Инфузионная терапия во время операции

Пациентам, подвергающимся некоторым формам ортопедической и абдоминальной хирургии, во время операции показано лечение внутривенными инфузиями жидкости, чтобы достигнуть оптимальной величины ударного объема там где только возможно, поскольку это может уменьшить частоту послеоперационных осложнений и продолжительность пребывания в больнице.

Пациенты, подвергающиеся внеплановой большой абдоминальной или ортопедической операции, должны получить внутривенные жидкостные инфузии, чтобы достигнуть оптимальной величины ударного объема во время и в течение первых восьми часов после операции. При этом может быть добавлена инфузия низкой дозы допексамина.

Когда пациенты переводятся из операционной для наблюдения в послеоперационную палату или ОИТ, их объемное состояние должно быть оценено. Объем и тип жидкостей, данных во время операции, должны быть учтены по сравнению с жидкими потерями в операционной, включая мочу и неявные потери.

Пациенты, которые являются нормоволемическими и гемодинамически стабильными возвращаются к пероральному введению жидкости как можно скорее.

Пациенты с низким содержанием натрия и достаточно низким объемом требуют продолжения внутривенного введения жидкости, пока не восстановится натрий и водный баланс к исходному до операции. Когда это будет достигнуто, внутривенное введение жидкости должно быть продолжено ежедневно для предотвращения любых продолжающихся дополнительных потерь.

Должны быть рассмотрены гемодинамика и баланс жидкости у тех пациентов, которые не в состоянии выделять натрий во время операции, и особенно у пациентов с концентрацией натрия мочи < 20 ммоль/л.

Для пациентов с высоким риском, подвергающихся большой абдоминальной операции, необходимо рассмотреть послеоперационное лечение внутривенной инфузией жидкости и низкой дозой допексамина, чтобы достигнуть достаточной величины системного кислородного обеспечения, так как это может уменьшить послеоперационную частоту осложнений и продолжительность пребывания в стационаре.

Уровень доказанности 1b^.

Пациенты с отеками и гиповолемией необходимо лечить, постепенно удаляя натрий и восстанавливая водный баланс, основываясь на концентрации натрия в моче или его выделении с мочой. Концентрация калия в плазме должна контролироваться и при необходимости калий должен быть восполнен.

Уровень доказанности 1b^.

Истощенные пациенты нуждаются в осторожном возобновленном кормлении перорально, энтерально или парентерально с добавлением в питание калия, фосфатов и тиамина. Вообще, и в частности, если есть отеки, в этом питании должны быть уменьшены вода и натрий. Хотя есть риск синдрома возобновлённого кормления, усиленное кормление поможет восстановить нормальное соотношение натрия, калия и воды между внутри- и внеклеточной средой.

Возмещение жидкости должно соответствовать дефициту жидкости. Возмещение соли также необходимо при потерях, сопровождающих почечные или эндокринные болезни. Увеличенное испарение, например от гипервентиляции, неувлажненные лицевые маски, открытые раны или чрезмерное потение приводят к пропорционально большей потребности в возмещении свободной воды.

После коррекции любой текущей внутрисосудистой гиповолемии, ежедневные инфузии пациента должны включать:

i) Потребность в воде и электролитах

ii) Возмещение воды и электролитов для коррекции внешних потерь жидкости от желудочной аспирации, рвоты, диареи, кишечной наружной стомы или

кишечно-кожной фистулы (или внутренних, например, от скопления жидкости в кишке

из-за кишечной непроходимости или обструкции).

iii) Исправление любой продолжающейся внутрисосудистой потери жидкости, например, от серозной потери в ране или увеличение потери альбумина из-за воспаления.

Необходимо рассмотреть чрезмерные потери от желудочной аспирации/рвоты, подлежащие лечению до операции соответствующим кристаллоидным раствором, который включает соответствующую добавку калия. Гипохлоремия – показание для использования 0.9% раствора натрия хлорида с соответствующими добавками калия, и контроля, чтобы избежать перегрузки натрия.

Потери от диареи/илеостомы/фистулы тонкой кишки/кишечной непроходимости/обструкцииl должны быть возмещены объем за объем растворами типа Hartmann’s или Ringer-Lactate/acetate.

“Солевое истощение”, например, из-за чрезмерного назначения диуретиков, лучше всего компенсируется сбалансированным электролитным раствором, таким как Hartmann's.

Уровень доказанности 5 Консенсус, основанный на Geigy Scientific Tables²⁴ для состава жидкости организма

Уровень доказанности 2a для Hartmann’s против 0.9% раствора натрия хлорида.^1-7

f) Хирургические пациенты высокого риска

Сейчас общепризнано, что приблизительно 15% пациентов, подвергающихся стационарным хирургическим процедурам, имеют высокий риск осложнений и

Смерти.^124,125 Факторы, которые перемещают таких пациентов в группу высокого риска, связаны как с пациентом так и с хирургической процедурой и включают пожилой возраст, сопутствующие заболевания, большие и неотложные процедуры. В настоящее время только небольшую часть таких пациентов поступает в отделение реанимации в периоперационный период.^124,126 Оптимальная инфузионная терапия во время операции очень важна для улучшения результатов у хирургических пациентов с высоким риском. Имеется также увеличивающаяся совокупность доказательств в пользу того, что использование низкой дозы инотропных препаратов может быть полезно в отдельных случаях.⁵⁵ Предоперационная ‘целенаправленная гемодинамическая терапия’, использовавшая совместные протоколы инфузионной и инотропной терапии для достижения целевых величин сердечного выброса и системной доставки кислорода у хирургических пациентов с очень высоким риском показала улучшение прогноза.^25-28 Однако, такой подход у хирургических пациентов с высоким риском не применялся широко, главным образом из-за проблем связанных с особенностями предоперационного поступления в блок интенсивной терапии. В Великобритании текущая практика сосредотачивается на оптимальной инфузионной терапии во время операции. В итоге, для пациентов с высоким риском использование ранней послеоперационной целенаправленной гемодинамической терапии может принести дополнительную пользу.

