Прочие жалобы

II. История настоящего заболевания

(Начинается с момента, когда пациент впервые почувствовал себя больным,

и заканчивается первым днем курации)

1. Когда, где, при каких обстоятельствах заболел.

2. С чем связывает больной свое заболевание.

3. Начало заболевания – острое, постепенное. Первые симптомы. Когда и какая была оказана помощь.

4. Подробно, в хронологической последовательности, описать начальные симптомы заболевания, их динамику.

5. Трудоспособность за период настоящего заболевания.

6. Отношение больного к болезни на различных этапах. Субъективная картина болезни.

7. Психологическая ситуация в связи с болезнью.

При подозрении на аллергические заболевания собирается

Аллергический анамнез.

1. Жалобы, встречающиеся при аллергических состояниях: жжение, зуд кожи, сыпь, затруднение глубокого дыхания через нос, слезотечение и т.д.

2. Влияние на обострение – времени года, отрицательных эмоций, пищи (мяса, рыба, яйца, мед), разных злаков, контакт с шерстью.

3. Реакция на введение лекарств, сывороток, укусов насекомых.

При подозрении на инфекционные заболевания собирается

Эпидемиологический анамнез по схеме.

1. Был ли контакт с инфекционными больными.

2. Соприкасался ли с больными, особенно с лихорадящими.

3. Соприкасался ли с больными животными или трупами животных.

4. Подвергался ли укусам насекомых – вшей, клещей, комаров и т.д.

5. Наличие в жилище паразитов, грызунов.

6. Соблюдение правил личной гигиены.

7. Каким профилактическим прививкам подвергался и когда.

III. История жизни

1. Место рождения, в какой семье вырос.

2. Материально-бытовые условия в детстве.

3. Трудовой анамнез – когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом и сейчас. Использование выходных дней и периодических отпусков. Бывают ли конфликты на работе.

4. Бытовой анамнез – жилая площадь, теплая или холодная, характер отопления, численность семьи, питание, занятия физкультурой и спортом.

5. Вредные привычки – курение, прием алкогольных напитков, наркомания.

6. Перенесенные заболевания – операции, наличие хронических заболеваний.

7. Семейно-половой анамнез:

а) для женщин – когда начались менструации и их характер. Нарушение менструального цикла, климакс, менопауза, количество беременностей, родов, абортов, выкидышей, сколько детей в настоящее время;

б) для мужчин – был ли на военной службе.

8. Наследственный анамнез – болели ли родственники подобным заболеванием.

9. Переливалась ли ранее кровь, переносимость лекарств.

10. Вирусный гепатит, ТВС, кожно-венерические заболевания.

Данные везикальных методов исследования

Наружные исследования.

Общий осмотр больного:

1. Общее состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

2. Сознание – ясное, спутанное (ступор, сопор, бред), кома.

3. Положение больного – активное, пассивное, вынужденное.

4. Выражение лица – спокойное, пассивное, безразличное, маскообразное, страдальческое.

5. Телосложение – правильно, неправильное (какое именно).

6. Конституция – нормастеник, астеник, гиперстеник.

Кожные покровы.

1. Цвет – нормальный, цианоз, бледный, землистый, желтый.

2. Сыпи и их характер – эритема, пятно, розеола, папула, пустула, эрозия, трещина, язвочка, сосудистые звездочки, телеанглоэктазии.

3. Геморрагические явления.

4. Рубцы.

5. Эластичность кожи: нормальная, пониженная.

6. Степень влажности – нормальная, повышенная, сухая кожа, шелушение.

7. Ногти – форма (часовые стекла), ломкость.

8. Волосы – выпадение, поседение, облысение, патологический рост волос.

Видимые слизистые:

1. Цвет.

2. Высыпание на слизистых.

Подкожная клетчатка:

1. Подкожно-жировой слой – развит нормально, чрезмерно, слабо, кахексия, указать толщину складки.

2. Отеки и их распределение – конечности, лицо, веси, живот, общие отеки, пастозность кожи.

Лимфатические узлы:

1. Локализация прощупываемых узлов – околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные.

2. Величина в см.

3. Форма – овальная, круглая.

4. Поверхность – гладкая, бугристая.

5. Консистенция – твердая, мягкая, эластичная.

6. Спаяны ли с кожей, окружающей тканью и между собой. Их подвижность.

7. Болезненность при прощупывании.

8. Состояние кожи над ними.

Мышцы:

1. Степень развития мускулатуры – нормальная, слабая.

2. Тонус мышц – нормальный, повышенный, пониженный.

