Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Сибирский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Poliklinika_gotovo.docx

Скачиваний:

Добавлен:

26.09.2019

Размер:

174.65 Кб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 55

Задача №67

Реб. 3 мес. на Д-приеме у уч. пед-ра. Из анамнеза известно, что реб. род. от 1-ой, физиологически протекающей берем-ти, сроч. родов с массой 3300 г, длиной 52 см.

1.Атопический дерматит,младенческая стадия,кожная форма.Рахит 1 начальный период.Приобретенная гипотрофия 1 ст (ДМТ 18%),алиментарная.Гр здоровья 3,риск направленной патологии по 1 гр(част ОРВИ), по 4 гр(аллергии).

2. М=4500 г (1).L=57 см (2)ФР: ниже среднего,гипотрофия 1 степени , гармоничное. Долж. масса=5650 г ДМТ 18% должн рост 52+…=58-59, отстает в росте на 1-2 см.НПР 1 гр: д/б на 3 мес.: Аз – длительное сосредоточение на лице взрослого или неподвижном предмете. Длит. слежение за движущейся игрушкой. Ас – ищущие повороты головы при длит. звуке. До – лежа на животе приподнимается и непродолжительно удерживает голову. Ра – произносит звуки.

3. 1.Биологический анамнез. Ребёнок родился от I, физиологически протекавшей беременности, срочных родов с массой тела 3300г, длиной тела 52 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов, к груди приложен в родильном зале.низкая отягощенность

Генеалогический анамнез: у отца ребёнка бронхиальная астма. генеалогический индекс =сумар кол заб у кров родств/общ число кровн родств о кот есть сведения

Социальный анамнез не отягощён.2-ФР ниже среднего,гипотрофия 1 степени , гармоничное..3 НПР 1 гр 4-резистентность-индекс частоты острых заболеваний=кол ОРЗ/кол месс наблюдения= резистентность очень низкая.5-функциональное состояние6-хронич заб

4.Д – дети в течение 3-х лет. Осмотр пед-ра в декретир. сроки (ежемесячно). 2 р/год см. Са, Р, ЩФ. Рентген по показ. Узкие специалисты по показ.: гематолог, дерматолог, аллерголог. На 1-м мес пед-р не менее 5 р.(хир,лор,окулист,невр,ОАК, ОАМ),УЗИ ОБП, т/б суст., затем до 6 мес. 2 р/мес., до 12 мес. - ежемесячно. Опред-е массы, длины, ОГол, ОГр, калораж, соотношение ингредиентов, неврологич. статус (осмотр неврологом в 1,3, 6, 12 мес.). хирург-в 1, 9, 12мес; , окулист, в 1, 12 мес ; стоматолог в 10, 12 мес. Конс-я гематолога, рентгенолога. ЛОР к году. ОАК перед прививкой в 3 и 12 мес. и в 6 мес., ОАМ в 3 и 12 мес. В 1 г. кал на я/г.Консультация узких специалистов - аллерголог ежеквартально, ЛОР 2 р/год, стоматолог; фтизиатр по показаниям

5. ФВ:МиГ №3,закаливание(воздух 20-22градуса,сон -10+30,возд ванна-6-8мин,умывание-23-25, Комплекс упражнений 3. Ежедневные купания при Т=36-37,обливание 34-35С воздушные ванны по 10-20 мин. перед купанием, массаж, гимнастика.Воспит. возд-я на 5 мес: Одежда – распашонки, ползунки. Игрушки не подвешивать, погремушки с ручками, разные по форме, цвету, мелодично звучащие, неваляшки,стимулировать ползание,захват,перевороты. Режим№2: 6 кормлений ч/з 3.5 ч. Бодрствование после кормления на -2-4 ч. Кол-во дневных снов – 4, ночной сон 10-11 ч.Диета – искл. Аллергенов. 1-й прикорм не ранее 6 мес. (ов. пюре). Соки, пюре не ранее 4.5-6 мес. Желток до 1-1.5 г. не вводить. Творог после года. Смеси: полные гидролизаты:нутрилак пептиди,альфаре, пептиюниор,прегистил; частичные гидролизаты:нутрилак га,нан га,хумана га.Режим№2: 6 кормлений ч/з 3.5 ч. Бодрствование после кормления на 1.5-2 ч. Кол-во дневных снов – 4, ночной сон 10-11 ч.

6.Нужно рекомендовать адаптированные смеси. Vсут=1/6=941 мл

Альфаре на период обострения,затем НАН ГА.

6.00 смесь «Альфаре» 150.0

9.30 смесь 150.0

13.00 смесь 150.0

16.30 смесь150.0

20.00 смесь150.0

23.30 смесь 150.0

Б –2,6 г/кг Ж – 6,0 г/кг У –13 г/кг Энерг– 115 ккал/кг

7.1-й прикорм не ранее 6 мес. (ов. пюре). Соки, пюре не ранее 4.5-6 мес. Желток до 1-1.5 г. невводить. Творог после года. Мясное пюре рекоменд. вводить на 1-1.5 мес. раньше. Исключить облигатные аллергены.

8. Фенкарол порошок 0.005 г после еды 3 р/д,супрастин ¼ т 1 раз в день .Элоком на пораженные уч, Крема, мыла, шампуни без парфюмерных отдушек.афлодерм.,французская косметика урияж,адерма,биодерма,авен….бубхен…по уходу,купания в череде

Нач. с дозы=1000 МЕ аквадетрим(1 капля сод. 500 МЕ вит. Д) ч/з 2 нед. см., если норма 2 нед. дозы. Если ч/з 2 нед. недост. 2000 МЕ. Если ч/з 4 нед. без эффекта 2000 МЕ. Лечение не зависит от вр. года.(у ребенка кальц,фосфор в пределах нормы)

9. Проф. прививки по календарю (ч/з 2-3 нед. после начала лечения) . Новорожденные (первые 12ч жизни) - первая вакцинация против вирусного гепатита В.

Новорожденные (3 – 7 дней) - вакцинация против туберкулеза.

1 мес вторая вакцинация против вирусного гепатита В

3 месяца - первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита.

4.5 месяца - вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита

6 месяцев - третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. Третья вакцинация против вирусного гепатита В.

12 месяцев - вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита.

18 мес 1ревакц.АКДС+П

20 мес 2-ая ревакц. П

10. . Аквадетрим по 1 капле (500 МЕ) 1 р/д , кроме летних мес.

Сир. «Мальтофер» 1-1.5 мг/кг/сут. вне зависимости от еды.

11. Искл.факторы риска: отяг анамн, курение мат, искуств вскармл, позднее приклад к груди, наруш режима дня, неправ уход за кожей, наруш правил вакцинац, отр соц факт, АБ тер во время бер-ти,лактации, во младенч, наруш ф-ции ЖКТ, энзимопатии, гипоаллерг диета матери, смеси-гидрализаты белков (Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп, Дамил Пепти Нутриамген, Прегистимил). Специфич.-курс мембраностабилизаторов,СИТ:сниж IgЕ,вместо IgЕ- IgG на Е и на АГ,Th2 меняет на Th1, сниж тучные,эоз,кл воспаления. Эф на 5-6 лет.

Задача №68 Подросток 15 лет на диспансерном приёме в детской поликлиники предъявляет жалобы на высыпания на коже, зуд. Болен с раннего возраста.

1. Атопический дерматит. Подростковая стадия, лихеноидная форма, тяжелая. Рецидивирующее течение 5 гр

2. 1) неэффективность или малая эффективность терапии2)распространенность поражения кожи площадью более 40%,3)выраженная экссудация; трещины в области суставов (коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных), приводящие к ограничению двигательной активности,4)выраженная полиаденопатия, неоднократное присоединение вторичной инфекции,5)проявления скальпирующего зуда (экскориации) в сочетании с постоянным зудом, приводящим к нарушению сна,6)непрерывно рецидивирующее течение АД,7)сочетание АД с клинически выраженным вульгарным ихтиозом.

3. на 1-ом году жизни сенсибилизация к пищи, в старшем возрасте обострения из-за ингал аллерг (шерсть, пух, эпидермис, пыльца)+лекарства + инфекц. Патогенез: АГ-м/ф-в основе-нар.баланса между Т1(ИЛ1,гамма ИФН,ФНОальфа и бета-ГЗТ) и Т2 -повыш-ся акт-ть Т2,синт-их ИЛ-4,5,6,10,13-В-л/ф-плазмоциты-IgА,М,G,Е-кот.стим-ют прод-ю Ig Е В-клетками, индуц-ют.пролиф-цию эоз.,служат ф.роста туч.кл. Ig Е фикс-ся на туч.кл.,далее взаим.с аллергеном,возн.дегрануляция туч.кл.с выбросом мед-ов: гистамин, брадикинин, серотонин(ранн.фаза15-20мин после контакта). Также выд-ся хемокины(ПГ,ЛТ), фактор актив-ии тромбоц-клеточная инфильтрация шокого органа(эоз,н/ф,л/ф,м/ф)-поздняя фаза.Происх.отек,повыш-е сосуд.прониц-сти,гиперсекр-ия слизист.желез, раздраж.периф.нерв.окончаний. Триптаза тучн.кл-к актив.рецепторы эндот. и эпит. кл-к, что повыш. хемотаксис Э,Н,Л,Мф(позд.фаза). Развив. аллергич.восп-е.

Чтобы уменьшить-гипоаллерг.диета,быт, влажн.уборка дома, искл-ть животн.,лек.облигатные аллергены. Активная санация очагов хрон.инфекции, лечение анемии, дегельминтизация.Гигиеническая, фертильность у атопиков больше.

4. Гипоаллерг.диета. у детей гр вскармл/гидрализаты белков полные в обострение(нутрилак пептиди,альфаре,прегистидил),частичные в ремиссию-повышают толерантность к корове(нан ГА,хумана ГА…) (до4-6мес), введение прикормов осторожно на 1-2 мес позже,исключ аллергены, перекрёстные аллергены, с повыш сенсибил, с гистамин-либерирующ акт-тью, содерж экстрактивн в-ва, консерванты, красители, использ-ть продукты способствующ нормализ киш-го биоценоза, регулир ИС, уменьшить кол-ко легкоусвояем.углеводов, употреб.больше овощей и фруктов.

5. блокаторыН1-рец гистам: 1 пок: супрастин, фенистил, диазол, перитол, фенкарол, -седативный эф, можно до месс супрастин, тахифилаксия.2пок: семпрекс, аллергодил, зиртек, зодак, литизен, парлазин, цетиризин, цетрин, клемастин, ривтагил, кларидол, кларитин, кларотадин, ломилан, лорагексал, лоратин, эролин, 3пок: кестин, телфаст, фексадин, ксизал эриус

6. местно:адвантан,афлодерм,локоид.Скин-кап, ингибиторы кальциневрина – пимекролимус-«Элидел» 1%крем, «Ихтиол», мази эритромицин, линкомицин, анилин крас, фукорцин,зелёнка, метиле син, противогр: клотримазол, кетоконазол, топич ГК (Адвантан, Элоком; с дегтем, нафталан, окись цинка, папаверин, дерматол, АСД), улучш микроцирк и метаболизм (Актовегин, Гепариновая мазь, Гепароид, аппликации озокирита, парафина, глины, сапропели), кератопластические (Бепантан, Солкосерил и мази с вит А), ферменты (Фестал, Мезим-форте, Панцитрат, Хилак-форте, Лив.52) пробиотики, системн ГК, физиотерапевтические методы, бальнеопроцедуры, электросон, седатики, ПНЖК, иммуномодул (Таквитин, Тималин, Миелопид-только при клиники иммунодеф

7. набл-ие пед.дермат.,оздор-ые мер-ия- ежедн.купания с чередой, без мочалок, не растир.кожу, шампуни с нейтр рН, увлажнение воздуха в помещ, после reg – кремы на кожу., диета,режим,вит,сан оч хр инф,сан-кур леч.до перевода во взрослую сеть.

8. кожа сухая=кремы, нельзя моющие ср-ва, сан-курорт.леч«Озеро Шира» (Красноярский край), «Красноусольский» (Башкортостан), «Озеро Саватикова» (Республика Тува), «Усть-Качка» (Пермская обл.), «Маян» (Свердловская обл.), «Тутальский» (Кемеровская обл.), «Ленинские скалы» (г. Пятигорск) и др.

