Хирургические пациенты высокого риска

Сейчас общепризнано, что приблизительно 15% пациентов, подвергающихся стационарным хирургическим процедурам, имеют высокий риск осложнений и

Смерти и включают пожилой возраст, сопутствующие заболевания, большие и неотложные процедуры. В настоящее время только небольшую часть таких пациентов поступает в отделение реанимации в периоперационный период. Имеется также увеличивающаяся совокупность доказательств в пользу того, что использование низкой дозы инотропных препаратов может быть полезно в отдельных случаях. Предоперационная ‘целенаправленная гемодинамическая терапия’, использовавшая совместные протоколы инфузионной и инотропной терапии для достижения целевых величин сердечного выброса и системной доставки кислорода у хирургических пациентов с очень высоким риском показала улучшение прогноза.

Хирургическим пациентам с высоким риском предоперационная подготовка с инфузионной терапией и инотропами должна быть нацелена на достижение целевых величин сердечного выброса и кислородной доставки, поскольку это может улучшить выживание.

Уровень доказанности 1b.

Первичная жидкостная реанимация в ургентной или неотложной хирургии

Пациенты, требующие ургентной или неотложной хирургии, могут иметь значительно

отличающиеся графики дефицита жидкости и электролитов или их перераспределения, например, от кровоизлияния, секвестрации жидкости в пределах кишки и широко распространенной капиллярной проницаемости из-за сепсиса. Хотя первая цель предоперационной подготовки состоит в том, чтобы гарантировать адекватную тканевую перфузию и оксигенацию, может не хватить времени для детальной оценки и инфузионной реанимации.

Первоначальная инфузия жидкости и продукта крови, вероятно, может быть основана только на клинических критериях (Таблица 2). Они включают частоту пульса, частоту дыхания, артериальное давление, выделение мочи, состояние сознания (шкала Glasgow coma), время наполнения капилляров и наличие периферического цианоза. При этих обстоятельствах, клинические измерения конечно-органных функций, таких как выделение мочи и шкала Glasgow coma особенно важны и, хотя менее чувствительны, чем оценка динамики сосудистого заполнения, должны быть тщательно оценены в контексте индивидуального пациента. Артериальный (или венозный) анализ газов крови позволяет подтвердить клиническое впечатление от гипоперфузии как свидетельство увеличивающегося основного дефицита или увеличенной плазменной концентрации молочной кислоты. Эти биохимические маркеры легко оцениваются и имеют большую прогностическую ценность.

Инфузия болюсов 250 мл гипертонического кристаллоида или коллоида показала

некоторую пользу для травматических пациентов, особенно с черепно-мозговыми травмами.^128-130

Предоперационная или операционная гиповолемия должна быть диагностирована на основании измерения кровотока. Клинический контекст также должен быть принят во внимание, поскольку является важным показателем, есть ли гиповолемия или она возможна. Когда прямые измерения кровотока невозможны, гиповолемия должна диагностироваться клинически на основании пульса, периферической перфузии и наполнения капилляров,

венозного давления (югулярное венозное давление/ЦВД) и GCS(шкалы glasgow coma) вместе с измерениями кислотно-щелочного равновесия и лактата. Сниженное выделение мочи может ввести в заблуждение и должно интерпретироваться в контексте указанных выше сердечно-сосудистых параметров пациента.

Диагноз гиповолемии. Уровень доказанности 1b.

^.Гиповолемия вследствие преимущественно потери крови лечится любым

сбалансированным кристаллоидным раствором или любым доступным подходящим коллоидом вплоть до эритроцитарной массы, если она

доступна. Гиповолемию вследствие тяжелого воспаления, такого как инфекция, перитонит, панкреатит или ожоги, нужно лечить или подходящим коллоидом или сбалансированным кристаллоидом. Помощь должна быть оказана посредством достаточно сбалансированного кристаллоида и коллоида, чтобы нормализовать гемодинамические параметры и минимизировать перегрузку. Способность больных в критических ситуациях выделять лишний натрий и воду нарушена, и они увеличивают опасность тяжелого интерстициального отека. Назначение больших объемов коллоида без достаточной свободной воды (например 5% декстроза) может ускорить гиперонкотическое состояние.

