Фельдшерская история болезни

Фельдшерская история болезни.

1. Клиническое исследование пациента.

Паспортная часть.

Жалобы пациента.

Анамнез болезни:

• С какого времени считает себя больным

• Начало заболевания: когда и как появились первые проявления, их характер.

• Течение заболевания: последовательность проявления и развитие отдельных симптомов, как часто обострения заболевания, где наблюдается, было ли стационарное лечение, какой диагноз был поставлен, какое лечение получал.

• Клиника последнего обострения: с какого времени ухудшение, симптомы, куда обратился, какой диагноз был поставлен, чем лечился, эффект от проводимого лечения.

• Цель данной госпитализации: обследование, коррекция лечения.

Анамнез жизни

• Как рос и развивался в детстве.

• Перенесенные заболевания и операции, сопутствующие заболевания.

• Аллергологический анамнез: отметить наличие аллергической реакции на аллерген, ее характер.

• Эпидемиологический анамнез: перенесенные инфекционные заболевания, контакт с инфекционными больными за последние б месяцев {туберкулез, венерические заболевания, дифтерия, болезнь Боткина)

• Вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики

• Социально- бытовые условия.

• Профессиональный анамнез.

• У женщин - гинекологический анамнез.

• У мужчин - служба в армии, если не служил - причина.

• Наследственность: мама, папа - чем болеют, если умерли - от чего.

Объективное исследование

• Общее состояние

• Состояние сознания

• Положение

• Телосложение

• Состояние кожных покровов и слизистых

• Осмотр шеи и головы

• Лимфатические узлы

• Мышечная система

• Костно-суставная система

• Отеки

• Температура тела

• Исследование органов дыхания

• осмотр зева

• осмотр грудной клетки, форма, симметричность, участие в акте дыхания, подсчет ЧДД

• пальпация грудной клетки, болезненность грудной клетки, эластичность, определение голосового дрожания

• перкуссия грудной клетки, определение перкуторного звука, сравнительная и

топографическая перкуссия легких, высота стояния верхушек легких, подвижность нижнего легочного края

• аускультация легких, определение вида дыхания, побочные дыхательные шумы, крепитация, шум трения плевры

• Исследование органов кровообращения

осмотр сосудов шеи, измерение АД, подсчет и характеристика пульса, осмотр области сердца- определение сердечного и верхушечного толчка (визуально)

• пальпация области сердца - определение сердечного и верхушечного толчка,

определение «кошачьего мурлыканья»

• перкуссия области сердца, определение ширины сердечного пучка, определение границ относительной тупости сердца

• аускультация сердца - определение 1,2 сердечного тона, определение шумов сердца, выслушивание клапанов сердца (5 точек)

• Исследование органов пищеварения

• осмотр языка, зубов

• осмотр живота - определение формы, размера, участие в дыхании

• пальпация живота - поверхностная и глубокая, пальпация печени, симптом Щеткина - Блюмберга

• перкуссия живота - определение симптома флюктуации

• Исследование органов мочевыделения

• осмотр - определение отеков

• пальпация почек, в вертикальном и горизонтальном положении

• перкуссия почек - определение симптома Пастернацкого

• Исследование органов эндокринной системы

• определение размера, консистенции щитовидной железы

• Исследование органов кроветворения

• пальпация лимфатических узлов, консистенция, спаянность с тканями, болезненность

2. Данные лабораторного и инструментального исследования пациентов.

3. Обоснование диагноза.

4. Дифференциальный диагноз.

5. Лист назначений, план лечения.

6. Дневник.

7. Выписной или этапный эпикриз.