1. Ведущие симптомы и синдромы.

Снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приёма любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка представляют собой симптомокомплекс. свидетельствующий о поражение желудочно-кишечного тракта на значительном его протяжении.

Бледность кожных покровов, что позволяет заподозрить наличие малокровия; желтушный оттенок кожи и иктеричность склер являются проявлением гипербилирубинемии, а их сочетание с бледностью кожи не может не заставить врача подумать об анемии, сопровождающийся гемолизом (наиболее распространённая из них В₁₂ –дефицитная анемия). В пользу В₁₂ –дефицитной анемии так же может свидетельствовать наличие «полированного языка» (как одного из симптомов гастро-энтерологического синдрома при В₁₂ –дефицитной анемии) и возраст пациентки.

2. Тем не менее, необходимо исключить прочие возможные причины, вызывающие гипербилирубинемию: гемолиз эритроцитов (например при гемолитических анемиях), цитолиз гепатоцитов (в рамках цитолитического синдрома при гепатитах), холестаз.

3. Состояние после правосторонней гемиколонэктомии по поводу рака восходящего отдела толстой кишки. В₁₂ –дефицитная анемия (?). Гемолитическая анемия (?). Гепатит (?). Холестатический синдром (?).

4. В пользу диагноза В₁₂ –дефицитной анемии свидетельствует гиперхромный её характер в сочетании с умеренными лейкопенией и тромбоцитопенией, а так же повышение непрямого билирубина в крови и уробилина в моче, которые являются проявлением гемолиза, а не холестаза. При отсутствие повышения АСТ и АЛТ, можно с уверенностью опровергнуть цитолиз гепатоцитов. Исследование пунктата костного мозга выявило наличие трансформации кроветворения в мегалобластический тип, наличие телец Жолли и колец Кебота.

5. В данном клиническом наблюдении превалируют симптомы гастро-энтерологического и гематологического синдромов при В₁₂ –дефицитной анемии. Пациентку необходимо проконсультировать у невропатолога на предмет выявления фуникулярного миелоза. Циркуляторно-гипоксический синдром не выражен.

6. Формулировка клинического диагноза: Состояние после правосторонней гемиколонэктомии по поводу рака восходящего отдела толстой кишки. В₁₂ –дефицитная анемия, рецидив.

7. Лечение в данном случае будет носить патогенетический характер: назначение витамина В₁₂ внутримышечно по 1000мкг 1 раз в неделю, в течение 8 недель. Дополнительным диагностическим критерием в пользу диагноза В₁₂–дефицитной анемии должен быть ретикулоцитарный криз на 5-6 сутки терапии. После нормализации показателей крови терапия должна проводиться пожизненно по 1000мкг внутримышечно 1 раз в месяц.

Задача № 74.

Больная А.,67л., доставлена «скорой помощью» в стационар 1.01.10 с жалобами на давящие боли в нижней трети грудины длительностью около 1 часа с иррадиацией в правую лопатку, с неполным эффектом на нитроглицерин. Болевой синдром купирован наркотическими анальгетиками на догоспитальном этапе.

В анамнезе у больной АГ с 50 лет, постоянно принимает индапамид. Накануне госпитализации отмечала Новый Год с родственниками, затем легла спать, проснулась через 2 часа с вышеописанными болями.

Объективно: рост 165см, вес 96 кг, t 36,7, субиктеричность склер. АД 180/ 100, ЧСС 76 в мин, тоны достаточной звучности, 3-4 экстрасистолы в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в т. желчного пузыря, положительный симптом Ортнера, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Периферических отеков нет. Стул был в стационаре, оформлен, желтого цвета.

ЭКГ: ритм синусовый, 72 в мин, эл. ось отклонена влево, гипертрофия левого желудочка, единичная предсердная экстрасистолия.