3. Сила мышц.

4. Болезненность при ощупывании.

Кости:

1. Пропорциональность скелета.

2. «Вербальные пальцы».

3. Болезненность при поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).

4. Патологические изменения позвоночника.

Суставы:

1. Осмотр – конфигурация, гиперемия кожи над суставом.

2. Хруст.

3. Ограничение движения.

Система дыхания:

1. Состояние верхних дыхательных путей – нос – затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения, участие крыльев носа в дыхании.

Осмотр грудной клетки:

1. Форма грудной клетки – нормастеническая, гиперстеническая, патологические изменения (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная).

2. Глубины и ритм дыхания – поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (чейн-стоксовское, биотовское, куссмаулевское).

3. Тип дыхания – грудной, брюшной, смешанный.

4. Число дыханий в минуту.

5. Движение грудной клетки при дыхании – равномерное, отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания.

Пальпация:

1. Болезненность при пальпации – мышц, точек выхода межреберных нервов.

2. Резистентность грудной клетки.

3. Определение голосового дрожания.

4. Определение трения плевры на ощупь.

Перкуссия легких:

1. Данные сравнительной перкуссии – характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки.

2. Данные топографической перкуссии:

а) высота стояние верхушек спереди и сзади;

б) определение нижних границ легких;

в) определение экскурсии легочного края.

Аускультация легких:

1. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких.

2. Побочные дыхательные шумы (характер звучности, калибр влажных хрипов, их локализация).

Сердечно-сосудистая система.

Исследование артерий и шейных вен:

1. Видимая пульсация артерий – височных, сонных, в яремной ямке, симптом «червячка», состояние шейных вен.

2. Артериальный пульс на всех артериях:

а) сравнение пульса на общих лучевых артериях;

б) ритм;

в) частота (наличие дефицита);

г) наполнение;

д) напряжение;

е) форма (скорость пульса);

ж) состояние сосудистой стенки.

3. Артериальное давление на плечевых артериях.

Осмотр и ощупывание области сердца:

1. Наличие «сердечного горба».

2. Видимая пульсация – в области сердца, надреберья.

3. Верхушечный толчок –

а) месторасположение;

б) характер – положительный или отрицательный;

в) ширина – локализированный или разлитой;

г) сила – нормальный, ослаблен, усилен;

д) дрожание в области сердца «кошачье мурлыканье».

Перкуссия сердца:

1. Границы относительной и абсолютной тупости (порядок определения – правая, верхняя, левая).

2. Ширина сосудистого пучка (в см.).

Аускультация сердца:

1. Тоны сердца – количество, частота. Ритм, громкость.

2. Шумы – места выслушивания, проведение. Шум трения перикарда.

Система пищеварения.

Осмотр полости рта:

1. Язык – окраска, влажность, наличие налетов, выраженность сосочкового слоя.

2. Зубы – кариозные изменения, протезы.

3. Десны – окраска, геморрагии, изъязвленность.

4. Мягкое и твердое небо – окраска, налеты, геморрагии.

5. Миндалины – величина, консистенция, состояние лакун.

Исследование живота:

1. Осмотр живота –

а) конфигурация – обычная, выпячивание живота, втянутый живот;

б) состояние средней линии живота, пупка. Паховых областей;

в) участие живота в акте дыхания;

г) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность);

д) наличие свободной жидкости (асцит) и уровень ее, шум плеска.

2. Пальпация живота:

Поверхностная, ориентировочная пальпация –

а) определение болезненности и напряжения брюшных мышц (мышечная защита);

б) наличие грыж белой линии живота;

в) расхождение прямых мышц живота.

Глубокая пальпация кишечника (выполняется против хода кишечного содержимого от сигмовидной кишки):

а) определить локализацию, форму, толщину, подвижность, болезненность . консистенцию, поверхность различных отделов толстого кишечника, урчание.

Гепато-лиенальная система:

1. Печень – видимое увеличение области печени, пальпация печени. Свойства края и поверхности, болезненность. Размеры по Курлову (в см.).

2. Желчный пузырь – его прощупываемость, болезненность, френикс – симптом и симптомы Ортнера, Мерфи.

Мочевыделительная система:

1. Осмотр поясничной области – сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи.

2. Пальпация почек (их свойства), смещаемость (лежа и стоя).

3. Болезненность при поколачивании почечной области сзади.

Нервная система:

1. Реакция зрачков на свет.

2. Конвергенция.

3. Характер дермографизма.

4. Специальные неврологические исследования.

5. Состояние зрения и слуха.