Рекомендация 9

Хирургическим пациентам с высоким риском предоперационная подготовка с инфузионной терапией и инотропами должна быть нацелена на достижение целевых величин сердечного выброса и кислородной доставки, поскольку это может улучшить выживание.

Уровень доказанности 1b^25-28

g) Первичная жидкостная реанимация в ургентной или неотложной хирургии

Пациенты, требующие ургентной или неотложной хирургии, могут иметь значительно

отличающиеся графики дефицита жидкости и электролитов или их перераспределения, например, от кровоизлияния, секвестрации жидкости в пределах кишки и широко распространенной капиллярной проницаемости из-за сепсиса. Хотя первая цель предоперационной подготовки состоит в том, чтобы гарантировать адекватную тканевую перфузию и оксигенацию, может не хватить времени для детальной оценки и инфузионной реанимации.

Первоначальная инфузия жидкости и продукта крови, вероятно, может быть основана только на клинических критериях (Таблица 2). Они включают частоту пульса, частоту дыхания, артериальное давление, выделение мочи, состояние сознания (шкала Glasgow coma), время наполнения капилляров и наличие периферического цианоза. При этих обстоятельствах, клинические измерения конечно-органных функций, таких как выделение мочи и шкала Glasgow coma особенно важны и, хотя менее чувствительны, чем оценка динамики сосудистого заполнения, должны быть тщательно оценены в контексте индивидуального пациента. Артериальный (или венозный) анализ газов крови позволяет подтвердить клиническое впечатление от гипоперфузии как свидетельство увеличивающегося основного дефицита или увеличенной плазменной концентрации молочной кислоты. Эти биохимические маркеры легко оцениваются и имеют большую прогностическую ценность.¹²⁷

Важно делать регулярные поправки, основанными на изменениях клинических

параметров, на которые впервые указала гиповолемия.

Инфузия болюсов 250 мл гипертонического кристаллоида или коллоида показала

некоторую пользу для травматических пациентов, особенно с черепно-мозговыми травмами.^128-130

Рекомендация 10

Хотя это в настоящее время технически трудно во многих центрах, везде, где возможно, предоперационная или операционная гиповолемия должна быть диагностирована на основании измерения кровотока. Клинический контекст также должен быть принят во внимание, поскольку является важным показателем, есть ли гиповолемия или она возможна. Когда прямые измерения кровотока невозможны, гиповолемия должна диагностироваться клинически на основании пульса, периферической перфузии и наполнения капилляров,

венозного давления (югулярное венозное давление/ЦВД) и GCS(шкалы glasgow coma) вместе с измерениями кислотно-щелочного равновесия и лактата. Сниженное выделение мочи может ввести в заблуждение и должно интерпретироваться в контексте указанных выше сердечно-сосудистых параметров пациента.

Диагноз гиповолемии. Уровень доказанности 1b^29-36,51

Рекомендация 11

Гиповолемия вследствие преимущественно потери крови лечится любым

сбалансированным кристаллоидным раствором или любым доступным подходящим коллоидом вплоть до эритроцитарной массы, если она

доступна. Гиповолемию вследствие тяжелого воспаления, такого как инфекция, перитонит, панкреатит или ожоги, нужно лечить или подходящим коллоидом или сбалансированным кристаллоидом. В любом клиническом сценарии помощь должна быть оказана посредством достаточно сбалансированного кристаллоида и коллоида, чтобы нормализовать гемодинамические параметры и минимизировать перегрузку. Способность больных в критических ситуациях выделять лишний натрий и воду нарушена, и они увеличивают опасность тяжелого интерстициального отека. Назначение больших объемов коллоида без достаточной свободной воды (например 5% декстроза) может ускорить гиперонкотическое состояние.

Подходящий коллоид или кристаллоид для гиповолемии: уровень доказанности

1b^37-48

Назначение достаточной воды: Авторы рекомендаций^49,50: Уровень доказанности 5

Рекомендация 12

Когда диагноз гиповолемия вызывает сомнение и центральное венозное давление не повышено, должен быть проверен ответ на инфузию болюса 200 мл подходящего коллоида или кристаллоида. Ответ должен быть оценен с помощью сердечного выброса и ударного объема пациента, измеренных способом измерения кровотока, если это доступно . Альтернативно, клинический ответ может быть проверен посредством измерения/оценки пульса, наполнения капилляров, ЦВД и артериального давления до и спустя 15 минут после проведения инфузии. Эта процедура должна быть повторена до тех пор, пока прекращается дальнейшее увеличение ударного объема и улучшение клинических параметров.