На заметку:

!!!!!!Метастазы по авторам:

Шницлера – в дуглас, в парарактельную клетчатку

Крукенберга – метастазы в яичники. 

Ситуационная задача № 12. (Синдром абдоминальных болей)

Задача для совместного обсуждения по проблемам внутренних болезней (гастроэнтерология) и хирургии.

Женщина 48 лет. Жалобы на боли в правом подреберье опоясывающего характера, которые возникают после погрешностей в питании (после обильной жирной пищи). Сопровождаются тошнотой и реже рвотой. Часто беспокоит изжога. Считает себя больной 6 лет. В течение месяца было 2 приступа.

Объективно - рост – 156 см., масса тела – 82 кг. Патологии со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы нет. АД – 120/80, ЧСС 84 уд в 1 мин., ритм правильный. Живот правильной формы, при пальпации болезненный по Гроту в проекции поджелудочной железы и правом подреберье. Симптомы Лепена, Мерфи, Ортнера и Керра положительные. Симптом Щеткина отрицательный.

В общеклиническом анализе крови наблюдается лекоцитоз до 9,4  10⁹/л. Копрограмма – стеаторея и креаторея.

Биохимия крови: амилаза крови 275 ммоль/л, липаза крови 436 ммоль/л, АСТ 0,5 мкмоль/л, АЛТ 0,7 мкмоль/л, общий билирубин 22 ммоль/л. Сахар крови натощак 5,8 ммоль/л. Иммунореактивный инсулин 18 МЕ/мл (норма до 15 МЕ/мл).

ЭКГ без изменений.

Абдоминальное УЗИ – В желчном пузыре конкремент 0,5 см. Размеры поджелудочной железы увеличены, паренхима уплотнена, в теле единичные кальцинаты.

Фиброгастроскопия: эрозии в нижней трети пищевода, кардия зияет. В желудке и двенадцатиперстной кишки без патологии.

Вопросы

1. Выделите синдромы.

2. Панкреатит - острый или хронический?

3. Роль желчнокаменной болезни при панкреатите

4. Осложнения хронического панкреатита.

5. Какие методы исследования обязательны при постановке диагноза – панкреатит. Необходимо ли проведение КТ? Ретроградной халангиопанкреатографии?

6. Сформулируйте диагноз и назначьте лечение .

Примерный эталон ответов.

1 Синдромы

• Болевой синдром.

• Синдром уклонения ферментов

• Синдром внешнесекреторной недостаточности

• Синдром внутрисекреторной недостаточности

• Синдром инсулинорезистентности

Еще: диспептический

2. Хронический панкреатит (длительность заболевания, кальцинаты в железе)

3. Желчнокаменная болезнь является частой причиной формирования хронического панкреатита и его рецидивов.

Заболевания билиарной системы вызывают хронический панкреатит в 25-40% случаев, в основном у женщин.

Билиарный панкреатит патогенетически связан с ЖКБ. Частые рецидивы билиарного панкреатита обычно возникают при миграции мелких и очень мелких камней. Особенно тяжелые и длительные обострения ХП наблюдаются после проведения каменогенной терапии.

Болевые приступы развиваются не у всех больных, даже с сверхмелкими камнями, а у «гурманов», которые вкусными кушаньями провоцируют спазм желчного пузыря, сфинктера Одди и отёк ПЖ. В качестве провокаторов чаще других выступают пироги с мясом, рыбой, грибами, свежие булочки, торты, шоколад, окрошка, солянка, шампанское, холодные шипучие напитки.

Основные механизмы:

Ø     Переход инфекции из желчных протоков в поджелудочную железу по общим лимфатическим путям.

Ø     Затруднение оттока панкреатического секрета и развитие гипертензии в протоках поджелудочной железы (камни в общем желчном протоке).

Ø     Билиарный рефлюкс в протоки поджелудочной железы.