ОАК: Эр-4.6, Нв-146, Лей-10,7х10⁹/л, э-1, п-5, с-68, л-25, м-1, СОЭ-27. ОАМ: количество 160, цвет желтый, отн. плотность 1023, с/мутн, кисл., белок-0, лей-2-3, эр-0, эп. пл 1-2. Креатинфосфокиназа (КФК) 115, КФК-МВ-10, ХС-5.7, ЛНП-4.6, а-ХС – 1.26, ТГ-2.35, % атерогенности-3.5, АЧТВ-35.8, О.белок-71, СРБ-5, Мочевина-7.2, креатинин-100, билирубин общий-40, прямой-11, непрямой-29, АсТ-36, АлТ-41, Сахар-5.8, Амилаза-54, Калий-4.9, Натрий-139, ПТИ-91.5%.

Основные вопросы

1. Выделите основные клинические синдромы.

2.Какие дополнительные методы обследования желательно провести пациентке

3.Сформулируйте клинический диагноз

4.Основные принципы лечения

1. Синдром боли в грудной клетке, гипербилирубинемии – желтуха. Стул желтого цвета – из-за нарушения попадания продуктов обмена билирубина в кишечник. АГ, аритмия, воспалительный синдром – на основании лабораторных данных.

2. УЗИ внутренних органов для исключения ЖКБ. При выполнении ультразвука при хроническом калькулезном холецистите обнаруживают (1) наличие камней в пузыре, и (2) признаки хронического воспаления в виде уплотнения и/или утолщения стенки пузыря. 

3. Хр. калькулезный холецистит, обострение, желчная колика (возможная причина – употребление жирной пищи на новый год).

4. Спазмолитики, АБ, ферменты, гипотензивные. Обсудить возможность хирургического лечения.

Задача № 74. (гастроэнтерология) и общая хирургия.

Больная А.,67л., доставлена «скорой помощью» в стационар 1.01.10 с жалобами на давящие боли в н ижней трети грудины длительностью около 1 часа с иррадиацией в правую лопатку, с неполным эффектом на нитроглицерин. Болевой синдром купирован наркотическими анальгетиками на догоспитальном этапе.

В анамнезе у больной АГ с 50 лет, постоянно принимает индапамид. Накануне госпитализации отмечала Новый Год с родственниками, затем легла спать, проснулась через 2 часа с вышеописанными болями.

Объективно: рост 165см, вес 96 кг, t 36,7, субиктеричность склер. АД 180/ 100, ЧСС 76 в мин, тоны достаточной звучности, 3-4 экстрасистолы в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в т. желчного пузыря, положительный симптом Ортнера, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Периферических отеков нет. Стул был в стационаре, оформлен, желтого цвета.

ЭКГ: ритм синусовый, 72 в мин, эл. ось отклонена влево, гипертрофия левого желудочка, единичная предсердная экстрасистолия.

ОАК: Эр-4.6, Нв-146, Лей-10,7х10⁹/л, э-1, п-5, с-68, л-25, м-1, СОЭ-27.

ОАМ: количество 160, цвет желтый, отн. плотность 1023, с/мутн, кисл., белок-0, лей-2-3, эр-0, эп. пл 1-2. Креатинфосфокиназа (КФК) 115, КФК-МВ-10, ХС-5.7, ЛНП-4.6, а-ХС – 1.26, ТГ-2.35, % атерогенности-3.5, АЧТВ-35.8, О.белок-71, СРБ-5, Мочевина-7.2, креатинин-100, билирубин общий-40, прямой-11, непрямой-29, АсТ-36, АлТ-41, Сахар-5.8, Амилаза-54, Калий-4.9, Натрий-139, ПТИ-91.5%.

Собеседование:

5. Синдром боли в грудной клетке, гипербилирубинемии, АГ

6. УЗИ внутренних органов для исключения ЖКБ

7. Хр. калькулезный холецистит, обострение, желчная колика

8. Спазмолитики, АБ, ферменты, гипотензивные

Задача №4.Для совместного обсуждения по внутренним болезням (кардиологии) и хирургии (сосудистая хирургия)

Больная Д.,45л., доставлена «скорой помощью» в стационар с жалобами на одышку, чувство нехватки воздуха, давящие боли в грудной клетке волнообразного характера.

В анамнезе у пациентки медицинский аборт 5 дней назад, который перенесла удовлетворительно, ходила на работу (кассир в магазине). Однако, по вечерам отмечалась t 37,2-37,5. Сегодня проснулась в 06.00 в связи с появлением вышеуказанных симптомов.