9. вне обострен, под антигистамин.защитой – за 2-5 дня до и 10-14 дней после вакцинации

10. Недостаточно проинформированы родители о преимущ.груд.вскармливания, о правилах введения прикормов, о необходимости диеты,ведения пищевого дневника, исключения контактов с аллергенами, гипоаллерг.обстановка в доме, использоваине гипоаллерг.ср-в при купании.

Задача №69 Участковый врач активно посетил ребёнка 6 лет на дому после оказания неотложной помощи врачом «скорой медицинской помощи».

1. Бронхиальная астма, атопическая (пищевая, пыльцевая сенсибилизация), интермитирующая, период обострения. Группа здоровья IV(хронич заболевание). Соп: Атопич дерматит,детская форма,эритематозно-сквамозная,обострение.

2. Наследственность, атопия и гиперактивность бронхов. БА является мультифакториальным заболеванием, при котором генетическая предрасположенность реализуется при воздействии факторов внешней среды. К факторам внешней среды относят любые воздействия, способные экспрессировать гены атопии, в т.ч. воздействие неблагоприятных экологических и профессиональных факторов на организм матери и плод в антенатальном периоде, нерациональное питание, высокий уровень аллергенной нагрузки на организм ребенка, респираторные инфекции. Поллиноз и пищевая аллергия.

3. 1-2 дозы бета2-агониста короткого действия (сальбутамол=вентолин0,15 мг/кг кажд 20 мин 2-3 дозы.,беротек=фенотнрол50мкг/кг 3 раза в день) или М-холинолитик (атровент=ипротропиум бромид20 кап/1 ингал), беродуал(фенотерол+ипратропиум бромид 10 кап /1 ингаляцию),пульмикорт(будесонид) ч/з небулайзер, увлажненный кислород, если через 20 мин нет эффекта повторить ингаляцию. Можно до 3 раз. Если нет эффекта, то адреналин п/к 0,1% 0,01 мл/кг. Эуфиллин 4-5 мг/кг через рот,потом ½ дозы кажд 6 ч.,при тяж и ср тяж-в/в капельно.

4.тяжелый приступ, неэффективность бронхолитической терапии в теч 1-2 ч,обострение более 1-2 нед,невозможность оказания неотложной помощи дома,неблагоприят бытов условия, территориальное удаление от ЛПУ,критерии риска неблагоприятного исхода(частые обращения за СМП, частые обострения,приступы, частое использование бета 2 агонистов короткого действия….)

5. Спирометрия-оценивается степень тяжести, тест с физ нагрузкой: измеряют ОФВ(н85%) за 1 сек. Далее 6-8 мин велоэргометрия 1,5 Вт/кг-измерение ОФВ-ч/з 5-10 мин опять измерение ОФВ.Если меньше 10-15% от исходной, то тест +.Пикфлоуметрия: легк интермитир и персистир-ПСВ больше 80%,среднетяж-60-80%,тяжел 60% и меньше.Вентолин (сальбутамол) - Спирометрия позволяет определить обратимость обструк¬ции, что особенно важно при бронхиальной астме. С этой це¬лью проводят тесты с бронходилататорами (200 мкг сальбутамола). При увеличении ОФВ1 на 12% констатируют обрати¬мость обструкции. Исследование функции внешнего дыхания при бронхиаль¬ной астме является непременным компонентом оценки состо¬яния больного при лечении в клинике и при амбулаторном на¬блюдении. Выбору бронхолитического препарата для курсо¬вой терапии помогают пробы с бронходилататорами. Улучше¬ние функциональных показателей дыхания после ингаляции ?-агонистов свидетельствует о наличии у больного скрытого бронхоспазма, не проявляющегося клинически

6 .Педиатр 1 раз в мес. Пульмонолог 1 раз в 3 мес, аллерголог 1 раз в год. Спирография 3 р/год. Пикфлуометрия ежедневно, копрология, ОАК, мокроты. Оздоровительные мероприятия - неспецифическая десенсибилизация 2 раза в год; лечебный микроклимат; психотерапия; санаторно-курортное лечение; исключение контакта с аллергеном; специфическая дисенсибилизация по показаниям; дыхательная гимнастика, гипоалергенная диета, школа астмы, физиолечение. Проведение базисной терапии ИГК: бекламетазон, будесонид, флутиказон. Для купирования приступа ?2-агонисты. Специфическую иммунотерапию в течение 3 лет, при бытовой сенсибилизацией, специфическую иммунотерапию осуществляют круглогодично, при пыльцовой астме проводят предсезонную специфическую иммунотерапию, используют стандартные бактериальные аллергены или ауто-вакцины. Подготовительная физ.группа.

7. По индивидуальному календарю в период ремиссии. Живые вакцины противопоказаны??

8. Первичная – во время беременности: диета, здоровый образ жизни, естественное вскармливание до 4-6 мес.

Вторичная – с наличием сенсибилизации без БА – уменьшение контакта с аллергеном.

Третичная – устранения контакта с аллергенами, школа астмы, адекватная терапия, самоконтроль, пикфлоуметрия.

Задача №70 На плановом диспансерном приёме у участкового педиатра мальчик 8 лет, страдающий бронхиальной астмой.

1. Бронхиальная астма, атопическая (поливалентная сенсибилизация – бытовая, эпидермальная, пищевая), персистирующая тяжёлая, неконтролируемая. Группа здоровья V(декомпенсация,инвалидность). Комплексная оценка здоровья:1.Онтогенез: Дедушка ребёнка по материнской линии страдает бронхиальной астмой. Болен с 6 месяцев-диагноз обструктивный бронхит. В последующем данное заболевание повторялось с периодичностью в 2 - 4 месяца. С 2-х летнего возраста, наблюдались типичные приступы удушья. Один раз перенёс астматический статус. Неоднократно госпитализировался по ургентным показаниям.В последние 2 года приступы участились (по несколько раз в неделю). Ребёнок обучается на дому. Выявлена сенсибилизация к домашней пыли, шерсти животных, берёзе, некоторым видам трав.

Кожа бледная, периорбитальный цианоз. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жёсткое. Частота дыхания 20 в минуту. Тоны слегка приглушены, расщепление II тона с акцентом на легочной артерии. Ребёнок постоянно получает препараты кромогликата натрия, ₂-адреномиметики, муколитики, периодически применялись ингаляционные глюкокортикоиды. Социальный анамнез не известен. 2. ФР:ребёнок астенического телосложения, отстаёт в физическом развитии.3.НПР: В контакт, вступает неохотно, на вопросы отвечает односложно.4.Резистентность:снижена5.Фунуциональное состояние нарушено: стабильное нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу, форсированная ЖЕЛ 60 - 70%, тест с вентолином всегда, положителен. снижено настроение- В контакт, вступает неохотно, на вопросы отвечает односложно. 6. Хроническое заболевание –БА,инвалидность.

2. Ограничение жизнедеятельности ребенка, сначала в виде нарушения здоровья, далее приводящие к социальной дезадаптации, ограничение жизнедеятельности (любое ограничение возможности осуществлять ту или иную деят-ть, считающиеся нормой для ребенка данного возраста). Среднетяж,тяжел,персистирующ,неконтролируемая БА.

3. Да. Не проводились противорецидивные курсы обструктивного бронхита, не получает адекватную базисную терапию.

4.Ведущим механизмом ранней астматической реакции является бронхоспазм, который обусловлен влиянием медиаторов гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, состоящей из лейкотриенов С4, Д4, Е4, простагландина Д2, брадикинина, тромбоцитактивирующего фактора. Поздняя астматическая реакция через 4-6 ч, максимум ее проявлений наступает через 6-8 ч, длительность реакции 8-12 ч. Основными патофизиологическими проявлениями являются воспаление, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизи. Принимают участие тучные клетки, эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты, Т-лимфоциты, которые скапливаются в бронхиальном дереве под влиянием секретируемых тучными клетками медиаторов и цитокинов. Медиаторы, выделяемые этими клетками, способствуют развитию воспалительных изменений бронха, хронизации воспалительного процесса и формированию при последующих обострениях необратимых морфологических изменения-ремоделирование стенки бронха, а именно-гипертрофия,гиперплазия гладко-мышечных кл бронхов,на эпителии происходит обрыв щеточной каймы,увеличивается количество и размер желез,возрастает чувствительность сенсорных систем-холинергических-бронхоспазм..

5. Легкая персистирующая,Тяжелое и среднетяжелое персистирующее течение. Являются базисными препаратами. Так же при астматическом статусе. Они подавляют острое и хроническое воспаление, влияют на все фазы восп-я, снижают выживаемость воспалительных клеток в тканях (например, увеличивают апоптоз эозинофилов) и усиливают транскрипцию генов, отвечающих за выработку противовоспалительных белков (липокортина-1, ингибирующего фосфолипазу А2), синтез лейкотриенов, простагландинов, способствуют уменьшению выработки прововоспалительных цитокинов-ИЛ 6,8, ФНО - обладают выраженным местным противовоспалительным действием и способствуют уменьшению отека слизистой оболочки и гиперреактивности бронхов.Угнетают клеточ иммун.,пролиферац лимф тк.

6. Астматический статус представляет собой затянувшееся состояние экспираторного удушья у больного с бронхиальной астмой. Причиной его развития могут быть наслоившаяся бронхолегочная инфекция, массивное аллергенное воздействие, глюкокортикоидная недостаточность, неадекватное лечение. Критериями возникшего астматического состояния являются: 1) наличие некупирующегося приступа БА длительностью более 8—12 ч; 2) развитие резистентности к симпатомиметикам; 3) нарушение дренажной функции бронхов; 4) возникновение гипоксемии и гиперкапнии. Выделяют три стадии в течении астматического статуса: I—стадия относительной ДН, клинически представляет собой затянувшийся приступ БА; II—стадия нарастающей ДН, развивающейся в результате тотальной обструкции бронхов и клинически характеризующейся исчезновением дыхательных шумов в легких при нарастании диффузного цианоза и падении артериального давления; III—стадия гипоксемической комы или асфиксии, характеризуется глубокой ДН с исчезновением дыхательных шумов по всему легкому и последующей потерей сознания. Помощь. I ст. – 1-2 дозы бета2-агониста (сальбутамол) или М-холинолитик (атровент), пульмикорт ч/з небулайзер, увлажненный кислород. 2 ст. – 1-2 дозы беродуала (бета2-агонист+ М-холинолитик), если нет, 2,4% эуфиллина 4-5 мг/кг в NaCl в/в струйно – оценка эффекта –повторно или ГК 1-2 мг/кг и бронхоспазмолитик через небулайзер. 3 ст. (гиперкапническая кома) – кислотод, бронхоспазмолитик через небулайзер (бета2-агониста) с интервалом 20 мин, 2,4% эуфиллина 4-5 мг/кг в NaCl в/в струйно, в/в капельно 0,6-0,8 мг/кг/ч, ГК 2 мг/кг в/в или в/м, глюкозо-солевые р-ры 1:1 30-50 мл/кг в/в. ИВЛ.

7. Педиатр 1 раз в мес. Пульмонолог 1 раз в 3 мес, аллерголог 1 раз в год. Спирография 3 р/год. Пикфлуометрия ежедневно, копрология, ОАК, мокроты. Оздоровительные мероприятия - неспецифическая десенсибилизация 2 раза в год; лечебный микроклимат; психотерапия; санаторно-курортное лечение; исключение контакта с аллергеном; специфическая дисенсибилизация по показаниям; дыхательная гимнастика, гипоалергенная диета, школа астмы, физиолечение. Проведение базисной терапии ИГК: бекламетазон, будесонид, флутиказон.

Вентолин (сальбутамол) - Спирометрия позволяет определить обратимость обструк¬ции, что особенно важно при бронхиальной астме. С этой це¬лью проводят тесты с бронходилататорами (200 мкг сальбутамола). При увеличении ОФВ1 на 12% констатируют обрати¬мость обструкции. Исследование функции внешнего дыхания при бронхиаль¬ной астме является непременным компонентом оценки состо¬яния больного при лечении в клинике и при амбулаторном на¬блюдении. Выбору бронхолитического препарата для курсо¬вой терапии помогают пробы с бронходилататорами. Улучше¬ние функциональных показателей дыхания после ингаляции ?-агонистов свидетельствует о наличии у больного скрытого бронхоспазма, не проявляющегося клинически.

8. По индивидуальному календарю в период ремиссии. Живые вакцины противопоказаны??

