Задача № 72.

Больная Н., 55 лет. 3 часа назад появились интенсивные давящие боли за грудиной, длительностью 25 мин., сопровождались холодным потом. Купировались наркотическими анальгетиками врачом скорой помощи. В анамнезе – АГ много лет с подъемами АД до 180 мм рт ст., в течение 5 лет постоянно принимает гипотензивные препараты. Курит по одной пачке сигарет в день. Объективно: рост – 170 см, вес – 102 кг, кожные покровы бледные, влажные. АД - 100/70, ЧСС – 60 ударов в 1 мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Печень по Курлову – 16 – 12 - 9 см, выступает на 2,5 см ниже реберного края, слегка болезненная, положительный симптом Курвуазье. Отеков на ногах нет.

На ЭКГ – элевация сегмента ST в 1, а VL, V1 – V6 отведениях на 2,5 мм.

Основные вопросы:

1. Необходимые диагностические процедуры?

2. Наиболее вероятный диагноз? Проведите дифференциальную диагностику.

3. Дайте заключение по ЭКГ.

4. Чем Вы можете объяснить положительный симптом Курвуазье?

5. Необходима ли консультация хирурга?

Ответы:

1. ОАК: можно увидеть неспецифические реакции на некроз мышечной ткани Лейкоцитоз, не превышающий обычно 12–15 х 10⁹/л. Анэозинофилия. Небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево.Увеличение СОЭ, Повышение температуры тела (от субфебрильных цифр до 38,5–39°С)

Рентген ОРГК – изменение конфигурации сердца

Уровень ферментов для подтверждения (или исключения ИМ):

Тропонины I и Т- повышаются через 2-6 часов после приступа.

Миоглобин – повышается через 2-4 часа

УЗИ ОБП – для исключения рака поджелудочной железы

Ну и конечно ЭКГ - следует повторять через 20—30 мин.

2. ИБС. Q-негативный распространенный передний инфаркт миокарда (дата). Killip 1. ХСН 0.

Диагноз поставлен на основании: жалоб на интенсивные давящие боли за грудиной, сопр пOтом, анамнеза, гипотензии.

ДД проводится со стенокардией напряжения, при которой на ЭКГ – депрессия ST. Можно заподозрить аневризму аорты, при которой тоже будет лейкоцитоз – но при этом будет нарастание анемии – судим по анализам крови, не определяется пульсация артерий. И не будет характерной картины ЭКГ.

3. элевация сегмента ST в 1, а VL, V1 – V6 отведениях на 2,5 мм – признаки распространенного переднего инфаркта миокарда. Зубец Q еще не появился, и появится ли вообще?

4. Симптом Курвуазье – при пальпации определяется сильно увеличенный в размерах болезненный желчный пузырь. Развитие данного симптома обусловлено обтурацией желчных протоков.

Симптом Курвуазье часто характерен для рака поджелудочной железы и калькулезного холецистита. Необходимо проведение УЗИ.

5. Необходима для исключения механической желтухи, ктр обусловила симптом Курвуазье.

Задача № 72 (кардиология) и хирургия

Больная Н., 55 лет. 3 часа назад появились интенсивные давящие боли за грудиной, длительностью 25 мин., сопровождались холодным потом. Купировались наркотическими анальгетиками врачом скорой помощи. В анамнезе – АГ много лет с подъемами АД до 180 мм рт ст., в течение 5 лет постоянно принимает гипотензивные препараты. Курит по одной пачке сигарет в день. Объективно: рост – 170 см, вес – 102 кг, кожные покровы бледные, влажные. АД - 100/70, ЧСС – 60 ударов в 1 мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Печень по Курлову – 16 – 12 - 9 см, выступает на 2,5 см ниже реберного края, слегка болезненная, положительный симптом Курвуазье. Отеков на ногах нет.

На ЭКГ – элевация сегмента ST в 1, а VL, V1 – V6 отведениях на 2,5

Собеседование:

1. Ведущие симптомы и синдромы

   • стенокардии

   • острый коронарный синдром

   • ЭКГ – ишемическое повреждение передней стенки левого желудочка

   • симптомы Курвуазье – увеличение желчного пузыря

   • гепатомегалия

   • повышенная масса тела, индекс Кетле – 30

2. Боль в области сердца коронарогенного характера, изменения на ЭКГ ишемического генеза (факторы риска: АГ, курение, избыточная масса тела).

3. Увеличение желчного пузыря и гепатомегалия. Основная причина острый калькулезный холецистит или опухолевый процесс гепатобилиарной области.