Объективно: рост 175см, вес 86 кг, t 37,7, умеренный диффузный цианоз. АД 100/ 70, ЧСС 96 в мин, тоны достаточной звучности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 28 в мин. Живот мягкий безболезненный, печень 12 9 8 см. Периферических отеков нет. Из половых путей отмечаются выделения сукровичного характера, необильные.

ЭКГ: ритм синусовый, 92 в мин, эл. ось отклонена вправо, Q в 111отв., глубокий S в 1отв., (-)T в V1-V3.

ОАК : Эр-3.8, Нв-116, Лей-12.7, э-1, п-6,с-68,л-24,м-1, СОЭ-28. ОАМ : 100, ж, 1023, св., кисл., белок-0, лей-2-3, эр-0-1, эп.пл 1-2. БХ КРОВИ : КФК 115, КФК-МВ-10, ХС-5.2, ЛНП-3.6, а-ХС – 1.26, ТГ-1.9, d-димер(!!!)>0,5 усл.ед., О.белок-71, СРБ-6, Мочевина-4.2, креатинин-79, билирубин общий-20, прямой-5, непрямой-15, АсТ-26, АлТ-31, Сахар-5.2, Амилаза-54, Калий-4.9, Натрий-139, ПТИ-101%.

1.Выделите основные клинические синдромы.

2.Какие дополнительные методы обследования желательно провести пациентке

3.Сформулируйте клинический диагноз

4.Основные принципы лечения

Эталон ответов

1. Синдром боли в грудной клетке, одышки, воспалительный синдром. Нагрузка на правые отделы сердца.

2. Гемастазиограмма. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Дуплексное сканирование сосудов малого таза, пульмонангиография, Применяются еще компьютерная томография легких и магниторезонансная томография.

3. Подострый тромбоз сосудов малого таза, ТЭЛА немассивная, ОДН 11 (факторы риска – беременность, хирургическое вмешательство).

4. Антикоагулянты, тромболитики, (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена). Затем назначают гепарин для предупреждения повторного образования тромба. Гепарин вводят в вену 7-10 дней. Потом до 3-6 месяцев проводят лечение препаратами, которые препятствуют повышению свертываемости крови (фенилин, синкумар, варфарин) при обязательном контроле анализа крови на свертываемость.

На заметку! D-димер — продукт расщепления фибрина. Д-димер — маркер процессов тромбообразования и фибринолиза (растворения внутрисосудистых тромбов и внесосудистых отложений фибрина).

Исследование этого показателя свертываемости крови применяется в диагностике тромботических состояний, тромбоза глубоких вен, легочной эмболии, ДВС-синдрома и при осложнениях беременности.

Норма Д-димера: < 248 нг/мл.

После 80 лет уровень D-димера начинает повышаться.

При беременности Д-димер в крови постепенно повышается, в 3—4 раза превышая норму к концу срока. Еще большие значения D-димера в крови означают осложнения беременности — гестоз, преэклампсия и наблюдаются у беременных, больных диабетом, заболеваниями почек.

Повышенный Д-димер характерен для массивных поражений тканей, обширных гематом, повышается вследствие хирургических вмешательств и может быть признаком серьезных заболеваний:

•тромбоз глубоких вен •ДВС-синдром •легочная тромбоэмболия •инфекционные заболевания, сепсис •онкологические заболевания •болезни печени •ишемическая болезнь, сердечная недостаточность.  Повышен также Д-димер после инфаркта миокарда.

Задача №5. Для обсуждения по вопросам внутренних болезней (кардиология) и хирургии.

