25 % больных острым лейкозом. Селезенка плотная, безболезненная только в случаях присоединения периспленита или при возникновения инфарктов становится болезненной. Печень увеличивается почти у всех больных, но незначительно — обычно всего на 1-2 см.

Сердечно-сосудистая система

Лейкемическая инфильтрация сердца при остром лейкозе определяется редко. Ее клиническими проявлениями могут быть тахикардия, аритмии, Диффузные изменения на ЭКГ, снижение фракции выброса по данным ЭХО-КГ

Дыхательная система

В легких лейкозные разрастания могут симулировать очаговые специфические и неспецифические изменения. Лейкемические пневмонии не поддаются антибактериальной терапии. Нередко лейкозные разрастания возникают на плевре и напоминают картину сухого плеврита. В терминальной фазе заболевания иногда они переходят в геморрагический экссудативный плеврит.

Желудочно-кишечный тракт

Очень часто при острых лейкозах поражается желудочно-кишечный тракт. Изменения, наблюдаемые в кишечнике, напоминают изменения при брюшном тифе, дизентерии. Лейкемическая инфиль­трация может произойти в любом отделе желудочно-кишечного тракта и в зависимости от степени выраженности и месторасполо­жения явиться причиной развития анорексии, отрыжки, геморрагического поноса и, наконец, «острого живота» (инфильтрирующий аппендицит, кишечная непроходимость).

Мочеполовая система

Иногда начало болезни связывают с гематурией, метроррагией, меноррагией или, наоборот, аменореей. Клиницисты старой школы обращали внимание на приапизм, рассматривая его как выраженный симптом лейкоза. Этот симптом причиняет больным мучитель­ные боли. Он обусловлен лейкемической инфильтрацией и разви­тием лейкоцитарных тромбов в кавернозных пространствах. Лейкемическая инфильтрация яичек встречается при всех острых лейкозах, но чаще при лимфобластных. Инфильтраты могут возникнуть и в почках, что может привести к почечной недостаточности вплоть до анурии.

Кости и суставы

Уже в начале болезни определенная часть больных отмечает тупые боли в суставах и костях (оссальгии). Интенсив­ные боли в костях, более характерные для детей, обусловлены субперикостальными лейкемическими инфильтратами в эпифи­зах.

Нейролейкемия

В последние десятилетия особое значение придается лейкемической инфильтрации в головном мозге, мозговых оболочках и в нервных стволах. Поражение нервной ткани необратимо, поэтому нейролейкемии являются самым грозным осложнением лей­коза. Клиниче­ская картина нейролейкемии ничем не отличается от клиники дру­гих объемных процессов. Вначале у больного возникает головная боль, потом появляются тошнота, рвота. Из объективных симптомов характерны ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, I Брудзинского, очаговая неврологическая симптоматика, которая связана с локализацией лейкемического инфильтрата. При остром лейкозе возможна также инфильтрация вещества спинного мозга, дающая, в зависимости от уровня рас­положения, соответствующую неврологическую симптоматику (парапарез ног с расстройствами чувствитель­ности и тазовыми расстройствами). Довольно редким дебютом нейролейкемии может быть изолированное поражение черепных нервов.

Эндокринная система

Нередко и без того тяжелая клиника лейкоза ос­ложняется сахарным диабетом при лейкозном поражении подже­лудочной железы, адиссоновой болезнью в результате поражения надпочечников, микседемой при поражении щитовидной железы и г. п.

Геморрагический синдром является важнейшим проявлением заболевания. Он обусловлен тромбоцитопенисй, повышением проницаемости стенки сосудов, с дефицитом свертывающих факторов. Геморрагический синдром проявляется обширными внутрикожными ми кровоизлияниями, носовыми, желудочными, кишечными, почечными, легочными, маточными, внутрицеребральными кровотечениями.

Анемический синдром - закономерно развивается у всех больных острым лейкозом, обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозге, интоксикацией и кровотечениями. Выраженность анемии четко коррелирует со степенью пролиферации лейкозных клеток в костном мозге.

Интоксикационный синдром характеризуется выраженной общей слабостью, высокой температурой тела, потливостью (особенно ночью), головной болью, отсутствием аппетита, падением массы тела, атрофией мускулатуры, оссалгиями, тошнотой и рвотой.

Иммунодефицитный синдром характеризующееся развитием различных инфекционно-воспалительных процессов, которые, как правило, принимают тяжелое течение, нередко развивается септическое состояние. Инфекционно-воспалителые заболевания, в первую очередь тяжелые пневмонии, часто приводят к гибели больных.

Однако следует учесть, что лихорадка может быть проявлением манифестации лейкоза. Лихорадка вследствие самого лейкоза (неопластическая лихорад­ка) отличается от инфекционно-воспалительной лихорадки следую­щими особенностями:

• температура тела ежедневно выше, чем 38,0°С;

• длительность лихорадки более 2 недель;

• отсутствуют клинические проявления инфекции;

• отсутствуют аллергические механизмы лихорадки;

• отсутствует положительная терапевтическая реакция на эмпири­ческую антибактериальную терапию;

• быстро исчезает после приема напроксена и других нестероидных противовоспалительных средств;

• посевы крови и мочи на бактерии, грибковую флору, вирусную инфекцию отрицательные;

• программное лечение острого лейкоза цитостатическими средства­ми вызывает стойкую нормализацию температуры тела.

Одной из важнейших особенностей острого лейкоза является дос­таточно быстрое и раннее метастазирование лейкозных клеток, что приводит к развитию внекостномозговых проявлений заболевания.