У пациентов, подвергающихся некоторым формам ортопедической и абдоминальной хирургии, инфузионная терапия во время операции должна быть направлена на достижение оптимальной величины ударного объема там, где это только возможно, поскольку это, вероятно, уменьшит частоту послеоперационных осложнений и продолжительность пребывания в больнице.

Очень важно оценить состояние гемодинамики пациента при поступлении в отделение, послеоперационную палату или ОИТ. Прежде, чем назначить послеоперационную инфузионную терапию, должны быть учтены объем и состав жидкостей, введенных перед операцией и во время операции, вместе с потерями жидкости во время операции. Частая ошибка состоит в том, чтобы проводить стандартную послеоперационную инфузионную терапию вместо того, чтобы изменить жидкостной режим согласно индивидуальным потребностям. Такая ошибка частично объясняется тем, что детали баланса жидкости часто плохо отражены в документах. Важно зафиксировать момент, когда были достигнуты адекватное замещение жидкости или реанимация и цель меняет направление на мобилизацию жидкости и натрия. Перегрузка жидкостью часто возникает потому, что продолжается режим возмещения жидкости дольше, чем необходимо.

Почти все послеоперационные пациенты имеют положительный баланс натрия и жидкости, который часто проявляется интерстициальным отеком; в этом случае целью лечения является восстановление нормального веса и внеклеточного объема. Если у пациента эуволемия, то цель вполне достижима. Послеоперационный жидкостной режим должен быть рассмотрен относительно текущего баланса, возникшего в результате первичной пред- и интраоперационной инфузионной терапии. Должны быть возмещены потери жидкости во время операции, восстановлено состояние гемодинамики пациента, когда он переводится в отделение, послеоперационную палату или в ОИТ.

Низкая доза допексамина добавлялась при использовании протокола мониторинга сердечного выброса для достижения оптимальной величины ударного объема при внутривенном введении жидкости, и, кроме того, для тех пациентов, у которых не достигалась целевая доставка кислорода. Важно, что использование низкой дозы инотропного лечения не ассоциируется с увеличением риска миокардиальной ишемии,⁶⁵ который был задачей части предыдущего протокола целенаправленной гемодинамической терапии.

У пациентов с высоким риском, подвергающихся большой абдоминальной операции, необходимо рассмотреть послеоперационную инвазивную терапию с низкой дозой допексамина, чтобы достигнуть целевой величины системной доставки кислорода, что, как это было показано, уменьшает частоту послеоперационных осложнений и продолжительность пребывания в больнице.

Уровень доказанности 1b.

Лечение послеоперационного отека

Послеоперационный отек отражает накопление соли и воды в интерстициальном пространстве и ассоциируется с положительным балансом жидкости и увеличением веса. Истощение калия и гиперхлоремия делают мобилизацию отека более трудным. У больного в критических ситуациях отек из-за перегрузки интерстициального пространства солью и водой может сочетаться с внутрисосудистой гиповолемией. При подходе к лечению необходимо рассмотреть внутрисосудистую гиповолемию (раздел 4 g) и затем добиваться отрицательного системного баланса жидкости и натрия. В тяжелых случаях последний можно оценить путем сравнения потребления с предполагаемыми потерями, основанными на измерении концентрации натрия мочи и его выделения: выделение должно превысить потребление. Мочегонных средств нужно избегать в целом или использовать их с большой осторожностью, чтобы предупредить внезапное уменьшение объема циркулирующей крови. Ежедневное взвешивание пациента, когда это возможно, позволяет оценить эффективность мобилизации отека.

Голодающие и истощенные пациенты плохо переносят избыток соли и воды. При

голодании с существенной потерей веса внеклеточный объем жидкости занимает

более высокий процент в составе организма, чем у здоровых лиц, то есть все это

по отношению к массе тела. Хотя возобновленное кормление таких людей связано первоначально с дополнительной задержкой соли и воды, как часть синдрома возобновлённого кормления, повышенное кормление необходимо, чтобы восстановить нормальное внутриклеточное/внеклеточное распределение натрия, калия и воды.¹³³

Лечение пациентов с отеками и гиповолемией, если они в таковом нуждаются должно сопровождаться постепенным и постоянным отрицательным балансом натрия и воды, контролируемым концентрацией натрия мочи или выделением натрия. Концентрация калия плазмы должна контролироваться и, если необходимо, корригироваться.

