13

Жидкостные и электролитные проблемы связаны с пред-, пери- и после-операционными периодами. Для многих хирургических процедур оценка потребности в жидкости опирается на обычные клинические параметры.

Исторически внутривенная инфузионная терапия гиповолемии управлялась измерениями частоты пульса, артериального давления и центрального венозного давления. Однако, этот подход, похоже, недостаточно чувствителен и специфичен. Таким образом, в то время как характер изменения частоты сердечных сокращений, артериального давления и центрального венозного давления остаются полезными маркерами при воздействии инфузионной терапии на сосудистое заполнение, они зависят от других факторов и не зависят линейно от сердечного выброса или тканевой перфузии. Абсолютные величины этих параметров, поэтому не в состоянии обеспечить надежные показания для внутривенной инфузионной терапии.При доступности минимально инвазивных методов для измерения ударного объема и сердечного выброса - золотой стандарт для замещения объема – инвазивный кардиальный мониторинг.Использование трансэзофагальной допплерографии или пульсового контурного анализа делают возможным рассчитать потребность в жидкости более точно. Клинические исследования показали, что инвазивная терапия, управляемая измерениями ударного объема и сердечного индекса, дает значительно лучшие клинические результаты, чем традиционный контроль во время операции.

. Динамика любого показателя или ответ на соответствующее введение жидкости являются обычно более существенными, чем любое изолированное измерение.

Оценка и контроль баланса жидкости

Параметр	Значение
Анамнез	Предупреждение о вероятности дефицита жидкости (например, рвота/диарея/кровотечение) или избытка (например, от инфузий во время операции)
Взвешивание	24 часовые изменения веса (взвешивание выполняется при одинаковых условиях) – наилучшая мера изменений водного баланса. Проще всего взвешивать у кровати пациента.
Баланс жидкости Диаграммы	Неустранимые погрешности при измерении и регистрации. Не учитываются неявные потери. Большая суммируемая ошибка за несколько дней. Хорошо поддаются измерению изменения в выделении мочи, фистульные потери, желудочная аспирация и т.д.
Выделение мочи	<30 мл/час обычно используется как показание для инфузии жидкости, но в отсутствие других признаков внутрисосудистой гиповолемии, которая обычно возникает из-за нормального олигурического ответа на операцию. Качественная и количественная оценка выделительной функции почек (например, мочевина плазмы или осмолярное отношение), очень важно, особенно у осложненного пациента.
Артериальное давление	Манжеточные измерения могут не всегда коррелировать с внутриартериальным контролем. Не обязательно есть корреляция с кровотоком. Влияние препаратов и т.д. Тем не менее, падение АД совместимо с внутрисосудистой гиповолемией, особенно когда это коррелирует с другими параметрами, такими как частота пульса, выделение мочи, и т.д.
Наполнение капилляров	Медленное наполнение совместимо с (но не диагностически) дефицитом объема. Может быть влияние температуры и периферического заболевания сосудов.
Вегетативные ответы	Бледность и потение, особенно когда вместе с тахикардией, гипотония и олигурия наводят на размышления о внутрисосудистом дефиците объема, но может также быть вызван другими осложнениями, например легочной эмболией или инфарктом миокарда.
Тургор кожи	Снижен при солевом и водном истощении, но также может быть вызван старением, холодом и кахексией.
Сухость во рту	Обычно вследствие дыхания ртом, но может быть связана с солевым и водным истощением.
Запавшее лицо	Может произойти из-за голодания или кахексии от болезни, но может быть связано с солевым и водным истощением.
Биохимия сыворотки	Показывает соотношение электролитов и воды во внеклеточной жидкости и плохо показывает состояние натрия в организме в целом. Гипонатриемия чаще всего вызывается избытком воды. Если изменения в водном балансе за 24 часа известны, тогда изменения концентрации натрия сыворотки указывают на баланс натрия. Гипокалиемия почти всегда указывает на необходимость восполнения калия. Концентрация бикарбоната крови и хлорида, измеренные у койки пациента автоматической газохроматографией, информативны у пациентов с кислотно-щелочными проблемами, включая ятрогенную гиперхлоремию.
Биохимия мочи	Концентрация натрия мочи отражает почечную перфузию и низкую величину (<20 ммоль/л) почечной гипоперфузии. Измерение натрия мочи позволяет оценить послеоперационную мобилизацию натрия , измерение калия мочи может помочь в оценке причины рефрактерной гипокалиемии. Экскреция мочевины с мочой увеличивается в несколько раз при катаболических состояниях (например сепсис) и является показанием для назначения дополнительной свободной воды, чтобы избежать гипернатриемии и уремии.

Прежде, чем любая внутривенная жидкость будет назначена для реанимации, восполнения продолжающихся потерь или только лечения, необходимо рассмотреть следующее:

a. Клиническая оценка жидкостного состояния пациента, то есть это дефицит

требующий возмещения или пациент нуждается в жидкости только для лечения.

b. Если дефицит жидкости идентифицирован (например, кровоизлияние или вазодилатация, диарея или рвота, неявные или почечные потери), происхождение дефицита жидкости должно быть идентифицировано.

c. Тип жидкости, которая будет лучше всего лечить дефицит или поддерживать эуволемию.

d. Соответствующее количество жидкости назначается в соответствии с клинической оценкой и ограничениями безопасности.

e. Предполагаемый клинический результат.

f. Непрерывный мониторинг жидкостного и электролитного состояния.