9. Первичная – во время беременности: диета, здоровый образ жизни, естественное вскармливание до 4-6 мес.

Вторичная – с наличием сенсибилизации без БА – уменьшение контакта с аллергеном.

Задача №71

Вызов участкового врача к подростку 16 лет. Болен четвёртый день. Заболел остро

1) Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле правого лёгкого, неосложнённая. Группа здоровья: IIБ (группа риска, нет хр. заболеваний, 2а-отклонения в отогенезе, здесь нет). Обоснование: остро повыс.t до 38,5, сух.кашель, заложенность носа. Ч/з 3 дня t 38, снижение аппетита, слаб., продукт.кашель, цианоз, укороч.перкут.зв.в нижн.отделах правого легк.,единичн.крепитирующ.хрипы, ЧСС 100 в мин, ОАК: эр (4,0-4,7), Hb(120-136), лейкоц.12 (4,8-9,0),, п/я 4 (0-2), нейтр. 75 (ся-43-59, пя-0-2), лимф↓(32-46), СОЭ↑(4-8) ОАМ: гипостенурия (для уточнее Зимницкий), лекоцитурия умеренная. Rg справа в нижн.доле гомоген.очаг.тени

2)Внебольничная, бактериальная (чаше всего пневмококк, стрепт, микоплазма, вирусы) Классификация пневмоний: Ι)Морфолог форма (очаговая, сегментарная, очагово-сливная, крупозная, интерстициальная) ΙΙ)Условия инфицирования (внебол, внутрибол (нозокомиальная), при перинатальном ифицировании, при имунодифиците) ΙΙΙТечение (острое, затяжное) Осложнения: легочные(синпневмонический плеврит, метапневмонический плеврит, легочная деструкция, абсцесс легкого, пневмоторокс) Внелегочн(ИТШ, ДВС, СС недостаточ, РДСВ)

3) Амоксициллин, амоксиклав, цеф 2 – цефуроксим. Макролиды - азитромицин.

4) пневмококк, стрептококк, стафилококк, микоплазма.

5) Энтеральный

6)Тяжела пневмония, дети до 2 мес при любой тяжести, тяжелая фоновая патология, иммунокомпрометированные, поражения ЦНС. Невозможность адекватного ухода, по соц.показаниям, лобарный хар-р поражения у ребенка до 3 лет, 2 доли и более вне зав-ти от возраста, ВПР, ВУИ, гипотрофия 2-3 ст., осложненная пневмония, ДН 2,3 ст., деструктивные формы пневм.

7) Ежедн.реб-ка посещ.педиатр до стойкого улучш.самочув-я, затем ч/з 1-2 дня до полного вызд-я. Режим постельн., обильное питье, при норм-ции t режим постепп.расширяют в теч 2-3 дн., ч/з 3-4 дня – прогулки, постеп.увеличив-ся их длит-ть от 20 мин.

8)Противокашлевые (Ι-центрального –наркотичес(угнетают дыхательный центр)-кодеин, этилморфин, ненаркотические – синекод, глауцин (с 3х лет), тусупрекс, периферического(↓чувств нервных окончаний блужд нерва) – либексин), муколитики (собственно – рекомбинантная альфаДНК-аза –(пульмозин) АЦЦ,мукобене, флуимуцил, карбоцистеин (флюдитек) карбоцистеин, с отхаркивающим действием – амброксол, бромгексин), отхаркивающие (резорбтивного – натрий йодид, калий йодид, терпингидрат; рефлекторного – алтей, солодка, мукалтин, термопсис, комбинированные – аскорил, стоптусин, туссин+).

9) Показания к ↓темпер: темпер ↑39, мышечные, гол боли, шок; темпер ↑38-38,5 при анамнезе фибрильные судороги, тяжелое заболевание сердца, ленгких, ЦНС, Красная и белая (обтирать не льзя, в тепло). Препараты – парацетомол 10-15 мг/кг (суточная 60мг/кг), ибупрофен (6-10мг/кг), при высокой терапии литическая смесь. Нурофен сироп: 5-10мг/кг(15мл)*3-4 р/сут.

10) Наблюдение 1 год. Педиатр 1 раз в 3 мес, пульмонолог 2 р/год. Перед снятием с учета рентген, ОАМ, ОАК.

11) Избегать переохлажд. Закаливание орг-ма. ИРС-19, рибомунил, анаферон.

Задача №72

Мать девочки 4-х лет вызвала участкового педиатра на дом. Ребёнок заболел 2 недели

1)Внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле лёгкого, неосложнённая. Хронический тонзиллит. ЧБД, отоларингологического типа. Группа здоровья III (дети с хр забол в стадии ремиссии,а 4ая там субкомпенсированные).

Бронхит: хар-ны разнокалиберные хрипы,меняющиеся прикашле, жестк.дых-е, отсут.перкуторн.изм-я, умерен.лейкоцитоз, Rg-усил.легочн.рис.в прикорнеальной зоне . туберкулез легких –отягощен. анамнез, контакт с больным ТБ, +рц Манту, преимущ.пор-ся верхн.сегменты, Rg-очаг.тени, , БК+.

ОАК: эр (3,7-4,6), Hb(113-130), лейкоц.↑10,7 (6,1-10,5), п/я 4 (0-1), нейтр. 68 (ся-36-52), лимф↓(33-50), СОЭ↑(5-11); ОАМ:гипостенурия, необх Зимн для подтверждения, умерен лейкоцитурия,БАК,кал на я/г, рентгенография ОГК,ЭКГ, мокрота на флору, ВК. ЧДД↑(24-26)

2)Предшествующая ОРВИ, дважды осложн-ые бронхитом, сниженный иммунитет (ЧБД),неадекватная терапия на начальном этапе заболевания, отсутствие контроля педиатром, частый безконтрольный прием АБ.

3)Пост.режим на все время повыш. t , обильное питье, витаминизир.пища. Антибак. препараты. Препараты выбора – ЦС 2,3 поколения(цефуроксим 500 мг в/м 2 р/д), сумамед 10мг/кг, муколитики – лазолван 5 мл 3 р/д; нурофен детский 5 мл либо парацетамол 10-15 мг/кг при повышении t, физ. методы охлаждения.

Противокашлевые (центральные- кодеин, этилморфин), ненаркотические (глауцин, тусупрекс, синекод), периферические (либексин ). Муколитики (собственно м.- протеолит. ферменты, АЦЦ, карбоцистеин; м. с отхаркивающим действием – амброксол, бромгексин). Отхаркивающие – резорбтивного (натрий йод, терпингидрат), рефлекторного (гвайфеназин, мукалтин, термопсис, солодка). Комбинированные – стоптусин, аскорил, бронхолитин.

4) тяжесть заболевания, наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни: возраст ребенка менее 2 месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса; Возраст ребенка до 3 лет при лобарном характере поражения легких; Поражение 2 и более долей легких (вне зависимости от возраста); Тяжелая энцефалопатия любого генеза; Внутриутробная инфекция; Гипотрофия 2-3 степени любого генеза; Врожденные пороки развития, особенно врожденные пороки сердца и крупных сосудов; Хронические заболевания (хронические заболевания легких, включая бронхолегочную дисплазию, бронхиальную астму, заболевания сердечно-сосудистой системы, нефриты, онкогематологические заболевания); Иммунокомпрометированные пациенты (длительно применявшие для лечения глюкокортикоиды, цитостатики); Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях (социально неблагополучные семьи, плохие социально-бытовые условия содержания (общежития, поселения беженцев, вынужденных переселенцев и т.п.), религиозные воззрения родителей и т.п.). Стац.на дому . Ежедн.реб-ка посещает педиатр до стойкого улучш.самочув-я, затем ч/з 1-2 дня до полного вызд-я. Режим постельн., обильное питье, при норм-ции t режим постепп.расширяют в теч 2-3 дн., ч/з 3-4 дня – прогулки, постеп.увеличив-ся их длит-ть от 20 мин.

5)Физиолечение: ЛУЧ-2, СМТ, электрофорез с пеллоидином, лидазой, гумизолью, парафиновые аппликации. УФО № 10. Ингаляции с морской солью, соком подорожника, алоэ и др. Закаливание (босохождение, обливание стоп). Максимальное пребывание детей на свежем воздухе. ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, витаминотерапия, иммунал 80 мг по 1 таб.2 р/д, адаптогены - родеола розовая по 10 кап. в первой половине дня, отвар шиповника, пророщенную пшеницу с медом.

6) «Д»наблюдение: Участковый педиатр-1 год (1 раз в 3 месяца); Пульмонолог, ЛОР 1 раз в 6 мес.ОАК, ОАМ 1 раз в 6 мес., рентген ОГК, р-я Манту перед снятием с учета через 1 год. Оздоровительные (массаж 3 р/год ,санация хр. очагов инфекции, санаторно-курортное лечение). Противорецидивное лечение – ИРС-19, рибомунил, витаминотерапия, закаливание.

Критерии эффективности диспансеризации: исчезновение с-мов интоксикации; стойкая нормальная темп-ра; нормализация аппетита, стула; полное клинико-рентгенологич. выздоровление; физиологическая прибавка в массе тела.

7) да, с 3.5 лет часто ОРВИ (более 4р/год), 2р ослож-ные бронхит. 2 типа ЧБД: соиатический (бронхиты, пневмонии, астеник, ↓ массы тела, ↑л/у), ЛОР (разрастания аденоидов, вазомотор ринит, наруш зазыпание, избыт аппетит).

8)В ДОУ через 2 нед после клинико-лаб.выздоровления и контрольной Rg

9) Прививки через 1 мес после выздоровления. Календарь прививок: Новорожденные (первые 12ч жизни) - первая вакцинация против вирусного гепатита В. Новорожденные (3 – 7 дней) - вакцинация против туберкулеза. 1 мес вторая вакцинация против вирусного гепатита В. 3 месяца - первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. 4.5 месяца - вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита 6 месяцев - третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. Третья вакцинация против вирусного гепатита В. 12 месяцев - вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. 18 мес 1ревакц.АКДС+П . 20 мес 2-ая ревакц. П. 6 лет-2ая вакц.против кори, краснухи, эпид.паротита. 7 лет-2ая ревакц.дифт., столбняк; 1ая ревакц.ТБ. 13 лет-вакц. Против НVВ, вакц.против краснухи(девочки). 14 лет-3я ревакц.дифт., столбняк, полиомиелит.

10) Группы риска по возникновению пневмонии - ЧБД, пороки развития дыхательной системы, иммуннокомпромитированные дети, тимомегалия, аспления, отягощен. наследственность, недоношенные, от многоплодной берем-ти. Проф-ка: Избегать переохлажд. Закаливание орг-ма. ИРС-19, рибомунил, анаферон.

Задача № 73

Ребёнок 4 лет заболел 5 дней назад: отмечался подъём температуры тела до 37,5°С, появились слизистые выделения из носа, сухой кашель.

1)Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле левого лёгкого, осложнённая острой дыхательной (ЧДД↑ при N24-26, дыхательная недостаточность, участие вспомогат мускулатуры) и сердечно - сосудистой недостаточностью (ЧСС↑ при N100-110). Группа здоровья III (дети с хр.заболеваниями в стадии ремиссии(частая простуда)). Диф диагноз: Бронхит(хрипы сухие, затем влажные среднепузырчатые на вдохе и начале выдоха, жесткое дыхание, хрипы рассеянные, симметричные, резко уменьшаются или исчезают после кашля, перкуторно легочной звук с коробочным оттенком, ДН нет, к концу недели температура исчезает, кашель уменьшается); Бронхиолит(часто в возросте 5-6 мес, на фоне ринита, назофарингита, кашель сухой но быстро переходит во влажный, нарастает одышка до 80, ДН, обильные крепитирующие хрипы на вдохе, на выдохе сухие свистящие, после кашля распростаненность хрипов не меняется, высокая интоксикация, высокая температура); Нарушение проходимости дыхательных путей (инородное тело, аспирация, лариноспазм, бронхоспазм - появляется внезапно на фоне здоровья); Плевриты(начало остро, с ↑темпер-гектическая, пораженная сторона отстает в акте дыхания, притупление если есть выпот, ослабление голосового дрожания); Туберкулез (туберкулиновая проба, контакт); т.к. нижнедолевая то и с кишечной непроходимостью, перитонитом (болезненный, напряженный живот, симптомы раздражения брюшина +(Щеткина-Блюмберга))

2) ОАМ: эр (3,7-4,6), Hb(113-130), лейкоц.↑13,5 (6,1-10,5), п/я 7 (0-1), нейтр. 61 (ся-36-52), лимф↓(33-50), СОЭ↑(5-11);, БАК, ЭКГ анализ мокроты на флору и чувствительность, ВК, сбор туберкулезного анамнеза., консультация хирурга.

