Кафедра факультетской терапии ГБОУ СГМА Минздравсоцразвития

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Определение.

Хронический гепатит — это полиэтиологическое про­грессирующее заболева­ние, для которого характерно деструктивное воспаление печеноч­ной паренхимы, сохраняющиеся не менее 6 мес, проявляющееся мезенхимальновоспалительным, цитолитическим синдромами, печёночноклеточной недостаточностью и, иногда, холестазом.

Эпидемиология.

До 18% населения планеты болеют гепатитами. Каждый пятый из них страдает алкогольным гепатитом.

Среди последовательных фаз алкогольного поражения печени алкогольный жировой гепатоз (стеатоз) выявляется более чем у 90%, алкогольный гепатит – у 40-60% больных алкоголизмом, алкогольный цирроз печени, развивается у 10-15% лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, в то же время у 5-15% из них формируется гепатоцеллюлярная карцинома.

Хронические носителей НBV в мире насчитывается около 300-350 млн., носителей НСV – 150-250 млн., у половины из них заболевание переходит в хроническую форму а вирусный гепатит D переходит в хронический в 90% случаев.. 90% хронических носителей HBV - лица 15-30 лет. Заболеваемость ХГ вирусной В этиологии Россия – составляет около 48 на 100000 населения, вирусной С этиологии – около 18 на 100000 населения. Основные пути передачи вирусов гепатитов: парентеральный, половой, трансплацентарный, контактный (через раневую поверхность). Роль «новых» гепатотропных вирусов – G, TTV, Sen – не доказана.

Заболеваемость аутоиммунным гепатитом в Европе составляет 0,1 – 1,9 на 100 тыс. населения.

Этиология.

По этиологии выделяют:

1) хронический вирус­ный - воспаление печени вирусной этиологии, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 месяцев с момента возникновения и/или первоначального выявления болезни, вы­званный вирусами гепатитов В (± вирус D -дельта), С и D, Е, G, F?, или другими вируса­ми чаще у иммуносупрессированных лиц (вирусы геморрагической лихорадки, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эбштейн-Барра, парамиксовирус, аденовирус).

2) токсический

А. алкогольный гепатит. Гепатотоксическая доза алкоголя 40-80 г абсолютного этанола в сутки: или - 100-200 мл водки, или 400-800 мл сухого вина, или - 800-1600 мл пива. У женщин в сравнении с мужчинами АБП развивается при употреблении меньших количеств алкоголя.

Б. лекарственный. Все лекарственные средства по воздействию на клетки печени подразделяются на:

а) истинные гепатотоксичные препараты: салицилаты в дозе более 2 г, альфаметилдофа, тетрациклины;

б) препараты, вызывающие холестаз: туберкулостатики, оральные контрацептивы, анаболические стероиды, аминазин и др. транквилизаторы;

в) препараты, вызывающие идиосинкрозию – могут быть любые препараты.

С. гепатит от воздействия химических соединений (СС1₄, другие хлорированные углеводы, тринитротолуол, медь, желтый фосфор, инсектициды, фунгициды, бензолы, фенолы, отравление грибами рода Amanila токсин Bacillus cereus)

3) аутоиммунный гепа­тит (типы I, II и III).

4) реактивный (на фоне других заболеваний);

5) При наследст­венных нарушениях обмена веществ (может развиваться, например, при болез­ни Вильсона, наследственном гемохроматозе, дефиците альфа1-антитрипсина)

6) Вторичный билиарный – возникает при нарушении оттока желчи.

7) Идиопатический. Диагноз идиопатического гепатита ставят во всех слу­чаях гепатита, когда исключены вирусная этиология, на­следственные заболевания, нарушения метаболизма и дей­ствие гепатотоксичных веществ. Причина этих гепатитов нередко так и ос­тается невыясненной; по-видимому, многие из них имеют аутоиммунную природу.

Патогенез.

Патогенез зависит от этиологического фактора, вызвавшего гепатит.

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Вирус гепатита В не обладает цитотоксичностью (исключение составляет фиброзирующий холестатический гепатит – рецидив гепатита В после трансплантации печени), а вирус гепатита С обладает прямым цитотоксическим действием (не имеет решающего значения в патогенезе).

Фазы течения хронической НV-инфекции:

1. Репликативная - размножение вируса, острая фаза заболевания.

2. Фаза интеграции, иммунного клиренса. Воздействуя на гепатоцит, инфект инициирует механизмы элиминации вирусов из гепатоцитов: цитолиз гепатоцитов, опосредованный Т-лимфоцитами→ апоптоз гепатоцитов, опосредованный Т-лимфоцитами→ цитокинзависимые реакции.

