26 (Ч) Нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза. Тромбоцитопатии.

Тромбоцитопатии – это состояния, характеризующиеся нарушениями (1) адгезивных, (2) агрегационных, (3) коагуляционных функций пластинок с (4) признаками расстройства гемостаза (геморрагический диатез). Тромбоцитопатиям свойственны стабильные, длительно сохраняющиеся (1) функциональные, (2) биохимические и (3) морфологические изменения тромбоцитов, которые наблюдаются даже при нормальном их количестве. По происхождению тромбоцитопатии делятся на две группы: (1)наследственные, или врожденные, (болезнь фон Виллебранда, тромбастения Гланцмана) и (2) приобретенные.

Причинами наследственных - генетические дефекты, ведущие к нарушениям в системе тромбоцитов: мембранопатии; дефекты в синтезе, депонировании и выделении из тромбоцитов факторов свертывания крови, Расстройство процессов адгезии (прилипание пластинок к поврежденной или чужеродной поверхности) и агрегации (взаимодействие друг с другом и последующего скучивания тромбоцитов), Дефицит ферментов пластинок (энзимопатии), Дефицит некоторых плазменных факторов свертывания крови (например, фактора Виллебранда).

Причинами приобретенных – факторы физического (лучистой энергии, которая нарушает генетическую программу клетки, структуру и активность клеточных ферментов), химического (дефицит витаминов C и В₁₂, избыток креатинина, НПВС, антидепрессантов (ингибиторы МАО), антибиотиков и прочее) и биологического характера. К биологическим факторам относят (1) вещества опухолевого происхождения (при лейкозах, метастазах опухолей в костный мозг), (2) продукты деградации фибриногена и фибрина в высоких концентрациях в крови (например, при ДВС-синдроме), (3) гиперпротеинемии за счет нормальных или аномальных белков (макроглобулины при болезни Вальденстрема, парапротеины при миеломной болезни, иммуноглобулины A- и G-классов и т.п.), которые способны окутывать своими молекулами тромбоциты и нарушать их адгезивно-агрегационные свойства, препятствуя реакции высвобождения из пластинок биологически активных веществ, (4) повышенное содержание в крови плазменных коагуляционных факторов (при переливании значительных объемов крови, плазмы, прокоагулянтов).

Патогенез в основе 1. Образование и накопление тромбоцитарных факторов и включение их в гранулы пластинок; 2. Реакции высвобождения тромбоцитарных факторов из тромбоцитов; 3. Физико-химических свойств и структуры мембран пластинок.

Все три механизма характеризуют нарушения контактной активности тромбоцитов (расстройства синтеза и накопления таких биологически важных веществ, как АДФ, серотонина, адреналина, ионов кальция, которые относятся к первой группе небелковых факторов гранул пластинок, а также фибриногена, фактора Виллебранда, антигепаринового фактора, фосфолипидного компонента – тромбопластина).

Возможно расстройство механизма дегрануляции включений и высвобождения тромбоцитарных БАВ в процессе взаимодействия тромбоцитов с агрегирующими факторами – АДФ, катехоламинами, тромбоксаном А₂, коллагеном и другими. Это приводит к нарушению активности цАМФ и цГМФ, депонированию и высвобождению кальция и других факторов. Одновременно снижается адгезивная, агрегационная, прокоагулянтная активность тромбоцитов  тромбообразование.

Патогенез врожденных - нарушение свертывающей (прокоагулянтной) активности тромбоцитов и уменьшение содержания и сниженной активностью тромбопластина. Снижение тромбоцитарного тромбопластина обусловлено (1) нарушением биосинтеза фактора 3, (2) дефицитом в тромбоцитах фракции фосфолипидов, активирующих фактор 3, (3) нарушением выхода фактора 3 из пластинок.

Высокая вероятность сочетания одновременного нарушения и контактной, и прокоагулянтной активности тромбоцитов. Подобные нарушения сопровождаются расстройством адгезивной, агрегационной и прокоагулянтной активности тромбоцитов.

Патогенез приобретенных симптоматических тромбоцитопатий аналогичен таковому врожденных форм.

Проявления 1. Геморрагический синдром. кровоизлияния в различные органы и ткани, длительные кровотечения, в т.ч. в полости полых органов.

2. Расстройство микрогемоциркуляции – изменения объема, скорости и характера кровотока в сосудах микроциркуляторного русла.

3. Капиллярно-трофическая недостаточность вследствие нарушения обмена веществ в тканях. При исследовании функций тромбоцитов обнаруживается: снижение (1) адгезивной, (2) агрегационной, (3) прокоагулянтной активности, (4) изменения содержания в пластинках тромбоцитарных факторов и гранул, (5) торможение высвобождения из гранул пластинок БАВ, (6) изменения размеров и формы тромбоцитов и мегакариоцитов.