3) Показаниями к госпитализации при внебол пневмонии у детей являются тяжесть заболевания, а также наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни (модифицирующие факторы риска). К ним относятся: возраст ребенка менее 2 месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса, возраст ребенка до 3 лет при лобарном характере поражения легких, поражение 2 и более долей легких (вне зависимости от возраста), тяжелая энцефалопатия любого генеза, внутриутробная инфекция, гипотрофия 2-3 степени любого генеза, врожденные пороки развития, особенно врожденные пороки сердца и крупных сосудов, хронические заболевания, иммунокомпрометированные пациенты (длительно применявшие для лечения глюкокортикоиды, цитостатики), невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях (социально неблагополучные семьи, плохие социально-бытовые условия содержания (общежития, поселения беженцев, вынужденных переселенцев и т.п.), религиозные воззрения родителей и т.п.).

4) Режим –постельный до нормализации температуры + 3 дня. Оксигентерапия, возвышенное положение, ингаляции с муколитиками, щелочныеингаляции. Стол № 15. Этиотропная терапия: цефуроксим в/м 500 мг 2 р/д №3, затем внутрь Зиннат (цефуроксим, но табл/гранулы для приготовления суспензии) 500 мг по 1 таб. 2 р/д. №7.

Симптоматическая терапия: Нурофен при температуре выше 39.0° 7.5 мл. Муколитики –Аскорил по 5 мл 3 р/сут., сосудосуж капли в нос (отривин, виброцил), бронхоскопия (при отсутствии эффекта от лечения, для иск инородного тела, аспирации), при ухудшении, нарастании ДН-ИВЛ. Физиолечение: в первые 1-2 дня (при t не больше 38) УВЧ №3-5, При снижении t и интоксикации электрофорез (СаСl2, вит. С, KI), парафиновые аппликации, микроволновая терапия, щелочные ингаляции, массаж грудной клетки, лечебная дыхательная гимнастика.

5) Рентген грудной клетки.

6) Наблюдают при остром течении – 6 мес, при затяжном – 12 мес. Первые 3 мес. осмотр 2 р. в мес., впоследствии 1 р. в мес.

7)Педиатр – первые 3 мес. 2 р. в мес, далее ежеквартально, ЛОР, стоматолог, пульмонолог 2 р. в год, ОАК, ОАМ, Бх крови 2 р. в год, флюорография 1 р. в год.

8) Постепенное увеличение физ. нагрузок, дыхательные и общеукрепляющие упражнения, пребывание на свежем воздухе, полноценное питание, массаж, поливитамины, санация очагов хрон. инфекции.

9) В ДОУ через 2 нед после клинико-лаб.выздоровления и контрольной Rg/ Проф. прививки по возрасту. 6 лет-2ая вакц.против кори, краснухи, эпид.паротита. 7 лет-2ая ревакц.дифт., столбняк; 1ая ревакц.ТБ. 13 лет-вакц. Против НVВ, вакц.против краснухи(девочки). 14 лет-3я ревакц.дифт., столбняк, полиомиелит.

10) При затянувшийся, либо хронической пневмонии, длительно сохраняющемся кашле.

11) Зависит от вирулентности возбудителя, состояния макроорганизма, адекватности проводимого лечения. внебольничные пневмонии чаще заканчиваются выздоровлением, в целом благоприятный.

12) Ограничение контактов с другими детьми в период сезонных вспышек ОРВИ, полноценное питание, закаливание, прием поливитаминов, вакцинация против гриппа, препараты лизатов бактерий (ИРС- 19, Бронхомунал).

Задача №74

Ребёнок 4-х лет выписан под наблюдение участкового педиатра из инфекционно-соматического отделения детской больницы, в которой находился в течение 10 дней

1)Внебольничная двустороння очаговая пневмония, неосложнённая, период реконвалесценции. Группа здоровья IIБ (группа риска, хр заболеваний нет, дети реконвалисценты, 2а-отклонения в онтогенезе).

2)«Д»наблюдение: Участковый педиатр-1 год (1 раз в 3 месяца); Пульмонолог, ЛОР 1 раз в 6 мес.ОАК, ОАМ 1 раз в 6 мес., рентген ОГК, р-я Манту перед снятием с учета через 1 год. Оздоровительные (массаж 3 р/год ,санация хр. очагов инфекции, санаторно-курортное лечение). Противорецидивное лечение – ИРС-19, рибомунил, витаминотерапия, закаливание.

Физиолечение: ЛУЧ-2, СМТ, электрофорез с пеллоидином, лидазой, гумизолью, парафиновые аппликации. УФО № 10. Ингаляции с морской солью, соком подорожника, алоэ и др. Закаливание (босохождение, обливание стоп). Максимальное пребывание детей на свежем воздухе. ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, витаминотерапия, иммунал 80 мг по 1 таб.2 р/д, адаптогены - родеола розовая по 10 кап. в первой половине дня, отвар шиповника, пророщенную пшеницу с медом.

3) ЛОР, стоматолог,(санация очагов хр.инфекции) пульмонолог 2 р. в год. реакцию Манту оценить. При затянувшийся, либо хронической пневмонии, длительно сохраняющемся кашле, необходимо консультация пульмонолога, фтизиатра.

4) ОАК, ОАМ 1 раз в 6 мес., рентген ОГК, р-я Манту перед снятием с учета через 1 год. «Д»наблюдение: Участковый педиатр-1 год. Критерии эффективности диспансеризации: исчезновение с-мов интоксикации; стойкая нормальная темп-ра; нормализация аппетита, стула; полное клинико-рентгенологич. выздоровление; физиологическая прибавка в массе тела.

5) тяжесть заболевания, наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни: возраст ребенка менее 2 месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса; Возраст ребенка до 3 лет при лобарном характере поражения легких; Поражение 2 и более долей легких (вне зависимости от возраста); Тяжелая энцефалопатия любого генеза; Внутриутробная инфекция; Гипотрофия 2-3 степени любого генеза; Врожденные пороки развития, особенно врожденные пороки сердца и крупных сосудов; Хронические заболевания (хронические заболевания легких, включая бронхолегочную дисплазию, бронхиальную астму, заболевания сердечно-сосудистой системы, нефриты, онкогематологические заболевания); Иммунокомпрометированные пациенты (длительно применявшие для лечения глюкокортикоиды, цитостатики); Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях (социально неблагополучные семьи, плохие социально-бытовые условия содержания (общежития, поселения беженцев, вынужденных переселенцев и т.п.), религиозные воззрения родителей и т.п.).

6) Стац.на дому . Ежедн.реб-ка посещает педиатр до стойкого улучш.самочув-я, затем ч/з 1-2 дня до полного вызд-я. Режим постельн., обильное питье, при норм-ции t режим постепп.расширяют в теч 2-3 дн., ч/з 3-4 дня – прогулки, постеп.увеличив-ся их длит-ть от 20 мин.

7)Группы риска по возникновению пневмонии - ЧБД, пороки развития дыхательной системы, иммуннокомпромитированные дети, тимомегалия, аспления, отягощен. наследственность, недоношенные, от многоплодной берем-ти.

8)Проф-ка: Избегать переохлажд, контакта с больными. Закаливание орг-ма. ИРС-19, рибомунил, анаферон.

Задача №75 Вызов врача "скорой медицинской помощи" к мальчику 4-х лет.

1.ОРВИ. Стеноз гортани II ст. ЧБД смешанного типа. Группа здоровья IIБ(т к ЧБД).

Диф.DS: Грипп –острое начало, преобладание интоксикационного синдрома. Макс. температуры в первые сутки. Чаще у детей с аллергией и ларингитами в анамнезе. Мышечн.боли, артралгии,позже +катаральн.синдр., сухие катары.

Аденовирус – преобладает экссудативный компонент, постепенное нарастание симптомов, конъюнктивит, стеноз протекает тяжело с выраженным экссудативным компонентом.

РС – постепенное начало, умеренно выраженный катаральный синдром, чаще поражается носоглотка, стеноз редко.

Дифтерия гортани – постепенное начало, круп чаще на вторые сутки, субфебрилитет, кашель, изменение голоса, фибринозные пленки в гортани, отек гортани, спазм голосовых связок. Истинный круп, тяжелое течение.

Корь – редко, сочетается с другими симптомами кори.

Аллергический- нет с-ов интоксикации, внезапно.связь с аллергенами. У данного ребенка аллергический анамнез, поэтому в генезе его стеноза помимо инфекции есть еще и аллергич компонент.

2. Хорошая васкуляризация и рыхлость клетчатки, склонность к экссудации, узкий и короткий носовые ходы, трахеи, бронхов, большая концентрация слизистых желез в дыхательных путях, меньшее количество эластической ткани, недоразвитие хрящей.короткое узкое преддверие,высоко расположенная гортань,большое количество тучных клеток в подслизистом слое.

3. Психоэмоц.покой. возвышенное положение, увлажненный воздух- поместить в ванную комнату,где включена горячая вода.Горячая ванна для ног, щелочное питье, увлажненный кислород, ингаляции – лазолван, адреномиметики, пульмикорт,будесонид ч/з небулайзер в дозе 0,5 мг можно трижды с интервалом в 20 мин. Антигистаминные-зиртек 10 кап. Эуфиллин2.4% - 2-4мг/кг в 10мл физ.р-ра, преднизолон 2-3мг/кг,при неэффективности-0,1%р-р адреналина 0,01 мг/кг, сибазон 0.1мл/год лучше не надо т к седация может смазать истинную картину степени стеноза и ДН. Ингаляция с нафтизином.

4.ГК ингаляционно, системные при неэффективности ингаляционных, преднизолон 2 мг/кг

5. экстренная Госпитализация в стац.бригадой СМП.. Вообще все дети с стенозом д б госпитализированы. Показания - Тяжелый приступ обструкции ДП, наличие ДН, одышка без признаков бронхообструкции, стонущее (кряхтящее) дыхание, тяжелая интоксикация, подозрение на пневмонию у ребенка 1 года жизни, подозрение на наличие осложненного течения респираторной инфекции.

6. Да см п 8

7. Да. Педиатр смотрит 2-4 раза в год. ЛОР,стоматолог-2 р/год пульмонолог, аллерголог, инфекционист 1р/3 мес. Фтизиатр по показ. ОАМ, ОАК-2 раза в год проба Манту ежегодно. .щадящий режим дня, восстановление сна, рациональное сбалансированное питание,дозированные физические нагрузки,индивидуальный подход к закаливающи,процедурам, проведению профилактических прививок,посещение бассейна, сауны, массаж, лечебная физкультура,в раннем и дошкольном возрасте, по возможности исключение постоянного пребывания в детском коллективе,мероприятия, облегчающие адаптацию к дошкольному учреждению или школе,коррекция сопутствующих отклонений в состоянии здоровья,психолого-педагогические воздействия .ограничение стрессовых ситуаций, исключение пассивного курения, дневной сон +1-2 часа, прогулки перед сном. При нарушении сна – валериана, пустырник. Предупреждение переутомлений, питание сбалансированное, рациональное с ограничением легкоусваеваемых углеводов, аллергенов. Коррекция дефицита кальция. Кисломолочные продукты, фитанциды, пробиотики. Физические методы реабилитации. Утренняя гимнастика.ЛФК , массаж ежеквартально по 10-12 дней. Закаливание. Полоскание рта и горла водой комнатной температуры с постепенным снижением на 1-2 градуса. Хождениеи по камушкам. Растирание тела сухим и влажным полотенцем. Бассейн, сауна, баня.1 этап-неспецифический: см п 9 2этап-иммунотропные препараты см п 9: Противовирусные препараты: Альгирем (0,2%) сироп (с 1 года), Ремантадин (с 3 лет)