Уровень доказанности 1b

* Необходимо рассмотреть предоперационную пищевую поддержку для пациентов со значительным истощением, которые должны подвергнуться большой абдоминальной операции.

* Пероральное потребление должно быть возобновлено как можно скорее после операции. После колоректальной и некоторых других абдоминальных операций, пероральное питание обычно возможно через 24 часа. Пациент должен быть проверен тщательно на предмет любых признаков тошноты или рвоты.

* После операции только плохо питающиеся пациенты должны получать питание через энтеральную трубку в течение 48 часов после операции.

* Парентеральное питание должна быть продолжено для истощенных пациентов, которые могли питаться через кишечник перед операцией, и для пациентов, которые остаются неспособными поесть или получить энетральное питание спустя 5 дней после абдоминальной операции.Консенсус специалистов констатирует, что в критических ситуациях лучше всего начинать рано (в первые 24 часа) пищевую поддержку предпочтительно энтеральным путем,^135,136 или, если это невозможно, парентерально.

При назначении питания в более сложных случаях необходимо рассмотреть (a) эффекты истощения, и (b) эффекты возобновленного кормления на воду и распределение электролитов (За исключением ранних стадий голодания у тучных, когда известен натрийурез, натрий имеет тенденцию сохраняться при голодании относительно экскреции калия с мочой). У пациентов с большим весом (и соответственно общим калием организма) неустойчивое выделение лишней соли и воды. При голодании с существенной потерей веса внеклеточный объем жидкости увеличивается относительно как тощей, так и полной массы. Возобновленное кормление таких лиц связано с дополнительной задержкой соли и воды как часть синдрома возобновленного кормления.

Калий является внутриклеточным преобладающим катионом, а натрий – внеклеточным преобладающим катионом. Но, потому что при тяжелой болезни или недоедании нарушается ATФаза Na/K насоса, натрий имеет тенденцию перемещаться в клетки, а калий - оттуда, процесс, который связан с хирургической летальностью.¹³⁸ Наоборот, возобновленное кормление истощенного пациента связано с быстрым клеточным поступлением калия и фосфата и истощением ограниченных запасов тиамина, приводящее к синдрому возобновленного кормления , если не даются калий, фосфат и тиамин.¹³⁹

Критерии NICE⁶⁸ для идентификации пациентов с риском синдрома возобновленного кормления суммированы в Таблице 4.

Предписания для людей с высоким риском развития проблем возобновленного питания взяты из руководящих принципов NICE Guidelines, Nutrition Support in Adults.⁶⁸

* Стартовая пищевая поддержка максимум 10 килокалорий/кг/дней, повышают

уровни медленно, чтобы достичь или превысить полные потребности к 4–7 дню.

* Возможно использование только 5 килокалорий/кг/день в крайних случаях (например, индекс массы тела меньше чем 14 кг/м² или весьма незначительное питание больше 15 дней), и непрерывное мониторирование сердечного ритма у этих пациентов и у любых других, у которых есть любые нарушения ритма сердца.

* Восстановление циркулирующего объема и тщательный контроль баланса жидкости и полного клинического состояния.

* Обеспечение сразу до и в течение первых 10 дней кормления: перорально тиамин 200-300 мг ежедневно, витамин В комплекс 1 или 2 таблетки, три раза в

день (или полная доза ежедневно внутривенно витамин В, в случае необходимости)

и сбалансированные поливитамины/микроэлементы один раз ежедневно

* Обеспечение пероральных, энтеральных или внутривенных препаратов калия (вероятная потребность 2-4 ммоль/кг/день), фосфата (вероятная потребность 0.3-0.6

ммоль/кг/день) и магния (вероятная потребность 0.2 ммоль/кг/день внутривенно, 0.4 ммоль/кг/день перорально),