Возникновение олигурии вскоре после операции является обычно нормальным физиологическим ответом на операцию. Однако, у постели больного падение продукция мочи обычно интерпретируется как указание на гиповолемию и побуждает к инфузии более содержащих натрий жидкостей. Это увеличивает объем крови , расширяет интерстициальный жидкий объем, вызывая появление отеков, увеличения веса и гемодилюцию, приводя к уменьшению концентрации альбумина сыворотки и снижению гематокрита,гипонатриемии разведения,гипоальбуминемии.

Кристаллоидные растворы содержат низкомолекулярную соль или сахар, которые растворяются полностью в воде и проходят свободно между внутрисосудистым и интерстециальным пространствами. Кристаллоидные растворы перемещаются быстро в интерстициальное пространство развивается интерстициальный отек, больше чем при лечении коллоидом.

Коллоидные растворы содержат крупномолекулярные субстанции, которые не растворяются полностью и остаются в течение более длительного периода в сосудистом русле, чем кристаллоидные растворы. В 3 раза больше кристаллоида, чем коллоида необходимо для того, чтобы достигнуть той же самой степени заполнения сосудов. Все коллоиды содержат существенное количество натрия и хлора.Гиперонкотическое состояние ведет к ОПН.

В физ.растворе содержится 154 ммоль\л натрия и 154 ммоль\л хлора.

При травме и операции:

1.Задержка мочи и олигоурия через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему(РААС) даже в условиях перегрузки жидкостью.

2.Концентрационная функция почек ослаблена,поэтому способность выделять воду ограничена.Разивается риск гипонатриемии разведения.

3. Если изотонический раствор натрия хлорида введен внутривенно, перегрузка хлором сопровождает перегрузку натрием, и гиперхлоремия вызывает сужение почечных сосудов и уменьшает КФ, далее ставя под угрозу способность почки выделять натрий и воду.

4. У более серьезных хирургических катаболических больных с существенными сопутствующими заболеваниями и увеличенной продукцией мочевины уменьшена способность концентрировать мочу.Вследствие этого требуется в два или больше раза нормального объема мочи, чтобы выделить натрий и хлор, загруженный во время операции.

5. Истощение калия, в результате как деятельности RAAS так и клеточной потери

калия, которое сопровождает катаболизм белка, уменьшает способность выделить перегруженный натрий.

6. Острая почечная недостаточность может произойти из-за абдоминального синдрома сдавления, приводящего к сжатию почки внешне,и увеличенного внутрикапсульного давления из-за отечности почечной ткани.

7. Длительное повышение системной капиллярной проницаемости позволяет альбумину и сопутствующей ему жидкости (18 мл для каждого грамма альбумина) просочиться в интерстициальное пространство, увеличивая интерстициальный отек. Это также вызывает внутрисосудистую гиповолемию и дальнейшее задержание натрия и воды.

8. Внутриклеточная потеря натрия и жидкости из-за нехватки внутриклеточной

энергии и отказа клеточного Na/K ATФазы насоса происходит при травме, шоке и голодании/истощении.Это приводит к так называемому синдрому больной клетки.

Из-за риска возникновения гиперхлоремического ацидоза в рутинной практике,

когда кристаллоидное восполнение показаны, сбалансированные солевые растворы, Рингера лактат/ацетат или раствор Hartmann’s должны заменить 0.9% раствор натрия хлорида, кроме случаев гипохлоремии, например, от рвоты или желудочного дренажа.

Уровень доказанности 1b^.

Растворы, такие как 4%/0.18% декстроза/натрия хлорид и 5% декстроза важны как

источники свободной воды для лечения, но должны использоваться с осторожностью, так как их чрезмерное вливание может вызвать опасную гипонатриемию, особенно у пожилых. Эти растворы не являются подходящими для реанимации или заместительной терапии, кроме условий существенного свободного водного дефицита, например, несахарный диабет.

Уровень доказанности 1b.

Для удовлетворения суточной потребности взрослые пациенты должны получать натрия 50-100 ммоль/день, калия 40-80 ммоль/день в 1.5-2.5 литрах воды пероральным, энтеральным или парентеральным путем (или их комбинацией). Дополнительное количество дается только для коррекции дефицита или компенсации текущих потерь.

У пациентов без нарушений желудочного освобождения, подвергающихся плановой операции чистые некрупномолекулярные жидкости перорально можно разрешить не позже, чем за два часа до индукции анестезии.

Уровень доказанности 1a.

При отсутствии нарушений желудочного освобождения или диабета предоперационное назначение богатых углеводами напитков за 2-3 часа перед индукцией анестезии может улучшить состояние пациента и оптимизировать восстановление после операции.

Это необходимо рассмотреть при рутинной предоперационной подготовке к плановой операции.

Уровень доказанности 2a.