8. Физические методы реабилитации. ЛФК, закаливание, массаж ежеквартально по 10-12 дней.дозированная физ-ра,бассейн сауна баня.Утренняя гимнастика.. Закаливание. Полоскание рта и горла водой комнатной температуры с постепенным снижением на 1-2 градуса. Хождениеи по камушкам. Растирание тела сухим и влажным полотенцем., 1 этап-неспецифический: Галотерапия Аэрофитотерапия (ароматерапия), аэрозольтерапия Фитотерапия (зверобой, календула, ромашка, чистотел, эвкалипт, подорожник, шалфей, шиповник)

9. иммунотропные препараты: Интерфероны(Интраназально:Лейкоцитарный интерферон, Гриппферон,Ректально: Виферон),Индукторы интерферонов (Арбидол (с 2 лет), Амиксин (с 7 лет), Циклоферон(с 4 лет) ).Иммунномодуляторы микробного происхождения местного действия - бактериальные лизаты (ИРС19-(Острые и хронические бактериальные инфекции верхних дыхательных путей и бронхов: ринит, синусит, тонзиллит, трахеит, бронхит, фарингит, ларингит, отит,Сезонная профилактика острых и обострения хронических заболеваний верхних дыхательных путей и бронховПрофилактика осложнений гриппа и других вирусных инфекцийПодготовка к плановому оперативному вмешательству на ЛОР-органах и профилактика послеоперационных осложнений.В целях профилактики распыляют по 1 дозе препарата в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14 дней В острой стадии заболевания распыляют по 1 дозе препарата в каждый носовой ход:3 мес - 3 года – 2 раза в день ,с 3-х лет и взрослым - от 2 до 5 раз в день до исчезновения симптомов инфекции) рибомунил, бронхомунал, имудон(Имудон Острые заболевания: 6 – 8 таблеток в день. Средняя продолжительность курса – 10 дней.Хронические заболевания: 6 таблеток в день в течение 20 дней.Профилактика и лечение послеоперационных инфекций: 8 таблеток в день за 1 неделю до операции и 8 – 10 таблеток в день в течение 1 недели после операции.Чтобы избежать снижения терапевтической активности препарата Имудон, полоскать рот следует не ранее, чем через 1 час после применения препарата.) неспецифический иммуномодулирующий эффект:Витамины (А, Е, С), поливитаминные препараты, антиоксиданты Препараты-метаболиты (липоевая кислота, пантотенат кальция, рибофлавин, глицин, панангин, элькар, корилип) Лизоцим Пробиотики Другие препараты и средства, обладающие неспецифическими иммуномодулирующими и иммуностимулирующими свойствами (адаптогены и пр.).

10. Вакцинация не противопоказана.Через 1 мес после выздоровления.У атопиков-под прикрытием антигистаминных 5дн до прививки , в день прививки, и 5 дней после.

11. . Курсы противорецидивного лечения весной и осенью по 10 – 12 дней = Санация хронических очагов инфекции – соле-щелочные ингаляции (весна, осень), ромашки, эвкалипта, календулы, Кислородные коктейли, адаптогены, витамины, Витаминизация круглогодично естественными витаминами (фрукты, овощи, молочные, мясные продукты) и курсы поливитаминов по 3-4 нед. (весна, осень, зима). иммунокорекция – ИРС19, имудон. В период эпидемии лейкоцитарный интерферон 5 капель в носовые ходы 7 раз. Первичная - сан. просвет работа, вторичная – медикаментозная. Закаливание,физра, режим ношения масок, витамины, питание…..см п 8,9.Санаторно-курортное лечение на летние месяцы, антигистаминные, адаптогены.

Задача №76

Вызов участкового врача на дом. Девочка 10 лет жалуется на боли в горле при глотании. Больна 2-й день, держится температура 39˚С.

1)Лакунарная ангина. ОРВИ (легкая гиперемия, тепперат субфирил, боль при глотании не выражены, преоблад общая симптоматика); Скарлатина (начало острое, лихорадка интоксикация, острый тонзиллит с регионарным лифоденитом-боли в горле(особенно при глотании), ярко отграниченной гиперемией ротоглотки и небных миндалин, иногда мелкоточечная энантема на мягком небе, тонзиллит чаще катаральный, но может быть лакунарным НО есть мелкоточечная сыпь, обильная, мелкие розеолы до 1-2мм, окраска сыпи в первый день яркая, к 4 суткам бледнеет, типичные изменения языка в 1е сутки обложен, потом очищается становится ярким); Дифтерия ротоглотки (наличие фибринозных налетов на небных миндалинах, температ до 38,0, при пленчатой (есть островчатая) форме боль в горле, усилив при глотании, гиперемия застойного характера, на 2 сутки типичны плотные возвышающиеся пленки, увеличенны тонзил л/у); Инф.мононуклеоз (с первых дней явления острого тонзиллита, боль в горле, усил при глотании, яркая разлитая гиперемия, небные миндалины сильно увеличены, в лакунах воспалит экссудат беловато-желтый, налет рыхлый, легко снимается. Спец лицо-рот открыт, губы сухие, одутловатое лицо, гепатоспленомегалия к концу 1 нед, генерализ ↑л/у (особенно шейные, перелне, заднешейные)экзантема в виде небольшой полиморфной мелкоточечной сыпи). Листериоз(температура до 40, интоксикациянасморк, покашлив, боль при глотании, иньек сосудов склер, язвено-некротическая/пленчатая ангина, ↑л/у, полиморфная сыпь в виде папул, крупных пятен, участков эритемы).

2)БГСА, стаф, стреп, инф-мононуклеоз(Эпштейн-Барр),

3)Режим постельный обязательный в первые дни, госпитализация если (с тяжелой формой, осложнения, дети до 2х лет, дети из закрытых детских учреждений, общаг, социал-бытовые условии неудовл).Пациента изолируют дома, отдельная посуда, пища преимущественно молочная-раститеоьная, витамины, обильное питье. Этиотропная терапия (бензилпенициллин натриевая соль 100-150тыс ЕД/кг/сут в/м в 4-6 раз или в рот:ампиокс, оксациллин / Эритромицин, азитромицин, цефалоспорины 1-2покол). Ингаляции биопорокса(с2,5 лет, в составе а/бак фузафунджин+п/воспол эффект) 4раз по 4 ингаляции №10, гипосенсибилизирующие (супрастин ½ таб*3р/сут; диазолин), нурофен для детей по 15мл*3р/сут). Полоскание раствором фурацилина, отваром ромашки, перманганатом калия, согревающие компресс на п/челюстную область.

4) Показания к ↓темпер: темпер ↑39, мышечные, гол боли, шок; темпер ↑38-38,5 при анамнезе фибрильные судороги, тяжелое заболевание сердца, ленгких, ЦНС, Красная и белая (обтирать не льзя, в тепло). Препараты – парацетомол 10-15 мг/кг (суточная 60мг/кг), ибупрофен (6-10мг/кг), при высокой терапии литическая смесь. Нурофен сироп: 5-10мг/кг(15мл)*3-4 р/сут.

5)ЛОР, инфекционист. Мазок на BL (бацила Лефлера-дифтерия), ОАК:лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом до юных форм, ↑СОЭ. ОАМ. Инструментально-графические исследования

6)Общие и местные осложнения. Общие: ревматизм с атаками, с поражением сердца и суставов; осложнения на почки (гломерулонефрит), ЖКТ, кроветворные органы, сепсис. Местные: паратонзиллит, заглоточный, окологлоточный абсцесс, острый шейный лимфоденит с нагноением, острый средний отит, кровотечение из миндалин при язвенной форме.

7) Первичная: ↓ стрепт инфекцию-своевременное и правильное ее лечение. А/бак пенициллинового ряда, лучше защищенные клавулоновой килотой №10, при непереносимости эритромицин. Вторичная (больным перенесших острую ревматическую лихорадку) – круглогодичная бензилпенициллиновая медикамент профилактика – 3 года, если есть поражение сердца то 5 лет. Бициллин1 в/м дошкольникам 600тыс ЕД 1р/2нед, школьника 1млн200тыс 1р/мес, бициллин 5 (дошк 750тыс ЕД, шк 1,5млн, ретарпен, экстенцеллин (дошк 1,2млн, шк 2,4млн ежемес) при возникновении ангины, не смотря на профилак +а/бак№10. Санация очагов хр. инфекции, физ-ра, санаторий, климато лечение, рациональное питание.

Задача №77 Мать с мальчиком 5 лет пришла на приём к участковому педиатру с жалобами на плохой аппетит, низкую прибавку массы тела, на частые простудные заболевания

1. Хронический тонзиллит. Аденоидные вегетации?гипертрофия небных миндалин 2 ст. Да. Риск был, у обоих родителей заболевания дыхательной системы.

2.ЧБД, истинный смешанный тип(в эталонах соматический- тип. Гр. здоровья 2Б-3. (индекс резистентности – число заболеваний /число месс наблюдения=9/12=0,75, в данном случае - очень низкая резистентность(т к больше 0,67), инфекционный индекс (все случаи острых заболеваний/ возраст ребёнка в годах=1,8-(н0,2-0,3)).

3. Педиатр 2-4 раза в год,ЛОР и стоматолог 2 раза в год, физиотерапевт и врач ЛФК 2 раза в год, фтизиатр, пульмонолог и аллерголог по показаниям,ОАМ,ОАК-2 раза в год. Снимают с ЧБД если болеет 3 раза в год и меньше.

4. ОАК, ОАМ, кал на я/г 2 раза в год. Кал на дисбактериоз. Мазок из зева на микрофлору. Чувствительность к а/б. Иммуный статус.

5.6.щадящий режим дня, восстановление сна, рациональное сбалансированное питание,дозированные физические нагрузки,индивидуальный подход к закаливающи,процедурам, проведению профилактических прививок,посещение бассейна, сауны, массаж, лечебная физкультура,в раннем и дошкольном возрасте, по возможности исключение постоянного пребывания в детском коллективе,мероприятия, облегчающие адаптацию к дошкольному учреждению или школе,коррекция сопутствующих отклонений в состоянии здоровья,психолого-педагогические воздействия Щадящий режим, ограничение стрессовых ситуаций, исключение пассивного курения, дневной сон +1-2 часа, прогулки перед сном. При нарушении сна – валериана, пустырник. Предупреждение переутомлений, питание сбалансированное, рациональное с ограничением легкоусваеваемых углеводов, аллергенов. Коррекция дефицита кальция. Кисломолочные продукты, фитанциды, пробиотики. Физические методы реабилитации. Утренняя гимнастика.ЛФК , массаж ежеквартально по 10-12 дней. Закаливание. Полоскание рта и горла водой комнатной температуры с постепенным снижением на 1-2 градуса. Хождениеи по камушкам. Растирание тела сухим и влажным полотенцем. Бассейн, сауна, баня.1 этап-неспецифический: Галотерапия Аэрофитотерапия (ароматерапия), аэрозольтерапия Фитотерапия (зверобой, календула, ромашка, чистотел, эвкалипт, подорожник, шалфей, шиповник) Витамины (А, Е, С), поливитаминные препараты, антиоксиданты Препараты-метаболиты (липоевая кислота, пантотенат кальция, рибофлавин, глицин, панангин, элькар, корилип) Лизоцим Пробиотики Другие препараты и средства, обладающие неспецифическими иммуномодулирующими и иммуностимулирующими свойствами (адаптогены и пр.). 2этап-иммунотропные препараты: Интерфероны(Интраназально:Лейкоцитарный интерферон, Гриппферон,Ректально: Виферон),Индукторы интерферонов (Арбидол (с 2 лет), Амиксин (с 7 лет), Циклоферон(с 4 лет) ).Иммунномодуляторы микробного происхождения местного действия - бактериальные лизаты (ИРС19-(Острые и хронические бактериальные инфекции верхних дыхательных путей и бронхов: ринит, синусит, тонзиллит, трахеит, бронхит, фарингит, ларингит, отит,Сезонная профилактика острых и обострения хронических заболеваний верхних дыхательных путей и бронховПрофилактика осложнений гриппа и других вирусных инфекцийПодготовка к плановому оперативному вмешательству на ЛОР-органах и профилактика послеоперационных осложнений.В целях профилактики распыляют по 1 дозе препарата в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14 дней В острой стадии заболевания распыляют по 1 дозе препарата в каждый носовой ход:3 мес - 3 года – 2 раза в день ,с 3-х лет и взрослым - от 2 до 5 раз в день до исчезновения симптомов инфекции) рибомунил, бронхомунал, имудон(Имудон Острые заболевания: 6 – 8 таблеток в день. Средняя продолжительность курса – 10 дней.Хронические заболевания: 6 таблеток в день в течение 20 дней.Профилактика и лечение послеоперационных инфекций: 8 таблеток в день за 1 неделю до операции и 8 – 10 таблеток в день в течение 1 недели после операции.Чтобы избежать снижения терапевтической активности препарата Имудон, полоскать рот следует не ранее, чем через 1 час после применения препарата.)Противовирусные препараты: Альгирем (0,2%) сироп (с 1 года), Ремантадин (с 3 лет)

7. Индивидуальный план, через 2 нед. -1 мес. после полного клинического выздоровления (нормализация ОАК, ОАМ).