Мужчина 58 лет.Жалобы на сильную одышку при незначительной физической нагрузок и в покое, отеки на ногах. В течение последних пяти лет пациент отмечает появление давящих, сжимающих болей за грудиной и умеренной одышки на высоте физической нагрузке при быстрой ходьбе 500-800 м или подъеме по лестнице на 2-3 этаж. После прекращения нагрузки боль и одышка быстро проходили, никаких специальных препаратов не применял. 3 года назад стали появляться сильные тянущие боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние 300-400 м, которые вынуждали останавливаться и отдыхать, после чего проходили и снова появлялись при возобновлении движения. Одышку при ходьбе стал испытывать реже, так как быстрее появлялись боли в ногах. С 40-летнего возраста отмечалось АД до 165/100 мм рт. ст., но регулярного лечения не получал. 10 дней назад больной поскользнулся на улице и упал, ударившись животом и грудной клеткой. Переломов не было, боль после удара в течение нескольких часов прошла. Однако на следующий день появилась одышка, которая стала прогрессировать. 5 дней назад появились отеки на ногах, которые быстро нарастали. Курит 40 лет по 1 пачке в день. Алкоголь употребляет умеренно.

При осмотре выраженные отеки на ногах до средней трети бедер. Пульсацию артерий на ногах из-за отеков определить затруднительно. В легких дыхание проводится по всем полям, в нижних отделах с обеих сторон умеренное количество незвучных мелкопузырчатых хрипов. Границы относительной тупости сердца слева – до задней аксиллярной линии, справа – на 3 см от правого края грудины. Тоны сердца глухие, ЧСС 98 в 1 мин. АД 135/90 мм рт. ст. Пальпация грудной клетки и живота безболезненна, печень и селезенка не увеличены. ОАК и ОАМ без особенностей. Рентгенограмма – треугольное расширение тени средостения. ЭКГ – синусовая тахикардия, низкий вольтаж зубцов во всех отведениях, очаговых изменений нет. УЗИ сердца расхождение листков перикарда до 6 см. Диагностическая пункция перикарда обнаружила наличие крови.

Вопросы.

1. Ведущий клинический синдром в настоящее время

2. Какие заболевания были у больного в анамнезе? Сформулировать диагноз.

3. Могли ли эти заболевания обусловить тяжесть состояния больного в настоящее время?

4. С чем, вероятнее всего, связана тяжесть его состояния?

5. На основании чего была выполнена диагностическая пункция перикарда?

6. Какова тактика лечения пациента?

Обсудить хирургическую тактику при травме грудной клетки, осложненной гемоперикардом, лечение и прогноз при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей. Сформулировать диагноз ИБС и гипертонической болезни, назначить адекватное лечение.

1. Ведущий синдром – недостаточность кровообращения.

2. В анамнезе У больного имелись признаки ИБС, стенокардии напряжения II ФК, гипертонической болезни с артериальной гипертензией до 2 степени. Далее присоединились симптомы облитерирующего атеросклероза нижних конечностей как еще одно проявление системного атеросклероза. Главным фактором риска выступает злостное курение. Учитывая сочетание АГ с выявленными заболеваниями, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий). Имелись признаки ХСН I ст. с ФК II по NYHA. Однако на первый план выступило внезапное быстрое прогрессирование и декомпенсация сердечной недостаточности, что не может быть объяснено только указанными заболеваниями и, вероятно, имеет острую причину. Учитывая глухость сердечных тонов, низковольтажную ЭКГ, трапецевидное расширение средостения, можно предположить скопление жидкости в перикарде, что подтверждается УЗИ. Пункция перикарда свидетельствует о наличии гемоперикарда как осложнения травмы грудной клетки.

ИБС, стенокардии напряжения II ФК. АГ риск 4, степень 2, стадия 2. ХСН I ст. с ФК II по NYHA

В настоящее время: предполагаемый диагноз: Травма грудной клетки. Тампонада сердца. Гемоперикард. НК 4 ФК

3. Эти заболевания негативно влияют на нынешнее состояние, ухудшают прогноз.

4. Тяжесть состояния связана с наличием гемоперикарда, вызывающим недостаточность кровообращения: отеки, одышка, сердечная астма

5. На основании: глухости тонов сердца, смещение границ относительной тупости сердца, рентгенограмма - треугольное расширение тени средостения, ЭКГ –низкий вольтаж зубцов во всех отведениях, очаговых изменений нет. УЗИ сердца расхождение листков перикарда до 6 см можно предположить гемоперикард и провести диагностическую пункцию.

6. перикардиоцентез — эвакуация жидкости из полости перикарда.