Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
алгоритмы стом. проф.doc
Скачиваний:
906
Добавлен:
26.09.2019
Размер:
688.13 Кб
Скачать

Приложение № 9 анкета

(Заполняется пациентом)

О своем состоянии здоровья сообщаю следующее:

(отметить ДА или НЕТ в списке вопросов, указанных ниже)

Последнее посещение врача-стоматолога (указать месяц и год)

1. Аллергия (лекарственная, пищевая, другие) ДА/НЕТ

Симптомы

Чем купируется приступ

  1. Группа крови Резус-фактор

  2. Страдаете ли Вы заболеваниями:

  • сердца (стенокардия, сердцебиение, одышка) ДА/НЕТ

  • почек ДА/НЕТ

  • печени ДА/НЕТ t

  • желудочно-кишечного тракта ДА/НЕТ

  • легких (бронхиальная астма) ДА/НЕТ

4. Страдаете ли Вы:

  • повышенным артериальным давлением ДА/НЕТ

  • пониженным артериальным давлением ДА/НЕТ

  1. Бывают ли у Вас припадки, обмороки, головокружение ДА/НЕТ

  2. Длительные кровотечения после порезов ДА/НЕТ

  3. Диабет ДА/НЕТ

  4. Беременность ДА/НЕТ

  5. Принимаемые лекарства (указать) ДА/НЕТ

10. Были ли у Вас травмы головы ДА/НЕТП. Перенесенный гепатит ДА/НЕТ

  1. СПИД, венерические заболевания ДА/НЕТ

  2. Периодически возникающие язвы полости рта, герпес ДА/НЕТ Н. Бруксизм (ночное скрежетание зубами) ДА/НЕТ

  1. Заболевание гайморовых пазух ДА/НЕТ

  2. Употребляете ли Вы наркотики ДА/НЕТ

  3. Курите ли Вы ДА/НЕТ

Я искренне ответил (а) на все пункты анкеты, хочу дополнительно сообщить о состоянии своего здоровья следующее:

Мне известно, что только в случае обязательных профилактических осмотров (1 раз в 6 месяцев) можно рассчитывать на определенный срок результатов лечения, протезирования.

Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов до начала приема стоматолога, должен (на) сообщить врачу об этом.

" _______" ___________20____г.

Подпись пациента

77