8 Снятие с учета через год ремиссии. Урежение числа ОРЗ до 3 и менее в течение года.

9. Курсы противорецидивного лечения весной и осенью по 10 – 12 дней = ингаляции соляно-щелочных растворов, ромашки, эвкалипта, календулы, Кислородные коктейли, адаптогены, витамины, иммунокорекция – ИРС19, имудон. В период эпидемии лейкоцитарный интерферон 5 капель в носовые ходы 7 раз. Первичная - сан. просвет работа, вторичная – медикаментозная. Закаливание,физра, режим ношения масок, витамины, питание….

Задача №78 Ппатронаж к новорождённому ребёнку 9 дней.

Мать жалоб не предъявляет.

Осмотр: состояние ребёнка удовлетворительное

1).ВПС, компенсированный, ДМЖП, НК₀. ЗВУР I степени. Риск направленной патологии по I группе (частых ОРВИ), по II группе (поражения ЦНС), по III группе (расстройства питания), по V группе (ВАР). Группа здоровья III.

1. анамнез, грубый систолический шум, занимающий большую часть систолы, с p.max. в IV межреберье слева от грудины, проводится во все точки сердца, акцент и расщепление II тона над легочной артерией. 2700/51= 56(ЗВУР 1ст.,).Норма=60-80.1ст=56-59.2 ст=55-50.3 ст=меньше 50. комплексная оценка здоровья: Для проведения комплексной оценки состояния здоровья исп. критерии здоровья:-особ-ти онтогенеза (генеалогич., биологич., соц. анамнез);-Уровень ФР;-Уровень и гармоничность НПР;-Степень резистентности орг-ма (см. по кол-ву заболеваний 1 р/год);-Функц-ое состояние органов и систем;-Нал. или отсут. хрон. забол-ий или врожд. пороков развития.

1)ФР низкое, гармоничное, гипотрофия 1 ст. 2) НПР(АЗ,АС на 10 дней)- 1группа дети с нормальным развитием, 2- с отставанием на 1 эпикризный срок, 3-на 2,4-3,5-4. 3) диагноз- см выше.4) гр.здоровья- III (т.к. есть ВПС, но нет НК). Риски: см выше.

2).Абсолют. серд. тупость: правая – левая стернальная линия, Верхняя – II межреб. промеж., левая – ближе к левой среднеключ. линии. –у нов-х определять затруднительно и практически не используется. Верх. толчок в 4 межреберье слевана 1-2 см кнаружи от левой среднеключ. линии. Относительная: верхняя-3 ребро, левая- между СКЛ и передней аксилярной, правая- 1см кнаружи от правого края грудины

3). Т.к. этот порок с обогащением малого круга кровообращения – происходит сброс крови в малый круг, впоследствие развитие легоч. гипертензии. III тон возникает в рез- те растяжение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови (у подростков). IV тон – предсердный, связан с сокращением предсердий (у детей, спортсменов). На легочной артерии акцент 2 тона- резкий щелчок захлапывания клапановЛА

4) Выжидательная тактика, у 14-50% в возрасте до 5 лет возможно спонтанное закрытие ДМЖП. Если не произойдет закрытия или при тяжелом течении и стойкой СН показано оператив. лечение в раннем возрасте. Не нуждается. СГ – оказывают позитив. инотропное действие (усиление силы серд. сокр.), негативное хронотропное (удлинение диастолы), негативное дромотропное (замедление проведения импульса, снижения автоматизма водителя ритма: ослабевает и исчезает гипоксия, умен. сим-мы СН, увел. КПД работы сердца. Осмотр педиатром каждый месяц, невропат. в 1,3,6,9,12 мес., хирург в 1,9,12 мес., офтальмолог в 1,9,12 мес., стоматолог в 1,12 мес., ЛОР в 9,12 мес. Привлечение кардиолога. ОАК и ОАМ в 3,9 мес., ЭКГ каждые 3 мес.

5). ????????

6.) Режим – №1, питание -№1(через 3 часа), физ.восп. №1, ВВ – Во время кормления брать ребенка на руки, говорить с ним. Вызвать улыбку. Повесить над грудью(50-70см) погремушку, периодически меняя ее на другую игрушку; ППС – профилактика пограничных состояний: рахита: с 4-х недель до 2 лет: вит.Д3-водный раствор- 1кап.(500МЕ) 1раз в день (кроме летних месяцев); железодефицитной анемии- неспецифическая (своевременное введение прикорма, обогащенного железом- фруктовые соки, пюре, «темные каши», мясное пюре; правильный уход). Прививки по возрасту.

7. педиатр ежемесячно, на учете у кардиолога по индивидуальному плану ,ЭКГ каждые 3 мес 1 мес. – невролог, хирург-ортопед, офтальмолог. УЗИ тазобедренных суставов

• 3 мес. – ОАМ,

• 12 мес. - невролог, хирург-ортопед, офтальмолог, стоматолог, ЛОР. ОАК, ОАМ, ЭКГ. Проба Манту.я/г

8.)

9.)охрана здоровья беременной, особенно на ранних сроках гестации: предупреждение инфекц. заболеваний, исключение вредных привычек и неблагопр. экологических воздействий, правильн

Задача №79 Мальчик 12 лет на диспансерном приёме в детской поликлинике после выписки из нефрологического отделения детской больницы,

1. Вторичный хронический пиелонефрит. Вторично сморщенная почка. ХПН I-II ст. Гипохромная анемия I ст. Группа здоровья V.

2. Гр. зд. V.(декомпенсация,инвалидность)

3. Да показано..

4. Педиатр 1 раз в месс-на 1 году,1 раз в квартал на 2 году.перед осмотром смотрят лейкоцитурию и бактериурию в нечипоренко или адис-каковский., уролог – ежеквартально, ЛОР, стоматолог – 2 р/год, ОАК - 2 р/год, ОАМ – е/месячно, по Нечипоренко – 1 р/6 мес., БАК, по Зимницкому – 1р/3 мес., УЗИ почек – 1р/6 мес. Назначение противорецидивного лечения. Частота осмотра нефрологом: при обострении — 1 раз в 10 дней; в период ремиссии на фоне лечения — 1 раз в месяц; ремиссии после окончания лечения первые 3 года — 1 раз в 3 мес; ремиссии в последующие годы до возраста 15 лет — 1—2 раза в год, затем наблюдение передается терапевтам

5. См. 4.

6. ОАК, ОАМи посев 1 год: 1раз в 2 нед-6мес,1р/мес-6 мес,во 2 год-1р в 2-3 мес и 2раза при интеркурентных заб:в разгар и ч/з 1 нед после выздоровления. БАМ, БАК, проба по Аддис-Какковскому, суточный белок, клиренс эндогенного креатинина, бак. посев мочи, УЗИ почек, АД.

7. Домашнее обучение,дневной сон, прогулки на свежем воздухе,искл и питания-пряности,копченое,консервы,экстрактивные в-ва,маринады,специи. От физ-ры освободить,только ЛФК.Закаливание, массаж, ЛФК, санаторно-курортное через год после обострения-железноводск,ижевск,трускавец,а до этого только в местных саноториях, поливитамины,санация ротоглотки,холецистмта,кариеса, глистов,особенно энтеробиоз.

8. Лечебное питание (ограничение жидкости, ограничение белка до 1,5 г/кг, соли до 2 г/сут), а/б первые 2 мес. по 20 дней, следующие 2-3 – по 15 дней, следующие 2-3 – по 10 дней. Фитотерапия (зверобой, ромашка, толокнянка,подорожник,шалфей,брусника,чистотел,девясил,черная смородина ,травы смешивают в равных пропорциях 1 ст ложку на 0,5л кипятка настоять 30 мин, пить по 100-150мл в день). в малых дозах – нитроксолин 2 мг/кг утром и вечером, затем фурагин 0,1 г 1 р/д. в течение 2 нед на ночь, далее при нормальных анализах мочи ?-1/3 дозы в течение 4-8 нед; нитроксолин 8-10 мг/кг/сут каждый месяц по 10 дней 3-4 мес.а оставшиеся дни месяца-сборы трав

9. Освобождение от физкультуры, домашнее обучение.

10. гр диспансерного учета-Д3(дети с хр патологией 3-5 гр здоровья) Г (с ухудшением): Прогрессирование ХПН.

11. ЗОЖ.Планирование и наблюдение беременности.Гигиена, закаливание, нельзя долго пребывать в загрязненных пеленках и подгузниках, ликвидация хрон. очагов, глистной инвазии, после инфекционного заболевания – ОАМ, адекватное лечение острой мочевой инфекции.своевременная коррекция ПМР и аномалий развития. Противорецидивное лечение.

Задача№80 На диспансерном приёме у участкового педиатра мальчик 14 лет предъявляет жалобы на снижение аппетита, боли в области эпигастрия, которые возникают через 15 - 20 минут после еды длительностью до 30 минут, тошноту, горечь во рту.

1. Хронический холецистит. Хронический тонзиллит. Группа здоровья III. Поставлен на основании анамнеза, клиники и параклиники. Группа внутридисп учета – 1 (обостр процесса). Дифф диагноз: гастродуоденит, ЯБЖ (нет ничего на ФГДС), хронич панкреатит (нехарактерн клин + надо бы копрограмму сделать, УЗИ), неспецифический мезаденит, псевдотуб, НЯК, паразитоз. Эффективность дисп – Б (улучш. Стадия ремиссии).

2. хроническое теч, с периодами обостр и ремиссии. Предрасполаг факторы - противорецидивное лечение проводится нерегулярно, имеет место нарушение диеты, питается нерегулярно, любит острую и копчённую пищу, торты.

3. план: 1)наблюд уч педиатром – 1р/6мес? 2) узкие спец – ЛОР, стоматолог – 2 р/год (поиск и санация очагов хрон инф), невролог, хирург, ортопед, окулист – 1р/год.

4. инструм обслед – ОАК, Б\х – 1р/6мес, ФГДС, УЗИ – 1 раз/год.

5. оздоровит меропр – диета (искл.жирное, жареное, острое, кофе, шоколад, пряности) НАВСЕГДА, едим мало но чаще(5 раз\д), режим – щадящий режим, исключающий длительную малоподвижность, хор ночной сон, закаливание можно. Физкульт гр – спец.мед (двигат режим), трудовой режим – обычный (школа). Прививочн режим – по календарю.

6. согласно Методическим указаниям от 22.12.99 г. № 99/227 "Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (кроме больных туберкулезом)"

сан-кур леч показано, т.к.длит теч с обострениями. Показаны санатории, в кот есть дет отделение: Ессентуки, Железноводск, Старая Русса, Шира. Противопоказ – обостр, др болезни (кожи, ССС- наруш ритма, ЖКТ- язв болезнь, полипы, онкология)

7.п/рецидивн терапия 2р/год 1 мес. Сост - мин. воды, комбинир назнач холекинетико (р-р сорбита 20% из расчета 0,3г сухого вещества на кг массы тела 3р/д или сульфаи магния по 1 ч.ложке 3р/д) и холеретикорв (аллохол, хологон, циквалон). При симп хрон очага инф (темп, потливость, лейкоцитоз) – а/б. Фитотерапия – ромашка, зверобой, кукурузн рыльца – 1мес каждые 3мес. Тонзиллит – полоскание ромашкой. фурациллином. Промывание миндалин у ЛОР.

С хронич пат ребенок не снимается с дисп учета, до перевода во взросл сеть.
Профил – санация очагов инфекции!!! Лечение взрослых в семье с такой пат. Соблюд диеты и двигат режима. После инфекц гепатита – дисп учет 3 года с курсом желчегонной терапии. Своевр диагностика ДЖВП и её лечение.

