Классификация

Современная классифика­ция хронических гепатитов учитывает:

1) этиологию (см. в разделе Этиология).

2) ак­тивность

3) стадию.

Активность. Этот показатель определяют по:

1. Клиническим критериям (степени выраженности болевого синдрома, лихорадки, наличию синдромов холестаза, портальной гипертензии, отёчно-асцитического, печёночной энцефалопатии).

2. Биохимическим критериям (аланиновая и аспарагиновая трансаминазы: АЛТ, АСТ)

   I – минимальная активность (повышение нормального уровня активности АлТ до 3 раз).    II – умеренная активность (уровень АлТ в сыворотке крови повышен до 10 раз).    III – выраженная активность (уровень АлТ более чем в 10 раз превышает нормальный).

2. Гистологическим критериям (воспаление и фиброз в ткани печени).

Стадии гистологической активности (R. J. Knodel)

Перипортальные и мостовидные некрозы – 0 -10 баллов

Внутридольковые дистрофия и очаговые некрозы – 0 – 4 балла

Портальное воспаление - 0 – 4 балла

Фиброз - 0 – 4 балла.

Стадии фиброза. Стадия хронического гепатита отражает прогрессирование болезни и определяется степенью фиброза: 0 — фиб­роза нет, 1 — легкий фиброз, 2 — умеренный фиброз, 3 — тя­желый фиброз (в том числе мостовидный), 4 — цирроз пече­ни.

Примеры использования классификации в структуре диагноза:

1. Хронический вирусный гепатит С, высокой степени активности, стадия фиброза 2.

2. Хронический реактивный гепатит, умеренной степени активности, стадия фиброза 1.

Фоновое заболевание: Хронический панкреатит, паренхиматозная форма, часто рецидивирующий, стадия обострения.

КлиниЧеСкИе проявления

Гриппоподобный синдром. Симптомы хронического гепатита, которые больные замечают с самого начала заболевания - немотивированная слабость или недомогание, мышечные и суставные боли, лихорадка. Иногда начальные проявления подобны симптомам сывороточной болезни: лихорадка, артралгии, артриты кожная сыпь.

Боли или дис­комфорт в правом верхнем отделе живота или эпигастральной облас­ти пациенты ощущают через несколько дней, связанные с воспалением паренхимы печени и её увеличением (растяжением Глиссоновой капсулы).

Желудочно-кишечная диспепсия включает симптомы: отсутствие аппе­тита, «сухость» и горечь» во рту, тошнота, диарея.

Желтуха отмечаются у больных с желтушными формами, кожный зуд, темную мочу, светлый кал.

Печеночная декомпенса­ция проявляется признаками выраженной интоксикации, симптомами энцефалопатии и печёночной комы.

Физикальное обследование

Осмотр. Можно выявить кахексию и такие внепеченочные проявления хронического гепатита как пальмарную эритему (гиперемия в области тенар, гипотенар), сосудистые звездочки, или точечные геморрагии, гинекомастию, атрофию вторичных половых признаков, диффузную алопецию, реже, периферические отеки. У некоторых боль­ных возникают иммунокомплексные аллергические реак­ции, в том числе крапивница, отек Квинке, лихорадка и арт­рит. В ряде случаев при аутоиммунном гепатите наблюдается тиреоидит, синдром Шегрена, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Перкуторно и пальпаторно выявляются стигмы хронического заболевания печени: умеренно выраженная гепатомегалия и, реже, асцит, спленомегалия.

Клинико-лабораторно-инструментальные синдромы.

1. Иммуновоспалительный синдром клинически проявляется лихорадкой, гепаталгией, артралгиями, узловатой эритемой, полисерозитами, иридоциклитом. Биохимические маркёры: увеличение иммуноглобулинов G,M,A,  глобулинов, изменение белковоосадочных проб (тимоловой, сулемовой, формоловой), РБТЛ, изменение количества и соотношения Т-лимфоцитов.

2. Синдром печёночно-клеточной недостаточности проявляется диспепсией и астеновегетативным синдромом; при высокой активности – желтухой, гепатомегалией, наличием сосудистых звёздочек, гинекомастии, алопеции вследствие нарушения инактивации эстрогенов. Биохимическими маркёрами синдрома являются: снижение содержания в сыворотке крови альбумина, 2,5,7 факторов свёртывания крови, протромбина, холестерина, снижение клиренса антипирина, задержка выведения бромсульфалеина при проведении соответствующей пробы, увеличение количества азотистых оснований.

3. Синдром цитолиза клинически проявляется желтухой, гепаталгией. Биохимические маркёры – увеличение АЛТ, АСТ, альдолазы, ЛДГ (4,5), сорбитдегидрогеназы, глютаматдегидрогеназы, гипербилирубинемия с увеличением преимущественно прямой фракции, увеличение концентрации железа сыворотки и витамина В12.

4. Синдром холестаза желтухой, упорным кожным зудом, ксантелазмами и остеопорозом и болями в костях. Биохимические маркёры холестаза – Увеличение уровня билирубина, холестерина, - липопротеидов, желчных кислот, ЩФ, 5-нуклеотидазы, ГГТП.

Приведенные ниже синдромы встречаются при гепатитах значительно реже, чем при формировании цирроза печени. Отёчно-асцитический синдром связан с гипоальбуминемией, вторичным гиперальдостеронизмом, портальной гипертензией. Выявляется объективно, при визуализирующих исследованиях (УЗИ, КТ, МРТ). Спленомегалия выявляется при объективных и визуализирующих методиках, наиболее характерна для аутоиммунного гепатита и цирроза печени. Портальная гипертензия проявляется асцитом, варикозно расширенными венами передней брюшной стенки (голова медузы), пищевода, верхней трети желудка и прямой кишки. Выявляется при ФГДС, ФКС, визуализирующих методах исследования, УЗИ с применением доплера для измерения давления в системе портальных трактов.

Анемический синдром встречается реже, чем при циррозах печени, связан и проявляется:

а) кровотечениями из варикозно расширенных вен – вследствие синдрома портальной гипертензии; с кровоточивостью из верхних отделов гастроинтестинального тракта при синдроме Золлингера-элиссона и при геморрагическом гастрите; при недостаточности факторов свёртывающей системы крови,

б) железо- и В12-дефицитной анемией, гипоальбуминемией;

в) повышенным распадом эритроцитов в селезёнке при спленомегалии, что проявляется симптомами гемолиза (гипер- или норморегенерация, в БАК - увеличение непрямой фракции билируьина);

г) развитием гипо- и аплазии костного мозга, т.к. этанол обладает прямым токсическим действием на костный мозг. Выявляется панцитопения, в пунктатах костного мозга – опустошение, гипорегенерация.

Выявляется при исследовании ОАК, сывороточного уровня железа, фолатов, при помощи эндоскопических и визуализирующих методик