Переход вирусного гепатита в хроническую формуобусловливают: высокая частота мутаций генома вируса и слабый иммунный клиренс инфицированных гепатоцитов.

Морфологически для всех вирусных гепатитов характерны гидропическая (баллонная) де­генерация и дистрофия гепатоцитов, «ацидофильные тельца» Каунсильмена, диффузная лимфогранулоцитарная ин­фильтрация печеночных долек малыми лимфоцитами, ино­гда с примесью плазматических клеток и эозинофилов, «матовостекловидные гепатоциты» - маркёр НВs-Ag, «песочные ядра» - маркёр НВcore-Ag и некроз гепатоцитов. Для гепатитов С и D кроме того характерна жировая дистрофия гепатоцитов. Для гепатита Е характерен холестаз.

Алкогольный гепатит.

Механизм повреждения печени:

Токсическое действие ацетальдегида →Нарушение липидного обмена →Нарушение функции митохондрий→Повышение клеточного редокс-потенциала→ Гипоксия и фиброз→ Иммунные механизмы хронизации патологии.

Основные виды алкогольного поражения печени:

1. Стеатоз (жировая дистрофия печени).

2. Алкогольный гепатит.

3. Алкогольный цирроз печени.

Как правило, у одного больного обнаруживают признаки всех трех видов поражения.

АУТОИММУННЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ (АХГ)

Развитие хронического ауто­иммунного гепатита (синонимы — аутоиммунный хронический активный гепатит, люпоидный гепатит) связано с нарушением клеточного им­мунитета, приводящим к разрушению гепатоцитов.

В патогенезе имеют значение: наследственная предрасполо­женность к аутоиммунным заболеваниям, экзогенные факто­ры, избирательно поражающие печень (различные химические вещества или вирусы - после острого вирус­ного гепатита А или В).

Аутоиммунную природу болезни подтверждают:

1. наличие аутоантител (антинуклеарных, антитиреоидных, к гладким мышцам и другим аутоантигенам);

2. преобладание в воспалительном инфильт­рате иммунокомпетентных лимфоцитов CD8 и плазматических клеток;

3. высокая рас­пространенность у больных и их родственников других ау­тоиммунных заболеваний (например, хронического лимфоцитарного тиреоидита, ревматоидного артрита, аутоиммун­ной гемолитической анемии, неспецифического язвенного колита, хронического гломерулонефрита, инсулинозависи-мого сахарного диабета, синдрома Шегрена);

4. обнаруже­ние у больных гаплотипов HLA, связанных с аутоиммунны­ми заболеваниями;

5. эффективность глюкокортикоидов и иммунодепрессантов.

Роль клеточного иммунитета в патогенезе АХГ:

1. Гепатоциты могут раз­рушаться под действием лимфоцитов, сенсибилизирован­ных к белкам их мембраны.

2. Наблюдается высокая активность цитотоксических Т-лимфоцитов при сниженной активности Т-супрессоров.

Гибель гепатоцитов увеличивает количество аутоантигенного материала. Иммунная система активируется и всё происходит вновь. При значительном повреждении печени страдает дезинтоксикационная функция - т.е. большое количество чужеродного антигенного материала поступает в циркуляцию. Нарушение белковосинтетической функции приводит к синтезу парапротеинов, которые тоже обладают антигенными свойствами. При их соединении с антигенами образуются ЦИК, способные оседать в разных органах и тканях. Описаны антинуклеарные антитела, антитела к гладким мышцам (а именно к актину), микросомальным ан­тигенам печени и почек, растворимому печеноч­ному антигену, а также к рецепторам асиалогликопротеидов («печеночному пектину») и другим мембранным белкам ге­патоцитов.

Морфологически для хронического аутоиммунного гепатита характерны некроз гепатоцитов, воспале­ние и фиброз печеночной паренхимы с постепенным разви­тием цирроза печени и печеночной недостаточности.

Патогенез внепеченочных проявлений гепатита.

Избыток антигена приводит к образованию мелких циркулирующих иммун­ных комплексов, которые откладываются в сосудистой стен­ке и активируют комплемент. В результате у некоторых боль­ных возникают иммунокомплексные аллергические реак­ции, в том числе крапивница, отек Квинке, лихорадка и арт­рит. Отложе­ние иммунных комплексов на базальной мем­бране клубочков может вызвать гломерулонефрит с нефротическим синдромом. В результате отложения иммунных комплексов в стенках мелких и средних артерий у некоторых больных развивается узелковый периартериит.