Задача №81 Родители ребёнка 3-х лет обратились к участковому педиатру с жалобами на частые ОРИ 7 - 8 раз в год, болеть начал после начала посещения ДОУ.

1.Адаптация к ДОУ. Тяжелая степень,смеш тип(ЦНС+резистентность), острый период,рецидивир теч-е. Диагноз: ЧБД (истинный, смешанный: соматический + ЛОР-тип). ММД (синдром пониженного внимания)? Группа здоровья IIБ. . Отягощенный генеалогический анамнез (ГИ = суммарное число заболеваний у кровных родственников/общее число кровных родственников, 0,9 и выше – высокая отягощенность), биологический.анамнез. Уровень стигматизации – статус дизрафикус (высокая степень). ФР и НПР по возрасту. Уровень резистентности8/12=0,6-очень низкая резистентность. Хр. заболевания и ВПР нет,но статус дизрафикус.

2 Отягощенный генеалогический анамнез (ГИ = суммарное число заболеваний у кровных родственников/общее число кровных родственников, 0,9 и выше – высокая отягощенность), биологический.анамнез. Уровень стигматизации – статус дизрафикус (высокая степень). ФР и НПР по возрасту. Уровень резистентности8/12=0,6-очень низкая резистентность. Хр. заболевания и ВПР нет,но статус дизрафикус. Тяжелая адаптация.

3. тяжелая –выраж отклонен в повед,консультац психоневролога,индекс резистентности 1,6, выраж соматовегет р-ва.

4. Щадящий режим пребывания в ДДУ (начиная с 2 ч, постепенно увеличивая), тепловой комфорт, орошение миндалин отварами трав, промывание носовых ходов р-ми с иодированной соли, турунды с ИФН, аксолиновой мазью на период вирусной иенфекции, тубус кварц зева, носа, витаминотерапия (Пиковит по 1 ч.л. 3 р/д), витаминные чаи с зверобоем, ромашкой, шиповником, аминалон по 1 таб. 2 р/д 4 нед., пустырник по 1 кап на 1 год жизни, курсы ИРС-19 или рибомунила весна-осень, максимально приблизить режим дома к режиму в ДДУ (ранний подъем, утренние гимнастика, дневной сон, прогулки), закаливание, дыхательная гимнастика, обучение дыханию через нос. После ОРЗ в ДОУ только через 2 нед. после выздоровления, на первых 3 мес. запрещается проведение проф. прививок. Введение в режим ДДУ путем приближения домашнего режима, воспитательные воздействия и элементы социализации, отучение от вред. привычек, обучение возрастным навыкам, разнообразное и сбалансированное питание, профилактические прививки за 1 мес. до поступления в ДДУ, после поступления по окончанию периода адаптации, но не ранее чем через 1 мес., профилактика ОРЗ. Приблизить режим дома к условиям ДДУ, приучить ребенка к дневному сну, подъему в одно и то же время, прогулки, утренняя гимнастика, приучить к пользованию горшком, самостоятельно кушать, одеваться, устраивать совместные прогулки с другими детьми.

Повысить неспецифическую резистентность(адаптогены,витамины,бакт лизаты),воздействия на метаболич звенья стресса-пантотенка,липоевая,элькар, кислород коктель, калия оротат, седатики,психоневролог, кварц фитотерапия, массаж,гимнастика,санация очагов хр инфекции.

5. Умеренная отягощенность биологического анамнеза, 1 (риск частых ОРЗ и срыва адаптации), 2 (риск поражения ЦНС), 3 (риск развития анемии, рахита), 5 (риск ВАР), 6 (риск аллергии).

6. ГИ = суммарное число заболеваний у кровных родственников/общее число кровных родственников, 0,9 и выше – высокая отягощенность До 5-7 стигм – низкий, 8-10 – умеренный, 11-12 статус дизрафикус (выраженная стигматизация), 16 и более – высокий уровень стигматизации. ЧБД (истинный, смешанный: соматический + ЛОР-тип). Риск аллерг и част ОРЗ. До поступления в ДОУ частые ОРЗ, рахит, ПП ЦНС.

7. Педиатр 2 р/год. ЛОР, стоматолог 2 р/год, физиотерапевт, врач ЛФК 2 р/год, фтизиатр 1 р/год. Пульмонолог, аллерголог 1 р/год. ОАК, ОАМ, кал я/гл 2 р/год, кал на дисбактериоз, мазок из зева на флору, чувствительность к а/б. Режим – щадящий. Ограничение стрессов, исключить пассивное курение. Увеличить колическтво сна на 1-2 часа, дневной сон. Прогулки перед сном. Пустырник на ночь. Предупреждение переутомления, рациональное гипоаллергенное питание, кисломолочные продукты, пробиотики. Противорецидивная терапия весна-осень по 11-12 дней – соляно-щелочные ингаляции зева, носа 1-2 р/д, ингаляции с лизоцимом, шалфеем №10-15, фитокислородные коктейли №20, родиола розовая, прополис, иммунокоррекция (ИРС-19, рибомунил, ликопид), фитотерапия, витаминотерапия, антиоксиданты, липоевая кислота, глицин, эль-кар. В период эпидемии гриппа – ИФН в нос, оксалиновая мазь. Физические методы реабилитации – утренняя гимнастика, ЛФК, дыхательная гимнастика по 10-12 дней, массаж грудной клетки е/кварт. №10, закаливание по 3 группе, сон на верандах, полоскание горла водой комнатной температуры с постепенным снижением на 1-2°, щадящий метод контрастного обливания ног, хождение по солевой дорожке, растирание тела сухим и мокрым полотенцем. Плавние в бассейне, стопотерапия.

8. щадящий режим дня, восстановление сна, рациональное сбалансированное питание,дозированные физические нагрузки,индивидуальный подход к закаливающи,процедурам, проведению профилактических прививок,посещение бассейна, сауны, массаж, лечебная физкультура,в раннем и дошкольном возрасте, по возможности исключение постоянного пребывания в детском коллективе,мероприятия, облегчающие адаптацию к дошкольному учреждению или школе,коррекция сопутствующих отклонений в состоянии здоровья,психолого-педагогические воздействия Щадящий режим, ограничение стрессовых ситуаций, исключение пассивного курения, дневной сон +1-2 часа, прогулки перед сном. При нарушении сна – валериана, пустырник. Предупреждение переутомлений, питание сбалансированное, рациональное с ограничением легкоусваеваемых углеводов, аллергенов. Коррекция дефицита кальция. Кисломолочные продукты, фитанциды, пробиотики. Физические методы реабилитации. Утренняя гимнастика.ЛФК , массаж ежеквартально по 10-12 дней. Закаливание. Полоскание рта и горла водой комнатной температуры с постепенным снижением на 1-2 градуса. Хождениеи по камушкам. Растирание тела сухим и влажным полотенцем. Бассейн, сауна, баня.1 этап-неспецифический: Галотерапия Аэрофитотерапия (ароматерапия), аэрозольтерапия Фитотерапия (зверобой, календула, ромашка, чистотел, эвкалипт, подорожник, шалфей, шиповник) Витамины (А, Е, С), поливитаминные препараты, антиоксиданты Препараты-метаболиты (липоевая кислота, пантотенат кальция, рибофлавин, глицин, панангин, элькар, корилип) Лизоцим Пробиотики Другие препараты и средства, обладающие неспецифическими иммуномодулирующими и иммуностимулирующими свойствами (адаптогены и пр.). 2этап-иммунотропные препараты: Интерфероны(Интраназально:Лейкоцитарный интерферон, Гриппферон,Ректально: Виферон),Индукторы интерферонов (Арбидол (с 2 лет), Амиксин (с 7 лет), Циклоферон(с 4 лет) ).Иммунномодуляторы микробного происхождения местного действия - бактериальные лизаты (ИРС19-(Острые и хронические бактериальные инфекции верхних дыхательных путей и бронхов: ринит, синусит, тонзиллит, трахеит, бронхит, фарингит, ларингит, отит,Сезонная профилактика острых и обострения хронических заболеваний верхних дыхательных путей и бронхов.Профилактика осложнений гриппа и других вирусных инфекцийПодготовка к плановому оперативному вмешательству на ЛОР-органах и профилактика послеоперационных осложнений.В целях профилактики распыляют по 1 дозе препарата в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14 дней В острой стадии заболевания распыляют по 1 дозе препарата в каждый носовой ход:3 мес - 3 года – 2 раза в день ,с 3-х лет и взрослым - от 2 до 5 раз в день до исчезновения симптомов инфекции) рибомунил, бронхомунал, имудон(Имудон Острые заболевания: 6 – 8 таблеток в день. Средняя продолжительность курса – 10 дней.Хронические заболевания: 6 таблеток в день в течение 20 дней.Профилактика и лечение послеоперационных инфекций: 8 таблеток в день за 1 неделю до операции и 8 – 10 таблеток в день в течение 1 недели после операции.Чтобы избежать снижения терапевтической активности препарата Имудон, полоскать рот следует не ранее, чем через 1 час после применения препарата.)Противовирусные препараты: Альгирем (0,2%) сироп (с 1 года), Ремантадин (с 3 лет)

9. Проф.прививки ч/з 2 нед.-1мес после полного выздоровления.

10. Курсы противорецидивного лечения весной и осенью по 10 – 12 дней = ингаляции соляно-щелочных растворов, ромашки, эвкалипта, календулы, Кислородные коктейли, адаптогены, витамины, иммунокорекция – ИРС19, имудон. В период эпидемии лейкоцитарный интерферон 5 капель в носовые ходы 7 раз. Первичная - сан. просвет работа, вторичная – медикаментозная. Закаливание,физра, режим ношения масок, витамины, питание…..

Задача №82 Девочка 1 год 6 месяцев посещает ДОУ в течение 4-х месяцев. За 2 недели до посещения ДОУ проведены все необходимые обследования и сделана прививка против

1. 1.Генеалогический анамнез отягощён: у матери хронический пиелонефрит.

Социальный анамнез отягощён, семья неполная, живут в общежитии, мать курит.

Биологический анамнез:. Во время беременности обострение пиелонефрита, гестоз I и II половины беременности. Роды быстрые, ручное отделение плаценты, двукратное обвитие пуповины, оценка по шкале Апгар 6 баллов, С 1 месяца девочка находилась на смешанном, а с 2,5 месяцев - на искусственном вскармливании. В течение первого года жизни 2 раза перенесла ОРВИ, в возрасте 5 месяцев отмечалось снижение гемоглобина до 105 г/л, постоянно наблюдался дефицит массы тела.2.ФР.среднее,гармоничное.3. НПР по возрасту.4 J оз (индекс острых заболеваний) = 0,6.5функц сост.6.хр заб. Впр…

При осмотре масса 10200 г (3 кор.), длина 80 см (4 кор.).

Адаптация к ДОУ. Тяжелая степень,смеш тип(ЦНС+резистентность), адаптационный период,подострое теч-е. Группа здоровья IIБ.

2 тяжелая –выраж отклонен в повед,консультац психоневролога,индекс резистентности 1,6, выраж соматовегет р-ва

3. Социальный анамнез отягощён, семья неполная, живут в общежитии, мать курит В течение первого года жизни 2 раза перенесла ОРВИ, в возрасте 5 месяцев отмечалось снижение гемоглобина до 105 г/л, постоянно наблюдался дефицит массы тела.

4.5. Щадящий режим пребывания в ДДУ (начиная с 2 ч, постепенно увеличивая), тепловой комфорт, орошение миндалин отварами трав, промывание носовых ходов р-ми с иодированной соли, турунды с ИФН, аксолиновой мазью на период вирусной иенфекции, тубус кварц зева, носа, витаминотерапия (Пиковит по 1 ч.л. 3 р/д), витаминные чаи с зверобоем, ромашкой, шиповником, аминалон по 1 таб. 2 р/д 4 нед., пустырник по 1 кап на 1 год жизни, курсы ИРС-19 или рибомунила весна-осень, максимально приблизить режим дома к режиму в ДДУ (ранний подъем, утренние гимнастика, дневной сон, прогулки), закаливание, дыхательная гимнастика, обучение дыханию через нос. После ОРЗ в ДОУ только через 2 нед. после выздоровления, на первых 3 мес. запрещается проведение проф. прививок. Введение в режим ДДУ путем приближения домашнего режима, воспитательные воздействия и элементы социализации, отучение от вред. привычек, обучение возрастным навыкам, разнообразное и сбалансированное питание, профилактические прививки за 1 мес. до поступления в ДДУ, после поступления по окончанию периода адаптации, но не ранее чем через 1 мес., профилактика ОРЗ. Приблизить режим дома к условиям ДДУ, приучить ребенка к дневному сну, подъему в одно и то же время, прогулки, утренняя гимнастика, приучить к пользованию горшком, самостоятельно кушать, одеваться, устраивать совместные прогулки с другими детьми.

6. . Режим – щадящий. Ограничение стрессов, исключить пассивное курение. Увеличить колическтво сна на 1-2 часа, дневной сон. Прогулки перед сном. Пустырник на ночь. Предупреждение переутомления, рациональное гипоаллергенное питание, кисломолочные продукты, пробиотики. Противорецидивная терапия весна-осень по 11-12 дней – соляно-щелочные ингаляции зева, носа 1-2 р/д, ингаляции с лизоцимом, шалфеем №10-15, фитокислородные коктейли №20, родиола розовая, прополис, иммунокоррекция (ИРС-19, рибомунил, ликопид), фитотерапия, витаминотерапия, антиоксиданты, липоевая кислота, глицин, эль-кар. В период эпидемии гриппа – ИФН в нос, оксалиновая мазь. Физические методы реабилитации – утренняя гимнастика, ЛФК, дыхательная гимнастика по 10-12 дней, массаж грудной клетки е/кварт. №10, закаливание по 3 группе, сон на верандах, полоскание горла водой комнатной температуры с постепенным снижением на 1-2°, щадящий метод контрастного обливания ног, хождение по солевой дорожке, растирание тела сухим и мокрым полотенцем. Плавние в бассейне, стопотерапия.

9. Проф.прививки ч/з 2 нед.-1мес после полного выздоровления.

Задача№83 Четырёхлетний мальчик посещает детский сад в течение 1 месяца. За это время ребёнок 2 раза перенёс ОРИ.

1. Группа злоровья III. (т к ПЭП) а воще 2 А я бы поставила.

2. Средне-тяжелая степень адаптации к ДОУ,смешанный тип,острая стадия, течение наверное будет подострое(т.к32-100дней). Критерии (снижение массы тела, невротические реакции, соматовегетативная дисфункция,сниженная резистентность).

3. Адаптация средней степени тяжести (выраженные отклонения в поведении, но не требующие медикаментозной коррекции, повторные острые заболевания без осложнений, небольшие соматовегетативные расстройства).Хронический тонзиллит,гипертрофия небных миндалин 2 ст, аденоидные вегетации ? Отклонения связаны с острым периодом адаптации. Адаптация – комплекс приспособительных реакций организма к изменяющимся условиям окружающей среды. Критерии: невротические реакциипо гипердинамическому типу, соматовегетативная дисфункция, частые заболевания острыми инфекциями, потеря массы тела. Стресс – активация надпочечников, гипофиза - выброс адреналина, гормонов ЩЖ. Инволюция тимико-лимфотического аппарата,

4. Введение в режим ДДУ путем приближения домашнего режима, воспитательные воздействия и элементы социализации, отучение от вред. привычек, обучение возрастным навыкам, разнообразное и сбалансированное питание, профилактические прививки за 1 мес. до поступления в ДДУ, после поступления по окончанию периода адаптации, но не ранее чем через 1 мес., профилактика ОРЗ. Приблизить режим дома к условиям ДДУ, приучить ребенка к дневному сну, подъему в одно и то же время, прогулки, утренняя гимнастика, приучить к пользованию горшком, самостоятельно кушать, одеваться, устраивать совместные прогулки с другими детьми.

5. фитотерапия, массаж,гимнастика,адаптогены,закаливание,ИРС19.В целях профилактики распыляют по 1 дозе препарата в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14 дней В острой стадии заболевания распыляют по 1 дозе препарата в каждый носовой ход:3 мес - 3 года – 2 раза в день ,с 3-х лет и взрослым - от 2 до 5 раз в день до исчезновения симптомов инфекции)

6. ЛОР,стоматолог,психолог. Нет. Осмотр – невролог, психиатр, психолог, ЛОР. Педиатр 1 р. в 6 мес. Осмотр узкими специалистами (если ребенок не осматривался в 3 г) – невролог, окулист, ЛОР, хирург, стоматолог. ОАК, ОАМ, кал на я/гл. соскоб на энтеробиоз.

7. Прививки проводить нельзя. Индивидуальный план, через 2 нед. -1 мес. после полного клинического выздоровления (нормализация ОАК, ОАМ).

8. проф ОРВ. Курсы противорецидивного лечения весной и осенью по 10 – 12 дней = ингаляции соляно-щелочных растворов, ромашки, эвкалипта, календулы, Кислородные коктейли, адаптогены, витамины, иммунокорекция – ИРС19, имудон. В период эпидемии лейкоцитарный интерферон 5 капель в носовые ходы 7 раз. Первичная - сан. просвет работа, вторичная – медикаментозная. Закаливание,физра, режим ношения масок, витамины, питание….

Задача №84 К мальчику 3-х лет вызвана бригада «скорой медицинской помощи».Жалобы на беспокойство, резкую головную боль, затруднение дыхания, сыпь по

1. Лекарственный анафилактический шок средней тяжести. Выделяют 2 варианта течения анафил. шока в зависимости от ведущего клинического синдрома: острая ДН и острая СН Диф д-з???

2. Свежий воздух, уложить с приподнятым ножным концом, с повернутой набок головой, холод на место инъекции-лед на 15 мин (наложение жгута проксимальнее места инъекции на 25 мин,затем ослаблять на 1-2 мин каждые 10 мин). Обколоть место инъекции 0,1% адреналином 0,1 мл на год в 5 мл NaCl, пенициллиназа 1 млн. ЕД в 2 мл NaCl в/м, адреналин в/м 0,1 мл на год, преднизалон 3% 5 мг/кг в/м, супрастин 2% 0,1 мл на год, начать проведение инфузионной терапии 20 мл/кг.бета 2 агонисты короткого действия ингаляции-сальбутамол,беротек,пульмикорт. . Венепункция – адреналин 0,1% в 100 мл физ р-ра со скоростью 1мкг/мин(1мл/мин)Госпитализация в стационар. Реанимационной бригадой, с приподнятым ножным концом.

3. Оксигентерапия. В/в: преднизалон 3% 2 мг/кг, мезатон 1% 0,1 мл на год или допамин 8-10 мкг/кг, 2,4% эуфиллин 1 мл на год в 20 мл NaCl-1 раз,затем в/в капельно со скорость 0,4 мг/кг/ч. Инфузионная терапия – NaCl, р-р Рингера.

4. Белковые препараты.

5.В 1,0 мл -20 кап. 20 мл/кг в течении 20-30 мин. Вообще скорость зависит от уровня систолического АД.

6. Типы гиперчувствительности: 1) ГНТ: анафилактичсекий (БА, анафилактический шок, сывороточная болезнь, пищевая и лекарственная аллергия), цитотоксический (переливание др. групп крови, резус-конфликт, трансплонтация органов, применение лекар. средств, бактер. инфекции), иммунокомплексный (альвеолит, гломерулонефрит, ревматоидный артрит, дерматиты); 2) ГЗТ: клеточно-опосредованный (контактный дерматит, гиперчувствительность туберкулинового типа, реакция отторжения трансплантата, аутоиммунные реакции).

7. В данном случаи по типу острой СН (внезапное начало, бледность, холодный липкий пот, нитивидный пульс 160, приглушение тонов сердца, падение АД. Сенсебилизация к препаратам пенициллинового ряда. Аэрогенный, алиментарный, контактный, парентеральный. Идиосинкразия - реакции организма, похожие по своим клиническим проявлениям на аллергические и возникающие у людей, имеющих наследственно обусловленную повышенную чувствительность к некоторым пищевым продуктам и лекарственным средствам.

8. Аллерголог, пульмонолог.

9.Родителям необходимо всегда предупреждать мед. работников об аллергии ребенка, дома всегда иметь антигистаминные препараты, адреналин, преднизолон.

Задача №85

Вызов бригады "скорой помощи" в детский сад. У девочки 4 лет среди полного здоровья во время обеда внезапно появился сухой, навязчивый кашель и одышка.

1)Инородное тело верхних дыхательных путей. Диф диагностика: о. стенозирующий ларинготрахеит (острое начало, инспираторная одышка, осиплость голоса вплоть до афонии, упорный сухой навязчивый кашель, затем лающий, при 3-4 стадии:бледночть/цианоз кожных покровов, холодный пот, необходима консультация лор-врача); о. обструктивный бронхит (начало с катаральных изменений ВДП, подъем температуры, экспираторная одышка постепенно нарастает, рассеянные хрипы, жесткое дыхание, признаки На рентгене: 2х стороннее усиление легочного рисунка). Инородное тело (чаще дети 1-5лет, внезапная одышка / удушье, кашель, рвота, цианоз или покраснение лица со слезами на глазах. Возможно кровохаркание, осиплость голоса. На фоне полного здоровья. На рентгенограмме – не всегда рентгеноконтрастны, выявляются ателектазы, асимметрии, инфильтративные изменения, эмфизема (осколки) м.б. асимметрия при дыхании грудной клетки, изменение дыхательных шумов). Приступ БА: (чаще ночью/ 4-6 утра, беспокойны, мечутся, дыхание шумное, втягиваются над, поключичн простпранства, межреберья. Чувство страха, сидит опираясь руками на колени, коробочный оттенок перкуторно, хрипы, темпер норма, продолжит 30-40 мин).Анафилактический шок: (кожные высыпания, респираторные нарушения(охриплость, чихание, кашель, одышка, свистящее дыхание, тахикордия, приглушенность тонов, гипотензия, аритмия, боли в животе, бледность проливной пот, остановка сердца, дыхания)

2)осмотр ротовой полости и входа в гортань, при обнаружении инородного тела- активная попытка его удаления. Механическое выбивание инородного тела(характер и методика зависит от возраста): прием Геймлиха: обнимая ребенка сзади перекрещивают руки на животе создавая платформу (только не на мечевидном-травма) потом либо кулаком по рукам или сами руками сжимаем живот-диафрагма поднимается ↑давлени-выталкивает. ИВЛ из рта-врот.рот-нос.

3)При не эффективности решить вопрос о трахеотомии или интубации трахеи, при полной неэф ИВЛ рот-в-рот – трахиостомия, при эффективности-интубация, транспортировка в ЛОР стационар. Удаление инородного тела у ребенка под наркозом: при помощи прямой ларингоскопии при ее неэфект-фибробронхоскопия.

4)во время транспортировки-оксигенотерапия, по показанием ИВЛ, больной должен находится в возвышенном положении.

5)Ущемление и полное закрытие просвета голосовой щели – моментальная асфиксия и смерть. Осложнения: ателектаз части легкого/всего, в другом легком эмфизема, органы средостенья смещаются в больную сторону (перегиб магистральных сосудов), нарастание сердечно-сосудистой недостаточности. При повредении слизистой воспаление, м.б. кровотечение. Длительный ателектаз-пневмония и абсцесс. Обструктивный тип ДН (вообще 3:обстр, рестриктивный, смешанный).

6)При полном нарушении проходимости провести – коникотомию(разрез щитоперстневидной мембраны), после нее трахиостамия. Показания: ДН ΙΙΙ-ΙV степени, пре неэффективности ИВЛ.

7)Разъяснения тяжести и возможных осложнения при данной патологии. Беседа с родителями, что преобретали игрушки соответственно возросту, препараты хранили вне доступном для ребенка местах.

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 55

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
21.11.2019232.06 Кб3OTVET_1KOLLOKVIUM.docx
#
19.03.2015498.18 Кб63Parazitologiya_medicinskaya.doc
#
19.03.201534.71 Кб65pedpsikh.docx
#
19.03.2015103.94 Кб19Planprk2013vesna.doc
#
19.03.201574.76 Кб8plan_intern на 2014-2015 год.docx
#
26.09.2019174.65 Кб7Poliklinika_gotovo.docx
#
19.03.201593.7 Кб9praktika_biophys.doc
#
19.03.201538.06 Кб11praktika_vrach_3_semestr.docx
#
19.03.201586.7 Кб9Pravovoe_regulirovanie_gos_sluzhby.docx
#
19.03.201544.03 Кб35Protozoa.doc
#
02.09.2019212.25 Кб26psikhiatria_otvety.docx